Dengue Febre Hemorrágica da Dengue O Caso Rio de Janeiro

Transcrição

1 Dengue Febre Hemorrágica da Dengue O Caso Rio de Janeiro

2 Vírus da Dengue Vírus RNA, gênero flavivírus; família flaviviradae 4 Sorotipos: DENV-1; DENV-2; DENV-3; DENV-4 Todos sorotipos podem causar doença grave Imunidade temporária e parcial a outros sorotipos e permanente ao sorotipo que causou a doença

3 Casos por mês Estado do Rio de Janeiro mar/2002 mar/ jan fev mar abr mai jun jul ago set out nov dez

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5 Óbitos por Dengue Rio de Janeiro em 2008 Total 67 óbitos: 35 por Febre Hemorrágica 32 por Dengue com complicações (32 óbitos em menores de 13 anos)

6 Casos de FHD vs. letalidade em 80 países selecionados Letalidade Casos

7 Fisiopatologia I

8 Fisiopatologia II Macrófago Anti-NS1 (reação cruzada) Complexo AgAc-NS1 TNF-α, NO Vírus (infecção direta) Célula endotelial FvW, PAF, TXA(?), PG(?) Ativação da cascata do complemento IL-6 e IL-8 Apoptose Fragilidade capilar Aumento na permeabilidade capilar (hemoconcentração, hipoalbuminemia, hipoproteinemia, derrames em serosas, choque) Hemorragias* Anti-corpos anti-plaquetas Consumo de plaqueta *pode haver consumo de fatores de coagulação

9 Dengue clássica Febre Cefaléia Mialgia e artralgia Prostração Dor retrorbitária Anorexia Náuseas e vômitos Rash (20 a 30%, tardio) Manifestações hemorrágicas

10 Febre Hemorrágica da Dengue Manifestações hemorrágicas e Plaquetas <100,000/mm 3 e Aumento na permeabilidade capilar e Aumento de hematócrito (20% ou mais) ou Hipoalbuminemia ou hipoproteinemia ou Derrame pleural ou ascite Dengue haemorrhagic fever, WHO, 1997, Geneva.

11 Apresentações atípicas Encefalite Mielite Hepatite Miocardite Outras

12 Risco para casos graves Re-infecções subseqüentes Cepa do vírus Doença crônicas prévias Características individuais desconhecidas

13 Exame clínico Anamnese buscando ativamente local de sangramento (gengivorragia, epistaxe, metrorragia, melena) Exclusão de outras doenças infecciosas Dados vitais: P. A.* (deitado ou sentado e em pé) Pulso Temperatura Hidratação Perfusão Estado geral Prova do laço *hipotensão, hipotensão postural ou estreitamento da pressão de pulso são sinais de gravidade

14 Prova do laço Insuflar o manguito entre a PA sistólica e a diastólica, deixando: 5 minutos adultos 3 minutos em crianças Contar o número de petéquias em um quadrado de 2,5 cm de lado: positivo se: > 20 em adultos >10 em crianças 2,5cm

15 Diagnóstico Diferencial Influenza Febre maculosa brasileira Leptospirose Meningococcemia Sarampo Rubéola Malária Febre tifóide Febre amarela Sepse

16 Princípios do Tratamento Sintomáticos Analgésicos e anti-térmicos (paracetamol ou dipirona) Se necessário: anti-eméticos e antihistamínicos Hidratação (iniciar sempre o mais rápido possível, independentemente do local) Monitoramento dos sinais de agravamento

17 DENGUE AVALIAÇÃ ÇÃO O DA GRAVIDADE SINAIS/SINTOMAS CLÁSSICOS GRUPO A -VERDE MANIFESTAÇÕES HEMORRÁGICAS GRUPO B - AMARELO SINAIS SINAIS DE DE ALERTA GRUPO C - LARANJA SINAIS SINAIS DE DE CHOQUE GRUPO D - VERMELHO

18 Classificação: Grupo A (verde) Febre durando menos de 7 dias Dois dos sintomas: Cefaléia Dor retro-orbitária Mialgia Artralgia Prostração Exantema Sem manifestações hemorrágicas espontâneas ou induzidas (prova do laço) Sem sinais de alarme e sem alterações hemodinâmicas Hemograma simplificado* sem alterações importantes** Alterações importantes no HMG Grupo B (amarelo) * Hemograma simplificado: Htc, leucocitos totais e plaquetas. **Pqt> ; leucócitos entre e , sem sinais de hemoconcentração

