Conduta no NÓDULO PULMONAR José J. Camargo Porto Alegre jjcamargo@terra.com.br Nódulo Pulmonar Assinale de 1 a 4 as etiologias mais frequentes em nódulos pulmonares, independente da idade do paciente: ( ) carcinoma brônquico ( ) condro-adenoma ( hamartoma ) ( ) granuloma ( ) metástase pulmonar Nódulo pulmonar Etiologia Granulomas... 51,9% Carcinoma Brônquico... 28,4% Metástases...10,1% Condro-adenomas...04,6% Adenomas... 02,0% Em um total de 1711 nódulos operados Siegelman, 1979 1
Nódulo pulmonar : Questão Diagnóstica Paciente masculino, 40 anos, HIV (+), grande fumante, com nódulo de 3,5 cm no LSD. Qual a afirmação correta? ( ) a presença de HIV aumenta a chance de infecções bizarras. ( ) metade dos granulomas tem mais de 3 cm de diâmetro ( ) a pesquisa de BAAR no escarro deve ser positiva ( ) a punção pulmonar tem alta positividade em lesões granulomatosas Decisão Diagnóstica: Elementos Radiológicos Tamanho da lesão A maioria das lesões > 3 cm são malignas Apenas 29 / 203 (14,3%) dos nódulos benignos tinham mais de 2 cm de diâmetro Apenas 11 / 176 (6,3%) nódulos benignos tinham mais de 3 cm de diâmetro Siegelman SS : Solitary pulmonary nodules: CT assessment. - Radiology -1986; 160 : 307-12 Nódulo pulmonar : Questão Diagnóstica Masc. 49 anos, com antecedente de Tbc tratado na juventude. Nódulo com calcificação central. Reação de Mantoux : 9 mm Qual a atitude mais recomendável? ( ) solicitar um PET Scan ( ) indicar punção aspirativa ( ) Rx de controle a cada 6 meses / 2 anos ( ) toracotomia exploradora 2
Nódulo pulmonar: Atitude Terapêutica Masc, 45 anos, fumante pesado, com pneumonia a D e nódulo na língula. Biópsia transbrônquica à D : pneumonia tuberculosa. Depois de 6 meses de tratamento a pneumonia rapidamente desapareceu, mas o nódulo da esquerda aumentou de 4,2 para 6,0 cm. Que atitude adotaria? ( ) punção aspirativa ( ) toracotomia ( ) controle radiológico em 6 meses ( ) CTVA Qual o significado do crescimento de uma lesão O aumento de diâmetro de uma lesão é sugestivo de sua natureza neoplásica, mas este dado não oferece segurança absoluta, porque os granulomas podem aumentar de tamanho. Nathan MH, Collins VP, Adams RA: Differentiation of benign and malignant pulmonary nodules by growth rate. Radiology 79:221, 1962 66 anos, masc. Grande fumante por 50 anos. Presença de opacificação predominantemente em vidro fosco, com 1,3 cm no maior diâmetro localizada em segmento lingular superior do lobo superior esquerdo. História de infecção respiratória recente com dor ventilatório-dependente no HE Que atitude adotaria? ( ) punção pulmonar ( ) fibrobroncoscopia ( ) lobectomia ( ) antibioticoterapia + controle com CT em 6 semanas 3
Controles tomográficos em 6 e 9 semanas Masc. 55 anos, grande fumante por 40 anos, escarro hemático. Lesão de 3,2 cm na medular do LSE. Assinale a AFIRMAÇÃO INCORRETA: ( ) a lesão com centro geométrico localizado na medular é, em principio, neoplásica primitiva ( ) as lesões metastáticas são usualmente corticais. ( ) a situação cortical não contribue no diagnóstico diferencial dos nódulos. ( ) a maioria dos cânceres periféricos são escamosos Masc, 56 anos, com nódulo de 2,8 cm no LID e uma adenopatia interlobar. Assinale a Afirmação Incorreta: ( ) a presença de metástase ganglionar é comum em nódulo pulmonar metastático ( ) em caso de tumor primário certamente se trata de neoplasia agressiva ( ) a metástase interlobar (N1) é acompanhada de N2 em metade dos casos de adenoca ( ) nódulos fúngicos podem se acompanhar de adenomegalias 4
