A influência do parto normal na incontinência urinária

1 A influência do parto normal na incontinência urinária Rebeca Meira Queiroz Dib 1 e-mail: fisio.beca@hotmail.com Dayana Priscila Maia Mejia 2 Pós-Graduação em Uroginecologia, Obstetrícia e Mastologia Faculdade Ávila Resumo Esse estudo teve como objetivo constatar a real influência do trabalho de parto normal na incontinência urinária feminina, visto que a musculatura do assoalho pélvico exerce um papel importante na continência urinária e fecal, pois formam uma estrutura de sustentação para os órgãos pélvicos. Essa musculatura pode sofrer um forte impacto após o parto normal, prejudicando assim sua função de sustentação e continência urinária, levando ao trauma psicológico e influenciando a qualidade de vida da mulher. A intervenção fisioterapêutica no período gestacional traz benefícios no pré e pós- parto, visando preservar essa musculatura de forma que ela não sofra as consequências que o parto normal pode causar. O fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico já no período pré-natal tem como objetivo a continência urinária, visto que várias mulheres perdem urina antes e após o parto. O objetivo dessa revisão de literatura realizada no período entre o mês de maio de 2011 e setembro de 2012, onde foram selecionados livros, artigos científicos e revista que tiveram correlação com o referido tema foi determinar a influência do parto normal na incontinência urinária. Constatou-se que há realmente influência do parto normal no desenvolvimento da incontinência urinária. Palavra- chave: parto normal; músculos do assoalho pélvico; lesões do assoalho pélvico; incontinência urinária. 1. Introdução Historicamente, durante o trabalho de parto, as gestantes eram assistidas por parteiras, em suas próprias casas aos olhos de seus familiares. Na maioria das vezes, essas parteiras pertenciam a classes populares e eram de confiança da gestante e de seus familiares, fazendo orientações sobre o pós-parto e até sobre os cuidados com o recém-nascido (SILVANI, 2010). Silvani (2010) cita, em seu estudo, que, após a Segunda Guerra Mundial, no século XX, avaliouse a necessidade de institucionalização do parto devido às grandes taxas de mortalidade materna e infantil, passando assim da residência para o hospital. Dessa forma, a família como um todo deixou de participar do parto, do nascimento, uma vez que os hospitais não estavam preparados estruturalmente para assistir à gestante e aos familiares.sendo assim,esse momento transformou-se num ato exclusivo das gestantes enquanto mãe, enquanto família do ser que nascia. Entretanto, essas mulheres passaram a dividir salas de pré-parto sem nenhuma privacidade e ninguém para apoiá-las. Para Canesin (2010), a gravidez na vida de qualquer mulher é um momento sublime, momento que lhe proporciona diversas modificações no organismo materno, causando enumeras adaptações fisiológicas, que normalmente são atribuídas a mudanças hormonais, aumento do útero e de tecidos, mudanças essas necessárias para a adaptação e crescimento do embrião e depois do feto durante o período gravídico. 1 Pós-Graduanda em Uroginecologia, Obstetricia e Mastologia Faculdade Ávila. 2 Orientadora.

