RASTREAMENTO NUTRICIONAL

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1 RASTREAMENTO NUTRICIONAL Prof. José Aroldo Filho RATREAMENTO NUTRICIONAL (DAN 2009) O risco aumentado de morbidade e mortalidade é medido pelo risco nutricional, que é avaliado por questionário incluindo perguntas sobre o estado nutricional atual e gravidade de doença. Variáveis avaliadas: IMC, percentual de perda de peso (ocorrido nos últimos 3 e 6 meses) e ingestão de alimentos na semana anterior à admissão do hospital. O IMC não detecta o percentual de perda de peso corporal e não prediz isoladamente risco nutricional. Perda de peso maior que 2% em uma semana pode ser considerada grave, mesmo em indivíduos com IMC normal ou em excesso de peso. CLASSIFICAÇÃO DA PERDA DE PESO PONDERAL CONFORME O PERÍODO, segundo DAN (2009) PERÍODO PERDA MODERADA (%) PERDA GRAVE (%) 1 semana <2% >2% 1 mês <5% >5% 3 meses <7,5% >7,5% 6 meses <10% >10% HISTÓRICO DE RASTREAMENTO NUTRICIONAL Em 1993, a BAPEN formou um conselho composto por nutricionista e enfermagem, com o objetivo de prevenir a incidência de úlceras de pressão em pacientes hospitalizados. Conforme pontuação, o paciente receberia suplementos alimentares a fim de impedir o risco de desnutrição. A definição de rastreamento nutricional ou triagem baseia-se na seleção prévia e encaminhamento do paciente em risco nutricional para avaliações nutricionais mais sensíveis que possam classificar seu estado nutricional e direcionar o planejamento da terapia nutricional. Dados objetivos de triagem: altura, peso corporal atual e habitual, alteração de peso nos últimos 3 a 6 meses, doença e presença de comorbidade. Triagem (até 72h após admissão) detecta o Risco Nutricional cuidados nutricionais adequados e acompanhamento nutricional pelo nutricionista impedem a desnutrição. Para escolha da ferramenta de triagem deve-se considerar: Se houve validação previa na população a que se destina; Escolha da ferramenta que se destina ao publico em que será aplicada; Treinamento da equipe multiprofissional; Preferência por ferramenta de triagem de baixo custo e de rápida aplicação; Capacidade em detectar percentual de perda de peso, baixo peso corpóreo e sobrepeso, inclusão de doentes com distúrbios de fluidos e que não possam ser pesados ou medidos. A triagem permite selecionar indivíduos a serem submetidos a avaliação nutricional (completa e detalhada). FERRAMENTAS DE TRIAGEM NUTRICIONAL a.must (FERRAMENTA UNIVERSAL DE TRIAGEM DE DESNUTRIÇÃO) Pode ser aplicada em diferentes pacientes adultos, como idosos, cirúrgicos, ortopédicos, em cuidados intensivos, podendo ser adaptada até mesmo em gestantes e lactantes. Recomendada para uso na nutrição clínica e em saúde pública. Variáveis: IMC; percentual de perda de peso de 3 a 6 meses e interrupção da ingestão alimentar. Não leva em conta o estresse metabólico. Vantagem: rápida e engloba todos os pacientes. MUST Malnutrition universal screening tool IMC (kg/m 2 ) Perda de peso 3-6 meses Efeito da doença 0 = >20,0 1 = 18,5 20,0 2 = <18,5 0 = <5% 1 = 5 10% 2 = >10% Somar todos os pontos = Risco de desnutrição e guias para manejo 0 = baixo risco Cuidados clínicos de rotina Repetir a triagem em: Hospital semanal Casas de repouso mensal Comunidade anual (grupos especiais, como idosos >75 anos) 1 = risco médio Observar Hospital e casas de repouso documentar ingestão alimentar e hídrica por 3 dias Comunidade documentar ingestão alimentar e hídrica pelo menos a cada 2 3 meses Todas as categorias de risco: Tratar a condição associada e fornecer ajuda e aconselhamento dietético nas escolhas alimentares; Registrar categorias de risco de desnutrição; Registrar necessidade de dieta especial e seguir a política alimentar local. Obesidade: Registrar presença de obesidade e condições associadas. Adicionar dois pontos se houve ou há possibilidade de ausência de ingestão alimentar por >5 dias. >2 = alto risco Tratar Informar o nutricionista e a equipe de terapia nutricional Repetir avaliação semanalmente 1

2 b.nrs 2002 (TRIAGEM DE RISCO NUTRICIONAL) Foi desenvolvida para uso hospitalar. Utiliza as variáveis: IMC, percentual de perda de peso, apetite, habilidade na ingestão e absorção de alimentos e doença. Idade acima de 70 anos é risco adicional. A ESPEN recomenda o protocolo NRS 2002 para detectar a presença e o risco de se desenvolver desnutrição no ambiente hospitalar. Este protocolo contém componentes do Método Universal de Avaliação de Desnutrição (MUST, na sigla em inglês) subdivididos em uma classificação de gravidade da doença, um ajuste da idade (se igual ou maior que 70 anos), e inclui todas as possíveis categorias de pacientes em um hospital. NRS 2002: Triagem Inicial para Pacientes Hospitalares A NRS 2002 faz quatro perguntas pré-avaliação relacionadas a pacientes adultos: 1.O índice de massa corporal (IMC) do paciente é menor que 20,5kg/m 2? 2.O paciente perdeu peso nos últimos três meses? 3.O paciente teve uma redução na ingestão alimentar na última semana? 4.O paciente está gravemente doente (por exemplo, em terapia intensiva)? Se a resposta for Sim para uma das perguntas durante a pré-avaliação, deve-se realizar a avaliação final. Se a resposta for Não para todas as perguntas, o paciente deve ser reavaliado em intervalos semanais para que o estado nutricional seja monitorado. NRS 2002: Triagem Final para Pacientes Hospitalares SITUAÇÃO NUTRICIONAL COMPROMETIDA GRAVIDADE DA DOENÇA (AUMENTO NAS NECESSIDADES) Após a avaliação final, é dada uma nota de avaliação para identificar um estado nutricional potencialmente prejudicado e a gravidade da doença: Pontuação 3: o paciente está em risco nutricional e um plano de cuidado é iniciado. Pontuação <3: reavaliar paciente semanalmente. Se o paciente realizará grande cirurgia, um plano de cuidado nutricional deve ser considerado para evitar estado de risco associado. 2

3 c.mna-sf (MINI AVALIAÇÀO NUTRICIONAL REDUZIDA) Desenvolvida inicialmente para idosos, mas atualmente é amplamente utilizada em adultos. Preenche critérios de triagem e avaliação nutricional, fornecendo informações necessárias à terapia nutricional. Assim como a MUST, considera o IMC isoladamente como fator de risco nutricional. MINI AVALIAÇÀO NUTRICIONAL REDUZIDA MNA-SF Item Questionamento Pontuação A A ingestão de alimentos diminuiu nos últimos 3 meses devido à falta de apetite, problemas digestivos, dificuldade de mastigação ou deglutição? B C D E F Escore 0 = redução severa na ingestão de alimentos 1 = redução moderada na ingestão de alimentos 2 = não houve redução na ingestão de alimentos Perda de peso involuntária nos últimos 3 meses? Escore 0 = perda de peso superior a 3 kg (6,6 libras) 1 = não sabe 2 = perda de peso entre 1 e 3 kg (2,2 e 6,6 libras) 3 = nenhuma perda de peso Mobilidade? Escore 0 = preso à cama ou à cadeira 1 = pode sair da cama/cadeira, mas não sai 2 = sai Sofreu estresse psicológico ou doença aguda nos últimos 3 meses? Escore 0 = sim 1 = não Problemas neuropsicológicos? Escore 0 = demência severa ou depressão 1 = demência leve 2 = sem problemas psicológicos Índice de Massa Corporal (IMC)? Escore 0 = IMC menor do que 19 1 = IMC 19 até menos do que 21 2 = IMC 21 até menos do que 23 3 = IMC 23 ou maior Pontuação total da triagem (máximo de 14 pontos) 12 pontos ou mais: Normal, não está em risco. Não precisa de avaliação complementar. 11 pontos ou abaixo: possível desnutrição. d.mst (FERRAMENTA DE TRIAGEM DE DESNUTRIÇÃO) Foi desenvolvida para adultos em sua admissão hospitalar. Utiliza dados subjetivos de perda de peso, alteração na ingestão alimentar e apetite, não sendo necessárias medidas objetivas. Pode ser respondida pelo paciente ou pelo seu acompanhante, se torna inespecífica e pouco abrangente quanto ã doença e estado geral do paciente. FERRAMENTA DE TRIAGEM DE DESNUTRIÇÃO Você perdeu peso recentemente não intencionalmente? Não 0 Sim 2 Se sim, quantos kg você perdeu? >15 4 Não sabe ao certo 2 Você vem comendo menos devido à diminuição do apetite? Não 0 Sim 1 TOTAL DE PONTOS Pontuação total de 2 ou mais: paciente em risco de desnutrição 3

