TOTVS Gestão Hospitalar Manual Ilustrado - Gestão de Contratos 11.8x março de 2015 Versão: 2.0
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Sumário 1 Objetivos... 3 2 Introdução... 3 3 Cadastro de Condições Contratuais com Convênios... 3 3.1 Guias Gerais... 3 3.2 Demais Guias... 5 3.3 Configurando Acomodação... 11 3.4 Configurando Diárias... 12 3.5 Configurando Retorno... 12 3.6 Configurando Tabela de Preço Diferenciada... 13 3.7 Configurando demais Informações do Contrato... 14 3.8 Configurando Regras Gerais do Contrato... 15 3.9 Configurando Restrições de Contrato... 16 3.10 Configurando Equivalências... 18 3.11 Configurando Taxa Administração Especial... 19 3.12 Configurando Intervalo de Guias... 19 3.13 Guias Utilizadas... 20 4 Cadastro de Condição Financeira com Convênio... 20 4.1 Cadastrando Condição Financeira com Convênio... 20 4.2 Negociações DTS... 23 2
1 Objetivos O material que está sendo apresentado a você tem o objetivo de orientá-lo quanto ao Processo de Gestão de Contratos, da solução TOTVS Gestão Hospitalar. 2 Introdução O processo de Gestão de Contratos refere- se ao controle do que negociado, em contrato, entre o Convênio e o Prestador de Serviço. No sistema, esses contratos se subdividem em: Condições Contratuais: possui as tabelas de cobranças acordadas entre as partes (Prestador de Serviço e Convênio). Condições Financeiras: possui valores do indexador que deve ser aplicado sobre o contrato. Como todo contrato, possui data de vigência desses valores. 3 Cadastro de Condições Contratuais com Convênios Nessa opção é realizado o cadastro de Condições Contratuais com Convênios para cada Unidade de Faturamento no sistema. Esse cadastro é necessário, pois cada Convênio possui seus critérios para se credenciar ao prestador de Saúde. No caso do SUS, esse possui uma tabela e codificação especifica, no entanto, é necessário o cadastro de uma condição contratual por questões gerenciais. Dessa forma, serão associadas às tabelas que o Hospital utilizará para equiparação de valores. 3.1 Guias Gerais 1. No TOTVS Gestão Hospitalar acesse Cadastros/Faturamento/Condições Contratuais com Convênios. 2. Clique em Incluir (página em branco). 3
3. Selecione a Unidade de Faturamento e o Convênio. 4. Selecione o Padrão de Faturamento e Codificação que será usado para o Convênio. 5. Em seguida, selecione as tabelas utilizadas para cobrança do Convênio. 6. Selecione a Tabela de Procedimentos adotada pelo Convênio. 7. Selecione a Tabela de Diárias, Taxas e Serviços adotada pelo Convênio. 8. Se for necessário a inclusão de uma tabela específica, utilize o campo Tabela Especial. 9. Selecione a tabela de Portes Anestésicos adotada pelo Convênio. 10. Selecione a tabela de Materiais adotada pelo Convênio. 11. Selecione a tabela de Medicamentos adotada pelo Convênio. 12. No campo Limite para apresentação de contas (em dias) preencha o número de dias que o convênio aceitará as contas, contando a partir da data da Alta do Paciente. Caso o tempo seja excedido, no momento do encerramento da conta, será exibida uma mensagem de alerta. 4
3.2 Demais Guias 1. Na guia Parâmetros 1 é possível determinar quais informações são de preenchimento obrigatório no atendimento ao paciente, e realizar configurações de diárias. 2. No painel Código do Beneficiário deve ser informada a rotina para cálculo do dígito verificador do código do beneficiário. Se informado, o sistema fará a consistência do código do Beneficiário no momento da digitação na tela de registro de atendimento interno e externo. 3. Na guia Parâmetros 2 é possível configurar como o faturamento será feito, configurar o prazo para recurso de glosa, honorários, cobrança de atendimentos seriados e configuração do que será impresso na guia para a operadora de saúde. 4. Caso o Convênio utilize código próprio marque a caixa Imprime Código Próprio do Convênio. 5
5. Na guia Parâmetros 3 é possível configurar a cobrança quanto à diagnose e terapia, materiais e medicamentos, taxas e serviços e cálculo de repasse para a instituição. 6
6. Na guia Eletrônico é possível configurar os parâmetros relacionados a Padrões ABRAMGE, Configurações específicas para Unimed e IPERGS. 7
7. Na guia Eletrônico II é possível determinar quais serão as faixas de codificação para os insumos cadastrados na instituição de acordo com o grupo contábil. 8
8. Na guia Eletrônico III TISS devem ser configuradas as informações, caso o Convênio utilize o padrão TISS. 9. Preencha a versão dos arquivos XML. 9
