Rotina para investigação epidemiológica de DENGUE

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1 Rotina para investigação epidemiológica de DENGUE CID 10 A90: Dengue (Dengue clássico) A91: Febre hemorrágica devida ao vírus do Dengue 1. INTRODUÇÃO A DENGUE é uma doença febril aguda, de etiologia viral e de evolução benigna na forma clássica, e grave quando se apresenta na forma hemorrágica. A Dengue é hoje a mais importante arbovirose (doença transmitida por artrópodes) que afeta o homem. É causada por um arbovírus transmitido pelo mosquito do gênero Aedes, mais freqüentemente pelo Aedes aegypti. Não há transmissão de um contato de um doente ou de suas secreções para pessoa sadia, nem por intermédio de água ou alimento. A transmissão vertical do vírus da dengue em humanos foi demonstrada na Tailândia, ao menos para o vírus sorotipo 2. A transmissão pelo leite materno não está descrita. Existem quatro tipos distintos de vírus Dengue - DENV 1, DENV 2, DENV 3 e DENV 4. Cada sorotipo proporciona imunidade permanente específica e imunidade cruzada a curto prazo. Todos podem causar doenças graves e fatais. A identificação precoce dos casos de Dengue é de vital importância para a tomada de decisões e implementação de medidas assistenciais de maneira oportuna, visando principalmente evitar óbitos. A organização dos serviços de saúde, tanto na área de vigilância epidemiológica quanto na prestação de assistência médica, é necessária para reduzir a letalidade por dengue no país, bem como conhecer a situação da doença em cada região. Serviços de saúde organizados e preparados salvam mais enfermos de DENGUE do que vários médicos intensivistas. Uma vez instalado o choque, este é muito difícil de ser revertido. Enquanto se tenta interromper a transmissão da infecção para controlar a epidemia, é prioritário tentar evitar as mortes por dengue, ou seja, evitar o 1

2 choque. O conhecimento para a classificação dos pacientes segundo os sintomas e a identificação das etapas da doença e dos sinais de alerta que anunciam a eminência do choque permite ao médico iniciar a reposição enérgica e precoce de líquidos que pode salvar suas vidas. 2. QUADRO CLÍNICO O quadro clínico típico (mais comum) são sintomas gripais leves e autolimitados. Entretanto, as pessoas infectadas podem não apresentam qualquer manifestação clínica (29% a 56%). O período de incubação varia de 2 até 15 dias e o período de viremia inicia 1 dia antes da febre e persiste por 7 dias, aproximadamente. Classificação da doença segundo a OMS: o DENGUE CLÁSSICO o DENGUE HEMORRÁGICO o SÍNDROME DO CHOQUE DA DENGUE (SCD) o DENGUE COM COMPLICAÇÕES (DCC) 2.1. Dengue Clássico Caso suspeito doença febril aguda com temperatura de 39 C a 40 C de inicio abrupto com duração de dois a sete dias, acompanhada de dois ou mais de um destes sintomas: cefaléia; dor retroorbital que pode ser acentuada e provocada pelo simples movimento dos olhos; mialgia, relatada em 70% dos casos; artralgia; prostração; exantema geralmente escarlatiniforme ou morbiliforme que pode expressar-se de diferentes formas em uma mesma epidemia. Além desses sintomas, deve ter estado nos últimos quinze dias em área onde esteja ocorrendo transmissão de dengue ou tenha a presença de Aedes aegypti. Podem surgir manifestações hemorrágicas na dengue clássica, como epistaxe, gengivorragia, hematêmese, hemoptise, hematúria, petéquias e hemorragia subconjutival. Pequenos sangramentos não significam dengue hemorrágica. O quadro clínico na criança pode ser inespecífico, com recusa alimentar, sintomas gastrointestinais, apatia, sonolência, diarréia ou fezes amolecidas. Nos menores de dois anos de idade, os sintomas como cefaléia e mialgia podem manifestar-se por choro persistente e irritabilidade. 2