4 e.urs (ÍNDICE DE RISCO DE DESNUTRIÇÃO): Objetiva identificar pacientes cirúrgicos em risco de desnutrição no momento de sua admissão. Conta com exames que talvez não estejam disponíveis no prontuário do paciente ou de difícil realização pela necessidade de recursos específicos. Peso na admissão: URS - ÍNDICE DE RISCO DE DESNUTRIÇÃO Dieta especial: Peso aceitável Peso normal = 0 Baixo peso = 1 Caquético = 2 Perda de peso (PP) não intencional Não houve mudança no peso = 0 0 3kg de PP = 1 3 6kg de PP= 2 >6kg de PP = 3 Capacidade de se alimentar Função intestinal Condição médica Come sozinho = 0 Necessita de ajuda = 1 Dificuldade de mastigar ou engolir ou infecção bucal = 2 Incapaz de comer por via oral = 3 Normal = 0 Constipação = 1 Náusea = 2 Diarreia ou vômito ocasional = 3 Diarréia ou vômito frequente = 4 Pontuação total: Risco Pontuação Ação Baixo 0 4 Checar peso duas vezes por semana Dar suporte às refeições se necessário Tratar problemas, como constipação Moderado 5 8 Checar peso duas vezes por semana Encorajar alimentação e bebidas Monitorar comidas e bebidas Substituir refeições perdidas com suplementos Repetir triagem após 1 semana Informar nutricionista se não houver melhora Alto 9 21 Informar a equipe de terapia nutricional f.nrs (PONTUAÇÃO DE RISCO NUTRICIONAL) Apetite Não houve mudança = 0 Melhora mais de 3 refeições/dia = 1 Diminuindo despreza metade das refeições = 2 Sem apetite recusa comida = 3 Idade = = = = 3 Sem fator estresse = 0 Pequena cirurgia ou infecção (leucócitos 11 14) = 1 Doença crônica ou grande cirurgia, fraturas, infecções, úlceras de pressão ou doença inflamatória intestinal ativa = 2 Lesões múltiplas; fraturas ou queimaduras múltiplas; sepse grave; carcionoma; malignidade; quimio/radioterapia; má absorção ativa = 3 Foi desenvolvida para determinar o risco nutricional de pacientes hospitalizados. Utiliza critérios de perda de peso dos últimos 3 meses, IMC, ingestão alimentar (apetite e capacidade de se alimentar) e estresse metabólico de doença. PONTUAÇÃO DE RISCO NUTRICIONAL Perda de peso nos últimos 3 meses (não intencional) Sem perda Perda de até 3kg Perda de 3 6kg Perda maior que 6kg IMC (kg/m 2 ) 20 ou + 18 ou a 17 Menor que 15 Apetite Apetite bom, + que 3 refeições/dia Apetite ruim, ingestão baixa, menos da ½ das refeições Sem apetite, incapacidade de se alimentar pela via oral Capacidade de comer e reter alimentos Sem dificuldade, independente, sem diarreia ou vômito Dificuldade para manipular comida, vômito, regurgitação e diarreia leve Dificuldade de deglutir, consistência especial, não come sozinho, diarreia ou vômito moderados Incapaz de comer pela via oral, incapaz de deglutir, má-absorção, diarreia ou vômito graves Fator de estresse Sem fator de estresse Leve cirurgia menor, infecção leve Moderado doença crônica, AVC, escara, infecção, cirurgia maior Grave sepse, câncer, queimado, trauma, escaras múltiplas TOTAL 3 = Baixo risco; 4 a 5 = risco moderado; 6 = alto risco

5 g.nsi DETERMINE IDOSOS Desenvolvida com o objetivo de melhorar a qualidade de vida e promover saúde. Não envolve dados laboratoriais ou antropométricos. DETERMINE INICIATIVA DE TRIAGEM NUTRICIONAL QUESTÒES RESPOSTAS AFIRMATIVAS (pontos) Você tem alguma doença que o fez mudar o tipo/quantidade de alimentos que consome? 2 Você consome menos que duas refeições por dia? 3 Você bebe três ou mais doses de cerveja, licor ou vinho quase todos os dias? 2 Você consome poucas frutas, legumes, verduras ou produtos lácteos? 2 Você tem problemas bucais que dificultam sua alimentação? 2 Você nem sempre tem dinheiro suficiente para comprar os alimentos que necessita? 4 Você come sozinho nas maiorias das vezes? 1 Você usa três ou mais medicamentos diferentes prescritos ou por conta própria ao dia? 1 Você ganhou ou perdeu cerca de 4,5kg nos últimos 6 meses, involuntariamente? 2 Você nem sempre tem condições físicas para fazer compras, cozinhar e/ou alimentar-se sozinho? 2 PONTUAÇÀO 0 2 BOM! - Revisar em 6 meses. 3 5 RISCO NUTRICIONAL MODERADO! Verifique o que você pode fazer para melhorar seus hábitos alimentares e seu estilo de vida. 6 ou mais - RISCO NUTRICIONAL ALTO! Procure ajude de um médico ou nutricionista. h.nri (ÍNDICE DE RISCO NUTRICIONAL) PACIENTES CIRÚRGICOS E CLINICOS Aplica valores de albumina sérica e percentual de perda de peso em uma equação de risco nutricional. Validada para pacientes idosos cirúrgicos, e pacientes clínicos e cirúrgicos em geral. NRI = 1,519 x albumina + 0,417 x (peso atual/peso usual) x 100 Escore NRI: >100 = sem risco; ,5 = limite; 97,5 83,5 = risco leve; <83,5 = risco grave i.nnst (FERRAMENTA DE TRIAGEM NUTRICIONAL DE ENFERMAGEM) IDOSOS Foi desenvolvida para ser aplicada por enfermeiros na primeira semana de internação de idosos. Considera variáveis de peso, apetite, ingestão de alimentos e líquidos e condição clinica. FERRAMENTA DE TRIAGEM NUTRICIONAL DA ENFERMAGEM Pontuação Soma Peso Estável Perda recente Sobrepeso, Perda de 3,3 a 6,7 kg <3,3 kg desnutrido Apetite Bom Reduzido Ruim Pouco ou nenhum Ingestão alimentar 3 refeições/dia Pula refeições Come pouco, deixa comida o prato Esquece refeições, necessita de estímulo Ingestão hídrica 8 copos/dia 6 a 7 copos/dia 4 a 5 copos/dia 3 copos/dia Capacidade para Come sozinho Sem dentes, come comer devagar Condição clinica Total: Condição que não interrompam dieta Infecções repetidas, náuseas Dificuldade de mastigar, deglutir e preparo de refeições Desordem gastrintestinais, obstipação, diarreia, tremor Prejuízo ao mastigar, deglutir, não come sozinho Câncer, sepse, fratura, úlcera por pressão (> 2) 5

6 j.nras (ESCALA DE AVALIAÇÃO DO RISCO NUTRICIONAL) IDOSOS A escala consiste de avaliação de desordens GI, doença crônicas, mobilidade, alterações de peso corporal, apetite, dificuldade de alimentação, problemas cognitivos ou emocionais, medicações, habito de fumar ou bebida alcoólica e situação social. k.srm (MODELO SIMPLIFICADO DE DESNUTRIÇÃO) Facilmente aplicado e menos propenso a erro quando comparada com a Mini Avaliação Nutricional original. SRM = IMC + 15 x Perda de peso 10 x cirurgia 6 x perda de apetite Valores para cada situação: Perda de peso (sim = 0; não = 1) Cirurgia recente (sim = 1; não = 2) Perda de apetite (sim = 1; não = 2) SRM <35 risco de desnutrição 6

