Diagnóstico e tratamento

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1 Secretaria de Estado de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro Protocolos Dengue Diagnóstico e tratamento Edição 27 de setembro de 2010 Versão 1.0 Organizado por Superintendência de Unidades Próprias SAS/SESDEC Fontes: Organização Mundial de Saúde: Dengue: Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New Edition Disponível em Brasil, Ministério da Saúde: Diretrizes Nacionais para a Prevenção e Controle de Epidemias de Dengue Disponível em

2 Dengue: conceitos atuais A dengue é uma doença com manifestações clínicas complexas, mas o seu manejo é relativamente simples, barato e muito eficaz. Acompanhar e tratar corretamente esta doença pode salvar vidas, desde que seja adotada intervenção adequada e oportuna. A dengue pode apresentar quadros clínicos diversos, que variam desde uma infecção inaparente, passando por manifestação febril aguda e chegando a quadros mais graves. Estes quadros graves ocorrem em geral em menos de 2% dos casos, mas cursam com uma mortalidade que pode atingir 10% ou mais. A reposição volêmica adequada e vigorosa é a terapia de escolha, pois pode reduzir a mortalidade a menos de 1% dos casos graves. O uso dos termos febre hemorrágica e choque da dengue tem sido desaconselhado, uma vez que os determinantes da gravidade não são as alterações da coagulação ou a perda sanguínea 1. O que o que determina a gravidade da doença é a resposta imune com ativação endotelial e sua consequente disfunção. A resposta imune envolve leucócitos, citocinas e imunocomplexos, que causam aumento da permeabilidade vascular, seguida pelo extravasamento de plasma para o interstício. A perda de volume plasmático acaba por provocar o choque hipovolêmico. O choque é hipovolêmico, mas não hemorrágico. A plaquetopenia pode estar associada com alterações na sua formação por infecção das células hematopoiéticas resultando em disfunção plaquetária (ativação e agregação) e destruição ou consumo. O médico deve observar os pacientes atentamente, especialmente quando do desaparecimento da febre, para a identificação dos primeiros sinais de agravamento da doença. A finalidade desta observação é iniciar precocemente a reposição volêmica, se necessário. Esta medida é relativamente simples, mas capaz de mudar o desfecho da enfermidade tanto em gravidade quanto em mortalidade. Desenvolveu-se este protocolo usando-se as Diretrizes do Ministério da Saúde, da OMS (protocolo 2009) e da Secretaria de Estado de Saúde e Defesa Civil do Estado do Rio de Janeiro, notadamente através da experiência desenvolvida no Rio de Janeiro com cerca de 300 mil casos de dengue causados pelo vírus tipo 2 no ano de A utilização dos termos febre da dengue, febre hemorrágica da dengue e síndrome do choque da dengue foi substituída pela classificação apresentada neste protocolo. Tal recomendação surgiu nos consensos latinoamericano (2007) e do sudoeste asiático (2007) tendo sido ratificada pela OMS (2008).

3 Caso suspeito de dengue Definição de Caso Paciente com febre há menos de sete dias que vive, trabalha ou esteve em área de transmissão de dengue e que apresente pelo menos dois dos seguintes sinais ou sintomas: Cefaléia, mialgia, artralgia, prostração, dor retroorbitária, náuseas, vômitos, exantema com ou sem prurido, prova do laço positiva, leucopenia e qualquer sinal de alarme. Em lactentes: sonolência, irritabilidade e choro persistente. Caso confirmado de dengue É o caso suspeito com resultados positivos através de métodos diretos (isolamento viral, diagnostico molecular, detecção de antígeno NS1) e métodos indiretos (sorologia IgM ou IgG) para dengue. Obs. No período epidêmico, a definição de caso confirmado de dengue fica a critério da vigilância epidemiológica. Caso de dengue grave Quadro de dengue que apresente extravasamento plasmático levando a choque hipovolêmico não hemorrágico, derrame pleural, congestão pulmonar com insuficiência respiratória, hemorragia, principalmente do trato grastrintestinal ou intracraniana, e comprometimento de órgãos como fígado, coração e sistema nervoso central. Classificação e fases clínicas O objetivo principal do manejo clínico é evitar a morte do paciente. Para isso deve-se reconhecer precocemente a doença, conhecer sua classificação e compreender as alterações clínicas nas suas diferentes fases. Assim será possível a adoção da conduta correta conforme a classificação de risco do paciente.

