SIC OBSTETRÍCIA OBSTETRÍCIA VOL. 3

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1 SIC OBSTETRÍCIA OBSTETRÍCIA VOL. 3

2 2017 by PRINCIPAIS TEMAS EM OBSTETRÍCIA Fábio Roberto Cabar Produção Editorial: Fátima Rodrigues Morais Coordenação Editorial e de Arte: Martha Nazareth Fernandes Leite Projeto Gráfico: SONNE - Jorlandi Ribeiro Diagramação: Jorlandi Ribeiro - Diego Cunha Sachito - Jovani Ribeiro - Matheus Vinícius Criação de Capa: R2 Editorial Assistência Editorial: Tatiana Takiuti Smerine Del Fiore Preparação de Originais: Andreza Queiroz Revisão Final: Henrique Tadeu Malfará de Souza Revisão de Texto e de Provas: Marcela Zuchelli Marquisepe - Maria Adriana Taveira - Mariana Rezende Goulart - Mônica d Almeida Serviços Editoriais: Anna Clara Pirani Silva - Eliane Cordeiro Serviços Gráficos: Thaissa Câmara Rodrigues Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) Principais temas em Obstetrícia / Fábio Roberto Cabar - 1. ed. -- São Paulo: Medcel, (Principais temas em Obstetrícia) 1. Obstetrícia - Concursos - 2. Residentes (Medicina) Texto adaptado ao Novo Acordo Ortográfico. O conteúdo deste livro é específico para provas, visando, principalmente, informar o leitor sobre as tendências das avaliações e prepará-lo para elas. Além disso, não é recomendado para a prática médica ou para a formação acadêmica. Acrescente-se que há a probabilidade de discordâncias entre conceitos das diferentes instituições, e que as informações contidas neste material estão de acordo com o regime vigente no momento da publicação, a serem complementadas conforme surgirem novos conhecimentos. Julho, 2017 Proibida a reprodução total ou parcial. Os infratores serão processados na forma da legislação vigente. Direitos exclusivos para a língua portuguesa licenciados à Medcel Editora e Eventos Ltda. Av. Paulista, º andar - São Paulo - Brasil (11)

3 Autoria e colaboração Fábio Roberto Cabar Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Mestre e doutor em Obstetrícia e Ginecologia pelo HC-FMUSP, onde é médico preceptor do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia. Título de especialista pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Atualização 2017 Fábio Roberto Cabar

4 Revisão técnica Cinthia Ribeiro Franco Dan Yuta Nagaya Daniela Andrea Medina Macaya Edivando de Moura Barros João Guilherme Palma Urushima Luan Forti Lucas Kenzo Miyahara Mariana da Silva Vilas Boas Matheus Fischer Severo Cruz Homem Nadia Mie Taira Priscila Schuindt de Albuquerque Schil Ryo Chiba Viviane Aparecida Queiroz Wilian Martins Guarnieri William Vaz de Sousa Yuri Yamada

5 Apresentação Os desafios da Medicina a serem vencidos por quem se decide pela área são tantos e tão diversos que é impossível tanto determiná-los quanto mensurá-los. O período de aulas práticas e de horas em plantões de vários blocos é apenas um dos antecedentes do que o estudante virá a enfrentar em pouco tempo, como a maratona da escolha por uma especialização e do ingresso em um programa de Residência Médica reconhecido, o que exigirá dele um preparo intenso, minucioso e objetivo. Trata-se do contexto em que foi pensada e desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas, cujo material didático, preparado por profissionais das mais diversas especialidades médicas, traz capítulos com interações como vídeos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes em provas e outros destaques. As questões ao final, todas comen tadas, proporcionam a interpretação mais segura possível de cada resposta e reforçam o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa. Um excelente estudo!