19 Conduta: Grupo A (verde) Hidratação oral (forçada) Adultos ml/kg/dia (1/3 soro hidratação oral + 2/3 outros líquidos (água, sucos, chás) Crianças Oferecer com freqüência soro de hidratação oral e outros líquidos Orientar sobre desidratação Analgésicos e anti-térmicos (dipirona ou paracetamol) Orientar sinais de alarme Notificação e preenchimento do cartão dengue Retorno no 1º dia sem febre antes se sinal de alarme

20 Grupo A - Recursos Médico qualificado Qualificação do médico Enfermeiro qualificado Qualificação do enfermeiro p/ classificação p/ manejo Estetoscópio Esfigmomanômetro Consultório Laboratório (só hemograma mecanizado, sem diferencial) Cartão da dengue Soro hidratação oral Dipirona, paracetamol Consulta de retorno Mandatória em situações especiais Desejável nas demais

21 Cartão dengue

22 Cartão dengue

23 Prova do laço positiva

24 Classificação: Grupo B (amarelo) - HMG pouco alterado Manifestações hemorrágicas leves ou Alterações no hemograma simplificado: Ht até 10% basal ou Criança > 38% e < 42% Mulheres > 40% e < 44% Homens > 45% e < 50% Plaquetas entre 50 e 100 mil/mm3 Leucopenia < 1000/mm3 Sem sinais de alerta Sem alterações hemodinâmicas

25 Classificação: Grupo B (amarelo) - HMG muito alterado Manifestações hemorrágicas leves Ht mais 10% basal ou Criança > 42% Mulher > 44% Homem > 50% Plaquetas < Sem sinais de alerta Sem alterações hemodinâmicas

26 Conduta: Grupo B (amarelo) Leito de observação 12h ou internação Hidratação oral supervisionada ou parenteral Adultos 80 ml/kg/dia 1/3 SF 0,9% + 2/3 S.G inicial 25ml/kg em 4 a 6h Crianças 50mL/Kg em 4 a 6h SF Sob supervisão enfermagem Analgésicos + antitérmico Após hidratação reavaliação Clínica Laboratorial Reestadiamento Com melhora: Orientar sinais de alerta Retorno 24h para reavaliação Clínica Laboratorial (HMG) Reestadiamento *HMG: hematócrito, leucócitos totais e plaquetas

27 Hidratação Parenteral Adultos 80 ml / Kg / dia: 1/3 SF 0,9% 2/3 SGI 5% 24h: 1/3 4h Repetir se s/ melhora Ht hemodinâmica 1/3 8h 1/3 12h OU 25 ml/kg em 4h + 8h + 12h Adulto 55 Kg = 4400mL ml SF0,9% ml SGI 5% 24h: SF SGI h SF SGI h SF SGI h KCl 10% Diurese > 500 ml > 30 ml/h

28 Grupo B - Recursos Laboratório 24h Hemograma automatizado Hidratação Soro hidratação oral Cristalóide (SF 0,9%, SGI 5%, KCl 10%, SGH 50%) Dipirona, paracetamol Espaço físico Salas de observação curta permanência Tendas ou Áreas de Hidratação (referência 2ª) Pronto Atendimento 24h Consultório de Reavaliação Médico qualificado Qualificação do médico Enfermeiro qualificado Qualificação do enfermeiro Estetoscópio Esfigmomanômetro

29 Internar se: Conduta - Grupo B IMPORTANTE Hemorragia importante Sinais de alarme Hidratação adequada + Ht Plaquetas < / mm³ Avaliação clínica + laboratorial cada 24h

30 Classificação: Grupo C (laranja) Paciente sem alteração hemodinâmica com qualquer sinal de alarme

31 Grupo C (laranja): sinais de alarme (significados) Dor abdominal intensa e contínua Hepatomegalia dolorosa Vômitos persistentes Hipotensão postural ou lipotímia Hemorragias importantes (hematêmese, melena) Sonolência ou irritabilidade Diminuição da diurese Diminuição repentina da temperatura corpórea ou hipotermia Aumento repentino do Ht Queda abrupta de plaquetas Desconforto respiratório