3 Caso confirmado é o caso confirmado laboratorialmente. No curso de uma epidemia, a confirmação pode ser feita através de critério clínico-epidemiológico, exceto nos primeiros casos da área, que deverão ter confirmação laboratorial Febre Hemorrágica da Dengue (FHD) Caso suspeito O extravasamento de plasma através do endotélio capilar é o fator diferencial entre a dengue hemorrágica e a dengue clássica com hemorragias. Os sintomas iniciais são semelhantes aos da dengue clássica, geralmente com a defervescência da febre. Nesta forma de apresentação pode aparecer hepatomegalia. A dor abdominal é intensificada ou persistente, aparecem ou acentuam-se as hemorragias, observam-se derrames cavitários como ascite ou derrame pleural. As manifestações hemorrágicas mais freqüentes são as petéquias, observadas freqüentemente na face e axilas, prova do laço positiva, hematomas e sangramentos nos locais de punção. Intensifica-se a trombocitopenia, à medida que aumenta a hemoconcentração. Em crianças, o início da doença pode passar despercebido. Os quadros mais graves, como choque, podem ser primeira manifestação clínica ocorrendo geralmente em torno do terceiro dia, acompanhados ou não de queda da temperatura. A leucopenia é mais freqüente e intensa na dengue clássica. Na febre hemorrágica da dengue os leucócitos podem estar normais ou elevados. O hematócrito e a contagem plaquetária seriados são exames laboratoriais clínicos indispensáveis na febre hemorrágica. Os fatores que podem contribuir para uma evolução grave da doença são descritos como etnia branca, sexo feminino e idade menor de 15 anos, pessoas bem nutridas, as doenças crônicas como diabetes mellitus, anemia falciforme e a asma brônquica, principalmente quando ocorre infecção secundária. Todo paciente com suspeita de dengue deverá ser reavaliado clinicamente, com ênfase na busca por sinais de alerta (quadro 1), que indicam a evolução para formas graves da doença. 3

4 Quadro 1. Sinais de Alerta para evolução grave em casos suspeitos de DENGUE. SINAIS DE ALERTA Clínicos - Dor abdominal intensa e contínua Laboratoriais - Aumento repentino do hematócrito - Vômitos persistentes e abundantes - Queda brusca na temperatura, até hipotermia, com prostração excessiva e, às vezes, lipotímia - Diminuição progressiva de plaquetas - Sonolência, irritabilidade ou ambos Hepatomegalia dolorosa - Derrames cavitários - Sangramento importante - Hipotensão arterial - Hipotensão postural (Pressão diferencial <20) - Pulso filiforme - Agitação e/ ou letargia - Taquicardia ou lipotímia Caso confirmado de FHD Ocorre a presença de febre ou história recente de febre aguda e manifestações hemorrágicas evidenciadas por um ou mais dos seguintes sinais: prova do laço positiva, petéquias, equimoses ou púrpuras e sangramentos de mucosas, do trato gastrointestinal e outros; No hemograma observa-se baixa contagem de plaquetas ( /mm 3 ou menos) e evidências objetivas de extravasamento vaso-capilar: a. Hematócrito elevado (20% ou mais acima da linha de base ou valores superiores a 45% em crianças; 48% em mulheres e 54% em homens; ou queda do hematócrito em 20%, após o tratamento): b. Presença de derrame pleural, ascite e hipoproteinemia; c. Hipoalbuminemia. 4