4 Classificação da dengue Com sinais de alarme Dengue grave Sem sinais de alarme Critérios para dengue com e sem sinais de alarme Febre há menos de 7 dias em paciente que esteve em área de transmissão de dengue ou com a presença de Aedes aegypti nos últimos 15 dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sinais e sintomas: Sem sinais de alarme Com sinais de alarme Suspeita de dengue Cefaléia Dor retroorbitária Mialgia Artralgia Prostração Exantema Prova do laço positiva Leucopenia Sinais de alarme Dor abdominal intensa e contínua Vômito persistente Hipotensão postural ou lipotímia Sonolência, agitação ou irritabilidade Hepatomegalia Sangramento espontâneo das mucosas Diminuição da diurese Hemoconcentração concomitante a queda abrupta das plaquetas Dengue grave Extravasamento plasmático/hipovolemia Comprometimento orgânico grave Hemorragia, hematêmese, melena Choque Acúmulo de líquido no terceiro espaço com insuficiência respiratória Comprometimento orgânico grave (alterações hepáticas transaminases>1000 U/mL, miocardite, encefalite, comprometimento de outros órgãos). Fases clínicas A dengue é uma doença infecciosa sistêmica, dinâmica, e seu espectro clínico inclui manifestações leves e graves. Depois do período de incubação a doença tem início abrupto evoluindo em três fases: febril, crítica e de recuperação. Fase febril 2 a 7 dias Fase crítica 1 a 2 dias Recuperação 2 a 3 dias

5 1. Fase febril Febre alta de início súbito com duração de 2 a 7 dias, acompanhada de eritema, mal estar geral, mialgia, artralgia, dor retroorbitária e cefaléia. Alguns pacientes podem apresentar faringite e conjuntivite. Anorexia, náuseas e vômitos são comuns. A hepatomegalia aparece nos primeiros dias da febre. Nesta fase é difícil distinguir dengue de outras doenças febris. Neste momento, a prova do laço, se positiva, pode reforçar a suspeita de dengue. Podem ser observadas também nesta fase manifestações hemorrágicas leves tais como petéquias e sangramento das membranas mucosas, em geral nasal ou gengival. Sangramento vaginal maciço em mulheres na idade fértil e sangramento gastrintestinal podem ocorrer nesta fase, mas não são comuns. Alterações precoces do hemograma com redução progressiva da contagem total dos leucócitos devem alertar para a probabilidade do diagnóstico de dengue. O aumento do hematócrito por hemoconcentração concomitante à queda da contagem de plaquetas é de aparecimento mais tardio sendo um sinal de gravidade e início da fase crítica. 2. Fase crítica O início da fase crítica é marcado pela queda abrupta da temperatura para 37,5-38,0 ºC ou menos, permanecendo nestes níveis (defervescência). Geralmente entre o 3º e o 7º dia da doença ocorre aumento da permeabilidade vascular paralelo ao aumento do hematócrito, já que há extravasamento plasmático para o espaço extravascular com consequente hemoconcentração. O extravasamento plasmático é precedido por leucopenia progressiva e queda rápida da contagem de plaquetas. A fase de extravasamento plasmático dura de 24 a 48 horas e é de grau variável, o que determina a gravidade da doença e sua evolução para dengue grave ou recuperação. Ascite e derrame pleural podem ser detectáveis clinicamente ou por exames complementares (RX de tórax e USG abdominal) na dependência do grau de extravasamento plasmático e do volume da reposição volêmica. A taxa de elevação do hematócrito basal reflete a severidade do extravasamento plasmático. O choque hipovolêmico ocorre quando um volume significativo de plasma é perdido para o espaço extravascular. Neste momento não há, portanto, choque hemorrágico. O choque geralmente é precedido pelos sinais de alarme.

