Artigo de Revisão / Revision Article

Acta Radiológica Portuguesa, Vol.XXII, nº 85, pág. 45-50, Jan.-Mar., 2010 Artigo de Revisão / Revision Article Avaliação Imagiológica da Doença Inflamatória Intestinal Idiopática Imaging in the Evaluation of the Idiopathic Inflammatory Bowel Diseases Tiago Bilhim 1, Cláudia Videira 2, Milena Mendes 3, Dulce Travassos 4, Ana Cardoso 5, Ana Costa 4 1 Interno de Radiodiagnóstico 2 Interna de Radiodiagnóstico, Hospital Santarém 3 Assistente Hospitalar de Gastrenterologia 4 Assistente Hospitalar Graduada Radiologia 5 Assistente Hospitalar Graduada Radiologia 4 Serviço de Radiologia do Hospital Fernando Fonseca - Directora: Dr.ª Manuela Baptista 1,3,5 Serviço de Radiologia do Hospital Stº António Capuchos - Coordenadora: Dr.ª Zita Teresa Seabra Resumo A doença inflamatória intestinal idiopática (DII), que engloba a colite ulcerosa e a doença de Crohn, é comum e está a tornar-se mais prevalente, podendo surgir em qualquer fase da vida. A abordagem diagnóstica passa pela avaliação clínica, realização de análises sanguíneas e coproculturas, visualização directa da mucosa na colonoscopia e na endoscopia digestiva alta que permitem obtenção de fragmentos para avaliação histológica e diagnóstico definitivo. A imagiologia tem um papel importante na abordagem diagnóstica, na avaliação da actividade da doença (fase activa ou quiescente), na determinação da extensão inflamatória, na detecção de possíveis complicações e na monitorização da resposta à terapêutica médica e/ou cirúrgica. Este trabalho apresenta uma revisão das principais características imagiológicas da DII, comparando as fases activa e quiescente da doença. Os resultados apresentados permitem correlacionar os achados dos estudos contrastados baritados do tubo digestivo com a TC, de modo a optimizar a informação fornecida ao clínico. Palavras-chave Doença Inflamatória Intestinal Idiopática (DII); Colite Ulcerosa (CU); Doença de Crohn (DC); Tomografia Computorizada (TC). Abstract The idiopathic inflammatory bowel diseases (IBD), including ulcerative colitis and Crohn s disease, are common and becoming more prevalent. IBD can occur at all ages. The diagnostic work-up includes clinic evaluation, blood tests, faeces analysis, direct visualization of the mucosa by colonoscopy or gastro-duodenal endoscopy with biopsies that allow histologic confirmation. Imaging plays an important role in the diagnostic work-up, in the evaluation of the extent and activity of the disease, detecting possible complications and monitoring the response to the therapeutics. This work revises the main imaging findings of IBD in the active and remission phases. Our results allow a correlation between the bowel barium studies and CT in order to allow a better understanding and response in the management of this disease. Key-words Idiopathic Inflammatory Bowel Diseases (IBD); Crohn s Disease (CD); Ulcerative Colitis (UC); Computed Tomography (CT). Introdução A colite ulcerosa (CU) e a doença de Crohn (DC), conhecidas globalmente como doença inflamatória intestinal idiopática (DII) permanecem um desafio Recebido a 22/01/2009 Aceite a 09/04/2009 diagnóstico e terapêutico. Enquanto que as outras doenças inflamatórias do tubo digestivo se distinguem pelo seu agente etiológico específico ou pela natureza da actividade inflamatória, a CU e a DC são patologias de etiologia desconhecida, curso clínico incerto e imprevisível e respostas variáveis à abordagem médica e cirúrgica [1,2,3]. Tradicionalmente, os estudos baritados como o trânsito seriado do delgado, a enteroclise e o clister opaco tiveram ARP!45

