Tb, Sida, Transplantes, imunossupressores. Envelhecimento da população + acesso a diagnóstico e tratamento. Ainda faltam dados sobre a prevalência

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1 Tratamento das bronquectasias não fibrocísticas Onde estamos, para onde iremos? Mônica Corso Pereira HC-Unicamp PUC-Campinas De onde viemos?... René Théophile Hyacinthe Laënnec começo século 19 primeira descrição da doença Jean Athanase Sicard 1922 broncografia; LynneReid, Thorax, 1950 Reduction in bronchial subdivision in bronchiectasis. Década de 80 do séculopassado introdução datomografia de alta resoluçãocomo método de avaliaçãodo tórax. Alan F. Barker. N Engl J Med 2002; 346: Introdução dos antibióticos Medicina preventiva - imunizações TCAR) Chamada de doença orfã (Barker) Tb, Sida, Transplantes, imunossupressores Envelhecimento da população + acesso a diagnóstico e tratamento Tuberculose; Processos supurativos infecciosos 1940 Pouca atenção científica (e comercial) 1988 > 2000 Ainda faltam dados sobre a prevalência Prevalência da doença e mortalidade altas pacientes morriam com menos de 40 anos Prevalência é maior do que se imaginava... 1

2 Como anda o interesse atualmente? Clinicaltrials.gov (NIH) Bronquectasias 84 estudos Asma DPOC Pneumonia Hipertensão Pulmonar 977 Fibrose Cística Como anda o interesse atualmente? Bronquectasias 84 estudos Diagnóstico e evolução Fisioterapia Terapia inalatória/mucolítica/clearance Antibioticoterapia inalatória Transplante Macrolideos Atorvastatina Antibioticoterapia sistêmica BD/CE Outros Fisiopatogenia Clearance mucociliar, muco espesso, Alterações imunológicas 2

3 Fisiopatogenia Clearance mucociliar, muco espesso, Alterações imunológicas Fisiopatogenia da bronquectasias Bronquectasias Redução do clearance mucociliar Lesão tecidual Acúmulo de secreções Inflamação persistente Infecções bacterianas agudas/crônicas (colonização) Fisiopatogenia da bronquectasias Bronquectasias Lesão tecidual Redução do clearance mucociliar Acúmulo de secreções Melhorar clearance Mucoliticos Drogas antiinflamatórias Inflamação persistente Infecções bacterianas agudas/crônicas (colonização) Antibióticos 3

4 Objetivos do tratamento Alívio dos sintomas Tratar e prevenir exacerbações Preservar a função pulmonar Melhorar a qualidade de vida Postergar a evolução para Insuficiência respiratória crônica Aumentar a sobrevida Antibióticos Infecção Crônica Colonização bacteriana Infecção Aguda Exacerbação infecciosa Manejando a exacerbação Sempre colher cultura do escarro antes de iniciar antibióticos. Escarro espontâneo Técnica não invasiva, simples e eficaz para isolar patógenos do TRI Pode ser usado em crianças Antibioticoterapia empírica BTS guideline for non-cf bronchiectasis, Thorax Julho2010, vol 65 4

5 Qual antibiótico? Frequência dos microorganismos Nicotra Chest 108:955 Pasteur AJRCCM 162:1277- King Respir Med 101:1633 Manejando a exacerbação Ausência de bacteriologia prévia Amoxacilina500 mgvo3x/d [B] * Claritromicina 500 mg 2x/d por 14 dias [C] Ciprofloxacina(pacientescolonizados) Falha terapêutica nova cultura Manejando a exacerbação Antibioticoterapia endovenosa Pacientes muito graves Falha com medicação por via oral por identificação de germes resisitentes(pseudomonas aeruginosa)[c] BTS guideline for non-cf bronchiectasis, Thorax Julho2010, vol 65 5

6 Manejando a exacerbação Associação de antibióticos? Em geral não é necessária Pseudomonas aeruginosa Sensível ao cipro monoterapia(vo) [B] Considerar associação de 2 antibióticos se houver cepas resistentes ou se o médcio suspeitar que serão necessários múltiplos ciclos de antibiótico[d] Stafilo MR Antibióticos específicos(2 orais ou um EV) [D] BTS guideline for non-cf bronchiectasis, Thorax Julho2010, vol 65 Antibióticos na colonização bacteriana É possível a erradicação bacteriana? Com o tratamento em longo prazo: Outros alvos inflamação crônica, prevenção de exacerbações, prevenção do dano tissular, melhora do clearance mucociliar Muitas questões não respondidas... Qual via de administração? Qual antibiótico? Por quanto tempo? 6

