NÓDu.o PULMQNAR so _ TÁR o

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1 ~ CENTRO ` LEM 326 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SAN`I`A CATARINA DE CIÊNCIAS DA SAÚDE curso DE GRADUAÇÃQ EM MEDICINA E I NÓDu.o PULMQNAR so _ TÁR o (ESTUDO RETROSPECTIVO) EVANDRO ALENCAR SCUSSIATTO / FLORIANÓPOLIS

2 EVANDRO ALENCAR SCUSSIATTO NÓDu.o Pu _ v onar sol TÁR o ESTUDO RETROPECTIVO REALIZADO NO HOSPITAL GOVERNADOR CELSO RAMOS E HOSPITAL UNIVERSITÁRIO-UFSC. TRABALHO APRESENTADO PARA CONCLUSÃO DO CURSO DE GRADUAÇÃO EM MEDICINA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA. _ ORIENTADORIPROF. ANTONIO CÉSAR cava _ _Azz FLORIANÓPOLIS

3 1 ORIENTADOR: PROF. ANTÔNIO CÉSAR CAVALLAZZI

4 ` it AGRADECIMENTOS A realiazação deste trabalho não seria possível sem a colaboração de muitas pessoas, às quais presto minha sincera gratidão. Ao Prof. António César Cavallazzi, pelo seu desprendimento e dedicação, abdicando de suas horas de lazer, na orientação sempre proveitosa e oportuna. Ao Acadêmico Roberto Massao Takimoto, pela sua dedicada colaboração na confecção deste trabalho. Ao Dr. Enzo Campannella pelos seus esclarecimentos quanto à área cirúrgica. Ao Serviço de Radiologia do HU-UFSC, na pessoa do seu residente, Dr. Juliano; pelo fornecimento de material didático.

5 ÍNDICE nnrodução... u OBJETIVO..... Nmwono... u RESULTADOS..... DISCUSSAO..... conclusöes... u REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS RESUMO..... SUMMARY.....

6 1 I -_ INTRODUÇÃO O nódulo pulmonar solitário évdefinido como uma opacificação pulmonar, circundada por parênquima normal, menor que 4 cm no seu maior diâmetro e não associada com atelectasias ou adenopatia hilar 2'. É relatada a presença de nódulo pulmonar solitário em até 1 a 2 % das radiografias simples de tórax 2. A freqüência de nódulos solitários de pulmão é 3 a 9 vezes maior em homens do que em mulheres, entretanto a apresentação destes nódulos como câncer tem freqüência aproximada em ambos os sexos 3' é importante, O achado de um nódulo pulmonar solitário na radiografia de um paciente considerando o risco potencial de que este nódulo seja uma forma de apresentação de uma neoplasia maligna no pulmão ( entre 25 a 50% de todos os nódulos pulmonares solitários são malignos 12' 15' 28 ). O carcinoma bronoogênico é a principal causa de morte por câncer nos Estados Unidos da América, onde apenas no ano de 1991 foram detectados novos casos desta neoplasia 2. De um modo geral os carcinomas broncogênicos apresentam uma taxa global de sobrevida para 5 anos entre 10

7 e 15%, sendo que apenas aproximadamente 20% destes são ressecáveis na época do diagnóstico 12 '28. 2 Nódulo pulmonar solitário é a forma de apresentação no diagnóstico de entre 20 a 30% de todos os carcinomas broncogênicos, sendo mais de 88% destes ressecáveis e apresentando uma taxa de sobrevida para 5 anos em tomo de 50% 21'. Na maioria dos casos é difícil fazer-se a distinção entre processos benignos e malignos. A investigação de um nódulo -solitário de pulmão deve considerar o exame clínico, os exames de imagem, laboratoriais, e exames invasivos, quando estiverem indicados, como broncosoopia e punção aspirativa percutânea, visando sempre que possível resultados anátomo-patológicos. Na investigação do nódulo solitário de pulmão uma história clinica detalhada bem como um exame físico completo são indispensáveis. Alguns indícios de benignidade são: Idade inferior à 35 anos, ausência de câncer prévio e abstenção do tabagismo 21. Os exames radiológicos simples do tórax, são geralmente os primeiros a serem analisados. Uma lesão de tamanho pequeno (menor que 2 cm), bem como margens planas na tomografia e presença de lesões satélites, também são fatores indicativos de benignidade 25. Deve ser providenciada uma revisão cuidadosa das radiografias de tórax e sempre que possível comparar-se com radiografias prévias, objetivando a identificação de determinadas características indicativas da benignidade ou malignidade da lesão. t