6 A hipoperfusão tecidual secundária ao choque prolongado leva ao comprometimento orgânico progressivo com acidose metabólica e coagulação intravascular disseminada (CIVD). A CIVD pode progredir para hemorragia grave com queda do hematócrito, agravando mais ainda o choque. A hemorragia pode também ocorrer independente da existência do choque prolongado nos pacientes que fizeram uso de ácido acetilsalissílico, antiinflamatórios não hormonais ou corticóides. Mesmo sem evidência clínica de extravasamento plasmático pode haver comprometimento orgânico grave, como hepatite, encefalite, miocardite e hemorragia. Os pacientes que melhoram clinicamente depois da queda da temperatura não tiveram a forma grave da dengue. Outros pacientes podem progredir para a fase crítica do extravasamento plasmático sem que tenha ocorrido a queda da temperatura. Nestes pacientes o hemograma pode diagnosticar a fase crítica e o extravasamento plasmático, apresentando leucopenia, hemoconcentração e plaquetopenia. Os casos de dengue com sinais de alarme devem receber reposição volêmica precoce. Alguns destes casos vão progredir para dengue grave. 3. Fase de recuperação Passadas as horas da fase crítica há reabsorção do extravasamento plasmático pelas próximas 48 a 72 horas com progressiva melhora do estado geral. Alguns pacientes podem apresentar, nesta fase, exantema, eritema e prurido. A bradicardia e alterações eletrocardiográficas são comuns. O hematócrito estabiliza ou reduz pela reabsorção do líquido extravasado. A contagem de leucócitos geralmente retorna aos níveis anteriores à defeversência mas a contagem de plaquetas só se normaliza após a normalização da leucometria. Insuficiência respiratória, derrame pleural ou ascite podem ocorrer na fase de recuperação se houver hipervolemia por reposição volêmica exagerada. O edema pulmonar agudo e a insuficiência cardíaca congestiva podem ocorrer por hipervolemia, tanto na fase crítica quanto na de recuperação. Estas complicações podem ser evitadas pela observação criteriosa do paciente durante o período de reposição volêmica.

7 Fase Principais riscos 1 Febril Desidratação. Febre alta pode causar alterações neurológicas e crises convulsivas em crianças. Difícil diferenciação com outras doenças febris. 2 Crítica Choque por extravasamento plasmático. Hemorragia grave. Comprometimento orgânico. 3 Recuperação Hipervolemia nos pacientes que receberam reposição volêmica excessiva ou que se prolongou a este período. Recomendações para o acompanhamento 1. Passos para avaliação do paciente Passo 1: Avaliação geral História clínica, patológica pregressa e familiar, atentando especialmente para: Início dos sintomas, volume de líquidos ingeridos, avaliação dos sinais de alarme, diarréia, alteração do nível de consciência Presença de doenças associadas, gravidez ou risco social Diurese: volume, frequência e horário Exame clínico completo, atentando especialmente para: Nível de consciência, hidratação, sinais vitais PA sentado e de pé Prova do laço na ausência de sangramento espontâneo Taquicardia, sinais de acidose, derrame pleural, dor abdominal, hepatomegalia e ascite Exantema e manifestações hemorrágicas espontâneas Passo 2: Diagnóstico e classificação de risco Investigação laboratorial: Hemograma com contagem de plaquetas A sorologia específica para dengue não é necessária para a avaliação inicial dos pacientes na fase aguda. Diagnóstico da doença Identificação da fase da doença Avaliação de sinais de alerta Necessidade de internação Classificação de risco: Verde: Dengue sem sinais de alarme e que não pertença a grupo de risco clínico e social para complicações. Baixa prioridade para avaliação médica. Amarelo: dengue com sinais de alarme ou que pertença a grupo de risco clínico e social para complicações. Alta prioridade para avaliação médica. Vermelho: Dengue grave (uma ou mais das seguintes

8 Passo 3: Notificação, destino do paciente complicações) o Choque compensado ou não o Extravasamento plasmático mesmo sem choque o Hemorragia o Comprometimento sistêmico grave Avaliação médica imediata. Notificação Destino do paciente Verde: acompanhamento ambulatorial. Amarelo: leito de observação com ou sem reposição volêmica. Vermelho: leito hospitalar, reposição volêmica e terapia intensiva se indicado. 2. Sinais de alarme Dor abdominal intensa e contínua Vômito persistente Hipotensão postural ou lipotímia Sonolência, agitação ou irritabilidade Hepatomegalia Sangramento espontâneo das mucosas Diminuição da diurese (normalmente o paciente deverá urinar pelo menos uma vez a cada 6 horas) Aumento do hematócrito concomitante com queda rápida das plaquetas 3. Grupos de risco clínicos ou sociais para complicações (sinais de alarme assistenciais) Menores de 15 anos de idade. Adultos com mais de 60 anos de idade. Grávidas. Adultos e crianças com hipertensão, obesidade, diabete ou doenças crônicas. Incapazes do auto cuidado que morem sozinhos ou que não tenham quem lhes preste cuidado. Dificuldade de acesso aos serviços de saúde. 4. Critérios de internação Dengue grave Extravasamento plasmático (ascite, derrame pleural etc.) Hipovolemia Comprometimento orgânico grave, comprometimento respiratório Hemorragia, hematêmese, melena Recusa na ingesta de líquidos e alimentos Plaquetas inferiores a /mm 3 independentemente de manifestações