7 Qual via de administração? Qual antibiótico? Por quanto tempo? N Duração Antibióticos MRC ano, 2x/sem Penicilina X tetraciclina X placebo Cherniack meses Tetra VO X pen VO X oleandomicina/pen VO X placebo Dowling meses Tetra VO X pen VO X oleandomicina/pen VO X placebo Sobel Pelo menos 36 meses Tetra VO X pen VO X oleandomicina/pen VO X placebo Stockley dias (+14 dias) Amoxacilina 250 mg 3x/d Currie semanas Amoxacilina3g 2x/d X placebo Rayner meses Ciiprofloxacina ( mg/d) Tsang semanas Eritromicina 500mg 2x/d X placebo Davies ±10 meses Azitromicinalongo prazo Cymbala meses Azitromicina 500 mg 2x/semana Antibióticos por via oral influenciam o desfecho de longo prazo? Devem ser considerados pacientes com mais de 3 exacerbações / ano [C] Devem ser evitadas altas doses de antibóticos [C] Deve-se utilizar a bacteriologiado escarro como guia [D] Quinolonas por longos períodos devem ser evitadas [C] Macrolideos são uma opção, não apenaspelos efeitos antibióticos[c] E os inalados, influenciam o desfecho de longo prazo? Devem ser considerados pacientes com mais de 3 exacerbações / ano [C] Deve-se utilizar a bacteriologiado escarro como guia [C] Qual antibiótico, doses, dispositivo? Necessários mais estudos [C] 7

8 Tobramycin Solution for Inhalation Reduces Sputum Pseudomonas aeruginosa Density in Bronchiectasis Pacientes tratados com tobramicina N=37 N=37 Semana 6 ausência de Pseudomonas no escarro em 35% deles Mais efeitos colaterais Função pulmonar semelhante entre os grupos Barker et al, AJRCCM, : Tobramicina inalada A Pilot Study of the Safety and Efficacy of Tobramycin Solution for Inhalation in Patients With Severe Bronchiectasis 41 pacientes 3 3 ciclos - 2 semanas com/2 semanas sem Melhora no escore de gravidade de sintomas (tosse, dispneia, produção de secreção e sibilância) Melhora na qualidade de vida (SGHQ) Erradicação (presumida) em 22% dos pacientes 10 pacientes (25%) interromperam o estudo por efeitos adversos Scheiberg Chest, 127;1420- Gentamicina por via inalatória Gentamicina 28 pacientes 40 mg, 2x/dia Redução dos marcadores inflamatórios Redução da hipersecreção Melhora de alguns parâmetros funcionais (PEF, dessaturação noturna, distância TC6) Lin et al, AJRCCM 155:

9 Colistinapor via inalatória Colistina 18 pacientes 30 mg/d Melhorou a taxa de declínio do VEF1 e do CVF Melhora da qualidade de vida Sem efeitos colaterais importantes Steinfort Internal Medicine 37:495 Broncodilatadores são úteis? Todos pacientes devem ser testados para reversibilidadee tratados quando a resposta for positiva.[d] Até 40% respondem; Provavelmente a inflamação na parede das vias aéreasinduzà HRB Beta 2 efeito broncodilatadore estimula clearance mucociliar Anticolinérgico pode ser usado BTS guideline for non-cf bronchiectasis, Thorax Julho2010, vol 65 Tratamento da inflamação Corticoesteróides Macrolídeos AINH Antagonista de receptor de leucotrienos 9

10 Tratamento da inflamação Corticoesteróides Macrolídeos AINH Antagonista de receptor de leucotrienos Existe um papel para os corticoesteróides? Fluticasona inalada reduz marcadores inflamatórios em pacientes com bronquectasias 24 pacientes, estudo duplo cego placebo controlado 4 semanas, fluticasona inalada densidade de leucócitos IL-1 IL-8 LTB4 número de exacerbações Sem diferenças na espirometria ou efeitos adversos TSANG et al, Am. J. Respir. Crit. Care Med., 158, 1998,

11 Fluticasona inalada por 12 meses 86 pacientes, estudo duplo cego placebo controlado 12 meses, fluticasona inalada Tsang KW, Thorax 2005;60:239e43. Fluticasona inalada por 12 meses 86 pacientes, estudo duplo cego placebo controlado 12 meses, fluticasona inalada Não reduziu exacerbações Não melhorou função pulmonar Redução do volume do escarro, especialmente em pacientes colonizados com Pseudomonas Tsang KW, Thorax 2005;60:239e43. Uso de CI em crianças e adultos com bronquectasias não-fc Desfechos procurados: Redução de gravidade e frequência de exacerbações Redução do declínio da função pulmonar CI versus placebo ou nada 6 estudos, 303 pacientes Uso < 6 m, budesonida 2g/d Melhora no VEF1, CVF, qualidade de vida, volume de secreção Sem alteração em exacerbações Nitin Kapur, Revisão Cochrane Australia,