5 Prova do laço Deverá ser realizada obrigatoriamente em todos os casos suspeitos de dengue durante o exame físico, nos quais não existam hemorragias espontâneas. A prova do laço é importante para a triagem do paciente suspeito de dengue, pois pode ser a única manifestação hemorrágica de casos complicados ou de FHD, podendo representar a presença de plaquetopenia ou de fragilidade capilar (Anexo I) Classificação da FHD, de acordo com a gravidade, segundo a OMS: Grau I febre acompanhada de sintomas inespecíficos e sem manifestações hemorrágicas espontâneas. Detectada com a prova do laço positiva ou sangramento nos locais de punção. Grau II - soma-se ao grau I hemorragias espontâneas. Grau III soma-se ao grau II o colapso circulatório, manifestando-se com pulso fraco, diminuição do diferencial de pressão em 20mmHg e rápida diminuição da pressão arterial. Grau IV - choque profundo (síndrome do choque da dengue) Síndrome do choque da dengue O choque apresenta-se com uma freqüência quatro a cinco vezes maiores no momento da queda da febre ou nas primeiras 24 horas após o desaparecimento da mesma. Um dos primeiros sinais de instalação do choque é a convergência da pressão arterial (diferença menor de 20mmHg entre a sistólica e a diastólica) acompanhado de sinais de instabilidade hemodinâmica como taquicardia e má perfusão periférica (Anexo II) Dengue com complicações É todo caso que não se enquadra nos critérios de FHD e quando a classificação de Dengue clássica é insatisfatória devido ao potencial de risco. Manifestações clínicas menos freqüentes da dengue incluem as neurológicas e psíquicas, caracterizadas por delírio, sonolência, coma, depressão, irritabilidade, psicose maníaca, demência e amnésia e outros sinais meníngeos, encefalites, (polineuropatias, síndrome de Guillain-Barré, síndrome de Reye). Esses quadros podem surgir em qualquer fase da doença ou na convalescença. Quadros de hepatite, com icterícia e importante elevação de transaminases séricas foram descritos na Ásia. 5

6 A classificação da dengue, segundo a OMS, na maioria das vezes é retrospectiva e depende de critérios clínicos e laboratoriais que nem sempre estão disponíveis precocemente, e alguns casos não se enquadram na referida classificação (dengue com complicações). Esses critérios não permitem o reconhecimento precoce de formas potencialmente graves, para as quais é crucial a instituição de tratamento imediato. Portanto, o Ministério da Saúde sugere a adoção do protocolo de condutas com abordagem clínico-evolutiva, baseada no reconhecimento de elementos clínicolaboratoriais e de condições associadas que podem ser indicativos de gravidade, com o objetivo de orientar a conduta terapêutica adequada para cada situação. O manejo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce dos sinais de alarme, do contínuo monitoramento e reestadiamento dos casos e da pronta reposição hídrica. Com isso, torna-se necessária a revisão da história clínica, acompanhada do exame físico completo, a cada reavaliação do paciente, com o devido registro em instrumentos pertinentes (prontuários, ficha de atendimento, cartão de acompanhamento). A divisão do quadro clínico em etapas contribui para que o médico esteja consciente do momento de maior risco para o paciente. Quadro 2. Etapas de evolução da Dengue. ETAPAS DE EVOLUÇÃO DA DENGUE Etapa febril 0 a 48 horas, geralmente Etapa crítica 2º ao 5º dia Etapa de convalescença Geralmente após o 6 dia Febre, cefaléia, dor Não é possível saber nesta fase se o paciente retroorbitária, mialgias, permanecerá como dengue clássico, ou se é o início de dor abdominal, erupção (ou não) uma dengue hemorrágica. É necessário o seguimento do enfermo no período febril até, no mínimo, 48 horas depois da queda da temperatura. Possibilidade de: Período onde ocorre queda da temperatura e de maior -Evolução satisfatória freqüência de instalação do choque -Sangramentos -Coleções serosas -Sinais de alerta -Choque -Choque e edema pulmonar Podem ocorrer infecções bacterianas superpostas, insônia, astenia importante distúrbio da fala, um segundo período de exantema, irritabilidade alternada com sonolência, distúrbios do paladar. Esta etapa pode prolongar-se por várias semanas até dois meses. 6