8 3 Um nódulo imutável ao exame radiológico durante dois anos pode ser considerado benigno 15. Existem formas específicas da deposição do cálcio nos nódulos que são fortemente indicativas de benignidade: difusa, central, Iaminar e pipoca-simile 15' 23, entretanto relata-se que pequenas quantidades de cálcio podem estar presentes em algumas lesões malignas 34. A tomografia computadorizada tem ganho aceitação crescente na avalia "o dos nódulos pulmonares solitários 28. Na det 'o de calcifica çoe " s, a tomografia computadorizada de secção fina é mais sensível que a tomografia simples. Entre 22 a 55% dos nódulos considerados não calcificados na tomografia simples mostraram-se calcificados na tomografia computadorizada 14, 24, 28, 35 O exame citológico do escarro é relativamente barato e com possibilidade de fazer diagnóstico especifico 23. Deve ser considerado especialmente para lesões maiores e localizadas mais centralmente, sendo raramente positivo para nódulos malignos menores ou periféricos 25. contribuição do exame citológico de escarro é maior para o diagnóstico dos carcinomas de células escamosas, mas é muito menor ou praticamente não tem valor na detecção dos adenocarcinomas ou carcinomas de grandes células 14. A Nos nódulos centrais a fibrobroncoscopia é exame de escolha, pois a sensibilidade diagnóstica nos carcinomas brônquicos visíveis ao exame broncoscópico foi relatada em tomo de 92 a 96 % 6' 32, enquanto para os nódulos não endobrônquicos está descrita em tomo de 50 a 80 % 6' 32.

9 4 Para nódulos pulmonares solitários de localização periférica está relatada uma sensibilidade diagnóstica superior à 90% através- da punção aspirativa percutânea 32. Não obstante a possibilidade de realização dos vários exames complementares supracitados, permanecem casos nos quais uma etiologia maligna não pode ser descartada. Para estes nódulos pulmonares solitários a toracotomia ainda é o meio mais direto de estabelecer o diagnóstico, sendo também a melhor chance de cura para um câncer pulmonar. As indicações de toracotomia incluem suspeita de que a lesão seja maligna e passível de ressecção e ausência de fatores de risco cirúrgico importante. As contra- indicações são doenças pulmonares subjacentes graves ou cardiopatias 34. Considerando a importância da investigação clinica dos nódulos pulmonares solitários sem diagnóstico histopatológico determinado e na ausência de estudos recentes em relação à esta condição clínica em nosso meio, justifica-se a realização deste estudo.

10 s II - OBJETIVO DA PESQUISA Este trabalho tem como objetivo avaliar a distribuição etioiógica e a investigação clínica dos nódulos solitários de pulmão sem diagnóstico histopatológico determinado e que foram encaminhados à toracotomia, no Hospital Universitário e no Hospital Govemador Celso Ramos, no período de Janeirode 1986 a Dezembro de 1995.

11 _ ' 6 ni - MÉToDo Foi realizado estudo retrospectivo, através de análise de prontuários médicos nos setores de arquivos do Hospital Universitário e do Hospital Govemador Celso Ramos. AMOSTRA: Foram selecionados 28 prontuários de pacientes que cumpriam os seguintes critérios: 1) Foram submetidos à toracotomia com o diagnóstico pré-operatório de nódulo pulmonar solitário, com etiologia à esclarecer. No período de Janeiro de 1986 a Dezembro de ) Apresentavam -nos exames de imagem tamanho igual ou inferior à 4 cm em seu maior diâmetro e ausência de adenopatia hilar ou atelectasias. Em relação a distribuição dos pacientes por sexo, 18 pacientes eram masculinos e os restantes 10 pacientes eram do sexo feminino.

12 7 A média etária dos pacientes submetidos à cirurgia foi de 54,6 anos, o paciente mais jovem apresentava-se com 29 anos e o mais idoso com 75 anos na ocasião da cirurgia. 0 tempo médio de intemação foi de 14 dias. Não houve mortalidade no pós-operatório imediato e precoce. «DOS EXAMES REALIZADOS: Na análise de cada prontuário identificou-se quais exames complementares foram utilizados com o objetivo de estabelecer um diagnóstico pré-operatório para os nódulos solitários de pulmão e quais os resultados obtidos por estes exames, bem como quais foram os laudos histopatológicos dos espécimes cirúrgicos resultantes das toracotomias. Os exames considerados como complementares para a investigação diagnóstica pré-operatória dos nódulos solitários de pulmão foram os seguintes: 1) Radiografias simples de tórax em PA e Perfil. 2) Tomografias lineares de tórax. 3) Tomografias computadorizadas de tórax.