10. Na guia Taxa Administrativa é possível configurar os parâmetros relacionados ao percentual de taxa administrativa. 11. Defina se o cálculo da taxa será aplicado para pacientes internos, externos ou ambos. 12. Selecione o Centro de Custo padrão. 10
13. Clique em OK para salvar as informações. 3.3 Configurando Acomodação 1. Selecione a Condição Contratual cadastrada e acesse Anexos/Acomodação. 2. Nessa tela são definidas para quais acomodações o Convênio oferece cobertura. 3. Clique em Incluir (página em branco). 11
4. Selecione o Tipo de Acomodação. 5. Determine o Fator por tipo de Acomodação (x Valor do Procedimento). 6. Clique em OK. 3.4 Configurando Diárias 1. Selecione a Condição Contratual cadastrada e acesse Anexos/Diárias. 2. Nessa tela são definidas quais serão os tipos de diárias que o convênio oferecerá cobertura. 3. Clique em Incluir (página em branco). 4. Selecione o Plano e Subplano. 5. Selecione a diária. 6. Clique em OK. 3.5 Configurando Retorno 1. Selecione a Condição Contratual cadastrada e acesse Anexos/Retorno de Consulta. 2. Nessa tela é definida a quantidade de dias que o beneficiário terá de direito a retorno da consulta. 3. Clique em Incluir (página em branco). 12
4. Selecione o Plano. 5. Selecione o Tipo de Consulta. 6. Informe a Quantidade de Dias. 7. Clique em OK. 3.6 Configurando Tabela de Preço Diferenciada 1. Selecione a condição contratual cadastrada e acesse Anexos/Tabelas de Preços Diferenciadas. 2. Clique em Incluir (página em branco). 3. Nessa opção é definido se há algum plano e ou subplano do convênio que possui negociação diferenciada. 4. Selecione o Plano. 5. Determine as Tabelas e o Padrão de Faturamento. 13
6. Clique em OK. 3.7 Configurando demais Informações do Contrato 1. Selecione a Condição Contratual cadastrada e acesse Anexos/Informações do Contrato. 2. Nessa opção é possível incluir informações adicionais ao Contrato. Estas informações são importantes e normalmente substituem as pastas com informações gerais sobre os convênios. As rotinas de registro de atendimento possuem acesso direto aos dados registrados nas informações de contrato. 3. Clique em Incluir (página em branco). 4. Selecione a Data da inclusão e informe o Assunto. 5. Preencha o Conteúdo do assunto. 6. Selecione o Tipo. Apenas os registros com status Ativo são exibidas para o atendimento. 14
7. Clique em OK. 3.8 Configurando Regras Gerais do Contrato 1. Selecione a Condição Contratual cadastrada e acesse Anexos/Regras Gerais do Contrato. 2. Nessa opção é definido se o convênio utilizará regras diferenciadas por plano e subplano e quais serão essas regras. Estas regras determinam o que está contratado entre o convênio e o prestador de serviço. Se nenhuma informação é registrada, o sistema assumirá que atendimentos de qualquer natureza estão contratados. Mas se por exemplo, um Hospital está contratado apenas paras atendimentos de Pronto Socorro, pode-se incluir uma regra para atendimento apenas para pacientes EXTERNOS, em regime de URGÊNCIA e lotados na Unidade de Atendimento. Caso as equipes de atendimento tentem fazer qualquer atendimento diferente da condição acima a Equipe será alertada. 3. Clique em Incluir (página em branco). 15
4. Preencha o período de vigência das regras. 5. Selecione o Tipo de Paciente (interno, externo ou ambos). 6. Selecione a Classificação de atendimento (eletiva, urgência ou ambos). 7. Determine a qual Unidade de Atendimento, Especialidade, Plano e Subplano. 8. Preencha o Conteúdo da regra. 9. Clique em OK. 3.9 Configurando Restrições de Contrato 1. Selecione a Condição Contratual cadastrada e acesse Anexos/Restrições de Contrato. 2. Nessa opção é definino se algum plano do convênio não oferecerá cobertura para algum dos serviços prestados pela instituição de saúde. 3. Clique em Incluir (página em branco). 16
4. Selecione o Plano e o Subplano. 5. Selecione os Tipos de Itens que não serão cobertos. 6. No caso de um item específico, é necessário selecioná-lo. 7. Selecione o Tipo de Paciente (interno, externo ou ambos). 8. Selecione a Classificação de atendimento (eletiva, urgência ou ambos). 9. Determine se os itens serão Proibidos, Gratuitos, Não cobertos pelo Convênio (particular), necessitam de liberação do Convênio ou se necessitam liberação do responsável. Grátis: importante para registrar já os itens que os convênios sabe que são utilizados e que desde o início do contrato já fica acordado o não pagamento do item. Particular: itens que já é praxe a modalidade de pagamento Particular do Item pela não cobertura do Convênio. Exige Liberação do Convênio: define cobertura e deixa explicito a necessidade de obtenção de autorização especial além de definir qual o percentual de cobertura do Item. Exige Liberação dos responsáveis: utilizado para itens não cobertos pelos convênios que por uma questão clinica podem ajudar no tratamento, mas que pelo custo, é necessário uma autorização formal pelos responsáveis financeiros. 10. Selecione a Unidade de Atendimento. 11. Clique em OK. 17