7 3. PRIMEIRAS MEDIDAS A SEREM ADOTADAS O paciente deve ser avaliado conforme as etapas evolutivas da doença, sem a preocupação de classificá-lo, conforme o tipo de dengue. É importante estarmos atentos aos sinais e sintomas indicativos de gravidade, conforme a orientação atual do MS. Quadro 3. Conduta em casos suspeitos de Dengue conforme etapa evolutiva da doença. GRUPO CLINICA CONDUTA A B C D Pacientes com suspeita de dengue, sem sinais de alarme que não apresentem sangramentos espontâneos e com prova do laço negativa Pacientes com algum sangramento espontâneo (petéquias, epistaxe, ou prova do laço positiva) pode tratar-se de um caso de dengue clássica com sangramento, mas devemos considerar como possível caso de dengue hemorrágica. O paciente apresenta qualquer sinal de alarme pode estar iniciando choque. O hematócrito eleva-se em mais de 20%, ocorre hipoalbuminemia e extravasamento de plasma. Paciente com sinais de choque com tensão arterial diferencial menor que 20, hipotensão Medidas gerais: antitérmicos, ingestão de líquidos via oral, rehidratantes orais (60 a 80/ml/Kg), principalmente no período de defervescência da febre. O tratamento a ser feito é igual ao da diarréia aguda. O paciente deve ser orientado sobre sinais de alerta e fornecer cartão de acompanhamento. Hospitalizar o doente para um seguimento mais direto. Todo o paciente hospitalizado por dengue deve ser observado continuamente com anotação dos sinais vitais, diurese, balanço hídrico, assim como a presença de sinais de alarme. Solicitar plaquetas, hematócrito seriados, no mínimo uma vez ao dia. A vigilância deve manter-se rigorosa durante a etapa crítica até a etapa de recuperação. É o momento de iniciar a rehidratação enérgica endovenosa O tratamento consiste em rehidratar com cristalóides, como no choque hipovolêmico, evitando-se a hiperhidratação devido ao risco de SARA, e internar em unidades de terapia intensiva. 7

8 Rotinas de internação do paciente: Proteção individual para evitar circulação viral Não é necessário instalar medidas de bloqueio epidemiológico, uma vez que a infecção não se transmite de pessoa a pessoa, nem por meio dos fluidos, secreções orgânicas ou fômites. Recomenda-se a internação em quarto com tela e uso de repelente pelo paciente durante o período de viremia a fim de evitar a transmissão do vírus para outros mosquitos. Importante Para seguimento do paciente, recomenda-se a adoção do Cartão de Identificação do Paciente com Dengue, que é entregue após a consulta ambulatorial e onde constam as seguintes informações: dados de identificação, unidade de atendimento, data de d início dos sintomas, medição de PA, prova do laço, hematócrito, plaquetas, sorologia, orientações sobre sinais de alarme e local de referência para atendimento de casos graves na região. 4. ROTEIRO DA INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DE DENGUE A dengue é doença de notificação IMEDIATA, por telefone, e deve-se seguir o fluxo detalhado no item 4.2. Em 01 de junho de 2010 a Equipe de Vigilância das Doenças Transmissíveis/SMS/POA (EVDT/SMS/POA) alertou que, no dia 31 de maio, foram confirmados dois casos de Dengue em pacientes moradores do bairro Jardim Carvalho, sem história de deslocamento para áreas de transmissão (casos autóctones), demonstrando a transmissão da doença em Porto Alegre. Em 05 de fevereiro de 2013 a EVDT/SMS/POA enviou novo alerta sobre o primeiro caso autóctone de Dengue deste ano e 5 casos em investigação com possível contágio nos bairros Azenha e Partenon, com início dos sintomas nas semanas epidemiológicas 03 e 04. Desde então se reitera a necessidade de atenção máxima no atendimento a pacientes que apresentarem o seguinte quadro clínico: Febre com duração máxima de 7 dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sintomas: cefaléia, dor retro-ocular, mialgia, artralgia, prostração, exantema. 8