13 8 4) Broncoscopia por fibra óptica. 5) Exame citológico do lavado brônquico. 6) Exame citológico do escovado brônquico. 7) Exame citológico do escarro. 8) Exame histopatológico de fragmento de tecido obtido por punção percutânea do nódulo solitário de pulmão. Os resultados dos exames complementares e dos exames anátomo patológicos foram considerados aqueles emitidos em laudos, pelos respectivos responsáveis técnicos, na época da realização dos mesmos. Nos casos em que não foi possível localizar os laudos originais, foram consideradas as informações de transcrição destes laudos para os prontuários. Com relação aos laudos dos exames de tomografia linear e tomografia computadorizada, a análise dos mesmos no que se refere as características de benignidade ou malignidade dos nódulos foi baseada no relato do médico radiologista quanto à possível natureza do nódulo, quando este estava mencionado no laudo, e na descrição das eventuais calcificações. Para os laudos que mencionaram ausência de calcificações os nódulos foram considerados como potencialmente malignos. Nos laudos nos quais o médico radiologista ausentou-se em comentar à respeito da presença ou ausência de

14 9 calcificações e não emitiu impressão sobre benighidade ou malignidade foi considerado o exame como indefinido quanto a esta característica.

15 10 IV - RESULTADOS Em relação ao diagnóstico histopatológico obtido com a cirurgia, 17 pacientes eram portadores de nódulos benignos. A patologia benigna mais freqüente como causa de nódulo pulmonar solitário foi o hamartoma, com 7 casos. A segunda patologia benigna em freqüência foi o granuloma tuberculóide, com 5 casos. Foram encontrados dois casos de oondroma bronquial, um caso de cisto broncogênico, um caso de leiomioma e um caso de bola fúngica (TABELA l ). Onze pacientes eram portadores de nódulos malignos. A patologia maligna mais freqüente no presente estudo foi o adenocarcinoma pulmonar, com nove casos. Foram ainda encontrados um carcinoma epidermóide primário e uma metástase de melanoma para o pulmão (TABELA I).

16 ' 28 A 11 Tabela I - Etiologia dos nódulos submetidos à toracotomía o AoNÓsT co H1sToLÓeico NQ DE casos HAMARTQMA 1 GRANULOMA TuBERcu.Ó DE 5 condroma BRoNQu A _ 2 c1sto BRoNcoGÊN co 1.E om oma 1 Bo _A FÚNG ca 1 ADENocARciNoMA PULMQNAR 9 carc NoMA EP oermó DE 1 MELANOMA MALIGNO METASTÁTICO 1 TOTAL L Fonte: SAME HGCR/HU-UFSC Janeiro de 1986 a Dezembro de Todos os pacientes foram submetidos à exames radiológicos simples (radiografia simples de tórax em PA e perfil). Dois pacientes foram submetidos à tomografia linear, sendo que em um deles o laudo da tomografia linear foi inconclusivo (TABELA ll) e o diagnóstico após exame histopatológico foi de melanoma maligno metastático. O segundo paciente recebeu laudo sugestivo de processo benigno, sugestivo de tuberculose e o exame histopatológico comprovou tratar-se de um granuloma tuberculóide (QUADRO 1). Foram encontrados dados referentes a realização de tomografia computadorizada nos prontuários de oito pacientes, sendo que para três destes pacientes o laudo foi inconclusivo no que se refere à evidenciar neoplasia maligna ou benignidade na origem do nódulo pulmonar (TABELA Il), estes três

17 pacientes apresentaram os seguintes resultados de exame histopatológico: Um carcinoma epidermóide, um adenocarcinoma e um granuloma tuberculóide. A tomografia computadorizada sugeriu em um caso a presença de um nódulo de origem benigna, um cisto broncogênioo, este diagnóstico foi confirmado posteriormente. Para quatro dos pacientes os laudos na tomografia computadorizada sugeriram a presença de nódulo com origem maligna, posteriormente todos foram confmnados no exame histopatológico como adenocarcinomas pulmonares (QUADRO l). 12 A broncoscopia foi realizada em seis pacientes, sendo que em todos estes pacientes o exame foi considerado nonnal até nível subsegmentar, portanto em nenhum dos casos foi possível acessar o nódulo pela broncoscopia. Quatro destes pacientes eram portadores de nódulos malignos pelo laudo do exame histopatológico: Três adenocarcinomas pulmonares e um carcinoma epidermóide. Os restantes dois pacientes eram portadores de patologias de origem benigna: Um hamartoma e uma bola fúngica (QUADRO I). Dos pacientes submetidos à broncoscopia, o maior nódulo apresentava 4,0 cm no seu maior diâmetro e o menor nódulo apresentava 1,5 cm no seu maior diâmetro. O lavado brônquico foi realizado para cinco paciente, sendo que nestes exames não se encontrou positividade para células neoplásicas. Três destes pacientes eram, pelos laudos dos exames histopatológicos, portadores de \ neoplasias malignas: Dois adenocarcinomas pulmonares e um carcinoma epidermóide. Patologias de origem benigna eram a causa dos restantes dois nódulos solitários de pulmão: Um hamartoma e uma bola fúngica (QUADRO I).