um papel primário no diagnóstico e na abordagem dos pacientes com suspeita de DII [4]. A colonoscopia e os estudos baritados são importantes meios de avaliação de doentes com diagnóstico ou suspeita de DII, uma vez que permitem uma boa visualização da mucosa e de alterações no calibre luminal. Contudo, estas técnicas não demonstram a extensão transmural da inflamação ou as complicações intraperitoneais (extra-intestinais). Nos últimos anos, a tomografia computorizada (TC) tem vindo a revelar-se indispensável na avaliação de pacientes com DII, uma vez que permite avaliar as alterações patológicas afectando a parede intestinal, a gordura mesentérica e as outras estruturas adjacentes extraintestinais [1]. Os estudos endoscópicos e os exames radiológicos são geralmente usados no diagnóstico e na determinação da extensão da DII [5]. A imagiologia tem um papel importante na determinação dos segmentos intestinais afectados, na definição da extensão do envolvimento inflamatório, na avaliação da resposta à terapêutica e na detecção de complicações[6]. Recentemente tem surgido um interesse crescente na avaliação imagiológica do grau de actividade da DII, principalmente da DC por TC. A actividade da DC pode ser avaliada em entero-tc, utilizando contraste endoluminal intestinal neutro ou negativo, frequentemente o manitol [7,8]. Tanto a TC como a Ressonância Magnética (RM) têm sensibilidade superior a 95% na avaliação da extensão e actividade da DC e podem demonstrar as condições que requerem cirurgia digestiva electiva, ajudando, desta forma, no planeamento terapêutico [9,10,11]. No plano clínico, a TC é a modalidade imagiológica de escolha na maioria das instituições [9,12]. Os objectivos deste trabalho são rever as principais características imagiológicas da DII, as possíveis complicações médico-cirúrgicas associadas, a correlação entre os achados nos estudos baritados e por TC e ainda diferenciar a doença em fase activa da doença em fase quiescente, bem como mostrar as alterações imagiológicas que podem surgir na doença de longa duração. Resultados Foram avaliados os processos clínicos e os exames imagiológicos de doentes com diagnóstico clínico e histológico de DII no Hospital Fernando Fonseca e no Hospital Stº António dos Capuchos, no ano de 2007. Foram seleccionados os casos considerados exemplificativos e de maior teor didáctico. Colite ulcerosa 1. Fase activa: Na avaliação de doentes com colite ulcerosa (CU), os principais achados de doença em actividade no clister opaco foram a presença de um padrão granular fino da mucosa, as úlceras, (nomeadamente em botão de punho), os pseudopolipos inflamatórios e o espessamento das haustras. Os achados correspondentes em TC foram a presença de espessamento parietal do cólon (geralmente <10mm), de contornos regulares, o sinal do halo ou alvo, a ausência de fezes no segmento afectado, o espessamento e a densificação da gordura mesentérica com adenopatias e a hiperemia para-cólica (Figura 1). O Sinal do halo ou alvo consiste na estratificação parietal do cólon por hiperemia hiperdensa da mucosa, com halo de edema hipodenso da submucosa envolvente, com anel exterior hiperdenso da camada muscular própria(após administração de contraste e.v.). 2. Fase quiescente: As alterações no clister opaco sugestivas de CU de longa duração, em fase quiescente, foram a presença de um padrão granular grosseiro, de pseudopolipos pós-inflamatórios, a estenose do lúmen, a perda das haustras e válvulas rectais e o aumento do espaço pré-sagrado. Os achados correspondentes em TC foram a presença de espessamento parietal homogéneo, a estenose do lúmen (por hipertrofia muscular), a perda das haustras e o aumento do espaço pré-sagrado (figura 2). 3. Reactivação: Quando se trata de uma reactivação num doente com colite ulcerosa de longa duração, o quadro imagiológico adquire maior complexidade. Há uma sobreposição dos achados da doença em fase activa e da doença quiescente de longa duração previamente referidos. A afecção do cólon pode aparentar doença segmentar, descontínua e focal, simulando doença de Crohn (DC) e dificultando o diagnóstico diferencial (figura 3). Doença de Crohn 1. Fase activa: Na avaliação da Doença de Crohn (DC), as alterações observadas no trânsito seriado do delgado, na enteroclise e no clister opaco são mais variadas e dependem dos segmentos afectados. Foram considerados Fig. 1 Pancolite ulcerosa em fase activa Envolvimento de todo o cólon com sinal do alvo, ausência de fezes nos segmentos afectados, e alterações da gordura mesentérica (TC). 46! ARP