9 4.1. Detecção de casos suspeitos Vigilância Passiva: ocorre quando a detecção de casos suspeitos é realizada a partir do médico assistente do paciente. O mesmo deverá desencadear o processo de notificação imediata e investigação epidemiológica descritos no ítem 4.2. Vigilância Ativa: é realizada pelos profissionais do NHE/HNSC a partir da busca de casos suspeitos nos boletins de atendimento ambulatoriais e emergências do HNSC e HCC Busca de casos suspeitos de Dengue nos boletins de atendimento ambulatorial e da Emergência do HCC no setor de faturamento: A funcionária do NHE/HNSC deverá identificar nos boletins de atendimento todos os casos de pacientes atendidos por doenças exantemáticas. Estes casos serão avaliados pelas médicas do NHE/HNSC e, se preencherem os critérios para caso suspeito de Dengue será preenchida a ficha de investigação individual Busca de casos suspeitos a partir da vigilância Rubéola: - Será gerado o relatório do sistema informatizado de vigilância epidemiológica Rubéola. Após a exclusão dos casos de solicitação de sorologia para Rubéola devido aos exames de admissão de funcionários do GHC, os demais serão investigados por telefone pela funcionária do NHE/HNSC. Na presença de critérios de caso suspeito, a ficha de investigação individual de Dengue será preenchida pelo profissional do NHE/HNSC Notificação por profissionais de saúde do HNSC, HCC e UPA: - Na presença de caso suspeito de Dengue com atendimento hospitalar ou em ambulatórios e emergência do HNSC ou HCC, o profissional de saúde deverá realizar a notificação imediata por telefone, o mais rápido possível, para desencadear a pesquisa de focos do mosquito próximos à residência do paciente pela equipe de zoonoses da SMS, que é a única medida de controle atualmente: Profissionais de saúde do HNSC e HCC: o De 2ª À 6ª FEIRA, entre 7h e 17h: NOTIFICAR O NHE/HNSC (R: 2091; 2744); o Após as 17h, NOS FINAIS DE SEMANA OU FERIADOS: NOTIFICAR O PLANTÃO DA EVDT/SMS (telefone ). 9

10 Profissionais de saúde da UPA: o De 2ª À 6ª FEIRA, entre 8h e 18h: NOTIFICAR diretamente EVDT/SMS (telefone ou ), ainda com o paciente disponível na Unidade para obtenção de informações adicionais, se necessário. o Após as 18h, NOS FINAIS DE SEMANA OU FERIADOS: NOTIFICAR O PLANTÃO DA EVDT/SMS (telefone ). - Logo após a notificação imediata, o profissional de saúde deverá preencher a ficha de investigação individual do Sinan, que deverá ser imediatamente encaminhada por profissional do setor que está realizando a notificação ao Laboratório Central do HNSC. - OBS: os casos suspeitos com atendimento nas Unidades de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária (SSC) seguirão o fluxo definido pelo setor de Monitoramento e Avaliação do SSC. Se estes casos forem detectados pela equipe do NHE/HNSC será realizada a notificação por para a EVDT/SMS e para o setor de Monitoramento e Avaliação do SSC que dará prosseguimento à investigação epidemiológica. Esta rotina é válida para todos os agravos agudos Preenchimento da Ficha de Investigação Individual (FII): - A ficha de notificação pode ser obtida no repositório de documentos do prontuário eletrônico (Vigilância epidemiológica Núcleo Hospitalar de Epidemiologia Fichas de Notificação). - Nos casos suspeitos de Dengue, o médico assistente deverá preencher a ficha com letra legível, atualizando endereço e telefone para contato, em uma via, com posterior envio ao Laboratório Central. - A funcionária do NHE/HNSC irá ao laboratório, diariamente (de 2ªs às 6ªs feiras), para verificar a presença de amostras biológicas, com sua respectiva ficha de investigação individual. Após conferir o completo preenchimento da ficha, será realizada a cópia para arquivar no NHE/HNSC e a via original será encaminhada para a EVDT/SMS Solicitação do exame sorológico para a confirmação c diagnóstica: o O Lacen está disponibilizando a prova de Elisa NS1 para diagnóstico da Dengue. Esta técnica detecta proteína do antígeno até o terceiro dia do início 10

