Cadernos de. Informação. Científica. Ano 5 nº Dengue

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1 Cadernos de Informação Científica Ano 5 nº Dengue

2 C a d e r n o s d e I n f o r m a ç ã o C i e n t í f i c a A dengue é considerada uma das doenças de maior incidência nas regiões intertropicais do mundo, constituindo um importante problema de saúde pública. A reprodução da doença está intimamente relacionada a determinantes de ordem sócioeconômica, podendo ainda ser considerada como um subproduto da urbanização acelerada e sem planejamento. Dengue é uma arbovirose transmitida por mosquito do gênero Aedes, especialmente o Aedes aegypti. São conhecidos atualmente 4 sorotipos antigenicamente distintos: DEN-1, DEN-2, DEN-3 e DEN-4, todos pertencentes à família Flaviviridae e ao gênero Flavivirus, o qual reúne 53 espécies de vírus. introdução etiologia A cada ano estima-se que ocorram entre 50 e 100 milhões de novas infecções pelo vírus, além de cerca de 500 mil novos casos de febre hemorrágica da dengue, registrados em todo o mundo. No Brasil, sucessivas epidemias de dengue vem ocorrendo desde 1986 causando mais de 5 milhões de casos de dengue e, aproximadamente, 6 mil casos de dengue hemorrágica. Todos os sorotipos são vírus pequenos e esféricos, contendo RNA como material genético, envelope lipídico e uma cápsula de proteínas icosaédricas, dentre essas, a proteína E do envelope viral é responsável pela reação de neutralização e pela interação do vírus com receptores presentes nas células do hospedeiro. Os sorotipos de vírus da dengue são agentes etiológicos tanto da dengue como da dengue hemorrágica, mas apenas os sorotipos DEN-1, DEN-2 e DEN-3 são encontrados no Brasil. Existe variação genotípica dentro de cada sorotipo, o que pode estar relacionado à maior ou menor virulência da cepa. Estrutura do vírus da dengue epidemiologia A transmissão do vírus dengue ao homem ocorre pela picada da fêmea hematófaga do gênero Aedes. O Aedes aegypti, espécie de maior antropofilia e caráter doméstico, caracteriza-se pela grande capacidade de adaptação às transformações ambientais provocadas pelo homem, apresentando, portanto, grande distribuição geográfica. Após ser infectado pelo vírus e decorrido o período de incubação viral, o mosquito é capaz de transmitir a infecção durante todo o resto de sua vida; já o indivíduo, após infectar-se, pode ser fonte de vírus dengue para os vetores por período equivalente a 6 dias. A doença não é contagiosa de pessoa para pessoa, mas casos de transmissão vertical já foram reportados, porém são bastante incomuns. Desenvolvimento do mosquito Aedes aegypti Mosquito Aedes aegypti