Masc, 60anos, grande fumante com nódulo na língula e volumosas adenopatias que duas semanas depois englobam a lesão primária Assinale a Afirmação Correta: ( ) deve ser considerada possibilidade de lesão granulomatosa ( ) a desproporção entre o tumor primário e a adenopatia regional sugere carcinoma de pequenas células. ( ) o rendimento diagnóstico da broncoscopia é baixa nestes casos ( ) não há evidências radiológicas de N3 Fem, 34 anos com vários nódulos a esquerda, assintomática. Reação de Mantoux fortemente positiva. Assinale a Afirmação Incorreta: ( ) sem antecedentes neoplásicos a presença de mais de um nódulo pulmonar, sugere a natureza granulomatosa das lesões. ( ) uma rara exceção é o tumor carcinóide que pode ser múltiplo ( ) o envolvimento unilateral desfavorece a hipótese de metástase ( ) o envolvimento do lobo superior é freqüente em metástase Fem, 56 anos, grande fumante, infecção respiratória. Rx de tórax: DPOC. CT de tórax : nódulo no segmento posterior D, com retração da pleura visceral na cissura. PET Scan negativo. Qual a sua hipótese diagnóstica? ( ) granuloma ( ) carcinoma ( ) metástase ( ) condro-adenoma 5
56 anos, masc, grande fumante por 40 anos. Nódulo de 3 cm LSE, com aumento da impregnação à injeção de contraste. Assinale a AFIRMAÇÃO CORRETA : ( ) o aumento de impregnação acima de 15 UH favorece neoplasia ( ) a especificidade da técnica é maior nos tumores > 1,5 cm ( ) o aumento de densidade é maior em adenocarcinoma ( ) a especificidade para neoplasia é de + 75% A Comprovação Diagnóstica Baseados na idéia de que as lesões tumorais são mais perfundidas do que os granulomas cicatriciais, o grupo da Mayo Clinic propôs a utilização da comparação de densidade da lesão, antes e depois da injeção de contraste como um parâmetro distintivo. Numa revisão de 171 nódulos malignos e 185 benignos os autores demonstraram que o aumento de densidade foi de 38 UH para as lesões malignas e 10 UH para as benignas. Um aumento superior a 15 UH foi considerado sugestivo de malignidade, o que permitiu classificar corretamente 167 de 171 tumores malignos (sensibilidade de 98%) Swensen SJ; Viggiano RW; Midthun DE et al: Lung nodule enhancement at CT: multicenter study. Radiology -2000; 214: 73-80 Masc. 60 anos, grande fumante com tosse e escarro purulento. TC de tórax mostra opacificação predominantemente em vidro fosco, com 1,4 cm no maior diâmetro, lobo superior esquerdo. Que conduta adotaria? ( ) nova TC em 6 meses ( ) CP de escarro ( ) Toracotomia ( ) CTVA 6
Assinale a Afirmação INCORRETA em relação ao CARCINOMA BRONQUIOLO ALVEOLAR (BAC): ( ) é o nódulo pulmonar de melhor prognóstico ( ) em T1 com BAC em toda a extensão a chance de cura está próxima de 100% ( ) o envolvimento ganglionar é freqüente ( ) nas formas bilaterais se pode considerar o transplante pulmonar Noguchi M, Morikawa A, Kawasaki M et al. Small adenocarcinoma of the lung. Histologic characteristics and prognosis. Cancer 1995; 75: 2844-52. Todas as situações abaixo são indicações de PUNÇÃO PULMONAR TRANSCUTÂNEA, EXCETO : ( ) Neoplasia inoperável ( ) Lesão com calcificação central ou múltipla ( ) Lesão bilateral ( ) Perspectiva clara de modificar a conduta a seguir Qual é a principal mordidade da punção pulmonar? ( ) Pneumotórax ( ) Hemoptise ( ) Risco de que um exame inconclusivo seja considerado negativo de doença. ( ) Implante neoplásico na parede torácica Lee SI, Shephard JL, Boiselle PM, et al: Role of transthoracic needle biopsy in patient treatment decisions. Radiology 201:269, 1996 7