6 Índice Capítulo 1 - Síndromes hemorrágicas da 1ª metade da gestação Aborto Gestação ectópica Doença trofoblástica gestacional Resumo...40 Capítulo 2 - Síndromes hemorrágicas da 2ª metade da gestação Introdução Descolamento prematuro de placenta Placenta prévia Rotura uterina Rotura de vasa prévia Rotura de seio marginal...53 Resumo Capítulo 3 - Vitalidade fetal Introdução e indicações Métodos biofísicos de avaliação...57 Resumo...74 Capítulo 4 - Pesquisa de maturidade fetal Introdução Desenvolvimento pulmonar fetal Surfactante Métodos de avaliação da maturidade fetal Conclusão Resumo Capítulo 5 - Restrição do crescimento fetal Introdução Crescimento fetal normal Curvas de crescimento fetal D e fi n i ç ã o Incidência Morbidade e mortalidade Classificação Etiologia Diagnóstico Conduta assistencial Assistência ao parto Resumo...97 Capítulo 6 - Oligoâmnio e polidrâmnio Introdução Origem e composição do líquido amniótico Oligoâmnio Polidrâmnio Resumo Capítulo 7 - Amniorrexis prematura Introdução Incidência Etiologia Diagnóstico Complicações Conduta Aspectos controversos Resumo Capítulo 8 - Prematuridade Introdução Fatores de risco associados Prevenção Condução do trabalho de parto prematuro Resumo Capítulo 9 - Pós-datismo e gestação prolongada Introdução Incidência e fatores de risco Complicações Diagnóstico Conduta assistencial Resumo

7 Capítulo 10 - Infecção puerperal Introdução Incidência Fatores predisponentes Etiologia Quadro clínico e diagnóstico Propedêutica subsidiária Diagnóstico diferencial Tratamento Resumo Capítulo 11 - Distúrbios psiquiátricos no puerpério Blues puerperal Depressão puerperal Psicose puerperal Transtorno bipolar, transtorno obsessivocompulsivo e síndrome do pânico Resumo

8 Fábio Roberto Cabar Neste capítulo, serão abordadas as causas de sangramento gestacionais a partir da 20ª semana, eventos de alta morbimortalidade perinatal devido à prematuridade associada a esses quadros, que envolve principalmente Descolamento Prematuro de Placenta (DPP), Placenta Prévia (PP) e rotura uterina, seguidos por rotura de vasa prévia e rotura do seio marginal. O DPP compreende a separação abrupta da placenta normalmente inserida em gestação acima de 20 semanas e antes da expulsão do feto. Geralmente sintomática, a gestante queixa-se de dor súbita e intensa no baixo-ventre, sangramento vaginal e parada de movimentos fetais. O diagnóstico é clínico, e a conduta é parto pela via mais rápida. A PP é aquela que se insere parcial ou totalmente no segmento inferior do útero após a 28ª semana de gestação e apresenta-se como hemorragia genital sem causa aparente, indolor, de coloração vermelho-viva, com início e cessar súbitos em episódios que se repetem e se agravam. O diagnóstico é confirmado pela ultrassonografia obstétrica, e a conduta depende da idade gestacional e se há ou não repercussão clínica para o feto. A rotura uterina é uma grave complicação da gestação que pode ocorrer durante a gravidez ou o trabalho de parto. O quadro clínico na iminência da rotura uterina envolve ansiedade e agitação, com contrações uterinas muito fortes e dolorosas. No momento da rotura, a mulher frequentemente relata dor súbita, de forte intensidade, na região do baixo-ventre. O trabalho de parto é imediatamente interrompido, e partes fetais podem ser palpadas no abdome da mãe. Ao toque vaginal, a subida da apresentação é o sinal mais importante. A principal conduta é a profilaxia. 2 Síndromes hemorrágicas da 2ª metade da gestação