3 D e n g u e Após serem inoculados, os vírus da dengue se multiplicam dando início a viremia. Os vírus podem circular livres no plasma, ou no interior de monócitos/macrófagos, células fagocitárias estas que atuam como os maiores sítios de replicação viral. imunopatologia Os sintomas gerais da dengue surgem após período de incubação de 2 a 7 dias, coincidindo com a viremia, embora esse período possa variar de 2 a 15 dias. Esses sintomas relacionam-se com os níveis séricos elevados de citocinas liberadas por macrófagos ao interagirem com linfócitos T helper ativados. A leucopenia e a depressão medular que ocorrem nesses casos, também relacionam-se a altos teores de citocinas macrofágicas. As mialgias são consequentes, em parte, da multiplicação viral no próprio tecido muscular, acometendo inclusive músculos oculomotores, o que resulta em cefaléia retroorbitária, sintoma apresentado por muitos pacientes. A febre da dengue na forma indiferenciada e clássica é autolimitada e o desaparecimento da doença coincide com o aparecimento de vigorosa resposta imune. Os anticorpos, principalmente os que se ligam a epítopos da proteína E, promovem lise do envelope ou bloqueio de seus receptores com consequente neutralização viral. Os epítopos da proteína E definem a produção de anticorpos específicos para o tipo viral e para o gênero dengue, podendo ser detectados por múltiplos testes sorológicos, como os ensaios imunoenzimáticos. aspectos clínicos A infecção pelo vírus pode ser assintomática ou sintomática. O espectro clínico das infecções sintomáticas pode variar desde enfermidade febril indiferenciada até a síndrome do choque da dengue. Por ser uma doença febril aguda, a dengue assemelha-se a muitas outras patologias, apresentando sintomas perfeitamente compatíveis com doenças exantemáticas, como rubéola e sarampo. Dessa forma, o diagnóstico laboratorial é primordial para determinar a doença em questão, uma vez que a sorologia confere maior sensibilidade diagnóstica. Infecções Assintomáticas/ Oligossintomáticas Dengue Clássico Febre Hemorrágica da Dengue Síndrome do Choque da Dengue Febre de curta duração Faringite Rinite Tosse branda Erupção maculopapular Febre de início súbito Cefaléia Dor retro-orbital Mialgias Artralgias Astenia Prostração Manifestações gastrintestinais, como náuseas, vômitos e diarréias Linfadenomegalias Exantema maculopapular Manifestações hemorrágicas, principalmente gengivorragia e petéquias Febre alta Fenômenos hemorrágicos, como petéquias, hematomas e sangramentos nos locais de punção venosa Hepatomegalia Insuficiência circulatória Em alguns casos, a fase febril pode vir acompanhada de suores profusos e mudanças na pulsação e pressão sanguínea, além de extremidades frias e pele congestionada, o que pode significar o prenúncio do choque. Febre Mal-estar Vômitos Cefaléia Anorexia Pele fria, manchada e congestionada Pulso rápido Cianose perioral Dor abdominal é frequentemente referida antes do início do choque que, se profundo, torna a pressão sanguínea e o pulso imperceptíveis.

4 C a d e r n o s d e I n f o r m a ç ã o C i e n t í f i c a diagnóstico laboratorial O diagnóstico da dengue é feito com base em dados clínicos, epidemiológicos e laboratoriais, utilizando-se, para este último, exames inespecíficos (hemograma, prova do laço, provas de função hepática) e específicos (testes sorológicos para pesquisa de anticorpos). O hemograma, considerado o principal exame inespecífico, torna possível a observação de alterações hematológicas decorrentes da doença, como: Leucopenia Neutropenia com presença de linfócitos atípicos Trombocitopenia Anormalidades na coagulação podem ser observadas com frequência, portanto, a prova do laço deve ser realizada, obrigatoriamente, em todos os casos suspeitos de dengue quando na ausência de manifestações hemorrágicas. Recomendase que a realização da mesma seja junto a primeira avaliação clínica quando da suspeita de dengue, uma vez que, de antemão, poderá fornecer ao clínico uma triagem imediata do paciente, pois pode ser a única manifestação hemorrágica de casos complicados ou de febre hemorrágica da dengue, indicando a presença de trombocitopenia ou de fragilidade capilar. A prova do laço nesses casos é realizada considerando a pressão arterial do paciente, assim afere-se a pressão arterial diastólica e sistólica do mesmo a partir da qual obtém-se uma média, média esta que será utilizada para definir até onde o manguito será insuflado. Dessa forma, após manter o braço do paciente com o manguito insuflado por um tempo de 3 minutos (crianças) e 5 minutos (adultos), realiza-se a contagem do número de petéquias presentes no antebraço, considerando a prova positiva quando houver 20 ou mais petéquias em adultos, ou 10 ou mais em crianças. O aumento das enzimas hepáticas tem sido observado em cerca de 90% dos casos de dengue, sendo os níveis de aspartato aminotransferase (AST/TGO) geralmente mais altos do que os de alanina aminotransferase (ALT/TGP). Existem muitos testes específicos utilizados para o diagnóstico laboratorial da infecção pela dengue, mas por sua vez, são os testes sorológicos para pesquisas de anticorpos os mais rápidos e mais utilizados, principalmente, os imunoenzimáticos (ELISA). Realizados após o 6º dia do início da doença, mostram níveis de IgM aumentados, até o seu pico máximo, que ocorre em torno do 10º dia de evolução da doença, com posterior declínio, até tornarem-se indetectáveis por volta do 70º dia; porém, em alguns casos de infecção primária, IgM pode persistir por mais de 90 dias. As imunoglobulinas IgG aparecem 1 ou 2 dias após as IgM e geralmente, permanecem em níveis detectáveis pelo resto da vida, conferindo imunidade permanente para o sorotipo específico. A combinação de ELISA IgM e IgG é importante para o diagnóstico da dengue em pacientes de áreas endêmicas, pois parte dos pacientes reinfectados podem não apresentar elevações de IgM. Por ser uma doença com sinais clínicos semelhantes ao de outras viroses, só é considerado caso confirmado de dengue o paciente que apresenta sorologia para IgM positiva, associada a quadro clínico e epidemiológico. Assim, é fundamental que, mesmo em surtos de dengue, sejam realizados testes específicos para o diagnóstico confirmatório da doença, como a sorologia para IgM em pacientes com suspeita clínica. Dependendo do curso da infecção é possível que as alterações hematológicas, tão comumente associadas a este agravo, não sejam os principais achados logo no início do quadro, fato que pode negligenciar a conduta clínica e o acompanhamento adequado da doença.

