PREVENÇÃO DE INFECÇÃO DE CORRENTE SANGÜÍNEA

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1 1 COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR SERVIÇO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR PREVENÇÃO DE INFECÇÃO DE CORRENTE SANGÜÍNEA Drª. Flávia Valério de Lima Gomes Enfermeira da CCIH / SCIH Drª. Luciana Augusta A. Mariano Enfermeira da CCIH / SCIH. Drª. Mônica Ribeiro Costa Infectologista CCIH / SCIH Fevereiro, I. CATETER VENOSO CENTRAL: 01. Introdução: Os cateteres centrais (arteriais ou venosos) são um dos principais fatores predisponentes de infecções sanguíneas, representativas no contexto das infecções hospitalares, tanto devido ao alto custo quanto à elevada taxa de mortalidade. Um programa efetivo de controle de infecção pode prevenir de 20% a 40% das infecções, resultando em redução da morbidade e da mortalidade e, conseqüentemente, em diminuição do custo da hospitalização. O diagnóstico pode ser feito ou por sinais clínicos óbvios de infecção local (o que deve ser pouco usado, uma vez que estes sinais ocorrem relativamente tarde na evolução da cateterização), ou pela cultura de um segmento removido do cateter. Os agentes mais freqüentemente isolados em culturas de cateteres são os cocos grampositivos (Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulase-negativo, Enterococcus) fungos (Candida), bastonetes gram-negativos (Enterobacter, Serratia e Acinetobacter). As infecções hospitalares associadas a esses tipos de cateteres devem-se em sua maior parte à contaminação pela flora microbiana da pele do paciente (contaminação geralmente extraluminal), causando infecção da corrente sanguínea, freqüentemente na ausência de sinais inflamatórios locais (a infecção ocorre pouco tempo após a inserção).

2 2 Também pode ocorrer por contaminação pelas mãos do pessoal que manuseia o sistema, com a penetração de bactérias no lúmem do cateter através dos dispositivos de conexão (bacteremia tardia: 10 a 14 dias após a inserção). As medidas de prevenção devem começar pela seleção do cateter, enfatizando o uso preferencial de lúmen único. A inserção e o manuseio com Técnica Asséptica é a medida mais simples e efetiva. a. Terminologia e Definições: Bacteremia relacionada ao Cateter: Bacteremia Primária: infecção primária da corrente sanguínea não relacionada a outro foco identificável; ou evidências clínicas de bacteremia, sem outro foco infeccioso identificável, porém sem hemocultura positiva; Bacteremia Secundária: Bacteremia relacionadas a focos infecciosos em outros sítios; Infecção do Sítio de Inserção do Cateter: sinais locais de infecção sem evidência de infecção de corrente sanguínea; Flebites: presença de inflamação na veia periférica (dor, eritema, sensibilidade aumentada ou ainda presença de trombo ou de um cordão venoso palpável). b. Fatores de Risco para Infecções Relacionadas a Cateteres Venosos Centrais: Cateterização prolongada; Manipulação freqüente do sistema; Função do cateter (ex: hemodiálise oferece maiores riscos); Falha na técnica asséptica durante inserção; Múltiplos lúmens; Curativos oclusivos (pouco permeável à umidade); Gravidade da doença; Local de inserção do cateter (membro inferior leva a maior risco que membro superior). 02. Indicação e Recomendações: a. O cateter central deve ser utilizado apenas se o acesso periférico não for possível, ou se for insuficiente; b. Evitar uso desnecessário de cateteres de múltiplos lúmens; c. Remover o cateter o mais precoce possível;