Morbidade da punção Masc. 64 anos, grande fumante assintomático. Lesão de 4 cm no LSD. Punção negativa para cels malignas, com grande número de células inflamatórias. Indicada novamente a punção que foi, outra vez, inconclusiva. Que atitude adotaria neste momento? ( ) exploração por CTVA ( ) toracotomia ( ) Observação ( ) outra punção Morbidade da Punção Foi adotada a conduta expectante com a recomendação de que o paciente voltasse em 3 meses. Paciente re-admitido seis meses mais tarde com cefaléia e tonturas. Masc. 65 anos, grande fumanete há 50 anos, tosse e escarro hemático eventual. Lesão de 2,6 cm em LSD, determinando retração de pleura cissural, compatível com neoplasia primária de pulmão Que atitude adotaria neste momento? ( ) PET Scan ( ) nova TC em 6 meses ( ) punção pulmonar aspirativa ( ) Encaminharia diretamente à toracotomia 8
Caso Clínico (cont) Indicada o PET Scan que mostrou captação do nódulo à direita e ausência de outras lesões. Indicada a lobectomia superior D : adenocarcinoma (T1NoMo) Masculino, 62 anos, grande fumante, com nódulo pulmonar à D compatível com câncer de pulmão. Assintomático Solicitado um PET Scan pelo pneumologista assistente PET Scan revelou captação no nódulo pulmonar, no mediastino (N2), na tireóide e na cabeça do úmero(m1) Como interpretar esses achados e como avançar no entendimento? ( ) mediastinoscopia ( ) CTVA ( ) punção de possível metástase ( ) observar resposta à QT 9
PET Scan em Câncer de Pulmão Causas de Falsos Negativos: Tumores muito diferenciados como adenocarcinoma bronquíolo alveolar ou tumor carcinóide. - Erasmus JJ; McAdams HP; Patz EF Jr; Coleman RE; Ahuja V; Goodman PC Evaluation of primary pulmonary carcinoid tumors using FDG PET. AJR Am J Roentgenol 1998, 170:1369 - Higashi K; Ueda Y; Seki H et al: Fluorine-18-FDG PET imaging is negative in bronchioloalveolar lung carcinoma. J Nucl Med 199839:1016 PET Scan em Câncer de Pulmão Causas de Falsos Negativos: - Tumores muito pequenos (em geral menores do que 1,5 cm) onde a captação do FDG não é tão facilmente percebida. - Lowe VJ; Fletcher JW; Gobar L, et al: Prospective investigation of positron emission tomography in lung nodules. J. Clin Oncol 1998; 16:1075-84 PET Scan em Câncer de Pulmão Causas de Falsos Negativos: - Em estados de hiperglicemia, quando a glicose sérica compete com o FDG pelos mesmos receptores celulares. Recomendável jejum de pelo menos 4 hs antes do exame. - Torizuka T; Clavo AC; Wahl RL Effect of hyperglycemia on in vitro tumor uptake of tritiated FDG, thymidine, L-methionine and L-leucine. J Nucl Med 1997;38:382-6 10
O PET Scan e os Falsos Positivos Maior freqüência de falsos positivos em zonas endêmicas de histoplasmose, coccidioidomicose Pode ocorrer em nódulos reumatóides ou em processos granulomatosos com intensa reação inflamatória. Doença de Castelman. Estadiamento mediastinal com pneumonia obstrutiva associada. Roberts PF; Follette DM; von Haag D et al: Factors associated with falsepositive staging of lung cancer by positron emission tomography. Ann Thorac Surg 2000 70:1154. Nódulo Pulmonar: Conduta Ideal: Ressecar todos os nódulos malignos. Evitar ressecção dos nódulos benignos que não necessitam terapia Nódulo Pulmonar : Conduta Fundamentos do Intervencionismo: - Os carcinomas operados no Estágio I curam em mais de 80% dos casos. - A chance de cura decresce rapidamente em estágios mais avançados. - A mortalidade cirúrgica em nódulos benignos é < 1% - Ost D; Fein AM; Feinsilver SH :Clinical practice. The solitary pulmonary nodule. N Engl J Med 2003 348:2535 11