7 O processo de triagem nutricional começa com o processo de avaliação nutricional. Uma triagem nutricional é o processo que identifica características que se sabe estarem associadas a problemas nutricionais (KRAUSE). Características de uma triagem nutricional: a) Simples e rápida; b) Dados rotineiros; c) Facilita a conclusão de metas de intervenção preliminar; d) Inclui dados relevantes sobre fator de risco e dados para intervenção e tratamento; e) Determina a necessidade de avaliação nutricional detalhada e tem custo-benefício. TIPOS DE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL Não há um método específico capaz de avaliar adequadamente o estado nutricional. Sendo assim, recomenda-se a utilização de diferentes métodos, que incluem: Métodos objetivos Dados antropométrico: a. Estatura (cm) b. Peso corporal (kg) c. Peso atual (kg) d. Sexo e. Peso ideal f. Percentual do peso atual g. Percentual do peso usual h. Índice de massa corporal (kg/m²) i. Dobra cutânea tricipital j. Circunferência braquial (cm) k. Circunferência muscular braquial (cm) Dados laboratoriais: a. Albumina sérica (g/dl) b. Capacidade total de ligação de ferro (µg/ dl) c. Transferrina sérica (mg/dl) d. Contagem de linfócitos (%) e. Leucócitos (n de células/mm³) f. Nitrogênio uréico na urina de 24 horas (g) g. Creatinina urinária de 24 horas (g) h. Adequação do índice de creatinina- altura Dados dietéticos a. Consumo de proteínas (g) b. Consumo energético (kcal) c. Balanço nitrogenado d. Gasto energético basal (kcal/dia) e. Adequação do consumo energético basal (%) Métodos subjetivos Exame físico a. Consumo do tecido adiposo b. Consumo muscular c. Grau de consciência d. Estado de hidratação e. Presença de peristalse f. Identificação de edema g. Funcionamento intestinal AVALIAÇÃO NUTRICIONAL A.INQUÉRITOS ALIMENTARES Os inquéritos dietéticos podem ser destinados a todos os estágios de vida, devendo ser consideradas as especificidades de cada paciente. Dentre os principais empecilhos encontrados para a avaliação do consumo alimentar, destacam-se: - falta de conhecimento sobre os alimentos e as medidas normalmente utilizadas para o consumo desses; - inexperiência com o preparo de alimentos; - pouca familiaridade com os ingredientes de preparações que incluem diversos alimentos; - desinteresse pelos aspectos da própria alimentação; - falta de tempo e atenção ao responder o inquérito; - baixa escolaridade. A escolha de determinado inquérito alimentar deve levar em consideração os seguintes aspectos: - gênero e idade do paciente; - nível socioeconômico; - tempo disponível para aplicação do método; - estado clínico do paciente (ambulatorial, consultório ou internação); - variabilidade do consumo alimentar. Objetivo da avaliação do consumo alimentar avaliação de consumo habitual ou atual. Consumo habitual questionário de frequência de consumo ou diário habitual; Consumo atual recordatório de 24h ou registro alimentar de 3 dias; Observar a relação entre dieta e doença questionário de frequência de consumo alimentar. Métodos quantitativos: como o nome sugere se prestam a avaliar a QUANTIDADE de calorias, macro e micronutrientes (recordatório de 24h e registro alimentar) Métodos qualitativos: objetivam avaliar não a quantidade especificamente, mas a qualidade e freqüência dos alimentos consumidos (freqüência alimentar e anamnese) Distorções no auto-relato do consumo alimentar (subrelato): Obesos tendem a subestimar o consumo de alimentos calóricos Mulheres subrelatam mais que homens Idosos apresentam lapso de memória As pessoas tendem a oferecer respostas mais aceitáveis socialmente Os alimentos mais sub-relatados são os ricos em carboidratos e gorduras. MÉTODOS RETROSPECTIVOS Prof. José Aroldo Filho [email protected] A.1 RECORDATÓRIO ALIMENTAR DE 24H Método rápido, fácil de ser administrado e de baixo custo. Objetiva quantificar o consumo de todos os ALIMENTOS E BEBIDAS nas últimas 24h. Não reflete a ingestão habitual ou as diferenças entre dias de semana e dias de final de semana se realizado apenas 1 vez. Para se obter um consumo habitual recomenda-se: 7

8 Para indivíduos: pelo menos 2 recordatórios 24h (incluindo 1 dia de final de semana) Para grupos: 2 vezes em um período de 6 meses a 1 ano. Recomenda-se iniciar o questionário da última refeição para primeira. Um único recordatório pode ser utilizado para estimativa média da ingestão de nutrientes de grupos, mas não de indivíduos. Depende da memória do entrevistado (Krause, DAN e CHEMIN&MURA), ocorrendo sub-relatos de ingestão, em especial de lanches e bebidas. Fatores que se apresentam associados com sub-relato de consumo: massa corporal, sexo, qualidade social desejada, restrição alimentar, nível educacional, percepção do estado de saúde, raça e etnia. A.2 QUESTIONÁRIO DE FREQÜÊNCIA DE CONSUMO ALIMENTAR (QFCA) Permite obter estimativas de ingestão usual. Consistem em listas de alimentos (100 a 150 ítens) ou grupos para os quais o entrevistado (auto-administrado) ou o entrevistador deve anotar a freqüência com que o alimento é consumido em unidades de tempo,(diário, semanal, mensal, quinzenal ou anual). A porção do alimento utilizada pode ser padronizada (mais comum) ou em aberto. A porção e a freqüência permitem a estimativa da ingestão de nutrientes ou o consumo de alimentos específicos. Ë um método de baixo custo e rápido. É um excelente método para obtenção de padrões de ingestão ou para identificação de consumo de nutrientes ou alimento específico além de fornecer resultados padronizados. Pode ocorrer superestimação de consumo ou tédio (listas muito grandes > 100 alimentos) ou subestimação (se os alimentos de consumo habitual não estiverem na lista ou se a lista for muito pequena <50 alimentos). A precisão do método é maior quando: perguntas foram feitas separadas de cada alimento selecionado; alimentos do mesmo tipo forem agrupados; nenhuma das formas sobre adição mostrou maior precisão (adição de açúcar ao café, por exemplo). ATENÇÃO: Seu uso não é recomendado para avaliar a adequação de ingestão de NUTRIENTES de indivíduos ou grupos, já que a lista por ser pré-definida, pode não contemplar todos os alimentos ingeridos pelo indivíduo/grupo. A.3 HISTÓRICO DIETÉTICO / ANAMNESE / DIÁRIO HABITUAL Associa vários métodos incluindo recordatório de 24h e QFCA associado a outras informações como preferências, hábitos, aversões, intolerâncias, crenças e tabus, apetite, padrão das refeições e hábitos de atividade física, condição socioeconômica, mudanças recentes de peso, uso de medicamentos/suplementos, sintomas no TGI e saúde oral e dental. MÉTODOS PROSPECTIVOS A.4 REGISTRO ALIMENTAR Consiste no registro diário de todos os ALIMENTOS E BEBIDAS ao longo do dia, realizado pelo próprio avaliado ou representante por 1 a 7 dias. Recomenda-se a utilização de 3 dias alternados incluindo um dia de final de semana. Desde que aplicado várias vezes é o método de escolha para estimar a ingestão inadequada de nutrientes por indivíduos ou grupos. Requer a participação ativa do entrevistado que, obrigatoriamente deve saber ler e escrever. Requer tempo e treinamento do entrevistado, principalmente sobre o modo de preparo dos alimentos e medidas caseiras utilizadas. A.5 REGISTRO ALIMENTAR PESADO Semelhante ao registro alimentar, entretanto tem-se a pesagem direta dos alimentos e gêneros. Fornece informações bastante precisas. Tabela 1: VANTAGENS E DESVANTAGENS DOS INQUÉRITOS (KRAUSE) Método Vantagens Desvantagens Análise da ingestão de Permite a observação real do consumo Pode oferecer estimativas inconsistentes e subjetivas nutrientes alimentar. do consumo alimentar. Registro / diário alimentar Frequência alimentar Recordatório de 24h Fornece o registro diário do consumo alimentar. Pode fornecer informações sobre a quantidade de alimentos, como são preparados e horários de refeições e lanches. Facilmente padronizado. Pode ser útil considerando em combinação com ingestão habitual. Fornece quadro geral de ingestão. Rápido. Fácil. Possível variação do tamanho da porção. Habilidade de anotação variável entre indivíduos. Requer habilidade para medir ou julgar o tamanho das porções. Ingestão alimentar atual possivelmente influenciada pelo ato de registrar. Confiabilidade questionável dos registros. Requer habilidade ao fazer anotação. Não fornece dados de refeição padrão. Requer conhecimento de tamanho de porções. Conta com a memória. Requer conhecimento de tamanho de porção. Pode não representar a ingestão habitual. Requer entrevistador habilidoso. 8

