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1 PARECER CRM-TO nº 08 / 2015 INTERESSADO: Auditoria Médica XX XXXXX XXXXX - XX ASSUNTO: Consulta sobre solicitação de exames complementares para SCREENING sem embasamento na literatura médica científica e Medicina Baseada em Evidências RELATOR: Cons. Sérgio Rodrigo Stella EMENTA: Em caso de divergências na solicitação de exames, entre o médico assistente e o auditor médico, deverá ser aplicado o disposto no artigo 4º, inciso V, da Resolução CONSU n.º 08/1998. Médico que tiver contato com documento em que seja divulgada especialidade não reconhecida ou sem o devido registro, deve notificar ao CRM, sob pena de cometer ilícito ético. Senhor Presidente, Senhores Conselheiros, PARTE EXPOSITIVA Trata-se de consulta formulada pela Auditora Médica da XXXXXX XXXX XX, Dra. M. C. T. CRM-TO nº XXXX onde este parecerista foi designado para examinar e emitir parecer referente à solicitação feita por médico inscrito neste Conselho, nos seguintes termos: A Auditoria da XXXXXX XXXXXX - XX, composta por médicos inscritos no CRM-TO e todos vinculados ao CFM, temos recebido frequentemente, solicitações de exames laboratoriais de determinados profissionais de certas especialidades: Dermatologia, Medicina Anti-aging - Acupunturiatria, Cirurgia plástica, Reprodução Humana, Nutrologia-Medicina Bioquímica e Prática Ortomolecular-Pediatria- Homeopatia, Dermatologia, Nutrologia-Medicina Esportiva, Medicina do Esporte (conforme comprovado em documentação anexa) na forma de rastreamento indiscriminado

2 ("screening"), sem qualquer critério baseado no raciocínio clínico e Medicina Baseada em Evidências.... Longe de querer cercear a autonomia e o direito do médico assistente de solicitar os exames a que venha julgar necessários para o esclarecimento diagnóstico de alguma patologia ou de realizar qualquer rastreamento já consagrado na prática médica, a questão que se impõe é a autopromoção do profissional médico baseado nesse expediente de solicitar uma lista de exames já previamente definida para todos os pacientes sem qualquer critério de seleção e fora dos parâmetros científicos de excelência.... Diante dessas listas de exames complementares, como auditores solicitamos junto aos médicos assistentes, justificativa baseada na história clínica e quadro clínico dos pacientes com base em medicina baseada em evidências e alegamos não haver cobertura para screening laboratorial indiscriminado. Em que são feitos os seguintes questionamentos: 1. Esse seria o procedimento correto e ético do auditor? ' 2. Qual o respaldo da Auditoria com base nos preceitos do Código de Ética Médica para não autorização desses exames solicitados como rastreio e de forma indiscriminada? 3. Caberia denúncia de abuso ou imprudência junto ao CRM em relação a esses profissionais? 4. Qual a lógica científica dessas especialidades acima mencionadas para esse rastreamento universal de exames laboratoriais? 5. O CFM mantém atualmente sua posição já expressa no passado em relação à Medicina anti-aging e modulação hormonal? 6. Qual a pertinência e competência do nutrólogo ou nutricionista enquanto prescritores desses exames laboratoriais? FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA E PARECER Considerando que o Código de Ética Médica em seus Princípios fundamentais estabelece que: II - O alvo de toda a atenção do médico é a saúde do ser humano, em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional. XVI - Nenhuma disposição estatutária ou regimental de hospital ou de instituição, pública ou privada, limitará a escolha, pelo médico, dos meios cientificamente reconhecidos a serem praticados para o estabelecimento do diagnóstico e da execução do tratamento, salvo quando em benefício do paciente. XVIII - O médico terá, para com os colegas, respeito, consideração e solidariedade, sem se eximir de denunciar atos que contrariem os postulados éticos. XXI - No processo de tomada de decisões profissionais, de acordo com seus ditames de consciência e as previsões legais, o médico aceitará as escolhas de seus pacientes, relativas aos procedimentos diagnósticos e terapêuticos por eles expressos, desde que adequadas ao caso e cientificamente reconhecidas. 2

