Influência do Câncer no Estado Nutricional. UNIFESP Profa. Dra. Nora Manoukian Forones Setor de Oncologia Disciplina de Gastroenterologia Clínica

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1 Influência do Câncer no Estado Nutricional UNIFESP Profa. Dra. Nora Manoukian Forones Setor de Oncologia Disciplina de Gastroenterologia Clínica

2 Caquexia Definição: Síndrome multifatorial caracterizada por perda da massa muscular com ou sem perda de massa gorda que pode ser revertida por suporte nutricional e leva a alteração funcional progressiva

3 CÂNCER E NUTRIÇÃO Epidemiologia Fisiopatologia Métodos de avaliação Classificação Conduta

4 Alterações nutricionais Waitzberg et al. Nutrition, 2001; 17:573-80

5 Caquexia no Câncer Presente em 2/3 dos pacientes com câncer avançado Sarhill et al. Am J Hosp Pal Care. 2003; 20:

6 Perfil Nutricional Ambulatório de Oncologia do Aparelho Digestivo 188 pacientes com câncer do aparelho digestivo sexo masculino média: 60,8 anos Localização - TGI Alto: 36 (19,14%) - TGI Baixo: 136 (72,35%) - Outros: 8 ( 8,51%) IMC - Desnutridos: 30 (15,96%) - Eutróficos: 78 (41,48%) - Sobrepeso: 80 (42,56%) Vieira, Barao e Forones. Ganepão 2008

7 Incidência de Câncer no Brasil Câncer gastrointestinal corresponde a 12% dos casos INCA, 2012

8 Desnutrição ao Diagnóstico Anorexia: 15 a 25% dos cânceres Totalidade dos com doença metastática Localização (alteração de genes e polimorfismos): cabeça e pescoço esôfago, estômago, pâncreas pâncreas mama, colorretal leucemias, linfomas não Hodgkin sarcoma Tisdale. Phisiology 2005, 20:340-8

9 Resultados IMC segundo a localização (avaliações mensais) Tempo Esôfago Gástrico CCR p-valor T0 21,2(2,4) 21,6(3,2) 24,5(4,6) 0,061 T1 21,4(2,7) 21,2(3,6) 24,9(4,4) 0,023 T2 20,7(3,0) 22,2(3,8) 25,3(5,1) 0,061 T3 20,4(2,6) - 25,6(,3) 0,099 T0: 1ª. avaliação, T1 após 1 ciclo, T2 após 2 ciclos e T3 após 3 ciclos Vieira e Forones 2011

10 Correlação entre perda de peso e prognóstico ECOG (12 protocolos): 3047 pacientes Perda de peso >5% em 6 meses Menor SV e SLP Correlação entre perda de peso e estádio DeWys et al. AM J Med 1980;69:491-7 Andreyev et al Eur J cancer 1998; 34:503-9

11 Estádio I, II, III versus IV Presença/ausência de meta X IMC 50 AP/D EUTR SB/OB Com meta Sem Meta P=0,04 Vieira, Barao e Forones. Ganepão 2008

12 CÂNCER E NUTRIÇÃO Epidemiologia Fisiopatologia Métodos de avaliação Classificação Conduta

13 Fisiopatologia da Anorexia no Câncer Células tumorais Início da resposta inflamatória Produção de citocinas IL-1, IL-6, TNF - α Fator Indutor de Proteólise Diminuição de Apetite Início de resposta de proteínas de fase aguda ( PCR) Ingestão de Alimentos Gasto Energético Alteração no metabolismo de macronutrientes Diminuição de Massa Magra Perda de Peso Adaptado de: Waitzberg D.L. Nutrición y cáncer. 2005

14 CÂNCER Complicações secundárias ao tratamento Distúrbios metabólicos Redução da ingestão de alimentos Desnutrição Cutsem e Arends. Eur J Oncol Nurs, 2005

15 Impacto da Perda de Peso na Evolução Qualidade de vida Performance status e função muscular Sobrevida Resposta à terapêutica Toxicidade ao tratamento Chance de recidiva da doença Risco de infecções Andreyev et al. Eur J Cancer, 1998; Schwegler et al. Br J Cancer, 2010

16 CÂNCER E NUTRIÇÃO Epidemiologia Fisiopatologia Métodos de avaliação Classificação Conduta

17 Métodos Métodos antropométricos IMC (P/A 2 ), Pregas cutâneas BIA (composição corporal) Proteínas Plasmáticas Albumina, Transferrina Pré-albumina, Prot. transportadora do retinol Hemoglobina PCR Blackburrn J Parenter Enter Nutrition 1977 Ottery. Nutrition 1996

18 Métodos Métodos de Triagem Nutricional Malnutrition Screening Tool (MST) Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) Nutritional Risk Index (NRI) Método de Avaliação Nuticional Avaliação subjetiva global pelo próprio paciente (ASGPP) Perda de peso, Ingestão alimentar, atividades Demanda metabólica, avaliação física Copini. Dieta Nutrição e Câncer 2004

