Comparação da efetividade da prostatectomia radical minimamente invasiva vs aberta

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1 Uro-Resumos Brasil Silva Neto Doutor em Medicina: Ciências Cirúrgicas Universidade Federal do Rio Grande do Sul Serviço de Urologia Hospital de Clínicas de Porto Alegre U. S. Surveillance, Epidemiology, and End Results Milton Berger Professor Adjunto de Urologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul Comparação da efetividade da prostatectomia radical minimamente invasiva vs aberta Jim C. Hu Xiangmei Gu Stuart R. Lipsitz Michael J. Barry Anthony V. D Amico Aaron C. Weinberg Nancy L. Keating Contexto JAMA. 2009; 302(14): A Prostatectomia Radical Minimamente Invasiva (PRMI) difundiu-se rapidamente apesar de poucos dados relacionados aos resultados e custos maiores comparados com os da Prostatectomia Radical Retropubica (PRR). Objetivo Avaliar a efetividade da PRMI comparada com a PRR. Pacientes e métodos Estudo de corte observacional utilizando os dados do U.S. Surveillance, Epidemiology, and End Results entre 2003 e Foram identificados homens com câncer de próstata que foram submetidos à PRMI (n = 1938) vs PRR (n = 6899). Principais medidas de desfecho Foram comparadas complicações até o dia 30 de pós-operatório, estenose da anastomose entre os dias 31 até 365 dias de pós-operatório, incontinência e disfunção erétil após o décimo oitavo mês de cirurgia e o uso de terapias oncológicas adjuvantes como medida de controle oncológico. Entre homens submetidos à prostatectomia, o uso de PRMI aumentou de 9,2% (intervalo de confiança IC95%, 8,1% 10,5%) em 2003 para 43,2% (IC95%, 39,6% 46,9%) em Homens submetidos à PRMI vs PRR tinham maior probabilidade de serem asiáticos (6,1% vs 3,2%), menor chance de serem negros (6,2% vs 7,8%) ou hispânicos (5,6% vs 7,9%), e 48 N.1 V.16 JANEIRO MARÇO 2010

2 maior probabilidade de viver em áreas onde no mínimo 90% da população completou o high school (50,2% vs 41%) e com faixa de renda mediana de no mínimo $60 000/ano (35,8% vs 21,5%) (P < 0,001). Em análise de escore de propensão ajustado, PRMI vs. PRR foi associada com menor tempo de internação (mediana, 2,0 vs 3,0 days; P < 0,001), menor freqüência de tranfusão sanguínea (2,7% vs 20,8%; P < 0,001), complicações respiratórias pós-operatórias (4,3% vs 6,6%; P = 0,004), outras complicações cirúrgicas (4,3% vs 5,6%; P = 0,03) e estenose da anastomose (5,8% vs 14,0%; P < 0,001). No entanto, a PRMI foi associada com maior risco de complicações genitourinárias (4,7% vs 2,1%; P = 0,001), incontinência (15,9 vs 12,2 por 100 pessoas/ano; P = 0,02) e disfunção erétil (26,8 vs 19,2 p100 pessoas/ano; P = 0,009). A frequência de uso de terapias oncológicas adjuvantes não diferiu entre os grupos (8,2 vs 6,9 100 pessoas/ano; P = 0,35). Conclusão Homens submetidos à PRMI vs PRR tiveram menor tempo de hospitalização, menor taxa de complicações respiratórias e cirúrgicas em geral e estenose da anastomose; taxas semelhantes de terapias adjuvantes, mas apresentaram mais complicações genitourinárias, incontinência e disfunção erétil. Comentário Este estudo publicado no Journal of American Medical Association (JAMA) teve como objetivo comparar a efetividade da Prostatectomia Radical Minimamente Invasiva (PRMI) com o da Prostatectomia Radical Retropúbica (PRR) no tratamento do câncer de próstata. O estudo analisa uma coorte de homens com mais de 65 anos de idade registrados no SEER-Medicare submetidos à PRMI e PRR entre os anos de 2003 a Utilizando um escore de propensão de risco ajustado, os autores analisaram o perfil demográfico dos pacientes submetidos aos dois procedimentos e desfechos imediatos e tardios relacionados à cirurgia, para comparar a efetividade das duas técnicas de prostatectomia. Os resultados reforçam, em primeiro lugar, a tendência nos EUA à utilização de procedimentos minimamente invasivos no tratamento do câncer de próstata (9,2% em 2003 para 43,2% dos procedimentos em ). Contrariamente ao especulado pelos autores, pacientes com maior nível de escolaridade, maior renda anual e de etnia asiática optaram pela PRMI com mais freqüência do que grupos demograficamente menos favorecidos. Houve benefício em realizar a PRMI considerando o tempo de internação hospitalar e necessidade de transfusões; de complicações respiratórias e de outra ordem no pós-operatório imediato. Chama a atenção a alta taxa (14% vs 5,8%) de estenose da anastomose vesico-uretral no grupo de pacientes submetidos à cirurgia aberta. Não houve diferença entre os grupos nos parâmetros utilizados para avaliar controle oncológico e mortalidade. Deve-se ressaltar que o tempo de seguimento neste estudo foi curto (máximo 5 anos). O principal achado N.1 V.16 JANEIRO MARÇO