Fig. 2 Colite ulcerosa clínica e imagiologicamente em fase quiescente - TC demonstra espessamento parietal homogéneo e menos marcado, sem o sinal do alvo. A B C Fig. 3 Colite ulcerosa de longa duração: A Doença do recto de longa duração Aumento do espaço pré-sagrado, perda das válvulas rectais e da distensibilidade da ampola rectal (Clister Opaco). B Reactivação da doença na sigmoideia Estenose luminal, perda das haustras e úlceras no bordo antimesentérico da sigmoideia (Clister Opaco). C Espessamento parietal da sigmoideia com hipercaptação da mucosa, menos evidente que na figura 1 (TC). vários sinais de doença em actividade, como a alteração do relevo mucoso com um padrão granular, os nódulos linfóides, as úlceras aftóides e/ou profundas e os pseudopolipos inflamatórios. O padrão em pedra de calçada corresponde a uma alternância entre imagens lineares de adição (traduzindo úlceras) e defeitos de repleção (em relação com pseudopolipos). O sinal da corda representa ileíte terminal grave, que condiciona marcada redução do lúmen intestinal. O aumento do espaço inter-ansas e a presença de complicações como fístulas ou doença ano-rectal são outros achados indicativos de doença activa (figuras 4 e 5). Os achados correspondentes, indicativos de DC activa em TC, reflectem as alterações inflamatórias da parede intestinal e da gordura adjacente. O espessamento parietal intestinal assimétrico, de contornos irregulares, com estratificação da parede intestinal após administração de contraste e.v., foi um achado frequente. As alterações da gordura adjacente, com proliferação fibro-adiposa, densificação e adenopatias mesentéricas foram alguns sinais indirectos observados. O sinal do pente corresponde à hiperemia vascular mesentérica adjacente aos segmentos ileais inflamados, pelo que também se pode denominar de jejunização do íleon. A presença de complicações como abcessos/fleimões, fístulas e trajectos sinusais foram alterações complementares (figuras 4 e 5). 2. Fase quiescente: Quando a DC entra numa fase de remissão passa a ter características imagiológicas distintas, podendo persistir um espessamento parietal, assimétrico, de contornos irregulares, menos marcado que na fase activa. Geralmente não se observam alterações relevantes na gordura intra-abdominal (figura 6). À medida que a doença evolui para fibrose, passa a haver uma perda da estratificação mural, com estenose luminal fibro-cicatricial e saculações do delgado por retracção do bordo mesentérico. No cólon observa-se, também, uma perda do padrão das haustras. 3. Reactivação: Na reactivação da doença observamos os sinais descritos em fase activa e de longa duração (figuras 7 e 8). 4. Entero-TC: Na avaliação da DC em entero-tc utilizouse o manitol para opacificar o tubo digestivo como meio de contraste hipodenso, permitindo, após administração de contraste e.v., a visualização da mucosa hipercaptante. ARP!47