2 Segundo Baracho (2007),a incontinência urinária é definida como qualquer episódio de perda involuntária de urina, com exceção de perdas em crianças. É comum entre as mulheres e pode acometer até 50% em alguma fase da vida. De acordo com Moreno (2009), durante o período pré-natal são queixas frequentes das gestantes à incontinência urinária, sendo que 69% delas apresentam algum episódio de incontinência urinária durante a gravidez. Essa queixa de perda urinária pode persistir durante o puerpério imediato e tardio, causando um grande impacto negativo na qualidade de vida das mulheres. Em seu estudo Moreno (2009), relata ainda que um dos principais fatores de risco para o surgimento da incontinência urinária no pós- parto tem sido o parto vaginal e /ou normal, visto que pode provocar lesão nas estruturas de suporte de tecido conectivo da pelve, nas estruturas vasculares, nos músculos, nervos e no trato urinário. O parto pode causar lesões que abrangem diversas disfunções do assoalho pélvico, predispondo a uma série de condições que podem ter sua etiologia na lesão de suporte (força dos músculos), anatomia, e do suprimento nervoso do assoalho pélvico e suas estruturas. Entre as principais lesões podem ser destacadas a incontinência urinária, fecal e de flatus vaginais, prolapso genital e disfunção sexual (OLIVEIRA, 2007 apud SOUZA, 2012). 2. Aspectos gerais da gestação A gravidez e o parto geram mudanças ao organismo materno e nem sempre serão mudanças positivas, pois a gestação e o parto podem gerar lesões da musculatura do assoalho pélvico que podem acarretar o aparecimento de morbidades como a incontinência urinária e fecal, sendo assim, é fundamental o fisioterapeuta entender os mecanismos envolvidos nos danos ao assoalho pélvico para que possa intervir de forma preventiva e minimizar possíveis consequências decorrentes desse processo (AMARAL; SILVA; MARQUES, 2011). O períneo é uma área em forma de losango entre as coxas e glúteos tanto em mulheres quanto nos homens onde se localizam os órgãos genitais externos e o ânus (Figura 1). O espaço entre o ânus e a vagina é determinado o centro tendíneo do períneo, local aonde a maioria dos músculos perineais se insere. Esse espeço também é conhecido como corpo perineal, determinado um local de resistência (MOREIRA, 2010 apud SOUZA, 2012). Figura 1. Períneo Fonte: Freire, 2013

3 É de importância fundamental para os profissionais da área da saúde, em particular os que prestam assistência em obstetrícia e ginecologia, conhecer os tipos e diâmetros pélvicos femininos (MORENO, 2009). Esses são definidos em quatro tipos básicos de pelve, de acordo com forma da abertura cranial: ginecoide, androide, antropoide e platipelóide. A partir de conhecimentos antropológicos, é declarado que embora todos os tipos de pelve sejam encontrados nas mulheres, a do tipo ginecoide é a apropriada para o parto, uma vez que sua abertura é cranial larga e elíptica o que propicia um maior acoplamento para acomodar a pressão da cabeça do feto (PALMA, 2010). Figura 2. Os quatro tipos básicos de pelves. Fonte: Segundo Moreno (2009), a pelvimetria é um importante instrumento no pré-natal, pois quando a cabeça fetal apresenta um tamanho médio, é esperado que ocorresse desproporção e consequente dificuldade no parto se a distância entre as espinhas isquiáticas forem menor que 8,5 cm, o conjugado obstétrico for menor que 10 cm e a distância entre os túberes isquiáticos forem menor que 8 cm. Ainda segundo Moreno (2009), durante a gravidez os ligamentos sacroilíacos e vertebropélvicos afrouxam-se progressivamente e adquirem consistência mais flexível ao final da gestação, tornando os movimentos entre a pelve e a parte lombar da coluna vertebral e os movimentos das articulações sacrilíacas mais livres. Devido à ação do hormônio relaxina, a sínfise púbica relaxa e em consequência, a distância entre os ossos púbis aumenta facilitando a passagem do feto durante o parto. A flexibilidade e o desvio do centro da gravidade, causam importantes alterações na marcha da gestante, consideravelmente nos últimos estágios da gravidez (MORENO, 2009). Para Amaral et al. (2011), na gestação ocorre o aumento progressivo de peso e tamanho uterino, passando de cerca de 70g para 1.000g, causando o aumento da pressão intra-abdominal e sobrecarga na musculatura do assoalho pélvico, das estruturas faciais e ligamentares.