9 Tabela 2: VANTAGENS E DESVANTAGENS DOS INQUÉRITOS (DAN WAITZBERG 2009) B.ANTROPOMETRIA Método diagnóstico que se fundamenta na investigação das variações nas dimensões físicas e na composição do corpo humano, visando à predição do estado nutricional e/ou doenças nutricionais, de acordo com a natureza e gravidade. Vantagens: - simplicidades do uso de instrumentos; - facilidade e rapidez da coleta e interpretação dos dados; - facilidade de padronização da técnica; - não-invasiva; - boa aceitabilidade; - aplicabilidade nos ciclos de vida; - baixo custo; - maior cobertura populacional e reprodutibilidade; - níveis adequados de sensibilidade e especificidade. Medidas mais utilizadas: peso, estatura (comprimento ou altura), perímetro cefálico, perímetro braquial e medidas de segmentos corporais (em indivíduos com limitações físicas). Essas medidas permitem a construção de índices antropométricos: - estatura para idade (E/I); - peso para a idade (P/I); - peso para a estatura (P/E ou P/A); - perímetro cefálico para a idade; e -perímetro braquial para a idade. A partir dos índices antropométricos são construídos indicadores, definindo-se níveis de corte que permitam situar o indivíduo dentro de uma faixa aceita como normal, de acordo com a referência de crescimento utilizada. Classificação proposta pelo Ministério da Saúde para crianças até 7 anos de idade Peso/Idade onde tem-se a distribuição da curva nos percentis que seguem: <p0,1 = muito baixo peso para idade; p0,1 3 = baixo peso para idade; p3 10 = situação de risco ou alerta nutricional; p10 p97 = peso adequado para idade; p 97 = risco para sobrepeso. Índice estatura para a idade percentil 3 como limite abaixo do qual a criança pode ser considerada como de baixa estatura (stunting/nanismo). O índice peso para a estatura é importante na detecção de desnutrição aguda ou wasting/emaciação (< p3) e sobrepeso (>p97). Expressa a proporcionalidade ou harmonia das dimensões do corpo ou a harmonia do processo de crescimento. A limitação reside no fato de classificar como eutrófico o indivíduo de baixo peso, mas que teve anormalidade de crescimento em altura. CLASSIFICAÇÃO PROPOSTA PELA OMS ESCORE Z Por essa classificação, são consideradas desnutridas ou obesas as crianças que estiverem dois desvios-padrão acima ou abaixo do percentil 50 (mediana) para o índice peso para a estatura, sendo consideradas desnutridas 9

10 graves aquelas situadas três desvios-padrão abaixo do percentil 50. Essa medida é mais precisa, pois leva em consideração medidas de tendência central e de dispersão das população. B.1 PESO - medida facilmente obtida; - muito eficaz; - medida de adequação nutricional mais sensível que a altura; - reflete a ingestão nutricional recente. Tipos de Peso em avaliação nutricional: Peso atual (PA) encontrado no momento da avaliação; Deve ser avaliado em uma balança antropométrica, em geral pela manhã após esvaziamento da bexiga. Deve ser realizado com roupas de hospital ou comuns, nesse caso desconta-se o peso delas. Peso Usual (PU) considerado normal, quando o indivíduo está hígido e mantendo suas atividades usuais; Deve ser considerado como referência na impossibilidade de medir o atual. Peso Ideal (PI) calculado de acordo com o sexo, altura e estrutura óssea do indivíduo e obtido através de tabelas. Ou fórmula abaixo PI = IMC médio x estatura² Tabela 3: Categorias de IMC segundo sexo. IMC Masculino Feminino Médio 22,0 20,8 Normal 20,1 25,0 18,7 23,8 Obeso 30,0 28,6 Peso ajustado (PA) usado quando a adequação do peso for < 95% ou > 115% PA = (peso ideal peso atual) x 0,25 + peso atual Outro método para determinar a porcentagem de perda de peso é determinar o peso atual do indivíduo como a porcentagem de peso habitual. O peso mínimo para sobrevivência é 48 a 55% do peso habitual. Pacientes com peso de 85 a 90% do peso habitual possuem desnutrição leve; com peso entre 75 e 84% desnutrição moderada e pacientes com peso <74% possuem desnutrição grave. Percentual do peso atual em relação ao ideal (KRAUSE) = % do peso corporal ideal = peso atual x 100 peso ideal Tabela 5: Classificação do estado nutricional segundo o percentual do peso ideal Percentual Classificação % Eutrófico 80-90% Desnutrição leve 70-79% Desnutrição moderada <69% Desnutrição severa Percentual de peso usual (KRAUSE) Permite identificar o grau de desnutrição a partir do peso atual em relação ao usual % do peso corporal usual = peso atual x 100 peso usual Tabela 6: Classificação do estado nutricional segundo o percentual do peso usual Percentual Classificação % Eutrófico 85-95% Desnutrição leve 75-84% Desnutrição moderada <74% Desnutrição severa SITUAÇÕES ESPECIAIS Existem situações especiais onde deve ser realizado o ajuste de peso. Um exemplo é para indivíduos amputados, que devemos considerar a parte amputada (% amputação) no cálculo do peso corpóreo corrigido, conforme figura abaixo: GRAVIDADE DE PERDA DE PESO A gravidade da perda de peso pode ser avaliada de acordo com Blackburn et al. (1977) em que o percentual de perda de peso é comparado ao tempo em que ocorreu essa alteração ponderal. Tabela 4: Classificação da gravidade da perda de peso relativa ao tempo. Tempo Perda significativa de peso % Perda de peso grave % 1 semana 1-2 > 2 1 mês 5 >5 3 meses 7,5 > 7,5 6 meses 10 > 10 O peso mínimo para sobrevivência é 48 a 55% do peso habitual. Pacientes com peso de 85 a 90% do peso habitual possuem desnutrição leve; com peso entre 75 e 84% desnutrição moderada e pacientes com peso <74% possuem desnutrição grave. Fig 1.: Percentual de amputação (Cuppari, 2014) 10

11 Para pacientes acamados, na impossibilidade de verificação do peso e na ausência de cama-balança, estima-se o peso corpóreo de acordo com o preconizado por Chumlea (1985): Tab. 7 Peso corpóreo de acordo com o preconizado por Chumlea Homem = [(0,98 x CP) + (1,16 x AJ) + (1,73 x CB) + (0,37 x PCSE) 81,69] Mulher = [(1,27 x CP) + (0,87 x AJ) + (0,98 x CB) + (0,4 x PCSE) 62,35] Onde: CP= circunferência da panturrilha (cm) AJ= altura do joelho CB= circunferência do braço (cm) PCSE= prega cutânea subescapular (mm) Em pacientes edemaciados, deve-se descontar do peso atual valor referente a água acumulada de acordo com o grau a localização do edema, conforme a tabela abaixo: Tabela 8: Desconto em kg de massa corpórea por retenção hídrica (DAN WAITZBERG 2009). Grau de edema Local atingindo Quantidade em kg a ser subtraído + Tornozelo 1 kg ++ Joelho 3-4 kg +++ Raiz da coxa 5-6 kg ++++ Anasarca kg MÉTODOS ESPECÍFICOS PARA AVALIAÇÃO DE MASSA CORPÓREA TOTAL - Pesagem hidrostática (princípio de Arquimedes) ou hidrodensitometria: É baseada na força do empuxo e considera padrão-ouro para pesagem. Está relacionada à diferença entre o peso corporal fora e submerso. Deve ser colocado cinto de mergulhador em pessoas muito obesas para evitar flutuação. Temperatura da água de 27 a 32ºC. Anota-se a temperatura da água. Após submersão interrompe-se a respiração por 5 a 10 segundos em expiração máxima forçada. Repete-se de 8 a 12 vezes o procedimento, com média das três pesagens semelhantes. Desvantagens: erros no procedimento, alterações na hidratação e peso corporal, como no período prémenstrual, horário do dia, prática de atividade física, doenças e medicamento sem uso, aversão à imersão em água e alterações de densidade. - Pletismografia por deslocamento de ar (BOD POD): Considera mais acessível que a hidrodensitometria. Estão relacionados ao volume e pressão na câmara, antes e depois da entrada do indivíduo. Sua validação ainda apresenta contradições. B.2 ALTURA Métodos de verificação: - direto o indivíduo deve ficar de pé, descalço, com calcanhares juntos, costas retas e braços estendidos ao longo do corpo. Deve inspirar profundamente e neste momento o examinador baixar a haste do estadiômetro. - indiretos envergadura do braço, altura deitado (recumbente), altura do joelho são opções para aqueles que não conseguem ficar de pé, como indivíduos com escoliose, paralisia cerebral, distrofia muscular, contraturas ou paralisias. Tabela 9: Fórmula para estimar a altura a partir da altura do joelho Homem 64,19 - (0,04 x idade) + (2,02 x altura do joelho) Mulher 84,88 - (0,24 x idade) + (1,83 x altura do joelho) ESTIMATIVA DA ESTATURA EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM LIMITAÇÕES FÍSICAS Existe a estimativa de altura de crianças e adolescentes com limitações físicas uso das medidas de membros superiores (CSB), do membro inferior a partir do joelho (CJ) e do comprimento tibial (CT). Tabela 10: Estimativa de altura em crianças e adolescentes com limitações físicas segundo CHEMIN & MURA. MEDIDA DO ESTATURA ESTIMADA DP (cm) SEGMENTO (cm) CSB E = (4,35 X CSB) + 21,8 +1,7 CT E = (3,26 X CT) + 30,8 +1,4 CJ E = (2,69 X CJ) + 24,2 +1,1 B. 3 IMC Nos últimos anos tem sido bastante utilizado o IMC como critério de diagnóstico nutricional. Seu uso tem sido observado em todas as faixas etárias dos distintos ciclos de vida, da infância à senilidade, com exceção nos menores de 2 anos. È um indicador de estado nutricional atual. Vantagens: - não-invasivo; - fácil obtenção; - boa precisão e confiabilidade; - alta correlação com estatura, DCT, DCSE, DCSI e somatório das dobras, área de gordura braquial e CB. IMC = Peso corporal (kg) Altura 2 (m 2 ) O IMC ou índice de Quetelet será classificado da seguinte forma: Desnutrição Grave = IMC< 16; Desnutrição Moderada = IMC entre 16 16,99; Desnutrição Leve = IMC entre 17 18,49. Adequado = IMC entre 18,5 24,99; Sobrepeso = IMC entre 25,0 29,99; Obesidade leve = IMC entre 30,0 34,99; Obesidade moderada = IMC entre 35,0 39,99; Obesidade grave = IMC 40,0. B. 4 ÍNDICES DERIVADOS DE CIRCUNFERÊNCIAS Circunferência braquial (CB) Bom indicador de desnutrição atual, por expressar a massa muscular do braço e que está relacionada com a massa muscular total. 11