18 O 13 O escovado brônquico foi realizado para cinco pacientes, sendo que nestes exames não se encontrou positividade para células neopiásicas. Quatro destes pacientes eram portadores de nódulos malignos, conforme os laudos do exames histopatológicos: Três eram portadores de adenocarcinoma pulmonar e um era portador de carcinoma epidermóide. Um paciente era portador de um nódulo de origem benigna, um hamarloma (QUADRO l). O exame do escarro foi realizado em quatro dos pacientes, sendo que nestes.exames não se detectou a presença de célula neopiásicas. Os laudos do exames histopatológicos dos nódulos dos respectivos pacientes mostraram que três destes eram portadores de adenocarcinomas pulmonares e um paciente era portador de um granuloma tuberculóide (QUADRO l). Tabela ll - Etiologia provável sugerida por exame complementar Exames Impressão Diagnóstica Indefinido Benigno Maligno Total 2. Tomografia Linear 1 1 Tomografia Computadorizada Broncoscopia 6 O O 6 Lavado Brônquico 5 O O 5 Escovado Brônquico 5 O O 5 Citologia de - Escarro 4 O O 4 I Fonte: SAME HGCRIHU-UFSC Janeiro de 1986 a Dezembro de 1995.

19 gznf Quadro 1: Exames complementares X diagnóstico histológico defimtivo :S ëäzz. ' ' *...; ? '-_,~,.-fe --- _ :zfzzza.zúzuzflzzz -.z - -. =q I mem;.tltt+:lzh z â >z~.~= :~. ~ ze»-.. '._._:r *-._ ~ '-_.,,...~:. '-" zé * % É *~ - - _ - zz :.~.-.z *-xe; E. ~;: z~ _-. Éz:_fl_,_ -Th] 'fz-1-ax x- i=c -~ =r»= - Í-. : --_-,:-.~.- = -~zv.zzv ~-í _~ ;;1. -,.-,f-z-f~=2f =z=~=1t_._ -zz -, - _ íf~ - zz-zzz - --.z _. :p W ššä; 1-1%. -z=:; _ ~.z if. "?*'.**Í * L.: z TOMOGRAFIA LINEAR Indefinido = 1 Maiigno = O ä'š}_f=,,5 '_.fj 'ii~*i_t_=z_r 4_ z.;4 L, fã.-l z ~fi fwm «_. *",, -:.:":-2 _.-- :: Melanoma Metastatico TOMOGRAFIA CQMPUTADORIZADA BRONCOSCOPlA Benigno = 1 Indefinido = 3 Mahgno = 4 Benigno = 1 Indefinido = 6 Maiígno = O Benigno =O Indefinido = 5 Adenoca CEC, TB Adenoca (4) Cisto Broncogenico Adenoca (3) CEC, TB, Hamartoma Adenoca(2),CEC,Hamartoma,Bo a LAvAoo BRÓNQUICO EscovADo BRÓNQu co CITOLOGIA DE ESCARRO Maligno = O Benigno = O lndefinido = 5 Maligno = O Benigno = O indefinido = 4 Maligno = O Benígno = O Adenoca (3),CEC,Hamarloma Adenoca(3),TB Fonte: SAME HGCRIHU-UFSC Janeiro de 1986 a Dezembro de 1995

20 V - DISCUSSÃO 15 Com relação à distribuição da freqüência entre etiologias benignas e malignas como origem dos nódulos pulmonares solitários submetidos à excisão cirúrgica, este estudo encontrou números aproximados aos relatados na literatura especializada para séries cirúrgicas de nódulos solitários de pulmão: No presente estudo 17 dos nódulos eram benignos e os 11 restantes eram malignos. Em um amplo estudo realizado por Toomes e colaboradores 2, englobando 955 nódulos solitários de pulmão ressecados, _49% eram malignos. Viggiano, em uma abrangente revisão bibliográfica 28, relata que em média nos estudos cirúrgicos de nódulos pulmonares solitários suspeitos de malignidade, em tomo de 40% dos nódulos são malignos e os restantes 60% são benignos. Publicações referentes à estudos em séries cirúrgicas relataram que a freqüência de nódulos malignos variava entre 10% no mínimo e 68% no máximo dos nódulos pulmonares solitários submetidos à toracotomia 13' 1'. A distribuição da freqüência por etiologia especifica encontrada para os nódulos também aproxima-se na maioria dos casos da literatura: Dois casos de condroma, um leiomioma, um cisto broncogênico e uma bola fúngica 2. presente estudo ainda encontrou 5 granulomas tuberculóides, sendo relatada em 20% a freqüência dos granulomas tuberculóides nos estudos retrospectivos em grupos cirúrgicos 3'. O