3.10 Configurando Equivalências 1. Selecione a Condição Contratual cadastrada e acesse Anexos/Códigos de Agrupamento/Equivalências. 2. Nessa opção é possível cadastrar os códigos de Agrupamento criados pela instituição, conforme o convênio. O sistema permitirá que seja criado um relatório permitindo a visualização dos itens vinculados a esse agrupamento de gastos. 3. Clique em Incluir (página em branco). 4. Preencha o Código específico. 5. Preencha a Descrição do cadastro. 6. Selecione a opção Ativo. 7. Selecione o Tipo de Paciente (interno, externo ou ambos), 8. Selecione os Tipos de Itens (Procedimento e Serviços ou MATMED). 9. Determine se é relacionado a um grupo de gasto, grupo de estoque ou faixas de código. 10. Clique em OK. 18
3.11 Configurando Taxa Administração Especial 1. Selecione a Condição Contratual cadastrada e acesse Anexos/Taxa Administrativa Especial. 2. Nessa opção é possível cadastrar uma taxa administrativa especial para tudo que a Taxa Administrativa padrão cadastrada não atende. 3. Clique em Incluir (página em branco). 4. Selecione o Tipo de aplicação da taxa especial (por item, faixa, grupo ou especialidade). 5. Preencha o Percentual da taxa. 6. Clique em Incluir (página em branco) para Incluir itens. 7. Clique em OK. 3.12 Configurando Intervalo de Guias 1. Selecione a Condição Contratual cadastrada e acesse Anexos/Intervalo de Guias. 2. Clique em Incluir (página em branco). 19
3. Preencha a guia inicial e a guia final. 4. Clique em OK. 3.13 Guias Utilizadas 1. Selecione a Condição Contratual cadastrada e acesse Anexos/Guias Utilizadas. 2. Nessa opção são listadas as guias utilizadas. 4 Cadastro de Condição Financeira com Convênio Nessa opção é realizado o cadastro de Condições Financeiras com Convênio no sistema. Esse cadastro é indispensável para que a instituição receba corretamente os valores referente à prestação de serviço, evitando assim, glosas e possíveis problemas quanto ao recebimento das contas hospitalares. Nesta tela serão cadastrados os valores dos Coeficientes Honorários (CH) e do filme radiológico de cada Convênio. Nela também é armazenado o histórico dos valores do CH e filme de cada convênio e data de vigência. 4.1 Cadastrando Condição Financeira com Convênio 1. No TOTVS Gestão Hospitalar acesse Cadastros/Faturamento/Condição Financeira com Convênio. 2. Clique em Incluir (página em branco). 3. Selecione a Unidade de Faturamento. 4. Selecione o Convênio. 5. Selecione a data da vigência da condição. 20
6. Clique em Anexos/Valores de CH/CO. 7. Clique em Incluir (página em branco). 8. Nessa tela estabeleça um valor de CH/CO padrão e para os demais casos, estabeleça os valores de CH/CO especiais. 9. Selecione o Plano de Convênio. 10. Selecione o Tipo de CH/CO (Principal ou Especial). 11. Selecione o Tipo de Valor padrão (CH ou CO). 12. Selecione se é referente a médico credenciado, não credenciado ou ambos. 13. Selecione o Tipo de Paciente (Interno, Externo ou Ambos). 14. Caso o CH/CO seja do tipo Especial selecione se é especial para Especialidade, Grupo, Honorários, SADT, Diárias, Taxas, Serviços ou Faixa. 21
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15. Selecione a Especialidade/ Grupo/ Item. 16. Preencha o valor especial de CH/CO. 17. Clique em OK. 18. Na tela inicial de cadastro de Condição Financeira com Convênio clique em Anexos/Valores de Filme. 19. Clique em Incluir (página em branco). 20. Selecione o Tipo ( Básico, Especialidade, Grupo ou Item). 21. Preencha o valor do m². 22. Caso o Tipo seja referente à Especialidade, Grupo ou Item, clique em... para selecionar a opção correspondente. 23. Clique em Salvar. 4.2 Negociações DTS 1. Na tela inicial de cadastro de Condição Financeira com Convênio clique em Anexos/Negociação DTS. 2. Nessa opção a instituição pode estabelecer, por uma faixa de codificação, um percentual de acréscimo para cobranças de diárias, taxas e serviços e ainda optar por discriminar como Acréscimo Contratual ou Reajuste na Tabela de Preços. 3. Selecione a data de início da Vigência. 23
4. Preencha a faixa de codificação. 5. Informe o percentual de acréscimo. 6. Selecione o Plano. 7. Determine se esse percentual será um acréscimo contratual ou um reajuste na tabela de preços. 8. Clique em OK. 24