12 Grande limitação do uso da CB padrões de referência e pontos de corte específicos e sensíveis para os distintos grupos etários e sexos. Tab. 11: Guia para interpretação dos parâmetros do braço (CUPPARI, 2014) Percentil Tecido adiposo Tecido muscular <5 Magro/baixa reserva 5 a 15 Abaixo da média 16 a 85 Média 86 a 95 Acima da média 95 Excesso de gordura Boa nutrição Circunferência muscular do braço (CMB) É um índice antropométrico derivado das medidas corporais CB e dobra cutânea tricipital (DCT). Expressa a quantidade de massa muscular do braço e uma aproximação a massa muscular total. A OMS recomenda seu uso apenas para adultos. Outros índices seriam a área muscular do braço e área adiposa do braço, embora seu uso seja considerado apenas para avaliar desnutrição entre adultos. CMB = CB (DCT x 0,314) Circunferência de cintura (CC) e relação cintura -quadril (RCQ) Essas medidas possibilitam estimativas do acúmulo de gordura abdominal, a qual está relacionada à quantidade de tecido adiposo visceral e intra-abdominal. Está associada ao aumento do risco de doenças associadas à obesidade (DCV, dislipidemias, HAS, DM2 etc). OMS RCQ 1,0 para homens e RCQ 0,85 para mulheres risco de DCV. Em relação à circunferência de cintura, a OMS recomenda os seguintes pontos de corte: Risco aumentado CC 94cm para homens e CC 80cm para mulheres. Risco muito aumentado CC >102cm para homens e CC >88cm para mulheres. CUPPARI (2014) Diâmetro abdominal sagital (DAS): indicador de gordura visceral. Diâmetro superior a 20cm tem sido considerado valor de risco para alterações metabólicas. Parte do princípio que a gordura visceral mantém a altura do abdômen na direção sagital. Circunferência de panturrilha (CP) É uma medida corporal recomendada pela OMS para o diagnóstico nutricional de desnutrição entre gestantes e idosos. As vantagens estão associadas às condições onde não é possível a obtenção das variáveis peso e altura. Área Muscular do Braço (AMB) Apresenta maiores mudanças com a idade do que CMB = 3,14 AMB = [CB (mm) - DCT (mm)]² 4 Área adiposa do braço (AAB) AB (mm²) = /4 x d² d = CB (mm)/ B.5 DOBRAS CUTÂNEAS AAB (mm²) = AB - AMB Técnica para aferição de dobras cutâneas: 1. Mensurar a dobra com o paciente de pé, com braços relaxados e estendidos ao longo do corpo. 2. Padronizar o lado que será utilizado para modificação e mantê-lo nas demais medições. 3. Identificar, medir e marcar o local DOC. Segurar firmemente a dobre, entre o polegar e o indicador da mão esquerda, 1 cm acima do local a ser medido. 4. Destacar a dobra de modo a assegurar que o tecido muscular não tenha sido pinçado. 5. Colocar as hastes do adipômetro perpendiculares à dobra e soltar a pressão das hastes lentamente. 6. Manter a dobra pressionada durante a aferição 7. Tomar as medições de DOC 4 segundos após a pressão ter sido aplicada. 8. Abrir as hastes do adipômetro para removê-lo do local e fechá-lo lentamente para prevenir danos. 9. Tomar no mínimo 2 medidas para cada local. Se os valores diferirem em mais de 10% realizar medidas adicionais. Deve-se calcular a média aritmética dos resultados obtidos. 10. No caso de aferições de dobras em diferentes locais, sugere-se realizar as medidas de forma rotativa, em vez de leituras consecutivas em cada local. Dobra triciptal (DCT) mais usada na prática clínica, pois a região do tríceps é a mais representativa da gordura corporal subcutânea. Deve ser medida no ponto médio entre o acrômio e olecrano, na parte posterior do braço. Dobra biciptal (DCT) Deve ser medida 1 cm acima do local marcado para DCT, na parte anterior do braço. Dobra do peitoral (DCP) Deve ser medido 1 cm abaixo da dobra axilar. Dobra abdominal (DCA) medida 3cm lateral e 1cm inferior à cicatriz umbilical Dobra subescapular (DCSE) É medida logo abaixo do ângulo inferior da escápula. Dobra supra-ilíaca ( DCSI) logo acima da crista ilíaca em diagonal Dobra coxa (DCC) medida na parte anterior da coxa, no ponto médio entre linha inguinal e borda proximal da patela, com a perna levemente flexionada e relaxada. A precisão das dobras diminui com o aumento da obesidade. Tab. 12: Aplicabilidade das dobras cutâneas Aplicabilidade Usada em equações de predição de gordura corporal Indicador de % gordura corporal Acompanhamento de perda de peso Dobras DCC, DCB, DCP DCT, DCSE, DCSI DCA 12

13 B.6 CONSIDERAÇÕES SOBRE ANTROPOMETRIA NO IDOSO (CUPPARI 2014) Há redução de 1 a 2 cm por década na estatura, em função do achatamento de discos intervertebrais, lordose, cifose ou escoliose, arqueamento de MMII e achatamento de arco plantar Ocorre redução do peso corporal bem como do IMC, havendo neste ultimo um declínio em torno dos 70 a 75 anos, sendo maior em homens comparado às mulheres. Segue abaixo a tabela de interpretação do IMC em idosos, que É DIFERENTE DE ADULTOS! Tab. 13: Classificação de IMC em idosos IMC (Kg/m 2 ) CLASSIFICAÇÃO <22 Magreza Eutrofia >27 Excesso de peso As dobras cutâneas DCT e DCSE são as de esolha por serem menos afetadas pela redução de água corporal nos idosos. A CMB associada à perda de peso é um indicador de desnutrição no idoso A circunferência da panturrilha é a medida MAIS SENSÍVEL da massa muscular nos idosos (OMS 1995). B.7 BIOIMPEDÂNCIA ELÉTRICA (BIA) Definições: - BIA mede passagem de corrente elétrica de baixa intensidade (800NA), freqüência fixa (50kHz) determinando valores de resistência (R), reactância (Xc) e impedância (Z). - Resistência: sofre influência da água corporal total, gordura corporal e massa magra. - Reactância: é a fonte de oposição ao fluxo elétrico. Ângulo de fase = Arco tangente [Xc /R] x [180/π] Varia de 5º. a 15º. Quando aumentado é sinal de boa saúde e a Xc é alta, quando diminuído associa-se a existência ou agravamento de doença e a Xc é baixa (ASSOCIA-SE COM MORTE CELULAR). Principais fatores que alteram os valores de resistência e reactância Resistência (R): Grau de hidratação (quanto maior, menor a resistência); Gordura corporal (quanto maior, maior a resistência); Tecido muscular (quanto maior, menor a resistência). Reactância (Xc): Celularidade e integridade de membrana celular (quanto maior a integridade celular, maior a reactância). Indica a quantidade de massa intracelular ou celular corporal. Tab. 14: Alterações em variáveis de BIA. CONDIÇÕES R CONDIÇÕES Xc Atrofia muscular Crescimento celular Hipertrofia muscular Gestação Obesidade Inflamação Edema Lesão celular Desidratação Sepse Caquexia Infecção Aplicabilidade: o método não é indicado para avaliar composição corporal nas seguintes situações: - vigência de alterações metabólicas e estados críticos; - presença de doença degenerativa; - presença de quadro inflamatório; - indivíduos em crescimento. Realização da BIA: - evitar ingestão de alimentos e bebidas 4h antes - não fazer exercício físico 12h antes - urinar 30min antes - não consumir álcool 24h ante - não usar diuréticos por 7 dias antes. Condições ideais para avaliação de BIA: - Jejum absoluto >8h; - Esvaziar a bexiga antes do exame; - ausência de atividade física por pelo menos 8h; - anotar horário de avaliação; - anotar ciclo menstrual; - temperatura ambiente; - higienização de pelo com álcool. OBS.: eletrodos colocados nos mesmos lados e sempre nos mesmos pontos Existem condições clínicas que algumas considerações devem ser observadas: - Insuficiência cardíaca: edema interfere na avaliação; - Insuficiência hepática: ascite/edema interferem na avaliação; - Insuficiência renal: edema/alterações hidroeletrolíticas interferem na avaliação a avaliação deve ser realizada 20 30min após diálise. C.ÍNDICES DE PROGNÓSTICO NUTRICIONAL Os índices prognósticos são empregados para identificação de pacientes com comprometimento nutricional que poderão beneficiar-se da terapia nutricional. C.1 AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL (ASG) Método simples, de baixo custo e com boa reprodutibilidade e confiabilidade, inicialmente desenvolvido para avaliação do estado nutricional de paciente hospitalizado no pré-operatório e que vem sendo utilizado em diversas condições clínicas. Considera-se a história clínica e o exame físico, contemplando: - Alteração no peso corporal: o percentual de perda de peso nos 6 meses precedentes é caracterizado como suave (<5%), moderado (5-10%) e grave (>10%). Questiona-se também a perda de peso nas últimas 2 semanas; - Alteração na ingestão alimentar: avalia-se tanto a duração quanto o tipo de modificação, que pode ser qualitativa ou quantitativa; - Presença de sintomas gastrointestinais: anorexia, náusea, vômitos, diarréia, que somente serão significativos caso ocorram por mais de 2 semanas; - Capacidade funcional: relata alterações nas atividades diárias, que devem ser avaliadas por sua duração e pelo grau de comprometimento da atividade física; - Demandas metabólicas: doenças de alto estresse (queimaduras, sepse e neoplasias) 13