4 Na medida em que a gestação evolui, essa sobrecarga aumenta e isso pode resultar no surgimento de anormalidades urodinâmicas, sintomas urinários irritativos e de incontinência urinária de esforço. A incontinência urinária de esforço atinge cerca de 20 a 67% das gestantes e, por isso, recomenda-se exercícios de fortalecimento do assoalho pélvico (AMARAL et al., 2011). De acordo com Moreno (2009), a bexiga é elevada progressivamente pelo útero aumentado nos dois últimos trimestres da gestação, tornando-se um órgão intra-abdominal. A pressão na bexiga causada pelo útero gravídico é elevada, associada então ao aumento da pressão intravesical, causa polaciúria, a qual aumenta com o avançar da gestação, sendo relato de desconforto pelas mulheres. 3. O parto normal x musculatura do assoalho pélvico Bio, Bittar e Zugaib (2006), afirmam que o trabalho de parto, enquanto processo, constitui-se como tarefa psicomotora para cada mulher, em que o corpo encontra-se em movimento ativo, como instrumento que oferta à parturiente um melhor manejo durante o processo. O assoalho pélvico sustenta a pressão da cabeça do feto durante o trabalho de parto enquanto o colo do útero se dilata para permitir a passagem do feto. Menta (2006, p. 524), define essa pressão como uma habilidade de um músculo ou de um grupo muscular para desenvolver tensão que resulte em um esforço máximo, tanto dinâmico quanto estático em relação a uma resistência imposta. Segundo Canesin (2010), o parto vaginal, chamado natural e/ ou normal é formado por três estágios. O primeiro desses três requer a contração uterina com a dilatação progressiva do colo, ação que se mostra muito importante para a saída do feto da cavidade uterina; o segundo consiste no período de expulsão do bebê (Figura 2) e o terceiro estágio a expulsão da placenta e da bolsa de líquido amniótico vazia, por meio de contrações menos intensas. Figura 3.Distensão do assoalho pélvico durante o parto normal. Fonte: Oliveira et al., 2007

5 Na Figura 1, pode-se observar que na fase explosiva do trabalho de parto, a cabeça fetal distende e estira o assoalho pélvico, há uma hiperdistensão do músculo levantador do ânus e a separação dos músculos transversos profundos do períneo (OLIVEIRA et al., 2007). A coordenação e o controle dos músculos do assoalho pélvico são exigidos no parto vaginal, observando também que a cinesioterapia pode contribuir positivamente no trabalho da gestante no pré-parto, para que ela saiba a maneira correta de relaxar e expulsar o bebê (CANESIN, 2010). Durante o parto, o períneo, o músculo levantador do ânus e a fáscia da pelve podem ser lesadas, sendo o músculo pubo coccígeo, a parte principal do musculo levantador do ânus que normalmente é dilatado. Essa musculatura é importante porque envolve e sustenta a uretra, a vagina e o canal anal (MOORE, 2001 apud SOUZA, 2012). A episiotomia, procedimento cirúrgico mais frequentemente realizado em mulheres nos partos vaginais consiste em um procedimento cirúrgico utilizado com o objetivo de aumentar a abertura vaginal com uma incisão no períneo ao final do segundo estágio do parto vaginal (ZANETTI et al., 2009). Segundo Zanetti et al. (2009), a espisiotomia observada na Figura 3, pode ser realizada quando alguns médicos não acreditam na elasticidade do períneo, sendo uma das principais indicações a iminência de laceração de 3º e 4º graus (lesões que afetam o esfíncter externo do ânus e mucosa retal). Figura 4. Episiotomia. Fonte: http://nene.net.br/gravidez/o-que-e-episiotomia