A B CC Fig. 4 Doença de Crohn do íleon distal em fase activa. A Padrão em pedra de calçada da última ansa ileal (trânsito seriado do delgado). B Estenose luminal do íleon terminal com granularidade do relevo mucoso (clister opaco). C Espessamento parietal assimétrico, estratificação da parede intestinal e fleimão envolvente (TC). A B C Fig. 5 Doença de Crohn do íleon distal em fase activa. A Sinal da corda (seta fina) e trajecto fistuloso êntero-cutâneo (seta grossa) (trânsito seriado do intestino delgado). B Aspecto correspondente, reformatação coronal (seta) (TC). C Abcesso da parede abdominal (seta) (TC). Fig. 6 Doença de Crohn ileo-cecal em fase quiescente - Ligeiro espessamento parietal ileo-cecal, sem alterações significativas da gordura adjacente (TC). Contudo, a detecção de complicações como abcessos ou fístulas pode ficar prejudicada quando se utiliza contraste oral negativo (figura 9). Discussão Neste estudo foram seleccionados os casos clínicos considerados mais exemplificativos das características da doença inflamatória intestinal idiopática (DII), registados no Hospital Fernando Fonseca e no Hospital Stº António dos Capuchos, no ano de 2007. O estudo focou-se na colite ulcerosa (CU) e na doença de Crohn (DC). Os estudos contrastados convencionais do tubo digestivo são complementares aos achados em TC, uma vez que os primeiros demonstram melhor as alterações da mucosa e do lúmen, enquanto que a TC permite uma avaliação da parede do tubo digestivo e das alterações da gordura e outras estruturas adjacentes. Os protocolos de entero-tc com manitol estão descritos na literatura [7,8,13], embora sejam menos usados. Inicialmente utilizou-se a entubação naso-gástrica, tendo sido comprovado que tal não é indispensável, conseguindose uma boa distensão do delgado, mesmo com a opacificação per os do tubo digestivo [13]. No protocolo por nós utilizado, são administrados 10 mg de metoclopramida oral, 75 minutos antes do exame, de forma a aumentar a peristalse gástrica e jejuno-ileal. Os doentes bebem quatro doses de 450 ml de água com manitol diluído a 5% durante 75 minutos, perfazendo um total de 1.800 ml. A primeira dose de 450 ml deve ser dada logo após a metoclopramida e as doses subsequentes dadas aos 25, 50 e 65 minutos após a ingestão do agente peristáltico. A realização da TC faz-se 75 minutos após a ingestão da 48! ARP

A B C Fig. 7 Doença de Crohn ileal. A e B Fase activa com o sinal do pente e estratificação mural do íleon distal (TC). C Mesmo doente, 8 meses depois. Evolução fibro-estenosante do íleon terminal que condiciona sub oclusão intestinal (TC). A B C D E Fig. 8 Doença de Crohn jejunal e colo-rectal de longa duração. A Fístula entero-entérica jejunal (enteroclise). B Saculação de ansa jejunal (enteroclise). C e D Alteração segmentar do calibre, relevo mucoso e perda das haustras colo-rectal (clister opaco). E Envolvimento do delgado e cólon. Fístula ano-cutânea (TC). A B Fig. 9 DC ileal activa. A Hipercaptação da mucosa nas zonas afectadas do íleon distal (entero-tc). B Mucosa ileal hipercaptante com imagem sugestiva de abcesso na fossa ilíaca (imagem de cima Entero-TC). TC correspondente com contraste endoluminal iodado confirmou a natureza extra-luminal da colecção (imagem de baixo). metoclopramida, com administração de 1 mg de glucagon e.v. antes. A aquisição é feita com injecção de 150 ml de contraste iodado e.v., com um fluxo de 3mL/seg., e com 70 segundos de atraso (fase venosa portal). Este protocolo permite obter uma boa distensão luminal e evidenciar a hipercaptação do contraste e.v. pela mucosa, como demonstrado nos resultados deste trabalho. Se houver contra-indicação para a administração de contraste e.v., não há benefício na utilização do protocolo de entero-tc com manitol. Existem, também, muitos estudos de entero-rm em curso [9,10]. É provável que esta técnica venha a ganhar maior relevo na avaliação destes doentes de uma forma mais generalizada. As características particulares da CU e da DC explicam as diferenças observadas no tipo de espessamento parietal intestinal. Na CU o espessamento deve-se em grande parte ao edema da submucosa na fase aguda (responsável