9 hemorrágicas Outros sinais de comprometimento de órgãos Impossibilidade de seguimento do paciente ou de seu retorno à unidade de saúde Doença de base descompensada 5. Critérios de alta Mais de 24h afebril com hematócrito normal e hemodinamicamente estável Plaquetas em elevação ou >20.000/mm 3 Ausência de sintomas respiratórios 6. Prova do laço Deverá ser realizada em todos os pacientes que não apresentem sangramento espontâneo. A prova do laço positiva em pacientes com suspeita de dengue é um indicativo que reforça a possibilidade da doença. A prova do laço negativa não descarta a possibilidade da enfermidade. Realiza-se a prova do laço da seguinte maneira: Verificar a pressão arterial (PA). Calcular o valor médio da PA: (PA sistólica + PA diastólica)/2 Insuflar o manguito do esfigmomanômetro no valor médio da PA. Manter por 5 minutos no adulto e por 3 minutos na criança. Desenhar um quadrado de 2,5 cm x 2,5 cm de lado no antebraço, no local que apresentar mais petéquias. Contar petéquias e considerar positivo se houver mais de 20 petéquias no adulto ou mais de 10 petéquias na criança. 7. Cálculo da reposição volêmica para pacientes obesos Em pacientes obesos, a reposição volêmica deverá ser calculada tomando como base o peso ideal para a faixa etária e altura do paciente, e não o peso corpóreo. 8. Quando está indicada a sorologia específica Os métodos complementares de diagnóstico ficam a critério da vigilância epidemiológica que será baseado no momento e característica da epidemia. Não

10 está indicada a sorologia de confirmação em todos os casos suspeitos de dengue, especialmente durante o período de epidemia, quando o diagnóstico é feito pelas características clínicas, epidemiológicas e laboratoriais inespecíficas (hemograma e contagem de plaquetas). Classificação e Tratamento VERMELHO - Dengue Grave Uma ou mais das seguintes complicações: Choque compensado ou não. Extravasamento plasmático mesmo sem choque (ascite, derrame pleural etc.). Hemorragia, hematêmese, melena. Comprometimento sistêmico grave (fígado, SNC, coração e outros). Comprometimento respiratório. Classificação de risco Avaliação médica imediata. Internação hospitalar. Cuidados de terapia intensiva, se indicados. Avaliação: História, exame clínico e investigação laboratorial básica (hemograma com contagem de plaquetas antes de iniciada hidratação), conforme descrito em avaliação geral acima. Glicemia e outros exames específicos conforme avaliação clínica. Atentar para sinais de choque hipovolêmico: Pulso rápido e fino Extremidades frias Pele pálida e úmida (paciente sudoreico) Enchimento capilar lento > 2 segundos. Pressão arterial convergente (PA diferencial < 20 mmhg). Hipotensão postural (queda>30mmhg na aferição de pé em relação à aferição sentado) Agitação ou prostração importante Hipotermia Tratamento: Reposição volêmica. Dois acessos venosos calibrosos. Evitar punção de vasos profundos, preferir vasos compressíveis. Cautela ao instalar cateter nasogástrico. Hematócrito (hemoconcentração) a cada 2 horas. Rigorosa observação de enfermagem e reavaliação clínica constante na fase de expansão. Avaliar necessidade de UTI (hematócrito em queda e choque, gravidade do comprometimento clínico, insuficiência respiratória etc.). Havendo melhora clínica e laboratorial, tratar paciente como amarelo.