6 Alguns autores consideram a episiotomia como uma iatrogenia cirúrgica, causando seqüelas na musculatura pélvica. Segundo Oliveira et al. (2007), a incontinência urinária é considerada como sequela do parto vaginal. O enfraquecimento dessa musculatura da pelve resulta do estiramento ou dilatação durante o parto e pode alterar a posição do colo da bexiga e da uretra. Essas mudanças podem resultar na incontinência urinária de esforço, cuja sua característica é o gotejamento da urina quando a pressão intra-abdominal é elevada durante o esforço, tosse, ou erguer algum objeto pesado (MOORE, 2001 apud SOUZA, 2012). O próximo tópico tratará exclusivamente das características gerais da incontinência no pósparto em parturientes que foram submetidas ao parto normal. 4. Características gerais da incontinência no pós-parto normal Oliveira et al. (2007), afirmam que o trato urinário está anatomicamente relacionado ao trato genital, sendo assim, alterações do aparelho genital podem atingir também o trato urinário, sendo o contrário também observado. Note, na Figura 4, como a posição da bexiga e da uretra, componentes do trato urinário, ficam comprimidos durante a gestação. Figura 5. Relação entre o trato urinário e período gestacional. Fonte: http://mepreparandoparasermae.blogspot.com.br/2010/08/anatomia.html

7 De acordo com Palma (2010), a manutenção da continência depende dos mecanismos de suporte do assoalho pélvico que é composto de camadas de músculos e fáscia que agem juntos para prover suporte para as vísceras. O assoalho pélvico da mulher adulta é fraco por herança por causa da sua postura ortostática. Nos seres humanos as camadas faciais do assoalho pélvico são mais desenvolvidas para o apoio dos conteúdos pélvicos e na mulher adulta contem uma proporção maior de fáscias do que em relação a músculos e por isso quando rompida em decorrência do parto, pode não ter mais força para manter os órgãos genitais dentro da cavidade intra-abdominal (PALMA, 2010). O assoalho pélvico é composto por músculos, que estão interligados às estruturas ósseas, fasciais e fibromusculares. É formado pelos esfíncteres estriados uretral e anal e, principalmente pelo grupo muscular elevador do ânus. Essas estruturas, juntamente com o arco tendíneo, a fáscia endopélvica e a uretra, a qual deve estar com a submucosa e o plexo vascular íntegros, são responsáveis pelo correto posicionamento dos órgãos pélvicos, dando suporte e controle ao colo vesical e à uretra, e consequentemente, auxiliando na manutenção das continências urinária e fecal (AMARAL; SILVA; MARQUES, 2011). Segundo Baracho (2012), é possível que alguns mecanismos pelos quais o parto vaginal gera IU, sejam os seguintes: redução do suporte do assoalho pélvico e da capacidade de manter a pressão uretral devido à laceração do tecido conectivo e o alongamento do pudendo e de outros nervos. A uretra é um conduto constituído de músculo estriado, músculo liso da parede uretral e plexo vascular venoso submucoso. O mecanismo de fechamento uretral e a manutenção da resistência uretral elevada durante a fase de armazenamento dependem de dois fatores: o intrínseco e o extrínseco. A integridade das estruturas anatômicas da uretra, a coaptação epitelial das pregas de revestimento uretra, a elasticidade e o tônus uretral constituem fatores intrínsecos, mediados pelos receptores alfa adrenérgicos do sistema nervoso simpático. As estruturas de sustentação da uretra são denominadas fatores extrínsecos e são constituídas pelos músculos levantadores do ânus, da fáscia endopélvica e das suas fixações às paredes laterais da pelve e à uretra (BARACHO, 2012). De acordo com Baracho (2007), a incontinência urinária é classificada em: incontinência urinária de esforço; é quando a perda urinária involuntária ocorre posteriormente ao exercício físico, tosse ou espirro, a de urgência ou urge-incontinência; é quando a perda urinária é acompanhada por um forte desejo de urinar, a mista; quando ocorre simultaneamente a incontinência após o esforço e a urgência e a inconsciente; é a perda urinária sem urgência ou reconhecimento consciente de extravasamento. O processo fisiopatológico da incontinência urinária de esforço pode ser caracterizado como a diminuição da pressão de resistência, ou seja, de fechamento uretral onde a pressão