Estratégia Diagnóstica A VIDEOTORACOSCOPIA O grande mérito da Videotoracoscopia coma sua baixa morbidade, foi eliminar a última justificativa de contemplação de nódulos potencialmente neoplásico em pacientes da população de risco Mack MJ, Hazebrigg SR, Landreneau RJ, et al: Thoracoscopy for the diagnosis of the indeterminate solitary pulmonary nodule. Ann Thorac Surg 56:825, 1993 Allen, M, Deschamps, A et al: Video-assisted thoracoscopy stapled wedge excision for indeterminate pulmonary nodules. J.Thorac. Cardiovasc. Surg. 106:1048, 1993 Nódulo Pulmonar : Conduta Lesão Benigna ou Muito Provavelmente Benigna (calcificação central ou difusa, ou de tamanho inalterado nos últimos dois anos) Atitude : Observar, acompanhando com radiograma anual Nódulo Pulmonar : Conduta Lesão de Baixo Risco de Malignidade ( paciente com menos de 40 anos, não fumante, com nódulo de bordas lisas) Atitude : TC a cada 4 meses ou Punção Pulmonar Aspirativa. Tan BB; Flaherty KR; Kazerooni EA; Iannettoni MD The solitary pulmonary nodule. Chest - 2003; 123: 89S-96S 12
Nódulo Pulmonar : Conduta Lesão Pulmonar de alto Risco para Malignidade (paciente com mais de 50 anos, fumante há mais de 25 anos, lesão espiculada, sem calcificações e sem comprovante de estabilidade em suas dimensões) Atitude: Estadiamento oncológico completo e VIDEOTORACOSCOPIA, com Biópsia Excisional e Patologia de Congelação. Se lesão BENIGNA : fim do procedimento. Se lesão MALIGNA: conversão para toracotomia e LOBECTOMIA Swanson SJ; Jaklitsch MT; Mentzer SJ; Bueno R; Lukanich JM; Sugarbaker DJ Management of the solitary pulmonary nodule: role of thoracoscopy in diagnosis and therapy. Chest 1999; 116: 523S-524S O SCREENING PARA CANCER DE PULMÃO Masc. 68 anos, grande fumante, lesão sub-centimétrica em pulmão D, com características compatíveis com neoplasia. Que atitude adotar? Para nódulos 4 mm, a TC seriada não é necessária se o paciente é de baixo risco. Em caso de alto risco, nova TC deve ser feita em 12 meses e não mais repetida se o nódulo se mantém estável. Para nódulos de 4 a 6 mm, uma TC está indicada para 12 meses se o paciente é de baixo risco e não mais repetida se o nódulo se mantém estável. Nos pacientes de alto risco a TC deve ser repetida aos 6 e 12 meses e depois aos 18 e 24 meses se o nódulo se mantém inalterado. MacMahon H; Austin JH; Gamsu G; Herold CJ; Jett JR; Naidich DP; Patz EF Jr; Swensen SJ: Guidelines for management of small pulmonary nodules detected on CT scans: a statement from the Fleischner Society. Radiology. 2005: 237:395-400. 13
Para nódulos de 6 a 8 mm, uma TC deve ser realizada aos 6 e 12 meses e depois aos 18 e 24 meses se o nódulo se mantém inalterado, e o paciente é de baixo risco. Nos pacientes de alto risco a TC seria realizada aos 3, 6, 9 e 12 meses e depois aos 24 meses se a lesão se mantém inalterada. Para nódulos maiores do que 8 mm a TC seria realizada aos 3, 9 e 24 meses, na presença de um nódulo de dimensões inalteradas, independente do paciente de ser de risco alto ou baixo. MacMahon H; Austin JH; Gamsu G; Herold CJ; Jett JR; Naidich DP; Patz EF Jr; Swensen SJ:Guidelines for management of small pulmonary nodules detected on CT scans: a statement from the Fleischner Society. Radiology. 2005: 237:395-400 14