Drenagem de Tórax Karen Cristina Kades Andrigue 2014/02
Pulmões Em forma de cone que ocupam parte da cavidade torácica, estendendo-se do diafragma até a porção superior da clavícula. São órgãos brilhantes, moles, esponjosos e elásticos. Cada pulmão apresenta um ápice, uma base, três faces (costal, medial e diafragmática) e três bordas (anterior, inferior e posterior), sendo recobertos pela pleura que os contorna pela parte posterior, e reveste a face interna da parede torácica 1. 2
Pleura Membrana lisa que permite que os pulmões movam-se suavemente durante cada movimento respiratório. Em condições normais, o espaço entre as duas membranas pleurais justapostas forma um ambiente denomina do espaço pleural. Este contém um líquido seroso que facilita a aderência da superfície pleural e permite que estas deslizem uma sobre a outra sem fricção, durante a inspiração e a expiração 1.
Fisiologicamente, existe equilíbrio entre a entrada e a saída de líquido na cavidade pleural, de modo a manter constante a quantidade e concentração proteica do fluído pleural. Os movimentos respiratórios, pela alternância da inspiração e expiração, facilitam a reabsorção do líquido e das partículas, assim como a sua progressão nos linfáticos. O acúmulo de fluídos (líquidos ou gases) no espaço pleural pressupõe a alteração deste estado de equilíbrio, prejudicando a mecânica pulmonar 1.
Drenagens do tórax são procedimentos importantes para promover a manutenção ou restabelecimento da pressão negativa do espaço pleural, manter a função cardiorrespiratória e a estabilidade hemodinâmica por meio da retirada de fluidos que se encontrem acumulados na cavidade pleural. Entre os fluidos que podem, por algum motivo, ficar estocados nesta cavidade estão o ar(pneumotórax), sangue (hemotórax), pus (empiema), linfa (quilotórax)e líquido do pericárdio (hidrotórax), na maior parte das situações resultantes de processos infecciosos, trauma, procedimentos cirúrgicos entre outros 2.
Drenagem Torácica A drenagem torácica tem como objetivo a manutenção ou restabelecimento da pressão negativa do espaço pleural. Ela é responsável pela remoção do ar, líquido e sólidos do espaço pleural ou mediastino, que pode resultar em infecções, trauma e etc.
Indicações Características Pneumotórax Drenagem de pneumotórax espontâneo depende da extensão do pneumotórax, das condições pulmonares e da sintomatologia. O pneumotórax hipertensivo pode ser espontâneo, decorrente de trauma torácico ou iatrogênico e ocorre quando o espaço pleural virtual passa a ter pressão positiva pelo aumento rápido de ar coletado na cavidade pleural. O aumento da pressão no espaço pleural causa compressão e deslocamento das estruturas mediastinais para o lado oposto. O deslocamento do coração para o lado oposto pode provocar diminuição do retorno venoso. Sendo caracterizado por hipotensão sem evidência de perda sanguínea, turgência jugular, disfunção respiratória significativa e cianose. Som timpânico à percussão e ausência de murmúrio vesicular. Estabelecido o diagnóstico clínico de pneumotórax hipertensivo, a toracocentese descompressiva deve ser imediata.
Indicações Pneumotórax Iatrogênico Traumático Características Pneumotórax Iatrogênico e traumático possuem como causas principais: procedimentos invasivos, tais como toracocentese, cateterização de via central, traqueostomias, sondagem nasogástrica, bloqueios intercostais além da ventilação mecânica com uso de pressão positiva. No pneumotórax traumático independente do tamanho, é recomendada drenagem tubular para monitorizar o espaço pleural.
Indicações Hemotórax Características Em mais de 80% dos casos a solução do hemotórax poderá ser definida peladrenagem tubular. Cerca de 10% vão para a toracotomia, na fase de instabilidade hemodinâmica, por sangramento. Outros 10%, quando drenados, deixam resíduos pleurais que precisam ser tratados devido ao risco de infecção. O hemotórax residual ocorre em 5 a 30% dos pacientes com trauma torácico e é o principal fator de risco para o desenvolvimento de empiema. Quando não tratado pode resultar em fibrotórax, encarceramento pulmonar e redução da função pulmonar.