pela presença do sinal do alvo ) e à hipertrofia da camada muscular própria, na doença de longa duração. Já na DC, o espessamento parietal intestinal deve-se a um processo inflamatório granulomatoso de toda a parede e não só da mucosa que condiciona estenose luminal mais acentuada. Na DC de longa duração, o espessamento parietal deve-se à fibrose e não à hipertrofia muscular parietal. Neste trabalho descreveram-se exemplos das complicações mais frequentes da DC como os abcessos, as fístulas, a doença peri-anal (que ocorre em até um terço dos casos) e a obstrução intestinal. É de salientar que na avaliação da DII em TC é fundamental obter uma aquisição completa do períneo, pois podem ser deixadas por diagnosticar complicações peri-anais que modificam a abordagem terapêutica. A diversidade de achados imagiológicos é muito maior na DC do que na CU. Esta situação deve-se às diferentes características previamente descritas para estas doenças e ao facto de as complicações serem mais frequentes na DC. Além disso, a avaliação da afecção do delgado na DC permanece de difícil acesso aos gastrenterologistas (apesar da introdução da enteroscopia por video-cápsula), fazendo com que se realizem mais exames de imagem nestes doentes. Quando apenas o cólon é afectado na DC podem colocarse alguns problemas no diagnóstico diferencial entre DC e CU, sendo que entre 10% a 20% dos casos ficam designadas como colite indeterminada. As alterações previamente descritas no mesentério podem ser visíveis ARP!49

em ambas as doenças, mas são mais exuberantes na DC, pela proliferação fibrolipomatosa e adenopatias de maiores dimensões. Nas fases iniciais, a diferenciação imagiológica entre CU e DC pode ser mais simples, contudo, à medida que a doença vai tendo maior tempo de duração, com várias fases de remissão e reactivação, o diagnóstico diferencial pode ficar dificultado. Ainda mais, os achados imagiológicos descritos também podem ser encontrados noutras situações como enterocolite infecciosa, diverticulite, apendicite, colite isquémica, colite rádica, colite neutropénica, doença do enxerto versus hospedeiro, neoplasia, uso crónico de laxantes, de AINE s e outras. Mesmo o sinal do alvo e a estratificação mural não são patognomónicos, pelo que a correlação com a clínica, com os achados endoscópicos, a histologia, os exames laboratoriais e as coproculturas (com pesquisa de quistos, ovos, parasitas e exame bacteriológico) é essencial para uma melhor abordagem diagnóstica destes doentes. Outros aspectos importantes na avaliação imagiológica da DII são a determinação da extensão e da actividade da doença, o seguimento da resposta à terapêutica e a identificação de possíveis complicações. No caso particular da DC de longa duração com evolução fibro-estenosante, é importante avaliar a estratificação mural intestinal por TC, uma vez que a sua presença significa tratar-se de uma doença inflamatória ainda em actividade, reversível. Se se perder a estratificação mural na evolução da DC e o espessamento parietal passar a ser homogéneo, hipocaptante, significa que houve evolução para fibrose. Na avaliação da DC é muito importante a avaliação do grau de actividade da doença, tendo sido criado um índex de actividade da doença de Crohn (IADC) [8]. O IADC baseia-se em critérios clínicos e histológicos. A utilização de contrastes endoluminais neutros ou negativos (no nosso caso, o manitol) na entero-tc, permite visualizar melhor a hipercaptação da mucosa e, assim o grau de actividade inflamatória [14], podendo vir a ser utilizado no futuro como mais um elemento no IADC. Contudo, devem ser tidas em conta algumas limitações deste tipo de exame. A detecção de abcessos e fístulas pode ser prejudicada, pelo que se recomenda a utilização de contraste endoluminal positivo quando se suspeite