11 Reposição volêmica: Fase de expansão (sob rigorosa observação clínica): Soro fisiológico a 0,9% ou Solução de Ringer: 20mL/kg em 30 minutos (adulto e criança), máximo de ml por etapa, podendo ser repetida até 3 vezes ou mais a critério clínico. Se a resposta for inadequada, avaliar hemoconcentração. Se o hematócrito estiver em ascensão e houver choque persistente apesar da reposição volêmica adequada, utilizar expansores => coloide sintético (HISOCEL ou similar) 10mL/kg/hora. Hematócrito em queda e choque: iniciar cuidados intensivos. Investigar possível quadro hemorrágico associado. Atenção na fase de reabsorção do volume extravasado: Considerar a possibilidade de hiperidratação. Reduzir a velocidade e o volume infundido, de acordo com a avaliação clínica e laboratorial. Monitorar hiponatremia e hipocalemia. Depois da internação, seguir o protocolo do hospital. AMARELO Dengue com sinais de alarme ou que pertença a grupo de risco clínico ou social para complicações (sinais de alarme assistenciais). Sinais de alarme: Dor abdominal intensa e contínua; vômito persistente; hipotensão postural ou lipotimia; sonolência, agitação ou irritabilidade; hepatomegalia; sangramento espontâneo das mucosas; diminuição da diurese (normalmente o paciente deverá urinar pelo menos uma vez a cada 6 horas); aumento do hematócrito concomitante com queda rápida das plaquetas. Grupos de risco: Menores de 15 anos de idade; adultos com mais de 60 anos de idade; grávidas; adultos e crianças com hipertensão, obesidade, diabete ou doenças crônicas; incapazes do auto cuidado que morem sozinhos ou que não tenham quem lhes preste cuidado; dificuldade de acesso aos serviços de saúde. Classificação de risco alta prioridade para avaliação médica. Avaliação: História, exame clínico e investigação laboratorial básica (hemograma com contagem de plaquetas antes de iniciada hidratação), conforme descrito em avaliação geral acima. Glicemia e outros exames específicos conforme avaliação clínica. Volume urinário horário nas primeiras 4 horas. Tratamento: Manter em leito de observação (cadeira de hidratação ou maca em unidade com médico e enfermagem de plantão 24h). Hidratação oral enquanto aguarda avaliação médica. Hidratação oral nos pacientes dos grupos de risco sem sinais de alarme. Reposição volêmica em todos os pacientes com sinais de alarme, depois da avaliação clínica e do hemograma.

12 Reposição volêmica conforme fase de manutenção nos pacientes sem sinais de alarme que não consigam ingerir líquidos. Avaliação da necessidade de internação. Reposição volêmica: 1. Fase de expansão (sob rigorosa observação clínica): Soro fisiológico a 0,9% ou Solução de Ringer: 20mL/kg em 30 minutos (adulto e criança), máximo de ml por etapa, podendo ser repetida até 3 vezes ou mais a critério clínico. Reavaliação clínica constante, incluindo sinais vitais e perfusão periférica. Repetir o hematócrito ao fim da fase de expansão e a cada 2 horas na fase de manutenção. Manter sob rigorosa observação de enfermagem e clínica. 2. Fase de manutenção Iniciar depois de observada melhora clínica e laboratorial com a fase de expansão. Reduzir gradualmente a infusão venosa. Sinais de melhora clínica: Volume urinário adequado. Queda do hematócrito abaixo do valor de base em paciente estável. Se não houver melhora classificar como VERMELHO dengue grave. Adulto 25mL/kg, de 6 em 6 horas ou, a critério clínico, de 8 em 8 horas ou de 12 em 12 horas. Criança Usar regra de Holliday-Segar (vide tabela ao final do texto): Até 10 kg: 100 ml/kg/dia. Entre 10 a 20 kg: 1000 ml + 50 ml/kg/dia para cada kg acima de 10 kg. Acima de 20 kg: 1500 ml + 20mL/kg/dia para cada kg de peso acima de 20 kg. A hidratação de manutenção deve ser realizada com solução glicosada a 5% (3/4 ou 2/3 da quantidade total) e soro fisiológico a 0,9% (1/4 ou 1/3 da quantidade total). Acrescentar ao volume de manutenção de 20 a 50 ml/kg por dia se houver perdas anormais (metade com soro glicosado e metade com soro fisiológico). Eletrólitos de manutenção: Sódio: 2-3 meq/kg/dia. Cada 20 ml de soro fisiológico a 0,9% contém 3 meq de sódio. Com a composição 1/4 ou 1/3 de soro fisiológico oferece-se o sódio basal. Potássio: 2-3 meq/kg/dia, com o máximo de 5 meq em cada 100 ml de solução. Acompanhamento: Avaliação dos sinais vitais e perfusão periférica (de hora em hora até o final da fase de expansão, passando para 4 em 4 horas na fase de manutenção). Hemograma de controle a cada 4 horas e antes da alta da observação. Contagem de plaquetas a cada 12 horas, glicemia e demais exames a critério clínico. Avaliar volume urinário horário pelo menos nas primeiras 4 horas.