19 Análise de bioimpedância elétrica (BIA) A BIA constitui-se na mensuração da corrente elétrica aplicada a partir de eletrodos fixados nas extremidades do corpo do individuo; Método objetivo, não invasivo, indolor, rápido seguro e simples, capaz de estimar a composição corporal. Impedância (Z) Z = R² Xc² Os componentes de Z são: resistência (R) e a reactância (Xc) Gupta et al. Am J Clin Nutr. 2004;80(6):1634-8

20 Ângulo de fase Determinado através dos valores de R e Xc - detecta alterações nas propriedades elétricas dos tecidos - indicador da integridade da membrana celular - indicador de prognóstico - AF sugere morte celular ou decréscimo na integridade celular - associado a morbidade e mortalidade em pacientes graves Santarpia et al. Nutrition 2009; 25(9):930-1

21 MALNUTRITION SCREENING TOOL (MST) Perguntas Você teve perda recente de peso? Pontuação Não 0 Não sabe 2 Se sim, de quanto (em kg) foi a sua perda de peso? >15 4 Você está comendo menos por redução do apetite? Não 0 Sim 1 Total 13 > 2 pontos Risco nutricional; < 2pontos Sem risco nutricional Ferguson et al. Nutrition 1999, Ferguson 15: et al. Nutrition, 1999

22 Avaliação nutricional INSTRUMENTO IDEAL: Sensitivo o suficiente para identificar alterações num estágio precoce; Específico o suficiente para ser modificado apenas por distúrbios nutricionais; Ter sua alteração corrigida por uma intervenção nutricional. Consenso Nacional de Nutrição Oncologica 2011.

23 ASG-PPP Paciente Alterações de peso Alterações na ingestão alimentar Sintomas (que podem interferir no estado nutricional) Avaliação da capacidade funcional Equipe (avaliação física)

24 CÂNCER E NUTRIÇÃO Epidemiologia Fisiopatologia Métodos de avaliação Classificação Conduta

25 Estágios da Caquexia PRÉ-CAQUEXIA CAQUEXIA CAQUEXIA REFRATÁRIA NORMAL MORTE Fearon et al. Lancet Oncol 2011; 12: ; Consenso Brasileiro. Rev Bras Cuid Pal 2011.

26 Classificação CAQUEXIA Mais de 5% de perda de peso involuntária nos últimos 6 meses; ou IMC menor que 20kg/m² e perda de peso contínua maior que 2% nos últimos 3 meses ou presença de sarcopenia; ou Massa magra sem osso determinado por BIA (homens <14,6Kg/m² e mulheres <11,4kg/m²) e perda de peso contínua maior que 2% nos últimos 3 meses; Redução da ingestão alimentar/infamação sistêmica (PCR>10) Fearon et al. Lancet Oncol 2011; 12: ; Consenso Brasileiro. Rev Bras Cuid Pal 2011.

27 Classificação PRÉ-CAQUEXIA Perda ponderal 5% - Anorexia e alterações metabólicas CAQUEXIA REFRATÁRIA - Câncer avançado não responsivo à terapia antineoplásica - Associada à baixa performance de status e a uma expectativa de vida, menor que 3 meses Fearon et al. Lancet Oncol 2011; 12: Consenso Brasileiro. Rev Bras Cuid Pal 2011.

28 Métodos Antropométricos Parâmetros Grupo com câncer N = 75 N (%) IMC (kg/m 2 ) OPAS < 23,0 (baixo peso) 20 (26,7) 23,0 28,0 (eutrófico) 33 (44,0) 28,0 30,0 (sobrepeso) 16 (21,3) >30,0 (obesidade) 6 (8,0) Ângulo de fase < Q1 - (5,1 o ) 27 (36,0) >Q1 - (5,1 o ) 48 (64,0) Vicente, 2012

29 Método de Avaliação e Risco Nutricional Parâmetros ASG-PPP Grupo com câncer N=75 N (%) Não desnutrido 25 (33,3) Moderadamente desnutrido 40 (53,3) Gravemente desnutrido 10 (13,3) MST Risco nutricional 30 (40,0) Sem risco nutricional 45 (60,0) Vicente, 2012

30 Métodos Bioquímicos Parâmetros Albumina Grupo com Câncer N=75 N (%) > 3,5 mg/dl 57 (76,0) < 3,5 mg/dl 18 (24,0) Transferrina > 170 mg/dl 72 (96,0) < 170 mg/dl 3 (4,0) Vicente, 2012

31 CÂNCER E NUTRIÇÃO Epidemiologia Fisiopatologia Métodos de avaliação Classificação Conduta

32 PACIENTE EM RISCO OU DESNUTRIDO ALIMENTAÇÃO VIA ORAL INCAPAZ DE USAR VO *TGI INTEGRO: NUTRIÇÃO ENTERAL SUPLEMENTO ORAL TGI CONTRA-INDICADO: NUTRIÇÃO PARENTERAL + ATINGE O APORTE (Reavaliar periodicamente) ATINGE O APORTE NÃO ATINGE O APORTE (voltar para o *) SIM NÃO inflamação, atividade física e nutrição especializada Algoritmo Espen (European Society of Clinical Nutrition and Metabolism) 2011

33 Obrigada OBRIGADA