destas complicações. Conclusão Os protocolos utilizados em TC, nomeadamente a utilização de contraste endoluminal digestivo positivo (iodado) ou negativo (manitol), com ou sem recurso à entubação naso-gástrica, devem ser tomados em conta e utilizados de forma específica em cada caso. Os principais objectivos da avaliação imagiológica da DII são auxiliar no diagnóstico, avaliar se a doença está em fase activa ou quiescente, determinar a extensão da inflamação, excluir possíveis complicações e monitorizar a resposta à terapêutica médica e/ou cirúrgica. A selecção criteriosa de exames e de protocolos a seguir deve ser ajustada de acordo com o contexto específico e com a informação clínica desejada, englobada numa decisão conjunta entre diferentes especialidades. Bibliografia 1. Gore, R.; Balthazar, E.; Ghahremani, G.; Miller, F. - CT Features of Ulcerative Colitis and Crohn s Disease. AJR, 1996; 167:3-15. 2. Furukawa, A.; Saotome, T.; Yamasaki, M.; Maeda, K.; Nitta, M.; Takahashi, M.; Tsujikawa, T.; Fujiyama, Y.; Murata, K.; Sakamoto, T. - Cross-sectional Imaging in Crohn Disease. RadioGraphics, 2004; 24:689-702. 3. Martins,N.; Peppercorn, M. - Inflammatory Bowel Disease. Am J Manag Care. 2004;10:544-552 4. Hong, S.S.; Kim, A.Y.; Byun, J.H.; Won, H.J.; Kim, P.N.; Lee M.G.; Ha, H. K. - MDCT of Small-Bowel Disease: Value of 3D Imaging. AJR 2006; 187:1212-1221. 5. Botoman, A.V.; Bonner, G.F.; Botoman, D. A. - Management of Inflammatory Bowel Disease. AAFP, 1998; 110:71-92. 6. Margulis, A.R.; Burhenne, H.J. - Practical Alimentary Tract Radiology. Mosby, St. Louis, 1993. 7. Zhang L.H.; Zhang S.Z.; Hu H.J.; Gao M.; Zhang M.; Cao Q.; Zhang Q.W. - Multi-detector CT enterography with iso-osmotic mannitol as oral contrast for detecting small bowel disease. World J Gastroenterol 2005; 11(15): 2324-2329. 8. Bodily, K.D.; Fletcher, J.G.; Solem, C.A.; Johnson, D.; Fidler, J.L.; Barlow, J.M.; Bruesewitz, M.R.; McCollough, C.H.; Sandborn, W.J; Loftus, E.V.; Harmsen, W.S.; Crownhart, B.S. - Crohn Disease: Mural Attenuation and Thickness at Contrast-enhanced CT Enterography - Correlation with Endoscopic and Histologic Findings of Inflammation. Radiology 2006 238: 505-516. 9. Furukawa, A.; Saotome, T.; Yamasaki, M.; Maeda, K.; Nitta, N.; Takahashi, M.; Tsujikawa, T.; Fujiyama, Y.; Murata, K.; Sakamoto, T. - Cross-sectional Imaging in Crohn Disease. RadioGraphics 2004;24:689-702. 10. Saibeni S., Rondonotti E., Iozzelli A., Spina L., Tontini G.E., Cavallaro F., Ciscato C., de Franchis R., Sardanelli F., Vecchi M. - Imaging of the small bowel in Crohn s disease: A review of old and new techniques. World J Gastroenterol, 2007; 13(24): 3279-3287. 11. Hara, A.K. ; Leighton, J.A.; Heigh, R.I.; Sharma, V.K.; Silva, A.C.; De Petris, G.; Hentz, J.G.; Fleischer, D.E. - Crohn Disease of the Small Bowel: Preliminary Comparison among CT Enterography, Capsule Endoscopy, Small-Bowel Follow-through, and Ileoscopy. Radiology 2006;238:128-134. 12. Del Campo L., Arribas I., Valbuena M., Mate J., Moreno-Otero R. - Spiral CT findings in active and remission phases in patients with Crohn disease. J Comput Assist Tomogr 2001; 25: 792-797. 13. Wold, P.B.; Fletcher, J.G; Johnson, C.D.; Sandborn, W.J. - Assessment of Small Bowel Crohn Disease: Noninvasive Peroral CT Enterography Compared with Other Imaging Methods and Endoscopy Feasibility Study. Radiology 2003;229:275-281. 14. Maglinte, D.D.T. - Science to Practice: Do Mural Attenuation and Thickness at Contrast-enhanced CT Enterography Correlate with Endoscopic and Histologic Findings of Inflammation in Crohn Disease?. Radiology 2006;238:381-382. Correspondência Tiago Campos Andrada de Faria Bilhim Serviço de Radiologia Hospital Santo António dos Capuchos Alameda Santo António dos Capuchos 1169-050 Lisboa Email: tiagobilhim@hotmail.com 50! ARP