9 síndromes hemorrágicas da 2ª metade da gestação 43 C - Etiologia As causas do DPP podem ser divididas em 2 grupos: traumáticas e não traumáticas. Os fatores traumáticos, embora raramente associados ao DPP (cerca de 1% dos casos), podem decorrer de manobras e procedimentos obstétricos (versão externa, por exemplo) ou de pressão exercida diretamente sobre o útero, como verificado em acidentes automobilísticos, ou, ainda, de agressão física. Sem dúvida, as causas não traumáticas são as maiores responsáveis pelo DPP. As síndromes hipertensivas (hipertensão arterial crônica e doença hipertensiva específica da gestação) representam o fator etiológico mais importante, estando presentes em até 75% das vezes. Outros fatores que podem contribuir para a ocorrência de DPP são tabagismo, uso de drogas ilícitas (cocaína), miomas uterinos, idade avançada, multiparidade, polidrâmnio e gemelaridade. Importante As não traumáticas são as principais causas de DPP, especialmente as síndromes hipertensivas. Tabela 2 - Fatores de risco - Hipertensão; - Amniorrexis prematura; - Trombofilias hereditárias; - Uso de cocaína; - Trauma; - Tabagismo; - DPP em gestação anterior; - Multiparidade; - Gestação múltipla; - Rápida descompressão uterina; - Leiomioma uterino; - Anomalias uterinas ou placentárias. D - Fisiopatologia A hemorragia decidual inicia o DPP; um hematoma retroplacentário começa a se formar e cria uma erosão na superfície placentária. Tal processo aumenta a área de descolamento, provocando maior extravasamento sanguíneo e aumentando o volume do coágulo, fechando o círculo vicioso que caracteriza a progressão e a irreversibilidade do DPP. Quanto maior a área placentária descolada, maior a mortalidade fetal. A hemorragia vaginal ocorre quando o sangue separa o espaço entre as membranas e a decídua. Em alguns casos (20%), ocorre a formação de coágulo restrito ao espaço retroplacentário, sem sangramento vaginal. A hipertonia uterina acontece pela ação irritativa ocasionada pelo contato do sangue com a fibra muscular uterina. Com a evolução do processo, pode ser observada intensa infiltração sanguínea no miométrio, que passa a apresentar desorganização de sua arquitetura histológica e necrose isquêmica. Macroscopicamente, o útero apresenta-se edemaciado, arroxeado e com sufusões hemorrágicas (útero de Couvelaire Figura 1). O útero torna-se hipotônico, predispondo a maiores perdas sanguíneas. Figura 1 - Útero de Couvelaire

10 Fábio Roberto Cabar A Organização Mundial da Saúde define prematuridade como todo recém-nascido vivo com menos de 37 semanas completas de gestação. Trata-se daquela que é considerada a principal causa de morbidade e mortalidade neonatal. Geralmente, ocorre a associação de fatores de risco obstétricos, ginecológicos, epidemiológicos, clínico-cirúrgicos, iatrogênicos e desconhecidos. Na tentativa de prevenção, podem ser detectadas alterações bioquímicas, da contratilidade uterina e das características do colo uterino antes do trabalho de parto. Em caso de insucesso, na condução do trabalho de parto devem ser tomadas as seguintes precauções: parto vaginal se apresentação cefálica fletida e pélvica e peso >2.500g ou <1.000g; parto cesárea quando de apresentação cefálica defletida e pélvica e peso entre e 2.499g; analgesia do parto sempre que possível; amniotomia tardia para proteção do polo cefálico; e desprendimento lento do polo cefálico ao nascimento. 8 Prematuridade

11 130 sic obstetrícia Pergunta Figura 5 - Local de coleta HCPA 1. Uma paciente (G2P1), com 20 semanas de idade gestacional e história de trabalho de parto pré-termo (30 semanas) na gestação anterior e longo período de internação da criança em UTI neonatal, veio à consulta pré- -natal de rotina com resultados de exames laboratoriais normais. Apresentava-se com 60kg (ganho adequado), PA = 120x70mmHg, FC = 80bpm e Tax = 36,6 C. A medida da altura uterina era de 17cm, e o colo estava grosso, posterior, com o orifício externo permeável e o interno fechado. Os batimentos cardiofetais eram de 142bpm. Qual é a conduta mais adequada? a) cerclagem do colo uterino b) cerclagem do colo uterino e administração de progesterona vaginal c) administração de progesterona vaginal d) administração de corticosteroide antenatal parenteral e) administração de progesterona vaginal e corticosteroide antenatal parenteral Resposta no final do capítulo Figura 6 - Descrição dos resultados do teste Recentemente, surgiram evidências de que o parto prematuro fosse precedido por alterações na concentração da proteína-1 fosforilada ligada ao fator de crescimento insulina-símile no conteúdo cervical. A phigfbp-1 é uma proteína produzida pela decídua humana, cuja função ainda não está totalmente esclarecida. Há estudos que sugerem sua participação no processo de invasão das células do trofoblasto, além de estimular a proliferação, a diferenciação e o metabolismo celular. A partir do 2º trimestre, com a fusão do cório e do âmnio, sua concentração no líquido amniótico se torna 100 a vezes maior em relação ao soro materno. A detecção da phigfbp-1 no colo uterino, com membranas intactas, sugere comprometimento da decídua.