11 dos sintomas, e será realizada em todos os casos suspeitos de Dengue. Uma coleta confirmatória deverá ser sempre solicitada após o 7º dia do início dos sintomas para processamento do teste Elisa com captura de IgM, considerado teste de escolha para o diagnóstico. o Solicitar a sorologia para Dengue em requisição de SADT com preenchimento manual. Se o paciente não necessitar internação ou receber alta antes do momento oportuno para a coleta, o médico assistente deverá fornecer a requisição ao paciente preenchendo com a data oportuna para a coleta, realizar a notificação imediata por telefone e preencher a ficha de investigação individual do Sinan, que deverá ser imediatamente encaminhada ao Laboratório Central do HNSC (neste caso sem a amostra). o A coleta, a centrifugação e o armazenamento (em recipientes destinadas ao Lacen, na prateleira da Câmara de Refrigeração B01 do setor de Bioquímica) poderão ser realizados de segundas a domingos, inclusive feriados, durante as 24h Envio das amostras ao Lacen: a funcionária do NHE/HNSC preencherá a requisição do exame no sistema GAL (Gerenciador de Ambiente Laboratorial) do Lacen. A equipe da EVDT/SMS/POA realizará o transporte do material com a cópia da requisição a ser entregue no Lacen e da ficha de notificação para a EVDT/SMS Divulgação dos resultados dos exames: o As condutas clínicas não dependem do resultado do exame laboratorial específico para Dengue. o A equipe do NHE/HNSC deverá acessar os resultados de exames do Lacen no GAL de 2ª a 6ª feira. Posteriormente, os resultados serão inseridos no prontuário eletrônico (no item exames laboratoriais - exames externos). 11

12 SUMÁRIO DO FLUXO DE NOTIFICAÇÃO E INVESTIGAÇÃO DOS CASOS SUSPEITOS DE DENGUE 1. A notificação de Dengue deverá ser imediata, por telefone, por profissional de saúde, realizada o mais rápido possível, para que seja desencadeada d a pesquisa de focos do mosquito próximos à residência do paciente, que é a única medida de controle atualmente. Os casos suspeitos de Dengue atendidos na UPA devem ser notificados pelos telefones /2472 (horário comercial) ou (à noite e nos finais de semana) pelo médico assistente do paciente, durante as 24h, à EVDT/SMS/POA, ainda com o paciente disponível na Unidade para obtenção de informações adicionais, se necessário. As demais Unidades do HNSC e HCC devem manter a notificação por telefone ao NHE/HNSC, de 2ª à 6ª feira, das 7h às 17h (Ramal: 2091;2744) e, após as 17h, nos finais de semana ou feriados notificar a EVDT/SMS/POA. 2. O médico assistente deverá preencher a ficha de notificação e enviá-la ao Laboratório HNSC. Lembramos a importância de ANOTAR O REGISTRO DO PACIENTE e atualizar seu endereço e os contatos telefônicos para viabilizar medidas de controle de focos de mosquito próximos à residência do paciente. 3. Coleta de sorologia específica: Em casos suspeitos atendidos até o 3º dia do início dos sintomas o médico assistente deverá solicitar a pesquisa de antígeno NS1 para Dengue em requisição de SADT com necessidade de coleta de teste confirmatório a partir do 7º dia do início dos sintomas (Elisa IgM). Em atendimentos de casos suspeitos entre o 4º e 6º dia do início dos sintomas, o médico assistente deverá fornecer ao paciente a requisição de SADT com data da coleta a partir do 7º dia do início dos sintomas (Elisa IgM). Solicitar coleta do exame Elisa IgM em todos os casos suspeitos de Dengue atendidos a partir do 7º dia do início dos sintomas. 4. Os casos suspeitos com atendimento nas Unidades de Saúde do Serviço de Saúde Comunitária (SSC) seguirão o fluxo definido pelo setor de Monitoramento e Avaliação do SSC. Se, estes casos forem detectados pela equipe do NHE/HNSC será realizada a notificação por para a EVDT/SMS/POA e para o setor de Monitoramento e Avaliação do SSC que dará prosseguimento à investigação epidemiológica. 5. A EVDT/SMS/POA deverá buscar a amostra no laboratório do HNSC, de 2ª a 6ª feira. Nos feriados e finais de semana a amostra poderá ser coletada e armazenada. 6. As fichas de notificação estão disponíveis no repositório de documentos no prontuário eletrônico (Vigilância epidemiológica Núcleo Hospitalar de Epidemiologia Fichas de Notificação). 7. Lembrar que entre as medidas assistenciais de casos ambulatoriais é importante fornecer o Cartão de acompanhamento de casos suspeitos de Dengue disponível nas Emergências do HNSC e HCC. 12