3 d. Usar preferencialmente cateter de único lúmen; e. Manipular o menos possível o cateter e o sistema de infusão Instalação: a. Local para o Procedimento: Preconiza-se a realização da inserção do cateter central nas salas de procedimentos existentes no hospital. Na impossibilidade de locomover o paciente, realizar o procedimento no leito isolando-o com biombos e utilizando toda a paramentação descrita a seguir. Não realizar a inserção após realização de procedimento contaminado, sem antes proceder à limpeza do ambiente, anti-sepsia adequada das mãos, e paramentação. b. Material necessário: Máscara, gorro, capote estéril, luva estéril, campos cirúrgicos estéreis; 01 cateter (Kit) para subclávia nº 16Gx12 adulto; Solução anti-séptica: PVPI 10%, álcool 70% ou clorexidina (a clorexidina deverá ser priorizada a pacientes alérgicos ao PVPI); Bandeja contendo: lidocaína 2% sem adrenalina (20 ml), bandeja de pequena cirurgia, 1 seringa 20 ml, agulha 40x12 e 25x7, 1 fio mononylon 3.0 com agulha 2cm cortante, gaze, fita adesiva, solução para infusão, equipo macrogotas; lâmina de bisturi nº15 (para implante de Cateter de Duplo Lúmen CDL, para hemodiálise). c. A escolha do local segue a seguinte ordem de preferência: subclávia, jugular (a ser evitada quando há traqueostomia; preconizada para hemodiálise), femoral, umbilical (para RN), flebotomia em membros superiores. d. Realizar lavagem das mãos com degermante anti-séptico (PVPI ou clorexidina) antes do procedimento. e. Utilizar paramentação (capote, gorro, máscara, e luvas estéreis); f. Anti-sepsia local: Após limpeza da sujeira mais grosseira, fazer anti-sepsia cutânea ampla e centrífuga na região de inserção. Utilizar pinça e gaze umedecida com anti-séptico

4 (PVPI), deixando secar espontaneamente por no mínimo 2 minutos (usar clorexidina 4% para pacientes alérgicos ao iodo); 4 g. Técnica asséptica: Realizar o procedimento sob técnica asséptica utilizando os campos cirúrgicos; O campo de inserção deve ser preparado como para uma cirurgia; h. Curativo: Após o procedimento, ocluir o local de inserção com curativo simples de gaze estéril. Curativo transparente poroso pode ser colocado após 24 horas da inserção, senão houver extravasamento se sangue. 04. Manutenção: a. Curativo: Importante: manter o curativo seco e limpo durante a permanência do cateter; Responsabilidade: curativo dos cateteres é de responsabilidade do enfermeiro; Lavar as mãos antes de trocar o curativo; Não molhar o curativo no banho; Utilizar o pacote de curativos e luvas estéreis, a fim de garantir técnica asséptica; A limpeza deverá ser realizada com solução fisiológica 0,9% e aplicação de álcool a 70%; Manter o curativo semi ocluído com gaze estéril e esparadrapo fino, permitindo a respiração da pele, não favorecendo a formação de umidade no local de inserção do cateter; Trocar o curativo a cada 24 horas ou quando úmido, sujo ou solto; Registrar o nome do profissional, data e troca da inserção do cateter e troca do curativo; Realizar inspeção e anti-sepsia do local da inserção a cada troca de curativo; Não utilizar antibiótico tópico no local da inserção do cateter para prevenção ou tratamento de infecção; Sacar o cateter se apresentar secreção ou sinais flogísticos no local da inserção, mandar ponta para cultura e obter acesso em outro local; Diante da instabilidade hemodinâmica e suspeita de bacteremia associado ao cateter, sacar (encaminhar ponta para cultura) e obter acesso em outro local; Quando a adesão à técnica asséptica não pode ser assegurada (urgências), trocar todos os cateteres tão logo seja possível e dentro de 24 horas. Observação: ver também técnica no Manual de Curativo aprovado pela CCIH em agosto de 2005