3 Considerado o disposto no Parecer Consulta CFM nº 29/00, em suas conclusões, que: 4º - Toda fonte pagadora tem o direito de conferir e verificar o produto ou serviço pelos quais paga, presumindo-se a existência de uma relação contratual entre as partes. No caso da medicina, as particularidades extraordinárias e profundas resultantes do produto vida exigem que a observância dessa regra seja extremamente cautelosa. Mas se houver evidência ou prova de que há delito, devem os atingidos ou controladores acionar procedimentos cabíveis contra o faltoso, punindo-o segundo regras previstas ou adotando providências de proteção aos interesses da coletividade qualificada ou do paciente, como sujeito universal de direitos. (Desnecessário referir que os acusados têm o direito de defesa, assegurado por remotos entendimentos das sociedades humanas.) Considerando o Artigo 7º da Resolução CFM 1.614/01 que diz que: Art. 7º- O médico, na função de auditor, tem o direito de acessar, in loco, toda a documentação necessária, sendo-lhe vedada a retirada dos prontuários ou cópias da instituição, podendo, se necessário, examinar o paciente, desde que devidamente autorizado pelo mesmo, quando possível, ou por seu representante legal. Essa mesma Resolução em seus artigos 6º, 9º e 4º do artigo 6º diz que: Art. 6º - O médico, na função de auditor, se obriga a manter o sigilo profissional, devendo, sempre que necessário, comunicar a quem de direito e por escrito suas observações, conclusões e recomendações, sendo-lhe vedado realizar anotações no prontuário do paciente. Art. 9º - O médico, na função de auditor, encontrando impropriedades ou irregularidades na prestação do serviço ao paciente, deve comunicar o fato por escrito ao médico assistente, solicitando os esclarecimentos necessários para fundamentar suas recomendações. Art. 6º Parágrafo 4º - Concluindo haver indícios de ilícito ético, o médico, na função de auditor, obriga-se a comunicá-los ao Conselho Regional de Medicina. Considerando o Parecer Consulta CREMERJ Nº 178/2006, que: O médico tem o direito de solicitar os exames necessários para o esclarecimento ou confirmação do diagnóstico. Por conseguinte, nenhuma instituição pode questionar o pedido de exame solicitado pelo médico assistente, pois só este tem o raciocínio objetivo e coerente a respeito do exame complementar que está solicitando, de acordo com os sintomas e sinais detectados no paciente através da anamnese e do exame físico. Considerando o Parecer Consulta CRM-PR Nº 1.839/2007, que: Para solicitação de exames especializados não há obrigatoriedade de titulação específica. Destaca-se, no entanto, que a prática ética de uma especialidade médica presume adestramento e qualificação técnica na área, independentemente de titulação, podendo o médico responder ética e civilmente caso cause danos a terceiros quando da prática da profissão. O anuncio como especialista do título ou da qualificação específica. Considerando o disposto no Parecer Consulta CREMEB nº 44/10, que: A indicação e solicitação de exames complementares são de inteira responsabilidade e determinação do médico assistente e devem estar fundamentadas na anamnese e quadro clínico apresentado pelo paciente, independente da viabilização ou não dos mesmos pela Instituição ou Gestão competente. E que: Os prontuários deverão registrar anamnese e exame físico, anexando exames que fundamentarão as prescrições realizadas. 3

4 Considerando o Parecer Nº /2010 CRM-PR, que: Na hipótese de inexistir consenso a respeito da pertinência dos exames solicitados, muito embora a Unimed Medianeira se depare com pedido de exame que está coberto pelo plano de saúde, verificar que não há base científica para sustentar tal solicitação, este impasse deve ser resolvido por profissional alheio à relação, conforme determina o artigo 4º, inciso V, da Resolução CONSU n.º 08/1998. Este inciso estabelece que: V - garantir, no caso de situações de divergências médica ou odontológica a respeito de autorização prévia, a definição do impasse através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da operadora. Considerando a Consulta CREMESP Nº /2013, que: A solicitação de procedimento realizada pelo médico precisa ser personalizada ao paciente; O médico não cooperado não mantém qualquer vínculo com a Cooperativa. O vínculo estabelecido é entre médico e o paciente. Se a Cooperativa tem que dar cobertura aos procedimentos pedidos, isso é uma determinação da Agência Nacional de Saúde, não tendo os Conselhos Regionais de Medicina poder de intervir nessa situação que é de competência exclusiva da ANS. Considerando o Parecer Consulta CREMEC N.º 03/2015, que reitera: Nenhuma disposição estatutária ou regimental de hospital ou de instituição, pública ou privada, limitará a escolha, pelo médico, dos meios cientificamente reconhecidos a serem praticados para o estabelecimento do diagnóstico e da execução do tratamento, salvo quando em benefício do paciente. A competência do fornecimento dos formulários específicos é um assunto eminentemente administrativo. CONCLUSÃO Desta forma, este parecerista entende que: O médico assistente tem a liberdade de solicitar exames adequados ao caso em particular, de forma individualizada para cada paciente, com o objetivo diagnóstico; O auditor pode solicitar acesso ao prontuário do paciente para verificar os registros da história e exame físico, bem como a respectiva indicação dos exames solicitados; O médico que tiver contato com documento emitido de forma irregular como anúncio de especialidade que não possua, ou de especialidade não reconhecida pela AMB/CFM tem o dever de notificar ao CRM, sobre o risco de estar cometendo ilícito ético; Em caso de impasse entre o médico assistente e o médico auditor, devem ser tomadas as medidas previstas no artigo 4º, inciso V, da Resolução CONSU n.º 08/1998. Quanto aos questionamentos, 1. Esse seria o procedimento correto e ético do auditor? 4

5 Resposta: Solicitar acesso ao prontuário do paciente e, em caso de divergência, utilizar-se do disposto no artigo 4º, inciso V, da Resolução CONSU n.º 08/ Qual o respaldo da Auditoria com base nos preceitos do Código de Ética Médica para não autorização desses exames solicitados como rastreio e de forma indiscriminada? Resposta: Vide quesito anterior. 3. Caberia denúncia de abuso ou imprudência junto ao CRM em relação a esses profissionais? Resposta: A solicitação de exames de forma indiscriminada, sem levar em consideração as peculiaridades de cada paciente, pode vir a configurar ilícito ético. 4. Qual a lógica científica dessas especialidades acima mencionadas para esse rastreamento universal de exames laboratoriais? Resposta: Não cabe a este parecerista a resposta. 5. O CFM mantém atualmente sua posição já expressa no passado em relação à Medicina anti-aging e modulação hormonal? Resposta: Não são especialidades médicas reconhecidas. 6. Qual a pertinência e competência do nutrólogo ou nutricionista enquanto prescritores desses exames laboratoriais? Resposta: Conforme exposto, não é necessária qualquer especialização médica para solicitação de nenhum exame. A solicitação de exames por profissional não médico deve ser resolvida administrativamente, pelo plano de saúde. Este é o meu parecer, S.M.J. Palmas/TO, 24 de agosto de Sérgio Rodrigo Stella Conselheiro Relator 5