13 A hidratação venosa pode ser substituída pela via oral após normalização do hematócrito, sinais vitais e débito urinário. Critérios de alta dos leitos de observação: Pacientes dos grupos de risco com hematócrito e quadro clínico estáveis, sem sinais de alarme, podem ser liberados para tratamento ambulatorial depois de período de observação de pelo menos 4 horas. Na gestante, observar especialmente a tolerância à ingesta de líquidos e alimentos. Em caso de intolerância, manter em leito de observação. Pacientes submetidos a reposição volêmica, depois de compensados, se não tiverem indicação de internação, devem ser mantidos em observação em leito ou cadeira de hidratação por pelo menos 6 horas antes da liberação para tratamento ambulatorial. O tratamento ambulatorial deve ser conduzido da forma descrita para os pacientes verdes. Sinais e sintomas de hidratação excessiva: Dispnéia. Ortopnéia / taquipnéia / Cheyne-Stokes. Tosse de início súbito. Terceira Bulha (galope). Estertores crepitantes basais. Edema pulmonar. Edema periorbitário bilateral em crianças. Critérios de internação hospitalar: Dengue grave: extravasamento plasmático (ascite, derrame pleural etc.), hipovolemia, comprometimento orgânico grave, comprometimento respiratório, hemorragia, hematêmese, melena. Recusa ou dificuldade de ingesta de líquidos e alimentos. Plaquetas inferiores a /mm 3 independentemente de manifestações hemorrágicas. Outros sinais de comprometimento de órgãos. Impossibilidade de seguimento do paciente ou de seu retorno na unidade de saúde. Doença de base descompensada. Critérios de alta hospitalar: Mais de 24h afebril com hematócrito normal e hemodinamicamente estável. Plaquetas em elevação ou >20.000/mm 3. Ausência de sintomas respiratórios. VERDE Dengue sem sinais de alarme e que não pertença a grupo de risco clínico e social para complicações (sinais de alarme assistenciais). Capazes de ingerir líquidos e que tenham urinado pelo menos uma vez nas últimas 6 horas. Classificação de risco baixa prioridade para avaliação médica.

14 Obs. Se enquadram neste grupo os pacientes que faziam parte do grupo amarelo e que foram liberados para tratamento ambulatorial. Avaliação: História, exame clínico e investigação laboratorial básica (hemograma com contagem de plaquetas), conforme descrito em avaliação geral acima. Tratamento ambulatorial Hidratação oral: Adulto: 60 a 80 ml/kg/dia, sendo 1/3 deste volume através de soro de hidratação oral e 2/3 de líquidos variados. Oferecer os líquidos na proporção de 50% do volume diário pela manhã, 35% no período da tarde e 15% no período noturno. Criança: Oferecer soro oral de forma precoce e abundante na quantidade de 1/3 das necessidades basais, complementando-se o restante com água, suco de frutas, chá, água de coco, sopa e leite materno. Repouso. Sintomáticos: paracetamol ou dipirona. Não utilizar ácido acetilsalissílico, ibuprofeno, antiinflamatórios não hormonais e corticóides. Não aplicar medicação pela via intramuscular. Orientar pacientes e familiares: repouso, formas de disseminação e prevenção, sinais de alarme para gravidade, especialmente no primeiro dia da redução da febre (defervescência). Para lactentes, incentivar o aleitamento materno, aumentando a frequência. Para crianças, orientar a mãe a seguir rigorosamente a prescrição com as necessidades basais. Em pacientes incapazes do autocuidado, incluindo a dificuldade de ingestão de líquidos, avaliar internação. Pacientes com hematócrito estável e sem sinais de gravidade podem ser liberados para acompanhamento ambulatorial. Monitoração com revisão diária para avaliação da progressão da doença, atentando para: Realizar hemograma com contagem de plaquetas no primeiro atendimento e a cada 48h ou a critério clínico. Hemoconcentração (aumento do hematócrito). Defervescência da febre (queda abrupta da temperatura). Sinais de alarme (mesmo fora da fase crítica). Retorno imediato à unidade de saúde na presença de qualquer um dos sinais de alarme ou em caso de desaparecimento da febre. Instruções escritas para casa (por exemplo usando o cartão de dengue).