vesical se apresenta normal. Isto pode ser provocado por fatores como alterações anatômicas, alteração das pressões de coaptação, e da complacência da via de saída ou defeitos no esfíncter intrínseco da uretra (SILVA; RIOS, 2010). De acordo com Silva (2010) e Rios (2010), a IUE pode ser classificada em: tipo 0; apresenta queixa característica de incontinência urinária de esforço, porém sem demonstração objetiva na avaliação clinica e urodinâmica; tipo I; No momento do esforço, o colo vesical se abre e desce, com valor inferior a 2cm, sendo que em repouso o colo vesical permanece fechado e situado acima da borda inferior da sínfise púbica. Essa perda é observada ao esforço; tipo IIa; em repouso se assemelha ao tipo I, porém no momento do esforço o colo vesical abre e desce mais que 2cm, abaixo da borda inferior da sínfise púbica. A perda de urina acontece com a elevação da pressão abdominal; tipo IIb; O colo vesical se encontra fechado em repouso. A uretra proximal se abre e ocorre a perda urinária; tipo III; Em repouso ou esforço, o colo vesical e a uretra proximal encontram-se

8 abertos sugerindo lesão esfincteriana. A perda urinária é consequente a gravidade ou a pequenos aumento de pressão intravesical (SILVA, 2010; RIOS, 2010). De acordo com Baracho (2007), três meses após o parto podem persistir as alterações morfológicas do trato urinário, como o relaxamento da parede vesical e a dilatação da uretra, da pelve renal, e dos ureteres. A mucosa vesical apresenta hiperemia, edema e muitas vezes, sangramento submucoso, que pode causar hematúria, a incapacidade de micção e também a incontinência urinária no pós- parto. Baracho (2012), afirma em seu estudo que outros fatores de risco para o aparecimento da incontinência urinária após o parto são o peso fetal e a idade materna, pois ambos influenciam diretamente nas chances de perda de urina. Em seu estudo, Amaral et al. (2011), comenta que existem efeitos importantes do útero gravídico sobre o assoalho pélvico na gestação e que inúmeros fatores estão associados aos danos à região do assoalho pélvico independente da via de parto adotada ou da realização da episiotomia. 5. Metodologia Para a elaboração dessa revisão integrativa, utilizaram-se livros e artigos científicos e de revistas em sites de busca como Scielo, Bireme, Pubmed, Medline, para a realização desta revisão bibliográfica. Foram adotados os seguintes critérios para a seleção dos livros e artigos: livros dos últimos 10 anos e artigos dos últimos 5 anos, consultados por palavra-chave (parto normal, músculos do assoalho pélvico, lesões do assoalho pélvico, incontinência urinária, incontinência urinária após parto, pré-natal), e pesquisas que abordavam o parto normal e suas consequências para o assoalho pélvico. Os artigos com mais de 5 anos e livros com mais de 10 anos ou que não abordassem o tema sugerido no estudo foram excluídos, porem abriram-se exceções para alguns artigos de expressão e que eram necessários ao estudo. A pesquisa foi realizada entre o mês de Maio de 2011 a Setembro de 2012. 6. Resultados e discussão Um dos achados diz respeito às mudanças ocasionadas pela gravidez e pelo parto ao organismo materno, a gestação e o parto podem gerar lesões da musculatura do assoalho pélvico que podem acarretar o aparecimento de morbidades como a incontinência urinária e fecal sendo assim o fisioterapeuta poderá atuar nessas disfunções segundo Amaral; Silva; Marques (2011) e concordam Moreira apud Souza (2012), bem como Moreno (2009) e Amaral et al. (2011). Para Bio, Bittar e Zugaib (2006), o trabalho de parto, enquanto processo, constitui-se mais como uma tarefa psicomotora para cada mulher e depende, para Menta (2006), depende da habilidade de um músculo ou de grupo muscular do assoalho pélvico. O conhecimento dessa ação muscular será imprescindível para o fisioterapeuta na aplicação da cinesioterapia, o que poderá ser um contributo para o trabalho de parto (CANESIN, 2010). No pós-parto, segundo Oliveira et al. (2007), pelo relação do trato urinário ao trato genital, sendo assim, pode haver alterações do aparelho genital que poderão atingir o trato urinário, sendo o contrário também observado. Tal fato pode gerar, conforme citado por Baracho (2007), a incontinência urinária que poderá persistir por até três meses após o parto devido às alterações citadas, uma vez que a mucosa vesical poderá apresentar hiperemia, edema e muitas vezes, sangramento