32 Conduta: Grupo C (laranja) Leito de observação ou hospitalar Hidratação EV imediata inicial (SF ou Ringer): Adulto 25ml/kg em 4 horas, repetir até 3x Criança 20ml/kg/h repetir até 3x Reavaliação Clínica c/ 2h criança, c/ 4h adulto Ht cada 4h Plaquetas cada 12h

33 Conduta: Grupo C (laranja) Melhora: hidratação EV manutenção Adulto: 80ml/kg/dia Criança: THD + perda capilar estimada 20-40ml/Kg/dia Melhora clínica/laboratorial Alta Reavaliação 24h Sem melhora clínica/laboratorial Sem melhora GRUPO D (VERMELHO)

34 Classificação: Grupo D (vermelho) Paciente com sinal de choque: Hipotensão arterial Pressão arterial convergente (PA sist - PA diast < 20mmHg) Extremidades frias e cianóticas Pulso rápido e fino Enchimento capilar lento (> 2 segundos)

35 Febre Hemorrágica da Dengue/ Síndrome do Choque da Dengue

36 Febre Hemorrágica da Dengue/ Síndrome do Choque da Dengue

37 Conduta: Grupo D (vermelho) Hidratação EV imediata (adulto e criança): SF 0,9% 20 ml/kg em até 20 min repetir até 3 vezes se necessário Reavaliação após hidratação acima: melhora: internação hospitalar com hidratação de manutenção não melhora: colóide (sintético ou albumina) Internação hospitalar: reavaliação clínica a cada 15 a 30 min. htc cada 2h

38 Hemoderivados Não há indicação de transfusão profilática de plaquetas, nem baseado na contagem isolada Indicação de transfusão de plaquetas: Suspeita sangramento SNC + plaquetas < Sangramento importante + plaquetas < Dose = 1 U / 7 a 10 Kg cada 8 a 12h até parar sangramento (e não normalizar Pl) Pode induzir ou piorar CIVD se choque associado Plasma fresco congelado: Sangramento importante + RNI > 1,25 Dose: 10 ml/kg cada 8 ou 12h + vitamina K

39 Indicações de internação independentes da classificação Presença sinais de alarme Recusa na ingesta de alimentos e líquidos Romprometimento respiratório Plaquetopenia (<20.000) Impossibilidade de retorno à unidade Co-morbidades descompensadas (DM, HAS, asma, uso cumarínicos, outras) Outras situações a critério médico

40 Tratamento hospitalar: Grupo C e D (laranja e vermelho) Exames: Hemograma, Proteínas totais e albumina, Coagulograma (TP/AP, TTPa) Perfil hepático, Eletrólitos, Função renal, US abdominal (espessamento da vesícula e ascite), RX torax (derrame pleural) Sorologia. Monitorar: Hematócrito e plaquetas PA, hidratação, consciência e diurese. PVC e gasometria somente se necessário pelo risco de sangramento

41 Alterações que indicam gravidade Hemograma: Hemoconcentração Leucocitose importante Leucopenia menor que Plaquetopenia menor que Alterações no coagulograma (TP/AP, TTPa) Hipoalbuminemia ou hipoproteinemia Derrame pleural ou ascite

42 Considerações importantes O choque da dengue não complicado dura na maioria das vezes até 24 horas (87%)*, portanto deve-se cuidar para não hiperhidratar após a recuperação Com a resolução do choque, há reabsorção do plasma extravasado, com queda adicional do hematócrito, mesmo com suspensão da hidratação parenteral. Essa reabsorção poderá causar hipervolemia, edema pulmonar ou insuficiência cardíaca, requerendo vigilância clínica redobrada. * Torres EM, 2005

43 Critérios de alta Ausência de febre por 24h sem antitérmico Melhora visível do quadro clínico Ht normal e estável por 24h Plaquetas em elevação e > / mm³ Estabilidade hemodinâmica por 24h Derrames cavitários Em regressão Sem repercussão clínica