15 Transfusões de concentrado de plaquetas e de hemácias Fonte: HEMORIO Instituto de Hematologia do Estado do Rio de Janeiro Não está indicada a transfusão de hemoderivados na maior parte dos casos. A trombocitopenia inerente ao quadro clínico da dengue tem como causa uma coagulopatia de consumo, determinada pelo vírus, e a presença de anticorpos antiplaquetários. Por isso, a transfusão profilática de plaquetas não tem indicação alguma nos casos de dengue grave, porque as plaquetas serão rapidamente destruídas após a administração. A transfusão de plaquetas só está indicada na dengue quando houver trombocitopenia com sangramento ativo ou hemorragia cerebral (indícios, ainda que difusos). As plaquetas não aumentam após a transfusão, só auxiliam o tamponamento. Não são considerados como sangramento ativo as petéquias, sangramento gengival, epistaxe autolimitada, hipermenorréia e equimoses. Recomenda-se o concentrado de plaquetas, na dose de uma unidade para cada 7 kg de peso do paciente, se a contagem de plaquetas estiver inferior a /uL e houver sangramento ativo. Esta transfusão pode ser repetida a cada 8 ou 12 horas, até que a hemorragia seja controlada. Só excepcionalmente haverá indicação de transfundir plaquetas durante mais de um dia; em geral uma ou no máximo duas doses são suficientes. Não há necessidade de efetuar contagem de plaquetas pós-transfusional para avaliar a eficácia da transfusão. A indicação de transfusão de concentrado de hemácias é rara e está restrita apenas a quadro hemorrágico volumoso, principalmente aquele associado a hemorragia do trato gastrointestinal ou do trato genital feminino. Os pacientes com maior risco de sangramento são aqueles em choque hipovolêmico prolongado ou refratário, insuficiência renal ou hepática, acidose metabólica, uso de antiinflamatórios ou anticoagulantes, úlcera péptica ou procedimentos traumáticos prévios. O hematócrito não é critério para reposição de sangue ou para o diagnóstico de sangramento uma vez que o extravasamento de plasma eleva o hematócrito. São evidências de sangramento grave: diminuição do hematócrito após reposição volêmica associada à instabilidade hemodinâmica, choque refratário após três etapas de reposição volêmica, acidose metabólica persistente em pacientes com distensão ou dor abdominal. Recomenda-se a transfusão de concentrado de hemácias de acordo com a avaliação clínica e da perda volumétrica, da mesma forma como é feita nos pacientes sem dengue. O sangramento do trato gastrointestinal pode ser inaparente até que ocorra a exteriorização de fezes negras. O paciente gravemente enfermo deve receber protetores de mucosa

16 gástrica, como bloqueadores H2 ou inibidores da bomba de prótons. O uso de corticosteróides está contra-indicado no paciente com dengue grave, por não apresentar eficácia em estudos controlados e aumentar o risco de sangramento gastrointestinal. A reposição volêmica à base de colóides não apresenta vantagem em relação ao cristalóide, sendo restrito a pacientes com choque refratário, após a infusão de cristalóides. Peculiaridades na gestante Toda grávida deve ser classificada como AMARELO. A grávida apresenta fisiologicamente aumento do volume sanguíneo total em aproximadamente 40%. Por este motivo, pode não mostrar os sinais de choque ou de perda volêmica presentes nos demais pacientes até que esta perda seja crítica. Deve ser mantida em observação por no mínimo 4 horas para avaliação clínica e da tolerância à ingesta de líquidos e alimentos, que são fundamentais para o tratamento da doença. Se apresentar qualquer dos sinais de alerta, deverá ser tratada com reposição volêmica como descrito acima. A realização de exames complementares deve seguir a orientação para os demais pacientes. Os exames de Raio-X podem ser realizados a critério clínico e não são contraindicados na gestação. A ultra-sonografia abdominal pode auxiliar na avaliação de líquido na cavidade. As gestantes com indicação de internação deverão ter avaliação clínica idêntica a dos demais pacientes. Atenção especial deve ser dada à avaliação obstétrica quanto ao bem estar materno e fetal. Deve-se ter cuidado com a possibilidade de ocorrer descolamento prematuro da placenta normoinserida e outras alterações que levem a sangramentos de origem obstétrica. O diagnóstico diferencial na gestação deve incluir pré-eclampsia, síndrome HELLP e sepse, que poderão estar presentes concomitantemente à dengue ou mimetizar seu quadro clínico. As pacientes que evoluem para parada cardiorrespiratória por choque hipovolêmico dificilmente reverterão, uma vez que o tratamento da condição desencadeante (hipovolemia) é muito difícil no coração parado. Por isso, a principal ação é reconhecer e impedir a evolução do quadro de choque hipovolêmico. Na eventualidade de parada cardiorrespiratória durante a gravidez com mais de 20 semanas de idade gestacional, a reanimação cardiopulmonar (RCP) deve ser realizada com o deslocamento do útero para a esquerda, para descompressão da veia cava inferior. Considerar a realização de cesárea