12 SIC OBSTETRÍCIA VOL. 3 - REVALIDA QUESTÕES E COMENTÁRIOS

13 Questões Obstetrícia Síndromes hemorrágicas da 1ª metade da gestação INEP - REVALIDA 1. O Serviço de Atendimento Móvel de Emergência (SAMU) foi encaminhado para atendimento de uma gestante de 19 anos, com idade gestacional de 9 semanas (confirmada por ultrassonografia precoce) e queixa de sangramento vaginal intenso. A paciente nega comorbidade ou trauma. Ao exame físico, revela-se hipocorada (++4+), com PA = 90x60mmHg e FC = 110bpm. O exame ginecológico evidenciou útero intrapélvico e aumentado de volume, colo amolecido com 1cm de dilatação, presença de sangramento vaginal ativo e saída de restos ovulares. A paciente foi encaminhada para atendimento hospitalar. Quais seriam, respectivamente, o diagnóstico e a conduta corretos nesse caso? a) ameaça de aborto; realizar ultrassonografia transvaginal b) aborto completo; estabilizar o quadro hemodinâmico e realizar curetagem uterina c) aborto incompleto; estabilizar o quadro hemodinâmico e realizar curetagem uterina d) aborto infectado; iniciar antibioticoterapia de largo espectro e realizar curetagem uterina Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder INEP - REVALIDA 2. Uma mulher de 25 anos, com 6 semanas de atraso menstrual, compareceu ao pronto atendimento com queixa de dor no abdome inferior há 4 horas. A dor irradia-se para o ombro esquerdo, acompanhada de sangramento vaginal de leve intensidade, há 2 dias. A paciente fez teste de gravidez em urina, que revelou resultado positivo. Ao exame físico, apresentou estado geral regular, mucosas hipocoradas ++/4+, pulso = 110bpm, PA = 80x60mmHg, abdome distendido e doloroso. O exame especular revelou sangramento em pequena quantidade pelo colo uterino. Ao toque vaginal, apresentou útero aumentado em 2 vezes o seu volume, globoso, com amolecimento do colo uterino, fundo de saco doloroso e abaulado. A conduta indicada é: a) realizar punção e aspiração de fundo de saco para excluir diagnóstico de cisto ovariano roto b) solicitar beta-hcg sérico para avaliar possibilidade de tratamento clínico com metotrexato c) encaminhar para tratamento cirúrgico imediato por laparoscopia d) encaminhar para tratamento cirúrgico imediato por laparotomia Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder INEP - REVALIDA 3. Uma mulher de 39 anos, primigesta, com história de atraso menstrual de 2 meses, deu entrada no serviço de urgência com queixa de sangramento vaginal há 1 dia e cólica em baixo-ventre. Ao exame especular, observase pequena quantidade de sangue em fundo de saco vaginal. Ao toque vaginal, nota-se útero aumentado de volume, amolecido, indolor, com colo uterino fechado. A ultrassonografia é compatível com gestação tópica de 9 semanas e pequeno hematoma subcoriônico. A conduta indicada para essa paciente é: a) tratamento com AAS e progesterona b) internação hospitalar e repouso absoluto c) realização imediata de cerclagem uterina d) repouso relativo no domicílio e controle ambulatorial Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder INEP - REVALIDA 4. Uma mulher de 25 anos deu entrada no serviço de emergência, prostrada, com vômitos. Ao exame físico, observou-se hipotensão arterial, febre de 39 C, defesa na fossa ilíaca direita, distensão e irritação peritoneal difusas. O exame ginecológico e o toque retal evidenciaram a presença de dor no fundo de saco posterior à mobilização do colo uterino. A punho-percussão lombar era negativa, bilateralmente. A melhor abordagem para o caso é: a) reposição volêmica; realização de hemograma; solicitação de tomografia computadorizada de abdome para excluir o diagnóstico de pelviperitonite b) reposição volêmica; realização de hemograma; iniciar antibioticoterapia após coleta de sangue para hemocultura e indicar o tratamento cirúrgico c) reposição volêmica; solicitação de exame de urina e exames de rotina para abdome agudo; repetir a ultrassonografia e reavaliar periodicamente d) solicitação de hemograma; realização de exame de urina e ultrassonografia para fazer o diagnóstico diferencial com ruptura de cisto ovariano e) reposição volêmica; solicitação de radiografia de abdome inferior e reavaliar Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder Obstetrícia Questões

