Declaração de Conflitos de Interesse. Nada a declarar.

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1 Declaração de Conflitos de Interesse Nada a declarar.

2 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DENGUE Vera Magalhães Prof. Titular de Doenças Infecciosas da UFPE

3 DENGUE Família Flaviviridae Gênero Flavivirus Virus RNA: 40 a 50 nm Sorótipos: DENV 1, DENV 2, DENV 3 DENV 4 Genótipos: DENV 1 e DENV 2 (5) DENV 3 (4) e DENV 4 (2)

4 DENGUE Após picada Aedes aegypti = vírus replica- se no linfonodo local e em 2 a 3 dias dissemina-se se via sangue para diversos tecidos monócitos e macrófagos em (cels T e B) viremia 5 dias Fase febril da doença = vírus circulante desaparece na defervescência

5 DENGUE PATOGENIA Gravidade das manifestações desproporcional ao dano tecidual= alt. Permeabilidade vascular Infecção por um sorotipo= imunidade específica homóloga duradoura Imunidade heterotipica (2 a 12 meses) Ac heterólogo

6 DENGUE Hipóteses (FHD e SCD) 1)FACILITAÇÃO DEPENDENTE DE AC Acs não neuralizantes formados em inf. prévia formam complexos c/ vírus heterólogo numa inf. sequencial que facilitam penetração em monócitos via receptor Fc (havendo intensa replicação viral)

7 HIPOTESE HALSTEAD Receptor Fc da IgG anti-dengue e FcyR nas cels são importantes Cels. T CD4 e CD8 específicas de memória são estimuladas na nova inf. viral induzindo produção de citocinas e mediadores químicos (alterações Vasculares)

8 PATOGENIA Citocinas: IL-2, gama IFN, TNF alfa (extravasamento plasmático), IL-8 HIPÓTESE 2: Vírus submetidos a pressões seletivas desenvolvem variações genômicas mais virulentas

9 PATOGENIA Combinação dos fatores cepa viral, carga viral, genética do hospedeiro, idade Presença de Ac anti-dengue pré-existente Infecção prévia e Acs maternos (via transplacentária)

10 FATORES DE RISCO PARA FHD Mistério: Por que algumas pessoas desenvolvem formas graves da doença enquanto outras infecções inaparentes? Idade da primeira infecção:crianças crianças apresentam geralmente infecção inaparente seja qual for o virus (Halstead S.B, 2006)

11 Variabilidade clínica Quanto maior idade maior chance da Forma clássica da doença Adultos susceptíveis: 80% desenvolveram FD clássica DENV 1, DENV 2, DENV 4 Exceção: DENV 2 genótipo III em cubanos crianças e adultos assintomáticos

12 VARIABILIDADE CLÍNICA Hiperendemicidade, crianças menores apresentam maior risco de formas graves (Ásia) A infecção sequencial de maior risco para as formas graves difere entre as regiões DENV 1 seguida de DENV 2?

13 VARIABILIDADE CLÍNICA FATORES GENÉTICOS: Nas epidemias Cubanas de 1981, 1997 e a hospitalização de negros foi muito inferior i a de brancos Haití: ií genótipos ói asiáticos iái em circulação, não determinam FHD/SCD Negros parecem apresentar genes protetores Brasil: menor número de formas graves

14 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS PERÍODO INCUBAÇÃO: 2 a 14 dias VARIABILIDADE CLÍNICA 1)ASSINTOMÁTICOS ( soroconversão) 2)DOENÇA FEBRIL INDIFERENCIADA 3)FEBRE DA DENGUE (CLÁSSICA) 4)FEBRE HEMORRÁGICA DA DENGUE (FHD) COM OU SEM SCD

15 FEBRE INDIFERENCIADA Crianças: febre, coriza, faringite Denis et al., Rev.Bras.Otorrinilaringol, 2003 odinofagia i (60%), coriza (50%), otalgia (36,6%) 6%) Rodrigues et al., 2005 demonstraram critérios preconizados pelo Ministério da Saúde (OMS) sensibilidade de 50,8% e valor preditivo positivo de 62,5% Infecções sequenciais (adultos) quadro febril inespecífico, dor em panturrilha, Rash