17 depois de 4 a 5 minutos de RCP se não houver reversão da parada, com a finalidade principal de aliviar os efeitos da compressão do útero sobre a veia cava. De acordo com a viabilidade do feto, poderá haver também a possibilidade de sua sobrevida. Diagnóstico diferencial Quadro clínico Doença Avaliar Febre, trombocitopenia, choque Febre, exantema petequial, choque, desorientação Febre, trombocitopenia Sintomas gripais e trombocitopenia Febre, exantema, mialgia Dor abdominal e Sepse bacteriana Meningococcemia Doenças hematológicas (aplasia medular, mielodisplasia, leucemias, púrpuras) Soroconversão ao HIV, mononucleose Leptospirose História e exame clínicos Aspecto da lesão e rigidez de nuca (que pode não estar presente) Tempo de evolução, exame em lâmina de sangue periférico Gânglios, esplenomegalia, amigdalite, história, exames específicos História, tempo de evolução febre Colecistite, apendicite, infecção urinária Exame abdominal, USG, exame de urina (EAS) Febre, artralgia Colagenoses Tempo de evolução, exames específicos Febre, petéquias, sangramento Ricketsioses (Febre maculosa) História, exames específicos

18 Erros Comuns ERRADO O paciente morre de sangramento O paciente com plaquetas baixas precisa de transfusão A reposição de sangue é importante Pacientes sem sinais de alarme não morrem Subestimar qualquer sinal de alerta e de gravidade Confundir reposição volêmica com hidratação venosa Deixar de fazer o diagnóstico de dengue precocemente CERTO Sangramento importante é raro Só transfunda plaquetas quando houver trombocitopenia (< mm 3 ) COM sangramento ativo importante ou hemorragia cerebral A indicação de transfusão é rara e está restrita a quadro hemorrágico volumoso Qualquer paciente com dengue pode agravar e morrer Mesmo a presença de apenas 1 sinal de alerta ou de gravidade implica em avaliação e conduta diferenciada Repor adequadamente volume conforme o protocolo. Isto salva vidas Deve-se pensar em dengue em todo paciente que esteja dentro da definição de caso suspeito Telefones úteis Centro de Informações Estratégicas em Vigilância em Saúde CIEVS: CIEVS/SESDEC-RJ (Estado do Rio de Janeiro): notifica@saude.rj.gov.br e telefone O exame confirmatório é feito no seguinte laboratório: Lacen: Acrescentar SITE e telefone 0800 ou outro, se houver!

19 Tabela pediátrica Tabela de necessidades basais para crianças: Até 10 kg = 100 ml/kg/dia kg = ml/dia + 50mL/kg/dia do que passar de 10 kg kg = ml/dia + 20 ml/kg/dia do que passar de 20 kg PESO NECESSIDADE BASAL/DIA PESO NECESSIDADE BASAL/DIA 1 kg 100 ml 21 kg 1520 ml 2 kg 200 ml 22 kg 1540 ml 3 kg 300 ml 23 kg 1560 ml 4 kg 400 ml 24 kg 1580 ml 5 kg 500 ml 25 kg 1600 ml 6 kg 600 ml 26 kg 1620 ml 7 kg 700 ml 27 kg 1640 ml 8 kg 800 ml 28 kg 1660 ml 9 kg 900 ml 29 kg 1680 ml 10 kg 1000 ml 30 kg 1700 ml 11 kg 1050 ml 31 kg 1720 ml 12 kg 1100 ml 32 kg 1740 ml 13 kg 1150 ml 33 kg 1760 ml 14 kg 1200 ml 34 kg 1780 ml 15 kg 1250 ml 35 kg 1800 ml 16 kg 1300 ml 36 kg 1820 ml 17 kg 1350 ml 37 kg 1840 ml 18 kg 1400 ml 38 kg 1860 ml 19 kg 1450 ml 39 kg 1880 ml 20 kg 1500 ml 40 kg 1900 ml