14 - No exame físico: avaliar perda de gordura subcutânea, perda de massa muscular, presença de edema e ascite, dor óssea e fraturas e alterações da pele. De posse destas informações na história e no exame físico, os pacientes são classificados como: (A) bem nutrido, (B) desnutrido moderadamente ou com suspeita e (C)- gravemente desnutrido. Segundo Detsky, a ASG no pré-operatório foi o melhor índice de prognóstico para complicações infecciosas pósoperatórias. Assim, a ASG seria um instrumento tanto para o prognóstico quanto para o diagnóstico, através do qual demonstrou-se maior número de complicações e mortalidade e custos hospitalares associados aos pacientes identificados como desnutridos graves. 14

15 D.AVALIAÇÃO DO ESTADO IMUNOLÓGICO D.1Linfocitometria global ou contagem total de linfócitos periféricos (CTLP) - indicador de mecanismo de defesa celular Valor Normal Depleção leve Depleção moderada Depleção grave Interpretação > 3,5 g/dl (3,5-5,5 g/dl) 3,0-3,5 g/dl 2,4-2,9 g/dl <2,4 g/dl Contra-indicado para pacientes em uso de esteróides, RT, QT ou doença autoimune. CTL = leucócitos x % linfócitos a 1199/ mm³: depleção moderada < 800/ mm³: depleção grave Valor mínimo aceitável (CHEMIN & MURA): 1200/mm³ Valor mínimo aceitável (KRAUSE): 1500/mm³ D.2 Testes de hipersensibilidade cutânea tardia (HCT ou RHR) - Injeção de antígenos de memória - tuberculina (PPD), estreptoquinase-estreptodornase (SK/ SD), tricofitina e candidina e leitura em horas Interpretação >5mm de enduração- RESPOSTA POSITIVA < 5mm de enduração- depleção grave Obs.: como sofre influencia da doença de base, constitui parâmetro questionável para a avaliação do estado nutricional. - Anergia cutânea total = sem resposta imunológica, frequente em desnutridos grave. E.EXAMES LABORATORIAIS EMPREGADOS NA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL Proteínas do Plasma - a avaliação da síntese protéica ou da reserva protéica visceral é realizada através desta dosagem. Albumina Síntese hepática e meia-vida de dias O uso da albumina total na avaliação do estado nutricional é questionável, pois sua produção hepática pode ser influenciada por inúmeros fatores adicionais ao estado nutricional, como função hepática, perda de proteínas, hidratação prejudicada com grande troca de fluídos, infecção e inflamação. Porém, a albumina sérica é um excelente fator prognóstico em várias situações clínicas, pois a baixa concentração de albumina sérica está relacionada com aumento da morbimortalidade em várias condições clínicas como doença crítica, renais, linfoma, HIV entre outras. O uso da albumina na avaliação nutricional baseia-se na sua correlação com mudanças na circunferência muscular braquial, na facilidade de dosagem e no baixo custo. Baixas concentrações de albumina não estão envolvidas a gênese da desnutrição protéico-calórica, podendo apenas indicar que a ingestão dietética de proteínas não está adequada para manter a síntese protéica. Transferrina Proteína de síntese hepática relacionada com o transporte sérico de ferro; Vida média 7-8 dias; Mais sensível nos casos de desnutrição aguda e no controle de intervenções dietoterápicas do que a albumina; Aumenta: carência de ferro, gravidez, fase precoce das hepatites agudas e por perdas hemáticas crônicas; Reduz: várias anemias, nas infecções crônicas, doenças hepáticas crônicas, nas neoplasias e na sobrecarga de ferro. Nestes casos, não deve ser utilizada para avaliação nutricional. Valor Normal Depleção leve Depleção moderada Depleção grave Transtiretina ou Pré-albumina Interpretação mg/dl mg/dl mg/dl <100 mg/dl Transporta a tiroxina; Vida média 2-3 dias; Sintetizada no fígado e com níveis de reserva muito pequenas no organismo Diminui rapidamente quando a ingestão de calorias e/ou proteínas é insuficiente. É um indicador sensível de deficiência protéica e retorna rapidamente seus níveis quando a terapia nutricional é adequada. Infecções, traumatismo - quando há demanda súbita de síntese protéica, deprimem-se os níveis séricos préalbumina; É melhor indicador de estado de proteína visceral e balanço nitrogenado positivo do que a albumina ou a transferrina Valor Interpretação Normal >15-35 mg/dl Depleção leve mg/dl Depleção 5-10 mg/dl moderada Depleção grave <5 mg/dl Proteína transportadora de retinol Proteína específica para o transporte da vitamina A do tecido hepático para outros tecidos-alvo de seu papel fisiológico Metabolizada pelo rim; Elevada nas nefropatias; Baixas concentrações: pacientes com fibrose cística, desordens hepáticas, hipertireoidismo e deficiência de zinco. Vida média = 10 a 12 horas - reflete melhor as alterações agudas na desnutrição protéica. Valores normais: 3 a 5mg/dl. Valores abaixo de 3mg/dl podem ser indicativos de desnutrição. 15

