DENGUE: O FUTURO DO PACIENTE SE DECIDE ANTES QUE ELE CHEGUE A UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA Eric Martinez

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1 DENGUE: O FUTURO DO PACIENTE SE DECIDE ANTES QUE ELE CHEGUE A UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA Eric Martinez

2 Países/área com risco de transmissão Dengue.

3 CLASSIFICAÇÃO DOS CASOS DE DENGUE AMPO ESPECTRO DE APRESENTAÇÕES CLÍNICAS. EVOLUÇÃO CLÍNICA IMPREVISÍVEL. A MAIORIA DOS PACIENTES SE RECUPERAM. PEQUENA PROPORÇÃO EVOLUI PARA DOENÇA SEVERA, CUJA INTERNAÇÃO COM REIDRATAÇÃO ENDOVENOSA REDUZ A MORTALIDADE PARA MENOS QUE 1 %. DIFICIL DEFINIR QUEM PROGREDIRÁ PARA DOENÇA SEVERA, MAS O TRATAMENTO/ ACOMPANHAMENTO APROPRIADO PREVINE O DESENVOLVIMENTO DE CONDIÇÕES CLÍNICAS MAIS GRAVES. A TRIAGEM, O TRATAMENTO APROPRIADO E A DECISÃO DE ONDE TRATAR ESSE PACIENTE DEPENDE DA CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA DO CASO.

4 DENGUE SINTOMÁTICA 1 FEBRE INDIFERENCIADA 2 DENGUE CLÁSSICA 3 FEBRE HEMORRÁGICA DA DENGUE: CLASSIFICADA EM QUATRO GRAUS DE SEVERIDADE, SENDO O GRAU III E IV SÃO DEFINIDOS COMO SINDROME DO CHOQUE DA DENGUE. * DIFICULDADES NA CLASSIFICAÇÃO: AUMENTO DO NÚMERO DE CASOS GRAVES QUE NÃO PREENCHEM OS CRITÉRIOS DE FHD DO MINISTÉRIO DA SAÚDE.

5 Fluxograma para Classificação de Risco de Dengue.

6 Classificação de Risco de Acordo com Sinais e Sintomas.

7 DETERMINANTES DA SEVERIDADE DA DOENÇA. INFECÇÃO SECUNDÁRIA HETEROTÍPICA IDADE = LACTENTES SÃO MENOS HÁBEIS EM COMPENSAR A FULGA PLASMÁTICA CAPILAR ETNIA FATORES GENÉTICOS CO-MORBIDADES: ASMA, DIABETES, ANEMIAS HEMOLÍTICAS INFECÇÃO PRIMÁRIA EM LACTENTES NASCIDOS DE MÃES QUE TIVERAM DENGUE = ANTICORPOS NÃO NEUTRALIZANTES VIA TRANSPLACENTÁRIA

8 Fatores de Risco para Ocorrência de FHD

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13 A CLÍNICA - DOENÇA SISTÊMICA E DINÂMICA! COMPLEXA NAS MANIFESTAÇÕES, MAS DE MANEJO SIMPLES, BARATO E EFICAZ - ESPECTRO CLÍNICO AMPLO

14 CURSO DA DENGUE FEBRIL CRÍTICA RECUPERAÇÃO

15 FASE FEBRIL FEBRE ALTA REPENTINA POR 2-7 DIAS RUBOR FACIAL, ERITEMA NA PELE DORES CORPO GENERALIZADA/ MIALGIA/ ARTRALGIA CEFALÉIA DOR DE GARGANTA/ FARINGITE HIPERENIA CONJUNTIVAL ANOREXIA/ NÁUSEAS/ VÔMITOS PROVA DO LAÇO POSITIVA AUMENTA A PROBABILIDADE DE SER DENGUE MANIFESTAÇÕES HEMORRÁGICAS LEVE: PETÉQUIAS, SANGRAMENTO NASAL E/OU GENGIVA, SANGRAMENTOS GASTROINTESTINAIS, MENORRAGIA AUMENTO DO FÍGADO APÓS ALGUNS DIAS DE FEBRE LEUCOPENIA PROGRESSIVA ANORMALIDADE MAIS PRECOCE VISTA NO HEMOGRAMA.ALTA PROBABILIDADE DE SER DENGUE

