P. 1/9 1.OBJETIVO Definir o fluxo de atendimento nas situações de hemorragia maciça, desde da ativação do protocolo de transfusão maciça (PTM) até a sua suspensão. 2. APLICAÇÃO Todos os casos de hemorragia maciça em pacientes atendidas na MATER. 3.RESPONSABILIDADES - Médicos - Enfermeiros, técnicos de enfermagem, auxiliares de enfermagem - Biologistas 4. INTRODUÇÃO A transfusão maciça de hemocomponentes está indicada no tratamento da perda maciça de sangue, que pode ser caracterizada por: - Perda de sangue igual ou superior a uma volemia em 24h - Perda de meia volemia em menos de 3h - Velocidade de perda de 150ml/min - Transfusão de >4 CH/1h - >10CH/24h A hemorragia pós parto ainda é a maior causa de mortalidade pós-parto e deve ser reconhecida e tratada precocemente. Ela é definida como perda >500ml e a hemorragia pós-parto grave como a perda >1000ml. A criação de um protocolo de transfusão maciça para atender essas pacientes, visa atingir um atendimento mais pronto e eficaz. Em relação ao trauma, a hemorragia em obstetrícia tem como particularidade cursar com níveis de fibrinogênios mais baixos. 5. CONSIDERAÇÕES GERAIS 5.1 A maternidade deve ter protocolo escrito para atendimento da hemorragia maciça, inclusive das medidas não transfusionais ( identificação precoce da hemorragia, uso da ocitocina ou equivalente, expansão volêmica, uso de antifibrinolítico, controle local do sangramento, monitorização laboratorial, prevenção de hipotermia, etc). 5.2 Um médico ou enfermeiro da equipe, ambos treinados no protocolo, deve ser designado para acioná-lo. 5.3 A pessoa designada para acionar o protocolo liga na agência transfusional, identifica-se para o responsável de plantão na agência e solicita a ativação do protocolo de transfusão maciça (PTM). É necessário nesse momento fornecer: O nome da paciente, o registro, o setor onde ela está e o leito. 5.4 O técnico do laboratório registra imediatamente os dados e abre um planilha de transfusão maciça (Anexo I). Prepara imediatamente o MALOTE 1 ( 2CHs tipo O RhD neg com retipagem prévia registrada e sem teste de compatibilidade) e coloca para descongelar 2 PFC do tipo AB para o
P. 2/9 MALOTE 2 (vide fluxograma.1). Liga no Hemocentro/HC solicitando 2 aféreses/pools de plaquetas. 5.5 Enquanto isso, as amostras pré-transfusionais da paciente são coletadas pela equipe assistente e imediatamente identificadas. Um médico da equipe assina o Anexo II ( Requisição de transfusão maciça). Todo esforço deve ser feito para que a coleta da amostra seja coletada antes da instalação da primeira bolsa. 5.6 Uma pessoa da equipe é designada para levar as amostras à agência (officer), junto com o Anexo II assinado. 5.7 Ao entregar as amostras na agência, o officer já pega o primeiro malote e leva para o local de atendimento. 5.8 Após receber as amostras, o técnico prossegue com a tipagem ABO e RhD. Após a determinação do tipo ABO/Rh, deve selecionar 2 CH tipo específico (e teste de compatibilidade em leitura imediata, embora o teste será finalizado até a fase AGH mesmo após a liberação) já para o MALOTE 2 e plasma específico à partir do MALOTE 3. 5.9 Em pacientes adultos não há necessidade de fornecer criopreciptado tipo específico. 5.10 Após determinação do tipo ABO/RhD, o técnico incuba o teste de compatibilidade com os CHs dos próximos malotes (6 CHs) 5.11 A liberação dos malotes seguintes e a constituição de cada malote deverá seguir o fluxograma.1 e a planilha de transfusão maciça (Anexo I). A planilha deve ser preenchida à cada malote enviado. 5.12 A plaqueta deve ser enviada no MALOTE 3. Caso chegue depois da liberação do MALOTE 3, deve ser enviada em malote extra assim que chegar à agência. 5.13 Após a liberação do MALOTE 5, não sendo interrompido o protocolo, deverá ser repetida a composição dos malotes à partir do MALOTE 2. 