16 Tabela 15: Características e pontos de corte e proteínas plasmáticas segundo CHEMINA & MURA. Proteína Meia-vida Uso clínico Limitações Albumina dias Prognóstico de desnutrição Grau de hidratação, inflamação, doença renal ou hepática. Transferrina 8 9 dias Nenhum Hidratação, inflamação, doença hepática, alteração no metabolismo de ferro. Pré-albumina 2 dias Prognóstico de monitoração Hidratação, inflamação, doença renal ou nutricional hepática, uso de corticoide. Proteína C reativa 8 12h Prognóstico indicador de Reagente de fase aguda. Serve de contraprova infecção bacteriana e para as demais proteínas plasmáticas. resposta inflamatória Não tem valor no diagnóstico nutricional. Fibronectina 12h Monitoração nutricional Inflamação. Valor de referencia não Proteína ligada ao retinol estabelecido. 4 24h Monitoração nutricional Hidratação, inflamação, doença renal ou hepática, deficiência de vitamina A e zinco. Avaliação do Compartimento Protéico Somático a. Índice creatinina-altura - Utilizada para medir a massa magra corporal ou tecido metabolicamente ativo dos pacientes, acreditando-se que a excreção urinária. - Maior parte da creatinina está armazenada no músculo sob a forma de creatina-fosfato, constituindo um depósito energético solicitado durante a gliconeogênese e cujo produto de degredação é a creatinina - Considerando-se que a creatinina é 100% excretada na urina, a medição de creatinina excretada na urina de 24h (de 3 dias consecutivos) reflete diretamente a concentração de creatinina corporal total e, indiretamente a massa muscular total - Atenção: esta medida só é válida se a função renal estiver preservada - Excreção média para o sexo feminino me 18 mg/kg e para o sexo masculino 23 mg/kg ICA = Volume urinário 24h x [Creatinina urinária] Excreção de creatinina esperada na urina 24h Valor Interpretação Normal >80% Depleção leve 60 80% Depleção moderada 40 60% Depleção grave <40% CUPPARI (2014) valores menores de 60% apostam depleção grave de massa muscular. - Limitações do BN: Poderá ocorrer coleta de urina de 24h incompleta subestimando o nitrogênio urinário e o catabolismo e o catabolismo protéico, por isso, torna-se necessária a coleta de 3 dias consecutivos, fazendo a média dos valores a fim de minimizar o problema. Doenças a Insuficiência renal pode promover retenção de uréia e subestimar o nitrogênio urinário e o catabolismo protéico; as hepatopatias graves podem promover prejuízo na transformação de amônia em uréia, subestimando as perdas de nitrogênio; a doenças intestinais inflamatórias podem provocar perdas intestinais de nitrogênio por mal absorção, presença de fístulas intestinais e/ou enteropatia provocam perda de proteína; os casos de acidose metabólica a medida que provocam aumento da excreção de amônia, com consequente diminuição do percentual de nitrogênio urinário, produzem subestimação do BN. c.dosagem de Urinária de 3-Metil-Histidina A 3-metil-histidina é um aminoácido liberado da actina e miosina do músculo esquelético, não é reutilizada, sendo excretada inteiramente na urina. Consequentemente, a determinação de 3-metil-histidina na urina de 24 horas aproxima-se do turnover muscular total durante o período de coleta. Para realização deste teste o paciente deve receber dieta sem carne por horas. d.dosagem de Somatomedina C (IGF1) Mediador da ação do hormônio do crescimento utilizado como indicador do estado nutricional protéico. b.balanço Nitrogenado (BN) - Pode avaliar a necessidade de aumento de oferta energética e avaliar a conduta nutricional empregada - Convém avaliar se o paciente não tem doença renal nem perdas anormais de nitrogênio como nos quadros de queimaduras e fístula. BN= g proteína ingerida/ 6,25 - (Uréia Urinária +4)/2,14 - Classificação do BN e sua associação metabólica: Positivo anabolismo Igual a zero equilíbrio Negativo catabolismo 16

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18 EXERCÍCIOS DE RASTREAMENTO E AVALIAÇÃO NUTRICIONAL 1) A avaliação subjetiva global é feita por meio da aplicação de um questionário em que contam anamnese e exame físico. A anamnese contempla o seguinte dado: (Residência HUPE) (A) porcentagem de perda de peso (B) registro alimentar de 24h (C) IMC (D) balanço nitrogenado (E) relação peso-altura 2) A avaliação retrospectiva do consumo de alimentos através do questionário de freqüência de consumo alimentar tem como principal desvantagem: (Residência HUPE ) (A) gerar resultados padronizados (B) requer nutricionista treinado (C) depender da memória do entrevistado (D) não fornecer informações quantitativas 3) A avaliação bioquímica pode ser utilizada na determinação da reserva protéica corporal. Alto conteúdo de triptofano e meia vida de dois dias são características de seguinte proteína visceral: (Residência HUPE ) (A) albumina (B) transferrina (C) pré-albumina (D) proteína ligada ao retinol 4) A OMS recomenda a avaliação da desnutrição da criança através dos seguintes indicadores peso/idade; altura/idade e peso/altura. O ponto de corte, em escore Z, que classifica as formas moderada e leve de desnutrição é: (Residência HUPE ) (A) -1,0 (B) -1,5 (C) -2,0 (D) -2,5 5) A ASG é feita por meio da aplicação de um questionário em que consta anamnese clínica, alimentar e exame físico. Considera-se fator de risco para desnutrição perda ponderal involuntária na seguinte situação: (Residência HUPE) (A) >5% PI, com ganho nas últimas duas semanas (B) >10% do peso habitual em 6 meses (C) <5% do peso habitual em 6 meses (D) >10% do peso ideal em 24 meses (E) <5% do peso ideal em 6 meses 6) Na avaliação nutricional por impedância bioelétrica, os valores de reatância são indicadores: (Residência HUPE ) (A) massa corporal total (B) tecido adiposo (C) massa magra (D) tecido ósseo 7)Dentre as medidas de prega cutânea, as que podem conjuntamente definir gordura corporal são: (NutMed) (A) Biciptal, triciptal, subescapular, supra-ilíaca (B) Panturilha, subescapular, supra-ilíaca, supra-umbilical (C) Biciptal, supra-umbilical, panturilha, coxa (D) Subescapular, supra-umbilical, biciptal, coxa 8)Para a determinação do índice creatinina-altura em avaliação nutricional determina-se a eliminação de creatinina: (NutMed) (A)No sangue, em jejum (B)Na primeira urina do dia (C)Na urina de 8 horas (D)Na urina de 24 horas 9)Na Avaliação Nutricional Subjetiva Global (ANSG) adaptada de Detsky e cols.(1987), bastante utilizada no Brasil, a perda de peso investigada é considerada significativa quando for, nos últimos 6 meses, maior que: (NutMed) (A) 2% (B) 5% (C) 8% (D) 10% 10)Um paciente foi atendido num hospital publico no município de Teresina com diagnóstico de hipertensão arterial. Na avaliação clinica, foi detectada a presença de edema nos membros inferiores. Os parâmetros antropométricos que você utilizaria na avaliação deste paciente são: (NutMed) (A) peso atual e circunferência da cintura; (B) peso usual e área gordurosa do braço; (C) peso ideal e circunferência da coxa; (D) circunferência braquial e circunferência do quadril; (E) área muscular do braço e prega cutânea da panturrilha. 11) Qual a proteína a seguir tem menor tempo de vida média? (Nutmed) (A) albumina (B) pré-albumina (C) proteína transportadora de retinol (D) transferrina 12) Considera-se para a realização da ANSG (Avaliação Nutricional Subjetiva Global) (NutMed) (A) alteração no peso do paciente e dobras cutâneas (B) alteração na ingestão alimentar e balanço nitrogenado (C) capacidade funcional física e sintomas gastrointestinais (D) exame físico e balanço nitrogenado 13) A perda de peso considerada como significância clínica corresponde a: (Nutmed) (A) 5% em 1 mês (B) >7% em 6 meses (C) 10% em 1 ano (D) 5% em 3 meses 14) Deficiências calóricas e protéicas podem levar à perda de peso, refletindo mudanças na massa corporal magra e gorda. Para discriminar mudanças nestes dois compartimentos são utilizadas, respectivamente, as seguintes medidas: (Nutmed) (A) peso e altura (B) peso e circunferência muscular do braço (C) peso e índice creatinina-altura (D) índice creatinina-altura e pregas cutâneas 15) A precisão das medidas de espessura e pregas cutâneas: (NutMed) (A) diminui com diminuição da obesidade (B) aumenta com a diminuição da obesidade (C) aumenta com o aumento da obesidade (D) diminui com o aumento da obesidade 16) Amaro tem 66 anos, diagnóstico confirmado de cirrose hepática e reinterna na enfermaria de clínica médica com febre e dor abdominal de forte intensidade, acompanhada de vômitos, colúria e acolia fecal. Relata início de dor epigástrica há 15 dias. Apresenta no exame clínico: icterícia, edema de membros inferiores e ascite. Você é o 18