16 FASE CRÍTICA USUALMENTE NOS DIAS 3-7 DA DOENÇA TEMPERATURA DIMINUI PARA 37,5 38 C PODE OCORRER AUMENTO DA PERMEABILIDADE CAPILAR E AUMENTO DO HEMATÓCRITO * É O MARCO DO INÍCIO DA FASE CRÍTICA, QUE DURA DE HORAS. LEUCOPENIA PROGRESSIVA, SEGUIDA DE RÁPIDO DECLÍNIO DAS PLAQUETAS - PRECEDE PERDA PLASMA PERDA PLASMÁTICA VARIÁVEL -EDEMA DE FACE E PAREDE ABDOMINAL, ASCITE, ESPESSAMENTO PAREDE VESÍCULA BILIAR, DERRAME PLEURAL, DERRAME PERICÁRDICO. É IMPORTANTE FAZER O RX DE TÓRAX E USG. SINAIS DE ALARME GERALMENTE PRECEDEM O CHOQUE. LEUCOCITOSE HEPATITE SEVERA, ENCEFALITE, MIOCARDITE * ALGUNS PACIENTES ENTRAM NA FASE CRÍTICA, SEM PASSAR PELA DEFERVESCÊNCIA. CONTROLE ATRAVÉS DO HEMOGRAMA.

17 FASE DE RECUPERAÇÃO APÓS AS HORAS DA FASE CRÍTICA, SE O PACIENTE SOBREVIVE, NAS PRÓXIMAS HORAS HÁ REABSORÇÃO GRADUAL DOS FLUIDOS EXTRAVASCULARES. MELHORA DO ESTADO GERAL. RETORNO DO APETITE E MELHORA DOS SINTOMAS GASTROINTESTINAIS. ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICA. REESTABELECIMENTO DA DIURESE RASH E PRURIDO CUTÂNEO BRADICARDIA E ALTERAÇÕES AO ECG HIPERVOLEMIA COM EDEMA PULMONAR E ICC, CASO A HIDRATAÇÃO VENOSA SEJE EXCESSIVA OU MANTIDA ALÉM DESSE TEMPO.

18 Espectro Clínico da Dengue

19 CLASSIFICAÇÃO DE RISCO TRIAGEM OMS A ENCAMINHAR PARA O DOMICÍLIO. B ENCAMINHAR AO PS/HOSPITAL C ENCAMINHAR PARA TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA HOSPITAL/UTI CLASSIFICAÇÃO DE RISCO TRIAGEM MINISTÉRIO DA SAÚDE/BRASIL A AO DOMICÍLIO A ESPECIAL AO DOMICÍLIO B UNIDADE DE ATENÇÃO SECUNDÁRIA, COM SUPORTE PARA OBSERVAÇÃO C UNIDADE DE ATENÇÃO TERCIÁRIA COM LEITOS DE INTERNAÇÃO D UNIDADE DE ATENÇÃO TERCIÁRIA COM LEITOS DE UTI