5 D e n g u e Diagnóstico Laboratorial Exames Inespecíficos Exames Específicos Hemograma Leucopenia Neutropenia com Linfócitos Atípicos e Trombocitopenia Prova do Laço Trombocitopenia ou Fragilidade Capilar Enzimas Hepáticas Aspartato Aminotransferase (AST/TGO) > Alanina Aminotransferase (ALT/TGP) Testes Sorológicos para Pesquisa de Anticorpos Imunoenzimáticos (ELISA) Realizado em todos os casos suspeitos de dengue quando na ausência de manifestações hemorrágicas Níveis de IgM aumentados após o 6º dia, com pico máximo em torno do 10º dia da doença. Indetectável por volta do 70º dia IgG aparecem 1 ou 2 dias após as IgM e geralmente, permanecem em níveis detectáveis pelo resto da vida, conferindo imunidade permanente para o sorotipo específico Estímulo Estímulo A aspirina (ácido acetilsalicílico) e seu mecanismo PLA 2 Prostaglandinas Tromboxano Sintase Tromboxano A 2 Ácido Araquidônico Cicloxigenase ASPIRINA AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA Produção de ácido araquidônico e tromboxano A 2, via metabólica-alvo da aspirina tratamento O tratamento inicial, geralmente, consiste de medidas gerais não específicas. Na maior parte das vezes, nos primeiros três dias da doença, o tratamento é de orientação e voltado para a prescrição de medicações sintomáticas. A medicação de escolha para o tratamento da febre e para analgesia é o paracetamol, antiinflamatório não esteroidal este que deve ser usado de forma racional e mediante prescrição médica, uma vez que em doses elevadas pode causar hepatotoxicidade bem como acarretar em complicações no quadro da doença. O ácido acetilsalicílico (AAS), é o antiinflamatório não esteroidal contraindicado no tratamento da dengue, pois o mesmo e seus derivados salicilados podem interferir no processo de coagu- Enzima cicloxigenase ligada ao ácido araquidônico (acima) e à aspirina (abaixo)

6 C a d e r n o s d e I n f o r m a ç ã o C i e n t í f i c a lação, uma vez que reduzem a agregação plaquetária por bloquear, de forma irreversível, a ação da cicloxigenase (COX), enzima responsável pela cascata que desencadeia o processo de agregação plaquetária. A dipirona, outro antiinflamatório não esteroidal com ação analgésica e antitérmica, pode provocar em algumas pessoas queda de pressão arterial, o que pode ser confundido com a ocorrência de hipotensão postural, sintoma este resultante do quadro de dengue. Dessa forma, recomendase evitar o uso do antiinflamatório de maneira a não mascarar possíveis sintomas da doença. Os casos de dengue hemorrágica costumam beneficiar-se de hidratação oral abundante. Se não for possível, deve-se considerar a hidratação parenteral intravenosa. O tratamento para a dengue não é específico mas baseado no tratamento dos sintomas e na prevenção das possíveis complicações. As manifestações clínicas clássicas da dengue, conjuntamente com a avaliação de manifestações hemorrágicas e de instabilidade hemodinâmica, permitem o estadiamento da doença em quatro grupos, o que é importante na determinação do risco para prioridade de atendimento. S U S P E I T A D E D E N G U E Paciente com febre de duração máxima equivalente a 7 dias, acompanhada de pelo menos 2 dos seguintes sinais/sintomas: cefaléia, dor retro-orbitária, mialgia, artralgia, prostração, exantema ou que tenha estado em áreas de transmissão da dengue ou com presença de Aedes aegypti nos últimos 15 dias. Sem sangramento Sem sinais de alarme Com sangramento manifestações hemorrágicas espontâneas e prova do laço positiva Com sinais de alarme dor abdominal vômitos persistentes hepatomegalia dolorosa desconforto respiratório hipotensão postural hipotermia lipotimia hemorragias sonolência/irritabilidade diminuição da diurese Com sinais de choque hipotensão arterial pressão arterial convergente (PA diferencial < 20mmHg) extremidades frias cianose pulso rápido e fino enchimento capilar lento (> 2 segundos) g r u p o A g r u p o B g r u p o C g r u p o D Unidades de Atenção Primária de Saúde Unidades de Atenção Secundária de Saúde com suporte para observação Unidades de Atenção Terciária de Saúde com leitos de internação Unidades de Atenção Terciária de Saúde com leitos de UTI