Indicações Derrame Pleural Exsudato Características Derrames pleurais que se apresentam na forma de transudatos, com proteína e densidade baixas raramente necessitam de drenagem tubular convencional. A presença de empiema exige o tratamento cirúrgico da coleção pleural por drenagem tubular. Exsudatos podem evoluir para empiema se não prontamente identificados e tratados, assim a drenagem poderá ser realizada na fase exsudativa, antes da instalação do empiema, com nítidas vantagens e melhor evolução
Indicações Derrame Pleural Empiema Características Empiema pode ser definido como a presença de coleção purulenta no espaço pleural. Embora esta infecção normalmente seja originária através de processos infecciosos pulmonares, ela também pode ter início através da parede torácica, mediastino ou infecções abdominais. Complicações por procedimentos cirúrgicos, traumatismo de tórax, acúmulo de sangue ou outros líquidos, bem como a presença de ar no espaço pleural igualmente favorecem a formação de coleção purulenta na cavidade pleural.
Indicações Características Profilática Cirúrgicos; Fraturas; Ventilação Mecânica.
Drenagem Torácica Reduz o desconforto do paciente, o posicionamento adequado na cavidade pleural. A anestesia local com lidocaína deve incluir a pele, o periósteo das costelas superior e inferior, e o feixe vásculo nervoso que se localiza. Na borda inferior do arco costal. Nesse mesmo local, a toracocentese ascendente identifica a intercorrência por ar ou líquido, permitindo que se introduza o dreno no local desejado 2.
Posicionamento O posicionamento do dreno é baseado nos princípios de densidade e peso do ar e dos líquidos. Dessa maneira, para remoção de ar, o local de inserção deve ser próximo ao segundo espaço intercostal paralelo à linha hemiclavicular, ao passo que para remoção de líquido, a inserção deve ser próxima ao quinto ou sexto espaço intercostal na linha hemiaxilar.
Toracocentese Indicações Punção diagnóstica em: Derrame pleural de causa desconhecida Derrame pleural de causa provável conhecida, porém com resposta atípica ao tratamento Drenagem pleural de alívio
Contra - Indicações: Coagulopatia ; Trombocitopenia significativa; Ventilação Mecânica; Pacientes com instabilidade Hemodinâmica ou respiratória; Infecção de pele no local da punção.
CUIDADOS DE ENFERMAGEM AO PACIENTE COM DRENO DE TÓRAX A incorreta manipulação do dreno de tórax pode acarretar uma série de complicações que podem resultar em aumento da morbidade, prolongamento da hospitalização e, em alguns casos, a morte. A permeabilidade e integridade do sistema de drenagem são cruciais para a preservação do desempenho cardiopulmonar e da saúde e bem-estar do paciente. ATENÇÃO
Curativo - Materiais 1 par de luvas de procedimento; Pacote de Curativo contendo 3 pinças; 1 pacote de gaze estéril; Álcool 70º; Fita adesiva hipoalergênica; 50 ml SF 0,9%.
Curativo de Dreno de Tórax Utilizar luvas de procedimento para retirar o curativo; Retirar as luvas e aplicar álcool gel as mãos novamente; Calçar luvas estéreis; Proceder a limpeza com SF 0,9% para remoção de sujidade, do centro para a periferia do dreno; Realizar anti-sepsia com álcool 70º na incisão, do centro para a periferia do dreno; Ocluir o curativo com gaze e fita adesiva; Retirar as luvas e higienizar as mãos; Anotar a data do procedimento no curativo.
Instalação do Dreno de Tórax ( Procedimento médico, equipe de enfermagem auxilia)
Material Instalação do Dreno de Tórax: Luvas estéreis (dois pares); Máscara descartável, gorro, óculos de proteção; Lidocaína a 2% sem vasoconstrictor (01 frasco); Clorexidina alcoólica a 2%; Seringa de 20 ml; Agulha 25x7 e 40x12; Lâmina de bisturi nº 23 Bandeja de pequena cirurgia - Lap cirúrgico; Pacotes de gazes; Esparadrapo com fitas largas; Tubo torácico de tamanho apropriado (cateter tamanho 16 a 20 para ar ou líquido seroso; cateter tamanho 28 a 40 para sangue, pus ou líquido viscoso; Fio de sutura (algodão 2-0, mononylon ou prolene 2.0 com agulha perfurante); Frasco de drenagem torácica; Frasco de 500 ml de soro fisiológico a 0,9 %
Materiais HRO Bandeja de Drenagem de Tórax; Kit de drenagem de tórax; 2 pares de Luvas de Procedimento; Clorexidina Alcoólica; Fita adesiva hipoalergênica.