5 5 b. Manuseio do Canhão (Conexão / Equipo - Cateter): O manuseio deve ser evitado e quando realizado o profissional deve usar luvas estéreis e máscaras; Fazer anti-sepsia do dispositivo de conexão (torneirinha ou outro) com álcool 70% antes de qualquer manipulação (ex: administrar medicamento, trocar equipo); Conexões tipo three-way deve ser usadas quando estritamente necessárias, pois aumenta o risco de contaminação intraluminal; O uso de cateteres de múltiplos lúmens aumenta o risco de infecção devido à presença de maior número de portas de entrada; O injetor lateral geralmente está contaminado, devendo ser desinfetado (friccionando-se álcool 70%) antes de ser puncionado; Infundir soluções parenterais no máximo por 24 horas. Após este prazo desprezar e colocar novo frasco; O sistema de infusão deverá ser trocado a cada 72 horas, colocando data e horário de troca; Trocar torneirinhas e polifix junto com todo o sistema; Trocar equipos sempre que apresentar sangue em sua parede interna; Usar máscara e luva estéril para trocar o equipo; Usar equipos com suspiros para melhorar a dinâmica de infusão. Não usar agulhas dita de respiro ; c. Recomendações para Sistema de Monitorização de Pressão Venosa Central PVC: Trocar o equipo a cada 24 horas; Datar e assinar o dia da troca; Manter a ponta protegida; Usar soro fisiológico 0,9% para aferir a PVC; Fazer a limpeza com água e sabão e desinfecção com álcool a 70%, do suporte de soro diariamente; Utilizar máscara e luvas estéreis durante a conexão e desconexão do sistema. d. Recomendações para Nutrição Parenteral Total: Realizar a troca do sistema a cada infusão; Utilizar cateter de único lúmen, exclusivo para este fim. Caso contrário, usar via mais longa (distal) de cateteres de múltiplos lúmens.

6 05. Coleta de Ponta para Cultura: 6 a. Indicação: Presença de secreção ou sinais flogísticos no local da inserção; Suspeita de bacteremia associado ao cateter; Realizar coleta de ponta de cateter para cultura garantindo a técnica asséptica; Colher 02 amostras para hemocultura em sítios diferentes (não se indica a coleta de hemocultura através do cateter); Não colher cultura rotineiramente de ponta de cateter, a não ser que este apresente sinais de infecção ou bacteriana associada. b. Técnica: Antes de retirar o cateter, proceder a anti-sepsia do local de inserção com álcool 70% para evitar a contaminação da ponta de cateter com a microbiota cutânea; Realizar o procedimento sob técnica asséptica, com campos estéreis; Cortar aproximadamente 5 cm da extremidade do cateter que estava inserida no paciente, colocando em tubo estéril. Se o cateter for de artéria pulmonar ( Swan-Ganz ), obter também a ponta do introdutor; Encaminhar imediatamente ao laboratório de microbiologia. Observação: ver também O Manual de Coleta Microbiológica aprovado pela CCIH em Cateter Venoso Central de Longa Permanência (Quimioterapia): As condutas em relação ao cateter de longa permanência diferem daquelas adotadas para o cateter de curta permanência. A manutenção de um acesso vascular confiável pode se constituir um sério desafio durante terapia parenteral prolongada. Os pacientes são candidatos ao implante de cateteres de longa permanência quando o tratamento envolve qualquer das seguintes condições: Acesso venoso freqüente; Tratamento prolongado com infusão venosa; Quimioterapia (hospitalar ou domiciliar); Dano tecidual, trombose ou esclerose devido a tratamento prévio com medicação irritante; Previsão de uso prolongado de medicações irritantes e endovenosas.

7 7 a. Contra Indicações: Pacientes com infecção conhecida ou suspeita, Pacientes sabidamente alérgico ao material do qual é constituído o cateter, Uso de medicações, produtos nutricionais e outras substâncias que se suspeita ou conhecidamente reagem com o material do qual é constituído o cateter. b. Cuidados com Cateter de Longa Permanência: Os cuidados adequados no manuseio e acesso desses cateteres são fundamentais para garantir sua vida útil por período prolongado e livre de infecções: Sempre utilizar técnica asséptica ao manipular o cateter; Realizar anti-sepsia da pele com álcool a 70%; Lavar as mãos com água e sabão; Utilizar luvas estéreis; Localizar o cateter pós-palpação; Proceder à punção e testar a infusão com soro fisiológico; Fixar bem a agulha com gaze; Irrigar o cateter com 10 ml de soro fisiológico 0,9% a cada uso ( lavar o cateter); Quando infusão de sangue ou hemoderivados, ou refluxo de sangue, irrigar com 20 ml de SF 0,9% ( lavar o cateter); Heparinizar o cateter após cada uso e a cada 03 semanas para cateteres que não estão em uso; Solução para heparinizar: 100 UI de heparina para 01 ml de soro fisiológico 0,9%. Injetar de 02 a 05ml da solução; Trocar o local da punção do cateter a cada 48h. Se usadas agulhas especiais manter a punção por até 07 dias; Evitar a utilização do cateter para infusão de sangue e seus derivados; Não utilizar o cateter para coleta de sangue (facilita a obstrução); Não realizar aspiração de cateter antes de iniciar a infusão, devido ao risco de obstrução do mesmo; Não colher hemoculturas pelo cateter, uma vez que não tem valor diagnóstico (interpretação duvidosa). c. Indicação de Retirada de Cateter de Longa Permanência:

8 8 Fim de sua indicação de uso; Complicações técnicas: não se deve tentar desobstruir cateteres de longa permanência; Complicações infecciosas: Infecção primária de corrente sanguínea relacionada ao cateter; Comprovada fungemia relacionada ao cateter; Ausência de resposta da infecção, após 05 dias de antibioticoterapia; Manutenção de hemocultura positiva mesmo após 03 dias de antibioticoterapia; Ocorrência de hemocultura positiva com mesmo microrganismo isolado na primeira infecção, após dias de antibiótico apropriado. II. CATETERES ARTERIAIS PERIFÉRICOS Os cateteres arteriais periféricos são utilizados para monitorização de pacientes críticos e seu uso é de curta duração. As taxas de infecções relacionadas a estes cateteres variam de 0 a 2%. Trocar o local de inserção a cada 04 dias, neste momento, deve-se trocar os demais componentes do sistema; Não utilizar soro glicosado neste sistema; Não colher sangue pelo cateter; Manter todos os componentes do sistema de monitorização de pressão estéreis (incluindo equipos, dispositivos de calibração e solução); Reduzir ao mínimo o número de manipulações do sistema de monitorização de pressão. Usar sistema fechado (fluxo contínuo) ao invés de sistema aberto para manter a segurança; Realizar a assepsia do sistema antes da manipulação. III. ACESSO VASCULAR PERIFÉRICO 01. Indicação: A terapia endovenosa periférica é instalada quando há uma necessidade de uma ação rápida e imediata do medicamento, em casos de medicamentos altamente irritantes à mucosa gástrica e/ou dolorosos. a. Complicações Infecciosas Associadas: Flebites: aumenta o risco para infecção;

9 9 Infecção relacionada ao cateter; Bacteremia relacionada ao cateter; 02. Instalação: Selecionar o cateter baseado na finalidade e duração do uso, complicações (ex: feblites e infiltrações), experiência individual e profissional; Evitar o uso de agulhas metálicas para administração de soluções e medicações que possam causar necrose tecidual caso ocorram extravasamento; Em adultos é preferível usar para a inserção de cateteres as extremidades superiores; Em pacientes pediátricos a mão e o dorso do pé ou a cabeça pode ser usado como um local para inserção do cateter; Puncionar MMSS em adultos, sempre iniciando pelas extremidades. Não puncionar MMII (maior risco de flebites e formação de trombos). a. Material Necessário: Abocath ou scalp, algodão, álcool a 70%, esparadrapo, gaze, solução para infusão montada com equipo macrogotas. b. Técnica Asséptica: Lavar as mãos; Utilizar luvas de procedimento; Realizar procedimento sob técnica asséptica; Não tocar no local da inserção após realizar anti-sepsia, mesmo estando com luva de procedimento; Após procedimento, fixar o local de inserção com esparadrapo, anotar data e assinatura sobre a mesma. c. Manutenção: Inspecionar diariamente o local de inserção do cateter e observar atentamente o gotejamento do soro, formação de abscesso, infiltração e feblite; Trocar os equipos os a cada 72 horas; Trocar o curativo esparadrapo se estiver descolado ou sujo, com técnica asséptica, não tocando o local da inserção (anotar data de inserção no curativo);