5.14 A mesma pessoa da equipe que iniciou o protocolo (ou seu equivalente em plantão subsequente) deve ser responsável por interrompê-lo. A interrupção do protocolo ocorrerá quando: a) Houver controle do sangramento e estabilização b) Quando a paciente for transferida c) Óbito da paciente d) Quando a equipe assistente tiver resultados de exames laboratoriais e decidir prescrever os hemocomponentes direcionados para as alterações presentes. 5.15 Após interrupção do protocolo, o médico deve prescrever no sistema de prescrição eletrônica todos os hemocomponentes enviados nos malotes, ainda que não tenham sido transfundidos. A enfermagem deve checar o número de hemocomponentes que foram efetivamente transfundidos. O médico deve assinar o termo "Autorização para transfusão de Urgência ou Emergência ". 5.16 Os tempos esperados para a conclusão de cada etapa dos testes pré-transfusionais e a partir de que momento serão fornecidos hemocomponentes tipo específicos e compatibilizados estão descritos
P. 3/9 na tabela.1. Tabela.1 Tempo aproximados para conclusão de cada exame, após recebimento da amostra Nenhum exame Tipagem ABO e RhD Compatibilidade em leitura imediata Pesquisa de anticorpos e teste de compatibilidade (TIA) < 10min 10min 15 min 50 min Tabela 2. Estratificação de Risco para Hemorragia Pós-Parto Baixo Risco Médio Risco Alto Risco -Ausência de cicatriz uterina - Gravidez única - 3 partos vaginais prévios -Ausência de distúrbio de coagulação - Sem história de HPP -Cesariana ou cirurgia uterina prévia -Pré-eclâmpsia leve -Hipertensão gestacional leve -Superdistensão uterina (Gestação múltipla, polidrâmnio, macrossomia fetal) - 4 partos vaginais -Corioamnionite -História prévia de atonia uterina ou hemorragia obstétrica - Obesidade materna (IMC > 35kg/m2) - Placenta prévia ou de inserção baixa -Pré-eclâmpsia grave -Hematócrito < 30% + fatores de risco -Plaquetas <100.000/mm3 -Sangramento ativo à admissão -Coagulopatias -Uso de anticoagulantes -Descolamento prematuro de placenta -Placentação anômala (acretismo) - Presença de 2 fatores de médio risco Tipagem (ABO/RhD/PAI) e teste de compatibilidade com 2 CHs
P. 4/9 Fluxograma 1.
P. 5/9 6. CONSIDERAÇÕES ESPECÍFICAS 6.1 Após determinação do tipo ABO/RhD da paciente, se a mesma for RhD negativo, será apenas fornecido CH RhD positivo se não houver nenhum CH RhD negativo no estoque. Se o técnico prever essa situação, deve imediatamente solicitar CH RhD negativo no Hemocentro/Campus, mas a transfusão/envio do malote não deve em hipótese alguma ser adiada. 6.2 Caso seja necessária a transfusão de CH RhD positivo dentro do contexto de transfusão maciça em paciente do sexo feminino em idade fértil, medidas clínicas serão discutidas para minimizar o risco de aloimunização após a estabilização clínica da paciente. 6.3 Uma caixa térmica limpa, identificada e de fácil acesso deve ficar disponível na agência para uso no protocolo de transfusão maciça. 6.4 As gestantes no pré-parto serão classificadas quanto ao risco de hemorragia pós-parto (vide tabela.2). Para as gestantes de alto risco, será realizada tipagem ABO/RhD/PAI e reserva de 2 CHs que poderão ser usados no MALOTE 1. 6.5 Como indicadores do processo, a cada protocolo ativado serão analisados posteriormente: - Tempo entre a ativação e a instalação do primeiro CH - Tempo entre a ativação e a instalação do PFC - Adesão à relação proposta PFC: CH - Hora de suspensão do protocolo - Descarte de hemocomponente 7. REGISTROS DA QUALIDADE Anexo I - Planilha de Transfusão Maciça - MATER Anexo II- Solicitação de Transfusão Maciça (impresso) Autorização para transfusão de Urgência e Emergência. (Anexo PODM-03)
P. 6/9 Aprovação Gerente Médico Unidade Ag. Transfusional Mater Data / / Diretor Responsável Data / / Implementação Gestão da Qualidade Data / /
P. 7/9 ANEXO I
P. 8/9 ANEXO I (Continuação)
P. 9/9 ANEXO II Solicitação de Ativação do Protocolo de Transfusão Maciça Paciente: Reg: Setor: Médico Responsável: Leito: CRM: Assinatura :