Procedimento: Reunir o material necessário em bandeja ou mesa auxiliar; Lavar as mãos com água e sabão e aplicar álcool-gel; Chamar o usuário pelo nome e explicar o procedimento; Abrir dois pacotes de lixo, uma para material reciclável e outro para os demais materiais; Abrir a bandeja de drenagem de tórax de forma a não haver contaminação; Abrir agulhas, seringas, bisturi, luvas estéril, fio, gaze, compressa; de forma a não haver contaminação;
Desprezar algumas gotas de Clor. Al. no lixo e colocar na cuba redonda, +/-, meia cuba; Fazer assepsia com algodão e álcool 70º na tampa do frasco de xilocaína 2% s/v e fornecer para que o profissional médico retire a solução de anestesia; Calçar luvas de procedimento; Posicionar o usuário em decúbito lateral (oposto ao lado a ser drenado), com o membro superior sobre a cabeça; Auxiliar o médico durante a realização do procedimento.
Colocar o sêlo d'agua de 500ml de água destilada estéril; Manter o frasco em nível mais baixo em relação ao tórax, para facilitar o escoamento do líquido, e impedir o seu retorno para a cavidade pleural; Após o término do procedimento, realizar o curativo oclusivo do local da inserção do dreno; Retirar as luvas e higienizar as mãos; Reposicionar o usuário; Organizar o local; Anotar no prontuário informações quanto ao procedimento.
Esvaziar o frasco do Dreno de Tórax: Reunir o material necessário em bandeja ou mesa auxiliar; Lavar as mãos com água e sabão e aplicar álcool-gel; Chamar o usuário pelo nome e explicar o procedimento; Calçar luvas de procedimento; Clampear o sistema proximal com clamp próprio ou com a ajuda de uma pinça kelly ou kocher sem dente, ou com o próprio clamp da conexão; Utilizar um recipiente exclusivo para esvaziar o conteúdo drenado; Verificar a quantidade de água estéril que foi colocada na troca anterior;
Esvaziar o frasco, atentando para não encostar a haste da tampa (dispositivo) de drenagem no recipiente; Colocar 500 ml de água estéril dentro do frasco; Fechar o frasco coletor hermeticamente; Desclampear o sistema proximal; Mensurar o volume drenado através da diferença entre a quantidade de água estéril colocada no interior do frasco na troca anterior e o volume a ser desprezado; Desprezar o conteúdo drenado em local apropriado; Retirar as luvas e higienizar as mãos; Anotar o aspecto e o volume do conteúdo drenado; Identificar novamente o frasco com data, hora e nome do profissional
Obs. Trocar o curativo diariamente e quando estiver sujo, solto ou úmido; Realizar curativo com técnica asséptica; Observar sinais e sintomas de infecção diariamente no local da inserção do cateter e anotar no prontuário; Verificar se as conexões estão fixas e bem adaptadas; Ordenhar periodicamente a extensão de borracha no sentido descendente para evitar ou retirar a obstrução por secreção ou coágulos; Colocar água ou soro fisiológico estéreis no frasco para garantir o selo d'agua;
Colar uma tira de fita adesiva no frasco de drenagem, marcando o nível da água com traço horizontal e anotando a data e hora da troca, assim como o nome de quem realizou a troca; Manter o dreno em posição adequada, sem dobras; Não prender com esparadrapos a extensão de borracha nos lençóis, pois o dreno poderá ser retirado com a movimentação do paciente no leito; Manter o usuário em posição de Fowler ou Semi-Fowler; Estimular a deambulação (com o frasco de drenagem em nível mais baixo em relação ao tórax); Estimular o usuário em relação a movimentação, exercícios respiratórios; Para usuários com dificuldades de locomoção, transportá-los em cadeira de rodas ou macas com o frasco coletor em nível mais baixo e pinçar a extensão do dreno.
ATENÇÃOOOOOOOOO O enfermeiro deve transportar o paciente com o dreno de tórax sem pinçar o sistema, assim como deve mantê-lo abaixo do ponto de inserção do dreno no tórax do paciente, atentando para o volume e aspecto do material drenado, além de avaliar o padrão respiratório e sinais e sintomas de insuficiência respiratória. Caso o dreno seja transportado incorretamente, o material retornará a cavidade torácica do paciente.
Dreno de Tórax em Aspiração O frasco de escape deve ter pressão negativa de cerca de 15 cm a 20 cm de água de pressão negativa e pressão de aspiração em torno de 10 a 20 cm de água.
Referências 1.Derrame Pleural -Estruturas anatômicas e sua função. Disponível em: http://www.derramepleural.com/sistema-respiratorio-anatomia.html. Acessado em: 18 de outubro 2010. 2.Andrade CF, Felicetti JC. Drenagem torácica. Disponível em: http://www.cirurgiatoracica.net/drenagem_toracica_e_toracocentese.pdf. Acessado em:18 de outubro 2010.