21 16 Encontramos uma freqüência elevada de hamartomas, 7 para um total de 28 nódulos. Para Viggiano 2 6,6% dos nódulos ressecados são hamartomas e para Swensen 24 este número está em torno de 4%. Uma condição que talvez pudesse contribuir na explicação desta elevada freqüência encontrada para os hamartomas no presente estudo é a de que a tomografia computadorizada constitui-se segundo a literatura em exame com boa especificidade para diagnóstico sugestivo de hamartomas. Aproximadamente 50% dos hamartomas pulmonares contém uma quantidade substancial de tecido Iipídeo e a tomografia computadorizada pode sugerir a presença deste material em aproximadamente um terço dos hamartomas pulmonares 22 _ Mais de 25% dos hamartomas são calcificados e a sensibilidade para detectar calcificações em nódulos solitários de pulmão é reconhecidamente maior pela tomografia computadorizada do que por outros métodos radiológicos. É relatada em 22 a 55% a prevalência dos nódulos julgados como não calcificados na tomografia convencional que são detectados como calcificados pela tomografia computadorizada "' 24' 2 ' 35. Observamos que não foi encontrado neste estudo qualquer referência à realização de tomografia computadorizada em nenhum dos prontuário dos pacientes que apresentaram hamartoma como diagnóstico pós-operatório, pode ser questionado se esta condição não teria induzido ao aumento na taxa de hamartomas submetidos à toracotomia no nosso meio. O presente estudo encontrou 10 carcinomas primários de pulmão e uma metástase pulmonar entre os 28 nódulos submetidos à cirurgia. Está relatada em 35% a freqüência de neoplasia maligna primárias em relação aos nódulos pulmonares solitários submetidos à cirurgia 24' 26' 3'. O adenocarcinoma é

22 considerado o mais freqüente tipo celular entre os nódulos pulmonares solitários com origem maligna, sendo seguido pelo carcinoma epiderrnóide. Os carcinomas metastáticos também podem ser diagnosticados na forma de nódulo pulmonar solitário, entre 3 a 5 % destes nódulos em pacientes sem evidências de neoplasia extra-pulmonar são metástases. Em relação ao caso encontrado de metástase, tratava-se de um melanoma com manifestações sistêmicas. Está relatado que, se houver manifestação e <tra-pulmonar de neoplasia maligna concomitante a um nódulo solitário de pulmão, este será comprovadamente metastático entre 33 a 50% dos casos 1' 2' "' 31 _ reconhecida a capacidade do melanoma apresentar-se como um nódulo pulmonar solitário com origem metastática ' É O exame radiológico simples é básico no diagnóstico e investigação dos nódulos pulmonares solitários, um nódulo imutável ao exame radiológico durante dois anos pode ser considerado benigno, bem como modelos típicos de calcificação ( difusa, central, laminar e pipoca-símile ) podem ser evidências de benignidade 15. Não foram encontrados no presente estudo relatos em relação à radiografias prévias. Quando for possível mensurar o tempo que o nódulo demorou para duplicar seu volume, através da comparação com radiografias prévias, esta informação é útil para o diagnóstico, visto que nódulos malignos tipicamente dobram de volume em 60 a 150 dias, enquanto que os benignos geralmente necessitam de anos 34' 15. E Em um caso a tomografia linear foi considerada inconclusiva quanto à provável etiologia do nódulo, que apresentou diagnóstico pós-operatório de malignidade. Em um segundo caso a impressão de benignidade da tomografia