12 Corticoesteróidesinalados: Não devem ser usados rotineiramente em crianças com bronquectasias(exceto se houver asma) [D] Em adultos, evidênciasnãosuportam o usode rotina(exceto para asma). [B] Thorax 2010 MACROLÍDEOS A pilot study of low-dose erythromycin in bronchiectasis 8 semanas de baixas doses de eritro (N=11)(500mg 2x/d) versus placebo (N=10) Melhora no VEF1, na CVF e no volume de secreção em 24h Sem melhora microbiológica, nos leucócitos, IL-1 alfa e IL-8, TNF, leucotrieno B4 Tsang et al, Respir J 1999; 13: MACROLÍDEOS Azitromicina2x/sem por 6 meses 12 pacientes Redução das exacerbações (5 X 16, p= 0,019) Redução no volume de secreção Melhora subjetiva na qualidade de vida Cymbala et al, Treat Respir Med. 2005;4(2):117 12

13 MACROLÍDEOS Azitromicina2x/sem por 6 meses 12 pacientes Redução das exacerbações (5 X 16, p= 0,019) Redução no volume de secreção Melhora subjetiva na qualidade de vida Estudo retrospectivo 56 pacientes Azitro 500mg 3x/sem Redução nas exacerbações Melhora no VEF1 Cymbala et al, Treat Respir Med. 2005;4(2):117 Anwar etal, Respir Med :1494 Melhorar a limpeza das vias aéreas Melhorar a limpeza das vias aéreas Fisioterapia torácica Um dos pilares do tratamento dos pacientes bronquectásicos Faltam estudos robustos nos pacientes com BCT não FC Adesão do paciente é fundamental Ciclo respiratório ativo Oscilação torácica expiratória Equipamentos com pressão + Drenagem postural Flutter Umidificação do ar inspirado 13

14 Fisioterapia respiratória Avaliação da qualidade de vidacom técnicas de higiene respiratória Tratamento ambulatorialde 53 pacientes Após 4 semanas, melhora significativa da tossee qualidadede vida Estudo randomisadocruzado de 3 meses 20 pacientes Sessões 2x/d Melhora da tosse, da qualidade de vida, aumento da quantidade de secreção diária, da capacidade de exercício Sem alterações significativas na microbiologia do escarro ou na função pulmonar Respir Med ;102: Murray MP Eur Respir J. 2009;34:1086- Tosse Tosse só é efetiva na retirada de secreções do trato respiratório da sextageração de brônquios para cima 14

15 Melhorando a limpeza das vias aéreas...para além da fisioterapia... Hidratação Oral Solução nebulizada Acetilcisteína Rh DNAse Manitol Solução nebulizada Soro fisiológico (0,9%) Solução hipertônica 15

16 Hidratação das secreções Inalação com solução salina hipertônica (7%) 24 pacientes O acréscimo de solução hipertônica: Aumentou o peso da expectoração (p=0,002) Aumentou a facilidade da expectoração (p=0,0005) Tendência a reduzir a viscosidade Melhora discreta no VEF1 e CVF Kelletet et al, Respir Med Jan;99(1): Hipersecreção e retenção de muco/secreções Mucolíticos Não há estudos em crianças Em adultos Redução da produção de muco Aumentar/ tornar mais eficaz o clearance das secreções Alterar as propriedades reológicas do muco Hidratação das secreções Inalação com agentes osmóticos (manitol) 400 mg- melhora o clearancemucociliar 14 pacientes, doses variadas Melhora clearancebasal e após a tosse Faltam estudos clínicos nesta população Daviskas et al, Eur Respir J 2008; 31: WillsP & Greenstone M. Inhaled hyperosmolar agents for bronchiectasis. Cochrane Database Syst Rev 2006;(2):CD

17 Dnase humana recombinante Ações comprovadamente benéficas em pacientes com FC Estudos com pacientes com bronquectasiasnão não fibrocísticasmostraram efeitos adversos e poucos benefícios comprovados Não há recomendação para seu uso nestes doentes O'Donnell AE, Barker AF, et al. Chest : Vacinação Não há estudos neste grupo de pacientes Recomendação é consensual Reabilitação Não há estudos neste grupo de pacientes Deve ser oferecida para todos pacientes com sintomasque afetem a vida diária [B] Treinoda musculatura inspiratória parece trazer benefícios para manter efeito de treinamento BTS guideline for non-cf bronchiectasis, Thorax 2010 Considerações finais A doença bronquectásica ainda está um pouco órfã, embora em situação melhor que 20 anos atrás. Pela falta de estudos específicos a opção muitas vezes é extrapolar experiências e conhecimentos adquiridos em situações semelhantes 17

18 Considerações finais Com os conhecimentos atuais sobre a fisiopatogenia das alterações bronquectásicas, aliados à possibilidade de diagnosticar alterações tomográficas e microbiológicas mais precocemente, podemos interferir de fato na evolução clínica e funcional e melhorar a qualidade de vida dos nosssos doentes. Obrigada pela atenção! 18