10 10 Trocar o local da punção a cada 04 dias (avaliar condições de acesso venoso do paciente); Infundir soluções parenterais no máximo por 24 horas. Após este prazo desprezar e colocar novo frasco; Orientar e estimular o paciente a informar (quando possível) qualquer mudança ou desconforto no local de inserção. d. Recomendações para Infusão de Sangue e Hemoderivados: Administrar sangue ou hemoderivados em 4 horas. Após este tempo, o frasco ou bolsa em uso ou a ser utilizado devem ser desprezados (aqueles em temperatura ambiente); Trocar do sistema deve ocorrer a cada infusão; Não utilizar a mesma via da medicação para infusão de sangue e hemoderivados; Puncionar novo acesso venoso sempre que for infundir sangue ou derivados; A instalação da hemotransfusão deverá ser realizada sempre pelo técnico do banco de sangue. 03. Flebotomias: O acesso cirúrgico a veias periféricas para inserção de cateteres centrais na terapia intravascular não deve ser realizado rotineiramente, pois este tipo de acesso apresenta freqüentes complicações no local de inserção. Opção de curta duração: permanecer por 04 a 05 dias; Manter constante e rígida avaliação quanto ao surgimento de complicações: a flebite aparece em 15 a 50% dos casos. IV. ROTINA DE TROCA DE CATETERES VASCULARES Tipo de Cateter Tempo de Permanência Observação Intracath Percutâneo (PICC Cateter central de inserção percutânea periférica) Intracath com acesso por Flebotomia Sem troca programada Sem troca programada. (estima-se de 06 a 08 semanas) Adultos 04 a 05 dias. Crianças, na suspeita de complicações. Se inserido em emergência, com quebra de técnica asséptica, remover em até 48 horas. Passar outro. Freqüentes complicações, devendo ser evitado.

11 11 Cateter venoso central para Hemodiálise Cateter venoso central de Implante Cirúrgico Cateter de Swan Ganz (monitorização hemodinâmica) Cateter Arterial Periférico Cateter venoso periférico em adultos (jelco, abocath) Cateter venoso periférico em crianças Sem troca programa (03 semanas para FAV) Sem troca programada 07 dias 04 dias 04 dias Rodízio da punção Trocar o cateter apenas se ocorrer complicação, como flebite. Colocado para aguardar a Fístula Arterio-Venosa / FAV. O risco de infecção aumenta a partir do 5º dia Trocar também transdutor. Não colher sangue por esse acesso. Quando inserido em situação de emergência, com quebra de técnica asséptica, remover em até 48 horas. V. ROTINA DE TROCA DE EQUIPOS: Material Intervalo de Troca Observação Equipo (macrogotas, microgotas) Polifix, torneirinha 72 horas Trocar em intervalo menor se houver sujeira visível (three-way). Utilizar máscara e luva estéril Equipo PVC. 72 horas para manipular o sistema. Manter a ponta protegida Intervalo recomendado pelo Equipo para bomba de infusão 72 horas fabricante, devido desgaste do e/ou para dieta enteral. látex. Equipo para administração de soluções lipídicas, NPP ou hemoderivados. A cada infusão Infundir emulsões em até 12 horas, e NPP em até 24 horas a partir da instalação. Manter rotina atual de cada É questão não resolvida na Equipo para administração unidade, sendo aceitável trocar literatura. intermitente de medicamentos a cada dose, bem como a cada (ex. antibióticos) 72 horas ou menos

12 VI. REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA AMARAL, C. F. S. et. All. Infecção Hospitalar. Enciclopédia da Saúde. p , vol. 1/1. Medsi: 1ª edição, APECIH, Manual de Prevenção de Infecção Relacionada ao Uso de Cateteres Vasculares. Associação Paulista de Estudos e Controle de Infecção Hospitalar, MARTINS, M.A. Manual de Infecção Hospitalar e Epidemiologia: Prevenção e Controle. p e , Medsi: 2º edição PITTA, G. B. B. et. all. Acesso Venoso Central para Hemodiálise. Angiologia e Cirurgia Vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL?ECMAL & LAVA. Disponível em: URL: SCIH / CCIH Santa Casa de Misericórdia de Goiânia. Manual de Coleta Microbiológica. Revisão / SCIH / CCIH Santa Casa de Misericórdia de Goiânia. Manual de Curativos. Revisão / Dra. Flávia Valério de L. Gomes Enfermeira SCIH / CCIH Dra. Luciana Augusta A. Mariano Enfermeira SCIH / CCIH Dra. Mônica Ribeiro Costa Infectologista da C.C.I.H. /S.C.I.H.