23 ' linear foi confirmada no pós-operatório. A tomografia linear está sendo sucessivamente substituída pela tomografia computadorizada, que se apresenta mais sensível na identificação de calcificações nos nódulos 14 e útil no estadiamento cirúrgico. 18 Com relação aos procedimentos de pesquisa de células neoplásicas no lavado brônquico, escovado brônquico e escarro, não foram identificados resultados positivos para estes procedimentos no grupo de pacientes estudados. Está descrita uma sensibilidade de 10 a 20% na detecção de células neoplásicas no escarro de pacientes portadores de um nódulo pulmonar solitário de etiologia maligna 1. No presente estudo não foi possivel obter diagnóstico etiológico através da broncoscopia. A indicação da broncoscopia na investigação dos nódulos solitários de pulmão tem por objetivos colher material diretamente nos locais sugeridos pela radiologia, identificar anormalidades da mucosa brônquica elou endobrônquica, colaborar para as determinações da extensão necessária e da possibilidade da ressecção em função do coto brônquico, auxiliando desta fomia no estadiamento cirúrgico do tumor 9' "' 23. Para alguns autores a aspiração transtorácica com agulha como rotina para os nódulos solitários raramente modifica a terapêutica subseqüente e os falsos negativos são comuns 25 _ A ausência de células com características de neoplasia maligna em um espécime de biópsia não é suficiente para excluir a possibilidade de malignidade da lesão, estando relatado que entre 35 a 45 %

24 V das biópsias obtidas por aspiração transtorácica e que receberam laudo anátomo-patológioo como não específico apresentaram-se como lesões malignas em biópsias posteriores pelo mesmo procedimento 32 '. A doença benigna não é freqüentemente confirmada pela punção transtorácica, está relatado que um diagnóstico específico de benignidade é confirmado por este exame em apenas 14 % das ocasiões A constatação de que um resultado negativo para células neoplásicas na punção transtorácica não exclui neoplasia e portanto, não modifica na indicação da cirurgia para estes pacientes, motiva alguns profissionais em nosso meio à dispensar este procedimento em muitos casos. Em nosso meio ainda existiu, em grande parte do intervalo de tempo abrangido pelo estudo, uma dificuldade logística para a realização da punção aspirativa transtorácica, que é o fato de excepcionalmente conseguir-se realizar este procedimento pela previdência pública antes de Estas condições supostamente justificariam não existirem dados à respeito da punção aspirativa nos prontuários analisados. Eventualmente algum destes pacientes pode ter realizado este exame em outra instituição e posteriormente ter sido referido aos hospitais onde foi realizado este estudo, sem que esta informação constasse do prontuário. Nos cinco casos nos quais o exame de tomografia computadorizada foi sugestivo para lesão benigna ou maligna, esta impressão em relação a natureza da lesão foi confirmada pelo exame histopatológico do espécime cirúrgico. A tomografia computadorizada tem se mostrado um exame importante na investigação pré-operatória da etiologia dos nódulos pulmonares solitários e sua aceitação com este objetivo vem aumentando. Deve ser considerado o

25 contexto de que no período de tempo abrangido por este estudo provavelmente existiram diversas- I dificuldades em obter este exame, relati_vamente recente em nosso meio, de alto custo e para o qual existe grande demanda. 20 O avanço tecnológico no setor de diagnóstico por imagem, bem como a difusao de métodos de radiologia invasiva já sao uma realidade em nosso meio; mesmo assim, também é reconhecida a limitação destes métodos para o diagnóstico em muitos dos pacientes. Desta forma, a toracotomia e a exploração trans-operatória ainda se prestam para um diagnóstico_ mais acurado. Certamente essas situações tendem a diminuir. Muito embora, este estudo esteja limitado por sua reduzida amostra, sua intenção não menos importante, mantém-se acesa, qual seja de estimular novos estudos, cada vez mais acurados e com amostras mais significantes.

26 21 VI - CONCLUSÕES Concluímos através deste estudo, em relação ao grupo de 28 pacientes submetido à toracotomia entre Janeiro de 1986 e Dezembro de 1995, por apresentarem um nódulo pulmonar solitário sem diagnóstico histopatológico prévio que: 1) A distribuição da freqência encontrada para as etiologias benignas e malignas dos nódulos pulmonares solitários submetidos à toracotomia foi aproximada à descrita na literatura médica. 2) No 'grupo de pacientes submetido ao exame de tomografia computadorizada e que apresentaram laudo sugestivo de nódulo com etiologia benigna ou maligna, esta impressão foi confirmada no exame histopatológico para todos os pacientes.