7 D e n g u e prevenção e controle Atualmente, a maneira eficaz de controlar ou prevenir a dengue é pelo combate ao vetor artrópode; o método mais importante para áreas infestadas com o mosquito Aedes aegypti é pela eliminação dos locais em que o mosquito deposita os ovos. O uso de inseticidas em reservatórios de água com acúmulo de larvas evita o crescimento do mosquito por muitas semanas, com repetições periódicas. Porém, o uso constante de inseticidas tem levado ao desenvolvimento de mosquitos resistentes. Perspectivas Futuras A emergência da dengue põe em evidência a necessidade de desenvolvimento de uma vacina segura e eficaz, que seja capaz de prevenir a infecção pelos 4 sorotipos do vírus. Os esforços no sentido do desenvolvimento de vacinas contra a dengue iniciaram-se há mais de 60 anos e, atualmente, os mesmos seguem com o intuito de produzir vacinas e disponibilizá-las para uso na saúde pública em alguns anos. No entanto, são várias as dificuldades que ainda hoje impedem este objetivo, mas apesar das mesmas, o desenvolvimento de vacinas contra a dengue é considerado pela Organização Mundial da Saúde como prioritário. Assim, enquanto aguardase o desenvolvimento da vacina, a melhor medida para controlar a doença é esclarecer a população sobre a forma de combate à proliferação dos mosquitos. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 - Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde; DENGUE: DECIFRA-ME OU DEVORO-TE. 2ª ed., Brasília- DF:Ministério da Saúde, Barros LPS, Igawa SES, Jocundo SY, Junior LCB; ANÁLISE CRÍTICA DOS ACHADOS HEMATOLÓGICOS E SOROLÓGICOS DE PACIENTES COM SUSPEITA DE DENGUE. Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia 2008;30(5): Lupi O, Carneiro CG, Coelho ICB; MANIFESTAÇÕES MUCOCUTÂNEAS DA DENGUE. Anais Brasileiros de Dermatologia 2007;82(4): Bricks, LF; VACINAS PARA A DENGUE: PERSPECTIVAS. Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo 2004;26(4) Kubelka C.; FEBRE DA DENGUE E DENGUE HEMORRÁGICA. Departamento de Virologia, IOC, FIOCRUZ; Sociedade Brasileira de Imunologia, maio de Figueiredo LTM; PATOGENIA DAS INFECÇÕES PELO VÍRUS DA DENGUE. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo 1999; 32: Castro, HC; PLAQUETAS: AINDA UM ALVO TERAPÊUTICO. J Bras Patol Med Lab 2006 vol.42 nº5 página

8 O Caderno de Informação Científica é um informativo editado pelo Quaglia Laboratório de Análises Clínicas. Textos Dra. Luciane Loesch de Souza Revisão Final Dra. Carmen T. P. Quaglia Dr. Vitor M. Pariz Projeto Gráfico, Editoração Eletrônica, Tratamento de Imagem e Finalização BC&C Comunicação e Design Atendimento aos domingos Mais um serviço inédito na região que Quaglia Laboratório criou para maior comodidade de seus clientes. Domingos, das 07h00 às 12h00, na unidade do centro, Rua Francisco Paes, 165. Mais informações pelo telefone (12) QUAGLIA Laboratório de Análises Clínicas Rua Francisco Paes, 165 Centro São José dos Campos SP Serviço de Atendimento ao Cliente (12)