20 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CENÁRIO EPIDEMIOLÓGICO -HISTÓRIA EPIDEMIOLÓGICA SÍNDROME FEBRIL: ENTEROVIROSES, INFLUENZA, VIROSES RESPIRATORIAS, HEPATITES VIRAIS, MALARIA, FEBRE TIFOIDE, OUTRAS ARBOVIROSES (OROPOUCHE). SÍNDROME EXANTEMATICA FEBRIL: RUBÉOLA, SARAMPO, ESCARLATINA, ERITEMA INFECCIOSO, EXANTEMASUBITO, ENTEROVIROSES, MONONUCLEOSE INFECCIOSA, PARVOVIROSE, CITOMEGALOVIROSE, OUTRAS ARBOVIROSES (MAYARO), FARMACODERMIAS, DOENCA DE KAWASAKI ETC. SÍNDROME HEMORRÁGICA FEBRIL: HANTAVIROSE, FEBRE AMARELA, LEPTOSPIROSE, MALARIA GRAVE, SEPTICEMIA, RIQUETSIOSES, PURPURAS. SÍNDROME DOLOROSA ABDOMINAL: APENDICITE, OBSTRUÇÃO INTESTINAL, ABSCESSO HEPÁTICO, ABDOME AGUDO, COLECISTITE AGUDA, PNEUMONIA, INFECÇÃO URINARIA ETC. SÍNDROME DO CHOQUE: MENINGOCOCCEMIA, SEPTICEMIA, MENINGITE POR HAEMOPHILUS DO TIPO B, FEBRE PURPURICA BRASILEIRA, SÍNDROME DO CHOQUE TOXICO, CHOQUE CARDIOGENICO (MIOCARDITES).

21 SINAIS DE ALARME CLÍNICOS DOR ABDOMINAL INTENSA E CONTINUA. VÔMITOS PERSISTENTES. HIPOTENSÃO POSTURAL E/OU LIPOTIMIA. SONOLÊNCIA E/OU IRRITABILIDADE. HEPATOMEGALIA DOLOROSA. HEMORRAGIAS IMPORTANTES, TAIS COMO HEMATEMESE, MELENA, ENTERORRAGIA, METRORRAGIA E OUTRAS. DIMINUIÇÃO OU AUSÊNCIA DA DIURESE. DIMINUIÇÃO REPENTINA DA TEMPERATURA CORPOREA OU HIPOTERMIA. DESCONFORTO RESPIRATÓRIO. SINAIS DE ALARME LABORATORIAIS E DE IMAGEM AUMENTO REPENTINO DO HEMATOCRITO(VIDE VALORES DE REFERENCIA NO ANEXO III). QUEDA ABRUPTA DE PLAQUETAS. HIPOALBUMINEMIA. DERRAMES CAVITARIOS.

22 Resumo das características operacionais e os custos comparativos de métodos de diagnóstico da dengue.

23 EXAMES DISPONÍVEIS SOROLOGIA MÉTODO DE ESCOLHA NA ROTINA CAPTURA DO IgMPOR ELISA (MAC ELISA) 1ª AMOSTRA NEGATIVA ENTRE 6-10 DIASAPÓS INÍCIO DOS SINTOMAS NÃO EXCLUI O DIAGNÓSTICO. PESQUISA DE ANTICORPOS IgG(ELISA) E TESTE DE INIBIÇÃO DA HEMAGLUTINAÇÃO (IH) AMOSTRAS DOS SOROS PAREADAS (FASE AGUDA E CONVALESCENTE RECENTE) ISOLAMENTO VIRAL PADRÃO OURO PARA ISOLAMENTO E IDENTIFICAÇÃO DO SOROTIPO DE VDEN. MATERIAL: SANGUE, LCR, VÍSCERAS FÍGADO, BAÇO, CORAÇÃO, PULMÃO, RIM E CÉREBRO. COLHER ATÉO 5 DIA DO INÍCIO DA DOENÇA TÉCNICA IMUNOFLUORESCÊNCIA.