27 22 VII - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 01) ADKINS, P. C.; WESSELHOEFT Jr, C. W.; NEWMAN, W. and BLADES, B. Thoracotomy on the pacient with previous maiignancy: metastases or new primary? J thorac cardiovasc surg 56: , ) CAHAN, W. G.; CASTRO, E. B. and HAJDU, S. I. The significance of a solitary lung shadow in patients with coion carcinoma. Cancer 33: , 1974 O3) CASKEY, C. I.; TEMPLETON, P. A. and ZERHOUNI, E. A. Current evaluation of the solitary pulmonary nodule. 28: , ) COMSTOCK, G. W.; VAUGHAN, R. H. and MONTGOMERY, G. Outcome of solitary pulmonary nodules discovered in an x-ray screening program. New Eng _ J. Med. 22: , ) CONCES Jr, D. J.; SCHWENK, G. R. Jr; DOERING, P. R. and GLANT, M. D. Thoracic needle biopsy. Chest 91 :`

28 H 23 06) CORTESE, D. A. and McDOUGAL, J. C. Biopsy and brushing of peripheral Iung cancer with fluoroscopic guidance. Chest 75: , 1979 O7) CUMMINGS, S. R.; LILLINGTON, G. A. and RICHARD; R.'J. Managing solitary pulmonary nodulesz the choice of strategy is a 'close call. Ann rev respir dis 134: , ) FlLDERMAN, A. E., COPPAGE, L.; SHAW, C. and MATTHAY, R. A. Pulmonary and pleural manifestations of extrathoracic malignancies. Clin Chest Med 10: ) FLETCHER, E. C. and LEVIN, D. C. Flexible fiberopticbronchoscopy and a fluoroscopically guided transbroncial biopsy in the managementof solitary pulmonary nodules. West J Med 136: , ) GINSBERG, R. J.; HILL, L. D.; EAGAN, R. T. et al. Modern thirty-day operative mortality for surgical resections in Iung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg: 86: , )GOLDBERG, S. K.; WALKENSTElN, M. D.; STEINBACH, A. and ARANSON, R. The role of staging bronchoscopy in the preoperative assessment of a solitary pulmonary nodule. Chest 104: 94-97, )JACKMAN, R. J.; GOOD, C. A.; CLAGETT, O. T. and WOOLNER, L. B. Survival rates in peripheral bronchogenic carcinomas up to four

29 A T 24 centimeters in diameter presenting as solitary pulmonary nodules. J thorac Cardiovasc Surg 57: 1-8, )KEAGY, B. A.; STAREK, P. J. K.; MURRAY, G. F. et al. Major pulmonary resection for suspected but unconfirmed malinancy. Ann thor surg 38: , )KHOURI, N. F.; MOULAY, A. M.; ZERHOUNI, E. A.; FISHMAN, E. K. and SIEGELMAN, S. S. The solitary pulmonary nodule - assessment, diagnosis, and management. Chest 91: , ) LILLINGTON, G. A. Management of solitary pulmonary nodules. Dis Month 37: , ) RAY, J. F. III; LA\NTON, B. R.; NIAGNIN, G. E. et al. The coin iesion history: update tvventy years' experience with early thoracotomy for 179 suspected malignant coin lesions. Chest 70: , ) SABISTON, Tratado de cirurgia - as bases biológicas da prática cirúrgica modema, 14 a ed., Rio de Janeiro, Ed. Guanabara Koogan S. A., cap. 12, 1993 A 18)SAGEL, S.S.; FERGUSON, T. B.; FORREST J. V. et al. Percutaneous transthoracic aspiration needle biopsy. Ann thor surg 5: , 1978

30 ' ' ' 19)SCHWARTZ, S. I., Princípios de cirurgia, 4 a ed., Rio de Janeiro, Ed. Guanabara Koogan, cap. 17, ) SHERMAN, S.; GUIDOT, C. E. The feasibility of thoracotomy for lung cancer in the elderly. JAMA 258: , ) SHULKIN, A. N. Management of the indeterminate solitary pulmonary nodule: A pneumologist's view. Ann thorac surg 56: , ) SIEGELMAN, S. S.; KHOURI, N. F.; LEO, F. P. et al. Solitary pulmonary nodules: CT assessment. Radiology 160: , ) SILVA, L. C. C. Compêndio de pneumologia. 2 a ed., São Paulo, Ed. Fundação BYK, caps. 19, 20, 28 e 62, )SWENSEN, S. J.; JETT, J. R.; PAYNE, W. S.; VIGGIANO, R. W.; PAIROLERO, P. C. and TRASTEK, V. F. An integrated approach to evaluation of the sotitaiy pulmonary nodule. Mayo Clin Proc 65: l73- I86, I990 25) TIERNEY Jr, L. M.; McPHEE, S. J. and PAPADAKIS, M. A. Current medical diagnosis& treatment. 33 a ed., East Norwalk, Ed. Lange Medical Book, cap. 9, 1994 _