16 DENGUE DENGUE CLÁSSICA: início súbito de febre, cefaléia frontal,dor a movimentação dos olhos, mialgia, artralgia (quebra ossos), prostração, incapacitante Alteração do Paladar, ada náusea e vômitos DEFERVESCÊNCIA: rash eritematoso, máculo- papular, urticariforme intenso prurido, queimação (plantar e palmar) descamação

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21 DENGUE SINTOMAS HEMORRÁGICOS: petéquias,gengivorragia,epistaxe g g, p metrorragia, sang.gi, hematúria (24 a 72 h) CONVALESCENÇA: fraqueza, deficit atenção, depressão (várias semanas) Complicam: infecções bacteriana e virais i

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25 DENGUE Sinal de bom prognóstico: recuperação do apetite e 2 a 3 dias sem febre Teste do Torniquete:inflase infla-se o aparelho de TA (Ponto médio) por 5 min POSITIVO surgimento de 20 ou mais petéquias/2,3cm

26 DENGUE Febre Hemorrágica da Dengue(FHD e Síndrome do choque da Dengue (SCD) doença febril aguda com evidência i de sangramentos ou choque hipovolêmico, Quadro INICIAL semelhante a FD clássica Defervescência: (2 a 7 dias) sinais de má perfusão, choque, sudorese, palidez, extremidades frias,

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28 DENGUE FHD: Teste Torniquete (+) em mais 50% manifestações hemorrágicas podem ser mínimas ou dominar o quadro Poliserosite: derrame pleural, ascite, pericárdico SINAIS DE ALERTA(SCD):dor abdominal intensa, vômito incoercível, mudança febre- hipotermia,síncope, i alt. consciência,sinais i i i de choque(sudorese,pulso fino,pa baixa)

29 FHD e SCD Fígado palpável em 75%, esplenomegalia Elevação das amintransferases (90%) e amilase (40%) SCD: critérios da FHD + sinais de falência circulatória (hipotensão, choque, etc.) pode apresentar rápida evolução (12 a 24h) Sinais de mau prognóstico: choque profundo, recorrente,falência respiratória, ins. Renal, hepática, cardíaca

30 CRITÉRIOS DA OMS FEBRE (2 A 7 DIAS) HEMORRAGIA: TT POSITIVO, SANGRAMENTOS, TROMBOCITOPENIA < /mm3; HT MAIOR QUE 20% DO BASAL; EXTRAVASAMENTO VASCULAR (DERRAME) hipoproteinemia

31 CRITÉRIOS DA OMS GRAU I : TT POSITIVO GRAU II: Sangramento espontâneo Grau III: Hipotensão, pulso fraco, rápido Grau IV: choque profundo, TA não detectável OBS: III e IV SCD

32 Bandyopadhyay et al, 2006 Critérios da OMS: data de 1975 (Tailândia 1960, incluindo apenas crianças asiáticas) Revisão sistemática 1975 a 2005 (38 estudos) Sensibilidade do TT variou de 0 a 57% Choque= falso negativo (realizado várias ocasiões) subjetivo TT positivo em 21% de outras viroses

33 Bandyopadhyay et al., 2006 Muitos pacientes com FHD e SCD não apresentam tendência hemorrágica (choque sem hemorragia) TROMBOCITOPENIA: não significativa em muitos estudos Indonésia (8,6%), Sri Lanka a (48%) e Cuba (78%) HT: valor basal desconhecido, anemia frequente, Melhor forma de avaliar alteração vascular: US derrame pleural e ascite

34 Bandyopadhyay et al ALERTA: Formas graves de Dengue com potencial de letalidade que não preenchem critérios da OMS Evitar minimizar a Dengue (observar o paciente) Fatalidade de 50% menor que 1%

35 DENGUE OUTRAS SÍNDROMES: Encefalopatia da Dengue (crianças e adultos) aguda ou tardia / leve ou grave Cefaléia intensa, convulsões, estupor,coma Cardiomiopatia : taquicardia sinusal ou bradicardia, miocardite, ICC Glomerulonefrite aguda (rara)

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37 DENGUE DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEPENDE DA PREVALÊNCIA LOCAL Influenza, Rubéola (rash), Sarampo, Meningococcemia, Leptospirose, Febre Tifóide, Malária, Febre Amarela

38 DENGUE Suspeitar de Dengue em qualquer doença febril em área endêmica Febre com sinais hemorrágicos Avaliar cronologia dos sinais e sintomas Valorizar o diagnóstico etiológico

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