13 5. MEDIDAS ORGANIZACIONAIS E DE CAPACITAÇÃO PARA ATENÇÃO AO PACIENTE COM DENGUE Para uma adequada atenção aos pacientes com dengue é necessário um conjunto de medidas organizacionais e de capacitação profissional que devem ser aplicadas nos hospitais, nos centros de atenção primaria e na comunidade que se resumem em: 1. Capacitação profissional com objetivo de: a. Melhorar o diagnóstico, identificando em qual etapa o paciente se encontra. b. Aplicar adequada classificação dos pacientes c. Melhorar o tratamento 2. Educação da população a. Educar todos os pacientes e seus familiares para que participem de seu próprio cuidado, procurem assistência médica em tempo hábil, evitem a automedicação, reconheçam precocemente sinais de gravidade, saibam que o dia da queda da febre é o dia de maior risco para complicações, e estejam atentos para os sinais de alarme. 3. Classificação prática dos pacientes e conduta recomendada conforme seus sinais e sintomas a. É um caso suspeito de dengue? b. Em qual etapa da doença o paciente encontra-se? Etapa febril - Tratamento ambulatorial - Retorno em 48h - Orientar sinais de alerta c. Tem sangramento? - Hemograma com plaquetas e considerar internação. d. Apresenta sinais de alarme? - Apresentando apenas 1 sinal de alarme deve-se internar o paciente e iniciar soro endovenoso. e. Está em choque? - Internação em UTI 4. Organização dos serviços e assegurar recursos mínimos a. Enfoque aos pacientes com suspeita de dengue b. Fluxograma de atenção 13

14 c. Exames de laboratório estritamente indispensáveis d. Critérios de hospitalização bem definidos: - Dor abdominal intensa e contínua - Vômitos persistentes - Queda brusca na temperatura - Sonolência e irritabilidade - Manifestações hemorrágicas, independente da contagem de plaquetas - Hemoconcentração, ascite ou derrame pleural - Sudorese, lipotímia ou grande prostração durante a queda da febre - Hipotensão arterial - Dor torácica, dificuldade respiratória, diminuição do murmúrio vesicular ou qualquer sinal de comprometimento respiratório - Cianose, que sempre indica gravidade. e. Promover leitos em salas de cuidados dos especiais e em UTI f. Ter critérios bem definidos para a alta hospitalar: - Ausência de febre durante 48 horas - Melhora visível do quadro clínico; - Hematócrito normal e estável por 24 horas; - Plaquetas em elevação e acima de /mm 3 ; - Estabilização hemodinâmica após três dias de recuperação do choque; - Derrames cavitários em reabsorção e sem repercussão clínica. g. Realizar a vigilância epidemiológica h. Assegurar disponibilidade de medicamentos O ambulatório deve oferecer líquido e rehidratantes orais em abundância aos enfermos enquanto aguardam atendimento. i. Assegurar exames laboratoriais (hemograma com plaquetas) e ultrassonografia j. Cartão de evolução (disponibilizado nos serviços de Emergência do HNSC e HCC) 14

15 Anexo I Técnica da Prova do Laço Anexo II 15

16 Anexo III ALGORITMO DAS PRIMEIRAS MEDIDAS A SEREM ADOTADAS EM CASOS SUSPEITOS DE DENGUE 16

17 Referências bibliográficas: Dengue: diagnóstico e manejo clínico. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Diretoria Técnica de Gestão. 2. Ed. Brasília: Ministério da Saúde, p. Dengue. In: Guia de vigilância epidemiológica. 7 ed Série A. Normas e Manuais Técnicos. Brasil. Brasília. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Caderno 9. p Torres, Eric Martínez. Dengue. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, p. Prefeitura Municipal de Porto Alegre. Secretaria Municipal de Saúde. Coordenadoria Geral de Vigilância em Saúde. Equipe de Vigilância de Doenças Transmissíveis. Ofício Nº CGVS nº 03/2011; 18/03/2011. Colaboradores para atualização da rotina: Carla Silva, Técnica administrativo do Laboratório Central/HNSC Judit Hoppe, Enfermeira do Laboratório Central/HNSC Micheline Dalarossa, Enfermeira do CIH/HNSC 17