14 Comentários Obstetrícia Síndromes hemorrágicas da 1ª metade da gestação Questão 1. Analisando as alternativas: a) Incorreta. Nos casos de ameaça de abortamento, o colo uterino está impérvio. No caso apresentado, o colo está pérvio, com saída de restos ovulares, o que determina o diagnóstico de abortamento em curso/aborto incompleto. b) Incorreta. Nos casos de aborto completo, o colo uterino está fechado e o útero menor do que o esperado para a idade gestacional. c) Correta. O colo uterino pérvio e a saída de restos ovulares indicam o diagnóstico clínico de aborto em curso/ incompleto. A conduta é a estabilização hemodinâmica, visto que a gestante está taquicárdica e hipocorada e, após, realização de esvaziamento uterino por meio de curetagem ou aspiração manual intrauterina (AMIU). d) Incorreta. Não há sinais de aborto infectado (especialmente febre, queda do estado geral), não sendo necessária a instituição de antibioticoterapia. Gabarito = C Questão 2. O caso descrito sugere abdome agudo hemorrágico, pois a paciente encontra-se instável, com hipotensão, taquicardia, mucosas descoradas, além de dor em ombro esquerdo, que sugere irritação do nervo frênico (geralmente por gás ou sangue sob as cúpulas diafragmáticas). A provável etiologia é gravidez ectópica rota, pois a paciente apresenta atraso menstrual, teste de gravidez positivo, episódios de sangramento na última semana e o quadro de abdome agudo. A conduta neste caso, por causa da instabilidade hemodinâmica da paciente, é a abordagem cirúrgica imediata, por laparotomia exploradora. Analisando as alternativas: a) Incorreta. A paciente apresenta instabilidade hemodinâmica, e, ainda que não se soubesse o resultado do teste de gravidez, há indicação de laparotomia exploradora, mesmo em se tratando de cisto ovariano roto. b) Incorreta. Novamente, o quadro de instabilidade exige conduta ativa, cirúrgica. c) Incorreta. Na presença de instabilidade hemodinâmica e suspeita de grande quantidade de sangue na cavidade, a laparoscopia fica contraindicada. d) Correta. Gabarito = D Questão 3. Trata-se de caso de ameaça de abortamento, pois a paciente apresentou sangramento vaginal, mas o colo uterino está fechado e a ultrassonografia mostrou gestação viável e tópica. A conduta é repouso e acompanhamento. Analisando as alternativas: a) Incorreta. Não há evidências de que a introdução de AAS e progesterona reduzam as taxas de evolução para abortamento ou reabsorção mais eficaz do hematoma subcoriônico. b) Incorreta. Não há indicação de internação hospitalar e repouso absoluto, já que estudos não mostram melhora no prognóstico com tais medidas. c) Incorreta. Não há evidência de incompetência istmo- -cervical, não há protrusão de bolsa amniótica ou afunilamento do colo à ultrassonografia. d) Correta. Gabarito = D Questão 4. O caso apresentado é de uma mulher jovem, que se apresenta com sinais de instabilidade hemodinâmica, febre, e abdome agudo (peritonismo difuso e localizado na fossa ilíaca direita). O quadro é compatível com gravidez ectópica rota, cisto ovariano roto, apendicite supurada ou moléstia inflamatória pélvica aguda com abscesso roto. Em todos os casos, devido à instabilidade da paciente, considera-se que haja sangramento ativo para a cavidade e necessidade de abordagem cirúrgica para hemostasia. Analisando as alternativas: a) Incorreta. A paciente está instável e, portanto, a realização de tomografia está contraindicada. b) Correta. Inclui a estabilização da paciente com expansão volêmica, coleta de exames, início de antibioticoterapia para eventual sepse (já que a paciente encontra-se instável e com febre) e laparotomia exploradora. c) Incorreta. A paciente tem indicação de abordagem cirúrgica pela instabilidade. d) Incorreta. A paciente tem indicação de abordagem cirúrgica pela instabilidade. e) Incorreta. A paciente não necessita de radiografia de abdome inferior, que não esclareceria a etiologia do quadro, e deve ser abordada imediatamente. Gabarito = B Questão 5. O termo Doença Trofoblástica Gestacional (DTG) designa 5 entidades: mola hidatiforme, mola invasora, coriocarcinoma, Tumor Trofoblástico de Sítio Placentário (TTSP) e Tumor Trofoblástico Epitelioide (TTE). Obstetrícia Comentários