O estado da arte da Radioterapia na abordagem de Tumores de Bexiga Dr. Baltasar Melo Neto R3 - UNIFESP
Introdução EUA (2014): 6º mais comum 75.000 casos novos; 15.600 mortes. Brasil (2014): 9940 casos novos 7ª década; H:M 3:1 Fat. Riscos: tabagismo, ITU crônica, ocupacional, hist. familiar Histologia: carcinoma de células transicionais (90 95 %); CEC (3-5 %); Adenoca. (< 3 %), cel. Claras (< 1%) Sítios comuns: trígono vesical, paredes laterais/posteriores, e colo vesical
Introdução Quadro clínico: Hematúria indolor, urgência, disúria, irritação vesical Diagnóstico: - História e exame físico - Citologia urinária - Cistoscopia com biópsia
Estadiamento Gunderson et al. 3ª ed. Cap. 52. pag. 1105
Estadiamento LN Regionais (N): N0 sem linfonodos N1 - LN único, 2 cm N2-2 cm < LN < 5 cm ou LN múltiplos, todos < 5 cm N3 LN > 5 cm Metástase a distáncia (M): M0 sem metástase à distância M1 com metástase à distância
Doença Superficial Ta, Tis, T1 Modalidades terapêuticas: 1. RTU 2. Terapia intravesical 3. Cistectomia
Doença Superficial Há papel para a Radioterapia? Harland et. al. 210 pacientes, pt1g3nxm0 RTU RT vs tto padrão RT: 60 Gy/30 fr., incluindo toda a bexiga e LN, se + Harland SJ. et. al. J Urol. 2007 Sep;178(3 Pt 1):807-13
Doença Superficial Há indicação para a Radioterapia? Não existe evidência de que a radioterapia seja superior ao tratamento padrão Harland SJ. et. al. J Urol. 2007 Sep;178(3 Pt 1):807-13
Doença Invasiva Apresentam alto potencial metastático 20 % - 25 % do diag. Inicial Padrão ouro: Cistectomia Protocolos de preservação Tratamento TRIMODAL (RTU + QT/RT)
Doença Invasiva TRATAMENTO TRIMODAL Preservação vesical RTU máxima RT + QT sensibilizante Cistectomia imediata reservada para resposta incompleta ou recorrência local invasiva
Doença Invasiva Paciente ideal para TMT 1. RTU completa 2. Lesão única < 5 cm 3. Sem doença linfonodal 4. Ausência de hidronefrose 5. Função renal adequada 6. Bom estado geral
Doença Invasiva Shipley WU. et al. Urology 2002;60:62 8. Rodel C. et al. J Clin Oncol 2002;20:3061 71.
Doença Invasiva Rene NJ, Cury FB, Souhami L. Curr Oncol. 2009 Aug;16(4):36-47.
Doença Invasiva James et al. BC2001 NEJM Fase III, multicêntrico, randomizado 360 pacientes, T2-T4aN0M0 RT vs RT + QT QT: 5 - Fluoracil + Mitomicina - C RT: 55 Gy/20 fr ou 64 Gy/32 fr; Bexiga toda ou vol. modificado James ND. N Engl J Med. 2012 Apr 19;366(16):1477-88.
Doença Invasiva James ND. N Engl J Med. 2012 Apr 19;366(16):1477-88.
Doença Invasiva Não incluiu LN pélvicos Recorrência em LN: 5,8 % James ND. N Engl J Med. 2012 Apr 19;366(16):1477-88.
Doença Invasiva Revisão sistemática - PubMed e Cochrane. 1980 2013 Terapia de preservação de bexiga - TMT Sobrevida câncer específica (5a): 50 % - 82 % Sobrevida global (5a): 36 % - 74 % Cistectomia de salvamento: 25 % - 30 % Ploussard G. et al. Eur Urol. 2014 Jul;66(1):120-37
Doença Invasiva 5 estudos RTOG fase II e III, multi-institucionais 468 pacientes tratados com preservação de bexiga SG: 57 % (5a); 37 % (10a) Preservação de bexiga: 80 % Resposta patológica completa: 69 % SLD c/ cistectomia: 60 % (5a); 47 % (10a) Mak RH. J Clin Oncol. 2014 Dec 1;32(34):3801-9
Doença Invasiva Arcangeli G. et al. Revisão sistemática e metanálise de 3315 pacientes SG em 5 anos semelhante entre curso contínuo e interrompido Curso contínuo: melhor taxa de resposta completa e menos cistectomia de resgate Melhores resultados quando: - Doses > 60 Gy - Combinação com Cisplatina Arcangeli G. et al. Crit Rev Oncol Hematol. 2015 Apr;94(1):105-15.
Doença Invasiva Arcangeli G. et al. Crit Rev Oncol Hematol. 2015 Apr;94(1):105-15.
Aspectos técnicos... - GTV 1ª fase - 39,6 Gy 45 Gy toda a bexiga, uretra proximal, LN pélvicos abaixo da bifurcação da ilíaca comum - GTV 2ª fase 54 Gy - toda a bexiga - GTV 3ª fase 64 65 Gy - apenas o tumor - CTV: GTV + 0.6 1,0 cm - PTV: CTV + 1,5 2,0 cm Ploussard G. et al. Eur Urol. 2014 Jul;66(1):120-37
Aspectos técnicos... 24 pcts, > 70 anos, T2-T3N0M0. QT: Gencitabina em 87,5 % RT: - 50 Gy/2,5 Gy bexiga. PTV bexiga = CTV + 1,5 3 cm - 40 Gy/ 2Gy para LN. PTV nodal = CTV + 0,7 cm - RapidArc ou IMRT estático Turgeon GA, Souhami L. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014
Aspectos técnicos... Resp. completa: 83 % SG e SLD (3a): 61 % e 71 % Tox. aguda G3 GU e GI: 3% Bexiga funcionante e livre de doença: 75 % Turgeon GA, Souhami L. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014
Aspectos técnicos... IMRT: complicações GI agudas Sondergaard J. et al. Acta Oncol. 2014 Oct;53(10):1321-8.
Aspectos técnicos... Terapia Adaptativa dose em tecido normal Vol. Médio tecido normal > 45 Gy: 29% Vol. Médio tecido normal > 5 Gy : 15 % Foroudi F. et al. Radiat Oncol. 2012 Jul 23;7:111. Cozzi L, Radiother Oncol 2008; 89: 180-191. Pos F and Remeijer P. Semin Radiat Oncol 2010; 20: 116-120
Toxicidades Agudos: - Diarréia - Urgência urinária - Disúria - ITU - Espasmo vesical Tardios: - Hematúria - Poliúria - Disfunção erétil - 2ª neoplasia Shipley et al.: toxicidades grau 3 GU: 5,7 % e GI: 1,9 % Efstathiou JA, Bae K, Shipley W U. et al. J Clin Oncol 27:4055-4061, 2009
Conclusão 1) Radioterapia contraindicada em tumores superficiais ressecados; 2) Radioterapia isolada apenas se intenção paliativa ou contraindicação à quimioterapia; 3) Tratamento Trimodal como opção ao tratamento conservador em casos selecionados; 4) Utilização de técnicas modernas com intuito de preservar tecidos normais, diminuindo toxicidades.
Obrigado! Baltasar Melo Neto balta_melo@hotmail.com