VII Congresso Nacional e XIII Simpósio de Auditoria e Gestão em Saúde SOMAERGS 9 e 10 de outubro de 2014 Porto Alegre
Antônio Gilberto Cardoso Especialista em Clínica Médica Pós-graduado em Administração Hospitalar Pós-graduado em Auditoria e Gestão em Saúde Pós-graduado em Medicina do Trabalho Auditor das seguintes operadoras: AFISVEC AMIL BRASILMED (Bacen/Petrobrás/ EBCT) CABERGS CASSI Porto Alegre Clínicas UNIMED Federação Usisaúde Contatos: (51) 9985-2008 cardosog@terra.com.br
ATUAÇÃO DA AUDITORIA???
Processo Consulta CFM EMENTA: Não é atribuição dos médicos auditores autorizar exames complementares e procedimentos solicitados pelos médicos assistentes Mas, por outro lado, este Plenário não pode fechar os olhos às distorções, às fraudes, às desobediências de regras básicas perpetradas por muitos profissionais e instituições que prestam assistência à saúde. Elas existem, estão aí e devem ser contidas... (CFM, 7 abr. 1999)
Processo Consulta CREMERS EMENTA: Indicação e exigência de material ou medicamento de determinada marca... Não podemos negar a existência de médicos que se beneficiam na indicação dirigida de instrumentos de empresas ou fabricantes de material ortopédico... (CREMERS, 29 set. 2005)
CFM Parecer n.º 16/2008 Ementa: Não há justificativa para o médico exigir marca comercial de produtos e/ou instrumentos para procedimentos, sendo garantido a ele o conhecimento antecipado de cadastro destes no âmbito do seu trabalho e também que devam ser consideradas excepcionalidades para análise. Observações: Entendemos que o médico não tem, isoladamente, competência técnica para reprovar todas as outras marcas comerciais, aprovadas e comprovadas cientificamente. Entendemos, ainda, que essa exigência, em certos casos, acarreta suspeita de mercantilização sorrateira da medicina, que arrasta, por atos sem ética de alguns, toda a classe médica.
Resolução CFM 1956/2010 Art 3º: É vedado ao médico assistente requisitante exigir fornecedor ou marca comercial exclusivos. Art 5º: O médico assistente requisitante pode, quando julgar inadequado ou deficiente o material implantável, bem como o instrumental disponibilizado, recusá-los e oferecer à operadora ou instituição pública pelo menos três marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, regularizados junto à Anvisa e que atendam às características previamente especificadas.
Parecer CREMERS EMENTA: Na hipótese do médico alegar a necessidade de utilizar, de forma exclusiva, um determinado material ( OPME) pelo fato de que se encontra habilitado e mais habituado com técnica especifica. Parecer:... Portanto, havendo material similar e equivalente, não cabe ao médico assistente exigir uma determinada marca comercial baseado, apenas, na sua maior experiência e afinidade com tal material. ( CREMERS, 7 out. 2011)
ATUAÇÃO DA AUDITORIA???
Se o médico diz que o tratamento por ele solicitado é necessário, não somos nós, simples juízes, que vamos discutir em seara alheia. Não podemos ser imprevidentes. (Juiz Marcio Aparecido Guedes 2ª Vara Especializada de Fazenda Pública de Cuiabá, em 24 de fevereiro de 2014)
Exceções que possibilitam discussão judicial: terceira opinião/junta médica: RN ANS nº 211/2010. Resolução CFM nº 1.956/2010.
Operadora foi condenada a indenizar uma paciente em R$ 8 mil, corrigidos desde 2010, por ter negado, no momento da cirurgia, o fornecimento de prótese ortopédica importada. A decisão é da 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça que seguiu o voto da relatora, ministra Nancy Andrighi. De acordo com a relatora, a recusa injusta de cobertura agrava a situação do paciente que já se encontra a saúde debilitada. No caso, a operadora alegou que a prótese importada não poderia ser autorizada por existir similar nacional. Para o médico da paciente, porém, apenas a prótese importada seria recomendada, em razão do menor risco durante o procedimento e da reabilitação mais rápida da paciente. Em primeiro grau, o juiz obrigou que a cirurgia fosse feita com o material importado e reconheceu a existência de dano moral pela conduta da operadora. Após recurso, o Tribunal de Justiça de Minas Gerais afastou essa compensação. Diante dessa decisão, a paciente ingressou com recurso no STJ.
Ao analisar o caso, a ministra Nancy Andrighi afirmou que a jurisprudência do STJ considera ilegal a exclusão de próteses, órteses e materiais cirúrgicos da cobertura provida pelos planos de saúde. A relatora complementou afirmando que a recusa injusta de cobertura não configura mero inadimplemento contratual por parte da operadora do plano. Tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada, explicou a ministra. A relatora considerou razoável o valor da indenização fixada em primeiro grau e restabeleceu a sentença. Os juros de mora deverão ser aplicados desde a recusa da cobertura, e a correção monetária, desde a decisão do STJ. A operadora ainda terá de arcar com custas integrais e honorários no valor de 10% da condenação. Com informações da Assessoria de Imprensa do STJ. REsp 1.421.512
Negativa de Internação: auditoria fundamentada Condenada pela Justiça ao pagamento em favor de um hospital e seus médicos, após internação para tratamento de doença, uma paciente será ressarcida deste valor pela operadora... Conforme a desembargadora Maria Rocio Santa Ritta, reserva-se a operadora o direito de negar cobertura à internação, contanto que, a critério de sua auditoria, haja fundamento que exclua o direito à cobertura pretendida. Entretanto, segundo ela, não há nos autos indicativo de tal auditoria e que tenha chegado a conclusão fundamentada acerca da impossibilidade da internação...(ap. Civ. 2012.078749-1) (29 jan. 2014)