31 1 ` A 26) TOOMES, H.; DELPHENDAHL, A.; MANKE, H. G. and VOGT-MYOKOPF, 26 ea I. The coin Iesion of the Iung. A review of 955 resected coin lesions. Cancer 51: , ) VERONESI, U., Cirurgia oncológica, 1 a ed., Buenos Aires, Editorial Médica Panamericana, cap. 7, ) VIGGIANO, R. W.; SWENSEN, S. J. and ROSENOW III, E. C. Evaluation and management of solitary and multiple pulmonary nodules. Clin chest med 13: 83-95, 1992 E 29) WALLACE, J. M. and DEUTSCH, A. L. Flexible fiberoptic bronchoscopy and percutaneous needle Iung aspiration for evaluating the solitary pulmonary nodule. CHEST 81: , ) WANG, K. P. and BRITT, E. J. Needle brush in the diagnosis of Iung mass or nodule through flexible bronchoscopy. Chest 100: , ) WAY, L. W. Current - surgical diagnosis & treatment. 10 a ed., East Norvvalk, Ed. Lange Medical Book, cap. 18, )WESTCOTT, J. L. Percutaneous transthoracic needle biopsy. Radiology 169: , )WOODRING, J. H. Unusual radiographic manifestations of Iung cancer. Radioiøgiz cnnics of north america. za: ,

32 27 34) WYNGAARDEN, J. B. and LLOYD Jr, H. S. Cecil tratado de medicina intema. 19 a ed., Rio de Janeiro, Ed. Guanabara Koogan, cap. 68, 1993, 35)ZERHOUNI, E. A.; STITIK, F. P.; SIEGELMAN, S. S. et al. CT of the pulmonary nodulez a cooperative study. Radiology 160: , 1986

33 28 \ VIII - RESUMO É realizado estudo retrospectivo dos casos de nódulos pulmonares solitários sem diagnóstico histopatológico prévio, submetidos à toracotomia no período de Janeiro de 1986 a Dezembro de 1995 no Hospital Governador Celso Ramos e no Hospital Universitário, instituições situadas em Florianópolis, SC. Foram averiguados os exames complementares utilizados com o objetivo de estabelecer um diagnóstico pré-operatório e quais os resultados obtidos por estes exames. Os resultados obtidos durante a investigação clínica foram confrontados com os laudos dos exames histopatológicos dos exemplares cirúrgicos dos respectivos nódulos. Foi encontrado um total de 28 casos, sendo 17 nódulos benignos ( 7 hamartomas, 5 granulomas tuberculóides, 2 condromas, 1 Ieiomioma, 1 bola fúngica e 1 cisto broncogênico ) e 11 nódulos malignos ( 9 adenocarcinomas, 1 carcinoma epidermóide e 1 melanoma metastático ). A distribuição das etiologias malignas e benignas foi aproximada à descrita na literatura médica especializada para nódulos solitários de pulmão submetidos à toracotomia. Os exames de broncoscopia por fibra óptica, lavado brônquico, escovado brônquico e pesquisa de células neoplásicas no escarro não possibilitaram diagnóstico etiológico. Umaparte dos pacientes foi submetida ao exame de tomografia computadorizada, que apresentou resultados indefinidos para três pacientes e sugestivos de etiologia maligna ou benigna para cinco pacientes, nos quais esta impressão. diagnóstica foi confirmada pelo exame histopatológico.

34 29 l IX - SUMMARY A retrospective study was designed in order to evaluate the indeterminate solitary pulmonary nodules submitted to toracotomies in the period of januaryl86 to decemberi95 in the Hospital Govemador Celso Ramos and Hospital Universitario, both settled in Florianopolis, SC. The complementary exams were checked with the objective to stablish a preoperative diagnosis of malignant or benignant nodule, when this was possible. The results that were gotten during the clinic investigation were compared with the histopathologic results of the surgical specimen of the respective nodules. lt was found a total number of 28 cases, in which the frequency of malignant and benignant etiologies was similar to that described in the specialized medical literature for surgical pulmonary solitary nodules that were submitted to toracotamies. A group of patients were submitted to the computed tomography,, that presented indeterminate results for three patients and suggestive for malignant or benignant ethiologies in five patients, in which this diagnostic impression was confirmed by the histopathologic exam. The fiberoptic bronchoscopy results, bronchial Iavage, bronchial brush and study of neoplastic cells in the sputum were not effective for diagnosis in any of the studied cases. *Q

35 * V Título: ' ' u ' TCC N-Çhfimí TCC UFSC CM 0326 UFSC Autor: Seussiatto, Evandr Nódüio pulmonar solitário : est ` ' ~ Em IIIIII IIIUIIÍII II III IIIIH AIII Ác ' E _f1 Ursc BsccsM í» M