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45 Acolhimento com Classificação de Risco ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM À DENGUE ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAÇÃO DE RISCO - FEBRE DE ATÉ 7 DIAS Grupo A - VERDE Grupo B - AMARELO Sinais e Sintomas: Sinais e Sintomas: Febre há mais de 7 dias - INTERROMPER PROTOCOLO MANIFESTAÇÕES HEMORRÁGICAS - espontâneas ou induzidas, sem sinais de alarme: SEGUIR PROTOCOLO SE O PACIENTE APRESENTAR: Petéquia Febre há menos de 7 dias + 2 dos sintomas abaixo Equimose Cefaléia Sangramento de mucosas (epistaxe e gengivorragia) Dor retro-orbitária Hemorragia espontânea pelos locais de punção venosa Mialgia Plaquetas < 100 mil/mm 3 Artralgia Prostração Exantema ATENÇÃO COM GRUPOS ESPECÍFICOS: Gestante Criança Idoso Diabetes Hipertensão Doença Renal Cardiopatia Doença Hematológica Bronquite Crônica Doença Auto-imune Doença Clorido-péptica Prova do Laço Positiva: Adulto - Mais de 20 petéquias / quadrado de 2,5cm X 2,5cm Criança - Mais de 10 petéquias / quadrado de 2,5cm X 2,5cm Prova do Laço Negativa: Adulto - Menos de 20 petéquias / quadrado de 2,5cm X 2,5cm Criança - Menos de 10 petéquias / quadrado de 2,5cm X 2,5cm BAIXA PRIORIDADE PARA AVALIAÇÃO MÉDICA MÉDIA PRIORIDADE PARA AVALIAÇÃO MÉDICA Avaliar direcionamento para hidratação na Tenda Grupo C - LARANJA Sinais de alerta, sem hipotensão: Dor abdominal intensa e contínua Vômitos persistentes Lipotímia Hipotensão postural Irritabilidade Sonolência Hemetêmese / Melena Diminuição da diurese Diminuição abrupta da temperatura Hipotermia Desconforto respiratório Queda abrupta de plaquetas Aumento repentino de Ht ALTA PRIORIDADE PARA AVALIAÇÃO MÉDICA Acompanhamento na unidade hospitalar Grupo D - VERMELHO Sinais de Choque: Hipotensão arterial Pressão arterial convergente (PA diferencial < 20 mmhg) Estremidades frias Cianose Pulso rápido e fino Enchimento capilar lento (> 2 segundos) URGÊNCIA: AVALIAÇÃO MÉDICA IMEDIATA Acompanhamento na unidade hospitalar

46 Considerações importantes Unidades Básicas de Saúde Casos classificados como A VERDE Tendas de Hidratação e Pronto Atendimentos Dengue clássica com manifestações hemorrágicas B AMARELO Pronto Socorros e Grandes Hospitais Casos com sinais de alerta C LARANJA Casos com sinais de choque D VERMELHO

47 Erros comuns sobre dengue Dengue não tem tratamento O tratamento da dengue é a hidratação. Prova do laço positiva = FHD Prova do laço apenas identifica a fragilidade capilar Dengue + sangramento = FHD são necessários 4 critérios (o ponto central na FHD é a perda de plasma) FHD acontece sempre na segunda infecção por dengue a chance de dengue hemorrágica na primeira infecção é cerca de 0,3% já nas reinfecções chegam a 3%

48 Erros comuns sobre dengue A hemorragia é sempre o que mata na FHD em geral o paciente morre de choque hipovolêmico por perda de plasma Só a dengue hemorrágica que mata outras possíveis causas de morte são: hemorragia grave em dengue clássico (P.ex.: doença diverticular ou péptica prévia) sepse secundária apresentações atípicas graves (hepatite, miocardite, encefalite )

49 Pontos-chave no tratamento I Toda consulta incluir: P.A. em pé e sentado, pulso, temperatura e prova do laço Todo paciente deve ser reavaliado no primeiro dia após o final da febre Reavaliar os pacientes até diariamente se necessário

50 Pontos-chave no tratamento II SEMPRE: hidratação VO vigorosa sempre 80ml/kg/dia hidratação EV se necessário monitorar estado geral, consciência, sangramentos, P.A., hidratação e perfusão

51 Fluxograma das Tendas de Hidratação SESDEC

52 Obrigado! Dúvidas?