9 submucoso. Dessa forma, o fisioterapeuta deverá traçar objetivos que busquem restaurar a função muscular, restabelecendo a continência urinária. 7. Conclusão Devido à postura ortostática a relação com a ação da gravidade, a falta de conscientização da musculatura perineal e o tipo de atividade diária que a mulher exerce o assoalho pélvico da mulher adulta já é fraco. Com as mudanças anatômicas no corpo dessa mulher na gestação, tais como, o aumento de peso corporal e tamanho uterino que passa de cerca de 70g para 1.000g, segundo estudos, gerando o aumento da pressão intra-abdominal, na medida em que a gestação evolui, gera-se uma sobrecarga na estrutura do assoalho pélvico, musculatura e ligamentos de sustentação. Ao longo da gravidez a bexiga é elevada pelo útero gravídico que com o aumento da pressão intra-abdominal juntamente com a pressão intra-vesical, causa polaciúria, causando grande desconforto para a gestante e mais importante ainda, essa sobrecarga pode resultar no aparecimento de anormalidades urodinâmicas, sintomas urinários e a incontinência urinária de esforço. Constataram-se através desta pesquisa, que o parto normal pode causar lesão ao assoalho pélvico, suas estruturas de sustentação, musculatura, nas estruturas vasculares, nervos e no trato urinário, seja pela episiotomia (procedimento cirúrgico mais freqüentemente realizado sendo feita uma incisão no períneo quando o médico não acredita na elasticidade do períneo) ou pela laceração do tecido conectivo da pelve na hora do parto. Essa lesão de suporte pode acometer o principal grupo muscular que envolve o levantador do ânus e a fáscia da pelve, sendo o músculo pubo coccígeo, a parte principal do músculo levantados do ânus que normalmente é dilatado, sendo essa musculatura a principal que envolve e sustenta a uretra, a vagina e o canal anal, podendo então causar disfunções do assoalho pélvico, sendo a incontinência urinária e fecal (de esforço) uma das principais, acometendo cerca de 20 a 67% das gestantes. Por essa incidência relevante recomendam-se exercícios de fortalecimento do assoalho pélvico, sendo de suma importância o acompanhamento fisioterapêutico no pré-parto e pós-parto. 8. Referências BALDO, Silvani, Cristiana Maria; BORDIN, Ronaldo. Parto humanizado: uma revisão. Fisiopatologia da incontinência urinária de esforço. Artigo de revisão bibliográfica. Santa Catarina, UDESC, 2010. BARACHO, Elza; Fisioterapia Aplicada a Obstetrícia, Uroginecologia e Aspectos de Mastologia. 4.ed. revisada e ampliada. Rio de Janeiro, 2007. BARBOSA, Angélica M. P.; CARVALHO, Lídia R. de; MARTINS, Anice Maria V. de C.; CALDERON, Iracema de M. P.; RUDGE,Marilza Vieira Cunha. Efeito da via de parto sobre a força muscular do assoalho pélvico.revbrasginecol Obstet. v. 27, n. 11, p. 677-82, 2005. BARBOSA, Ilda S.; DIAS, Ivanete F. da S.; ITO, Kátia do C.Humanização da Assistência ao Parto. Londrina, INESUL, 2009.[Trabalho de Conclusão da Pós-graduanda em Saúde coletiva e Saúde da Família Instituto de Ensino Superior de Londrina-INESUL]. BEZERRA, Maria R. L.; SOARES, Adriano F. F.; FAINTUCH, Salomão; GOLDMAN, Suzan M; AJZEN, Sérgio A.; GIRÃO, Manoel; D IPPOLITO, Giuseppe; SZEJNFELD, Jacob; Identificação Das Estruturas Músculo-Ligamentares Do Assoalho Pélvico Feminino Na Ressonância Magnética.RadiolBras. v. 34, n. 6, p. 323 326, 2001.

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