24 RT- PCR - DETECÇÃO DO ÁCIDO NUCLEÍCO VIRAL PELO MÉTODO DE TRANSCRIÇÃO REVERSA REAÇÃO EM CADEIRA DA POLIMERASE - NÃO É ROTINA SEU USO - RESERVADO PARA ÓBITOS/URGÊNCIAS SEM DIAGNÓSTICO - MATERIAL: SANGUE, LCR, VISCÉRAS - ELEVADA ESPECIFIDADE E SENSIBILIDADE DETECÇÃO DE ANTÍGENO NS1 - MÉTODO IMUNOENZIMÁTICO(ELISA) QUE DETECTA ANTÍGENOS VIRAIS ESPECÍFICOS DO TIPO NS1. - PRINCÍPIO, SENSÍVEL E ESPECÍFICO - M.S. DISPONIBILIZOU KITS DE TESTE NSI ELISA PARA TRIAGEM DAS AMOSTRAS DESTINADAS A ISOLAMENTO VIRAL EM UNIDADES SINTINELAS. - É PRESUNTIVO DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO POST MORTEN IMUNOHISTOQUÍMICA - DETECTA PATÓGENOS VIRAIS EM CORTES DE TECIDOS - BASTANTE SENSÍVEL E ESPECÍFICA - EXAME CONFIRMATÓRIO APÓS HISTOLÓGICO PRESUNTIVO

25 TRATAMENTO GRUPO A - > CARACTERIZAÇÃO - > CONDUTA DIAGNÓSTICA: -- ISOLAMENTO VIRAL/SOROLOGIA - DE ACORDO COM SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA - NÃO EPIDEMIA: TODOS OS SUSPEITOS - EM EPIDEMIAS: GRAVES DÚVIDAS OU ORIENTAÇÃO DA V. E. -- HEMOGRAMA - OBRIGATÓRIO: MENORES DE 5 ANOS; CO-MORBIDADES; GESTANTES < 15 ANOS - RECOMEDÁVEL: OUTROS PACIENTES

26 TRATAMENTO GRUPO A -> CONDUTA TERAPÊUTICA -- HIDRATAÇÃO CRIANÇAS : 1/3 N BASAL S.R.O. 2/3 N BASAL OUTROS LIQUIDOS -- HIDRATÇÃO ADOLESCENTES: ML/KG/DIA -- SINTOMÁTICOS: - DIPIRONA E OU PARACETAMOL 1/3 S.R.O. - BROMOPRIDA OU METOCLOPRAMIDA - ANTIPRURIGINOSOS 2/3 OUTROS LIQUIDOS -- ORIENTAÇÕES FAMÍLIA E PACIENTE

27 GRUPO B - > CARACTERIZAÇÃO - > CONDUTA DIAGNÓSTICA: -- SOROLOGIA/ISOLAMENTO VIRAL : IGUAL GRUPO A -- HEMOGRAMA COMPLETO OBRIGATÓRIO --OUTROS: ALBUMINA SÉRICA, TRANSAMINASES, EAS, RX DE TÓRAX, USG DE ABOME, GLICEMIA, ELETRÓLITOS: - CONFORME EVOLUÇÃO DO PACIENTE. -> CONDUTA TERAPÊUTICA -- ATENDIMENTO EM LOCAL COM SUPORTE PARA OBS E H.V. SOB A SUPERVISÃO POR PERÍODO MINIMO DE 6 HORAS -- HIDRATAÇÃO ORAL SUPERVISIONADA - ANTES DO RESULTADO DO HEMOGRAMA -SG HTCO> 38% -50 ML/KG/H.V. 4 A 6 HORAS - SE VÔMITOS/RECUSA = H.V.

28 TRATAMENTO - GRUPO B -- HIDRATAÇÃO VENOSA -EXPANSÃO 20 ML/KG/2 HORAS -> REPETIR ATÉ 3 VEZES -SOS - MANUTENÇÃO NECESSIDADE HÍDRICA BASAL REGRA DE HOLLIDAY SEGAR. -- AVALIAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL - APÓS FASE DE HIDRATAÇÃO - MONITORAR HEMATÓCRITO E PLAQUETAS - SE AUMENTO DO HEMATÓCRITO E/OU SINAIS DE ALARME INTERNAÇÃO HOSPITALAR -- SINTOMÁTICOS