19 nutricionista responsável pela clínica. Dentre os parâmetros abaixo relacionados aqueles que podem ser utilizados de forma confiável e segura para avaliação do estado nutricional de Amaro são (Residência HUPE 2008): (A) albumina e índice creatinina/altura (B) CTL e transferrina (C) IMC e BIA (D) DCT e CMB 17) Classifique, em ordem decrescente, os indicadores para análise de proteína visceral, considerando os de maior precisão (EAOT 2002). (A) Pré-albumina, albumina, transferrina. (B) Albumina, fibronectina, pré-albumina. (C) Proteína carreadora de retinol, transferrina, albumina. (D) Transferrina, proteína carreadora do retinol, somatomedina. 18) Assinale a alternativa que apresenta o método antropométrico utilizado para obter uma mensuração da quantidade e da taxa de variação da proteína muscular esquelética (EAOT 2003) (A) Medida de pregas cutâneas. (B) Medidas musculares dos membros. (C) Índice de massa corporal. (D) Peso e altura. 19) O Índice de Quetelet, ou Índice de Massa Corporal (IMC), é um método simples de se mensurar e se classificar a obesidade. Considerando-se o estado nutricional de um indivíduo adulto com IMC de 29 kg/m2, é CORRETO afirmar que seu estado nutricional é de (EAOT 2006) (A) desnutrição moderada. (B) eutrofia. (C) obesidade mórbida. (D) sobrepeso, ou pré-obesidade. 20) A obesidade mórbida é o estado de adiposidade no qual o peso corporal está acima do peso ideal, na porcentagem de (EAOT 2007) (A) 70%. (B) 80%. (C) 90%. (D) 100%. 21) O IMC (índice de massa corporal) é uma forma útil e muito prática de avaliar a obesidade, contudo tem o inconveniente de não distinguir o aumento de gordura ou músculo. Segundo os critérios da OMS (Organização Mundial da Saúde) em relação à classificação da obesidade e risco de co-morbidade, para um adulto com menos de 40 anos com um IMC de 56,09 podemos classificá-lo como (EAOT 2008): (A) pré-obeso e com risco de co-morbidade moderado. (B) obeso classe II com um risco de co-morbidade severo. (C) obeso classe III com um risco de co-morbidade muito severo. (D) obeso Classe I, com um risco de co-morbidade aumentado. 22)Coloque V ou F nas afirmativas abaixo, em relação ao IMC, assinalando a seguir a opção correta (CSM 2004). ( ) Indivíduos com grande quantidade de massa muscular e baixo percentual de gordura podem apresentar IMC acima da faixa da normalidade e serem classificados, erroneamente, como obesos. ( ) pacientes com IMC < 18,5 são classificados como desnutridos graves e possuem alto risco de comorbidades. ( ) O estado nutricional pode ser avaliado apenas pelo IMC uma vez que este índice possui alta correlação com a quantidade de gordura corporal. ( ) os valores médios de IMC para homens e mulheres são, respectivamente, 20, e 22,0lg/m2. (A)V; V; F; F (B)V; V; V; F (C)V ; V; V; V (D)V; F; V; F (E)V; F; F; F 23)Coloque V ou F nas afirmativas abaixo, em relação aos métodos de Avaliação Nutricional, assinalando a seguir a opção correta (CSM 2004). ( ) DC podem ser úteis para avaliar mudanças a longo prazo nas reservas de tecido adiposo subcutâneo em pacientes que recebem Terapia Nutricional. ( ) a utilização de DC é bastante confiável como método de Avaliação Nutricional em pacientes graves internados em CTI. ( ) a albumina sérica é padrão -ouro em pacientes politrauma (na primeira semana do trauma) uma vez que possui meia vida de 20 dias. ( ) os testes cutâneos permitem avaliar a imunidade celular por meio da hipersensibildade cutânea tardia à antígenos específicos. (A)V; F; F; V (B)V; V; F; V (C)F; V; V; V (D)F; F; V; V (E)F; F; F; V 24)Assinale a opção que apresenta o parâmetro antropométrico mais utilizado para avaliação da depleção de massa magra. (CSM 2005). (A)DCT (B)BN (C)Proteínas totais e frações (D)CB (E)CMB 25) O principal fator que altera o valor da reactância no método de bioimpedância elétrica (BIA) é o (a) (Residência HUPE 2009): (A) tipo de tecido muscular (B) nível de hidratação e eletrólitos (C) localização da gordura corporal (D) integridade das membranas celulares 26) A proteína sérica de vida média curta que é um bom indicador de restrição protéica ou energética é a (INCA 2009): (A)Pré-albumina (B)Albumina (C)Caseína (D)Transferrina 27)Considerando os parâmetros bioquímicos na Avaliação Nutricional, assinale verdadeiro (V) ou falso(f) para as assertivas abaixo (INCA 2009): ( )A pré-albumina que possui vida média curta é um índice bastante sensível para identificação da restrição proteica ou energética ( )A dosagem da creatinina urinária de 24 horas identifica as concentrações da massa muscular do organismo ( ) A alb uminemia com valores entre 3-3,5g/dl indica depleção moderada 19

20 ( ) A contagem total de linfócitos auxilia a identificação de alterações nutricionais Assinale a alternativa CORRETA: (A)V, F, V, F (B)F, V, V, F (C)V, V, F, V (D)F, F, F, V 28) Os índices mais utilizados na avaliação antropométrica de adultos são: (UFRJ 2009) (A) Peso, dobras cutâneas e Relação Cintura Quadril (RCQ); (B) Índice de Massa Corporal (IMC) e Dobra Cutânea Suprailíaca; (C) Dobra Cutânea Tricipital, circunferência do braço e circunferência da cintura; (D) Dobra Cutânea Tricipital e Dobra Cutânea Suprailíaca; (E) Índice de Massa Corporal (IMC); Circunferência da Cintura e Relação Cintura-Quadril (RCQ). 29) (Residência UFF 2010) A doença ou lesão pode levar à rápida deterioração do estado nutricional. Para avaliá-lo, é necessário observar mudanças nos índices antropométricos, na história dietética e nos marcadores laboratoriais. Quanto aos marcadores laboratoriais, é correto afirmar: (A) O balanço de nitrogênio é a única medida bioquímica que reflete tanto o pool de proteínas somáticas quanto viscerais. Para indivíduos saudáveis, esse balanço é próximo de zero. (B) O nível alto de proteína C-reativa é utilizado como marcador para iniciar Terapia Nutricional mais intensa no paciente internado. (C) A albumina é a proteína plasmática mais abundante e um ótimo marcador do estado nutricional. Seus valores se elevam após uma semana de dieta hipercalórica e hiperproteica. (D) O ferro sérico é um teste relativamente fácil de executar e, por isso, é um ótimo indicador do estado de ferro, cuja variação diária é pequena. 30) (Residência UFF 2010) O estado nutricional reflete o grau com que as necessidades fisiológicas de nutrientes estão sendo atendidas. A respeito da avaliação nutricional dos adultos, marque a opção correta. (A) A medida de circunferência da panturilha pode ser usada sozinha para estimar o peso ideal nos idosos. (B) A área muscular do braço é uma boa indicação da massa corporal magra e, dessa forma, de massa protéica esquelética de um indivíduo. C) A quantidade de gordura avaliada a partir de pregas cutâneas pode se alterar no intervalo de uma semana. (D) É considerada como perda de peso grave quando superior a 3% no período de um mês. 31) (IABAS 2010) O ICA reflete a massa musc ular corporal, sendo usado com marcador de depleção: (A)Leve, entre 50-75% (B)Leve, entre 45-65% (C)Moderada, entre 30-55% (D)Moderada, entre 60-80% (E)Grave, entre 70-80% 32) (FIOCRUZ 2010) Na classificação da desnutrição moderada, segundo o Ministério da Saúde- 2005, o peso/estatura e a estatura/idade devem ser, respectativamente: (A) maior ou igual a -3 e menor ou igual a -2 (emagrecimento moderado) e maior ou igual a -3 e menor ou igual a -2 (déficit linear moderado). (B) menor -3 (emagrecimento moderado) e menor -3 (déficit linear moderado). (C) maior ou igual a -4 e menor ou igual a -2 (emagrecimento moderado) e maior ou igual a -2 e menor ou igual a -1 (déficit linear moderado). (D) maior ou igual a -2 e menor ou igual a -1 (emagrecimento moderado) e maior ou igual a -2 e menor ou igual a -1 (déficit linear moderado). (E) maior ou igual a -3 e menor ou igual a -2 (emagrecimento moderado) e maior ou igual a -4 e menor ou igual a -3 (déficit linear moderado). 33) (Residência HUPE 2011) Em rotina de avaliação nutricional em pré-operatório pode ser utilizada a BIA e sabe-se que neste método de avaliação, existe associação entre valores das medidas de reactância com o comprometimento da função celular e que a medida de resistência varia inversamente com a quantidade de: (A)Massa celular e gordura (B)Gordura e eletrólitos (C)Tecido ósseo e água (D)Água e eletrólitos 34) (EAOT 2010) É a medida do tamanho corporal e de suas proporções. Trata-se de um dos indicadores diretos do estado nutricional, sendo as medidas mais utilizadas nesta avaliação: o peso, a estatura, as pregas cutâneas (bicipital, tricipital, subescapular e suprailíaca) e as circunferências (braço, cintura e quadril). Considerando a avaliação do estado nutricional, assinale a única alternativa correta, correspondente ao método de avaliação citado na descrição acima. (A) Exame físico. (B) Avaliação global subjetiva. (C) Composição corporal. (D) Antropometria. 33)A circunferência muscular do braço é a medida do seguinte compartimento corporal (CEPERJ 2011): (A) adiposo (B) proteico somático (C) proteico visceral (D) proteico adiposo 1 A 2 D 3 C 4 C 5 B 6 C 7 A 8 D 9 D 10 B 11 C 12 C 13 A 14 D 15 - D 16 - D 17 C 18 B 19 D 20 D 21 C 22 E 23 A 24 E 25 D 26 A 27 - C 28 - E 29 A 30 B 31 D 32 A 33 D 34 D 35 B 20