29 GRUPO C E D - > CARACTERIZAÇÃO -> CONDUTA: -- HIDRATAÇÃO VENOSA IMEDIATA, EM QUALQUER NÍVEL DE COMPLEXIDADE. - > CONDUTA DIAGNÓSTICA: -- ISOLAMENTO VIRAL E SOROLOGIA OBRIGATÓRIOS -- HEMOGRAMA COMPLETO, T.S, ALBUMINA SÉRICA, RX DE TÓRAX, USG DE ABDOME. OUTROS CONFOME NECESSIDADE E GRAVIDADE DO CASO. -> CONDUTA TERAPÊUTICA --GERAIS: - BOA VENTILAÇÃO/OXIGENAÇÃO - MONITORIZAÇÃO - BOM ACESSO VENOSO

30 -- HIDRATAÇÃO GRUPO C: - EXPANSÃO: S.F. OU R.L 20 ML/KG/L. REPETIR ATÉ 3 VEZES, SOS. - REAVALIAÇÃO CLÍNICA HORÁRIA - REAVALIAÇÃO CLÍNICA LABORATORIAL APÓS 2 HORAS SE MELHORA: - H.V. MANUTENÇÃO + PERDAS (50% N.B.) SE PIORA: -CONDUZIR COMO GRUPO D -- HIDRATAÇÃO GRUPO D: - TRATAMENTO EM UTI -S.F. OU R.L. 20ML/KG/ EM ATÉ 20 MINUTOS. REPETIR ATÉ 3 VEZES, SOS. -ALBUMINA 0,5 1GR/KG SE HTCO EM ALTA E CHOQUES, APÓS EXPANSÃO ADEQUADA -CONCENTRADO DE HEMÁCEAS ML/KG SE HTCO EM QUEDA E CHOQUE - PLASMA, VIT. K, CRIOPRECIPITADO SE INDICADOS - CONCENTRADO DE PLAQUETAS USO RARO - HTCO EM QUEDAS, SEM CHOQUE, SEM SANGRAMENTOS: ICC? HIPER-HIDRATAÇÃO?

31 -- HIDRATAÇÃO VENSOSA MANUTENÇÃO -N. BASAL REGRA HOLLIDAY + -PERDAS ESTIMADAS S.F. OU R.L. - EM Y = REAVALIAR INFUSÃO FREQUENTEMENTE

32 INDICAÇÕES PARA INTERNAÇÃO PRESENÇA DE SINAIS DE ALARME E/OU CHOQUE. RECUSA NA INGESTÃO DE ALIMENTOS E LÍQUIDOS. COMPROMETIMENTO RESPIRATÓRIO: DOR TORÁCICA, DIFICULDADE RESPIRATÓRIA, DIMINUIÇÃO DO MURMÚRIO VESICULAR OU OUTROS SINAIS DE GRAVIDADE. MANIFESTAÇÃO HEMORRÁGICAS INDEPENDENTE DO VALOR DAS PLAQUETAS. IMPOSSIBILIDADE DE SEGUIMENTO OU RETORNO À UNIDADE DE SAÚDE. CO-MORBIDADES DESCOMPENSADAS, COMO DIABETES MELLITUS, HIPERTENSÃO ARTERIAL, INSUFICIÊNCIA CARDÍACA, USO DE DICUMARÍNICOS, CRISE ASMÁTICA, ETC OUTRAS SITUAÇÕES, A CRITÉRIO MÉDICO.

33 CRITÉRIOS DE ALTA HOSPITALAR OS PACIENTES PRECISAM PREENCHER TODOS OS SEIS CRITÉRIOS A SEGUIR: AUSÊNCIA DE FEBRE DURANTE 48 HORAS, SEM USO DE TERAPIA ANTITÉRMICA; MELHORA VISÍVEL DO QUADRO CLÍNICO; HEMATÓCRITO NORMAL E ESTÁVEL POR 24 HORAS; TENDÊNCIA CRESCENTE DO NÚMERO DE PLAQUETAS; ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICA DURANTE 24 HORAS; DERRAMES CAVITÁRIOS, QUANDO PRESENTES, EM REGRESSÃO E SEM REPERCUSSÃO CLÍNICA;

34 Um bom gerente de saúde salva mais doentes de dengue que vários médicos intensivistas Eric Martinez