3 deste trabalho é a observação de uma maior freqüência de complicações relacionadas a desfechos importantes deste procedimento (incontinência urinária e disfunção erétil) no grupo submetido à PRMI. O estudo encontra limitações no fato de ser retrospectivo, as variáveis de interesse terem sido registradas através de códigos de diagnóstico da base de dados do SEER-Medicare, do pouco tempo de seguimento, de não haver diferenciação entre cirurgia laparoscópica e auxiliada pelo robô no grupo da PRMI e de concentrar o maior número de cirurgias em alguns poucos centros e/ou regiões do país com grande volume de cirurgias minimamente invasivas. Mesmo assim, os dados obtidos da análise deste banco de dados contribuem de maneira objetiva na comparação entre os dois métodos e reforça a peculiaridade de cada uma das técnicas, com suas vantagens e desvantagens. PSA Inicial 1,5 ng/ml em pacientes com 50 anos de idade prediz maior risco de câncer de próstata Ping Tang Leon Sun Matthew A. Uhlman Cary N. Robertson Thomas J. Polascik David M. Albala Craig F. Donatucci Judd W. Moul Proposta Journal of Urology. Vol. 183, , March 2010 Estudos demonstram que o PSA inicial maior do que a mediana em homens jovens prediz um subsequente maior risco de câncer de próstata. Até o momento esta relação ainda não foi estudada em pacientes estratificados por raça. Materiais e métodos Uma coorte de 3530 e 6118 homens negros e brancos, respectivamente, com até 50 anos de idade e com PSA 4 ng/ml na primeira dosagem de rastreamento foi obtida pelo banco de dados central da próstata de nossa instituição. Pacientes foram subdivididos em grupos de acordo com o valor inicial do PSA 0,1 0,6; 0,7 1,4; 1,5 2,4 e 2,5 4,0 ng/ml. Regressão logística univariada e multivariada ajustada para idade foram realizadas para estimar o risco relativo (RR) de câncer nestes grupos. Nós calculamos a frequência de câncer de próstata nos seguimentos subsequentes. PSA mediano em homens negros e brancos com idade 50 anos foi de 0,7ng/ml. A frequência de câncer de próstata não diferiu entre negros e brancos nos grupos de PSA <0,6 e 0,7 1,4ng/ml. Homens negros e brancos na faixa de PSA entre 1,5 2,4ng/ml tiveram um aumento no RR ajustado para a idade de 9,3 e 6,7; respectivamente. Em até 9 anos de seguimento, o PSA inicial 1,5ng/ml foi associado a um aumento gradual na detecção de câncer de próstata no seguimento de homens negros e brancos. Conclusão O ponto de corte no valor do PSA inicial de 1,5 ng/ml pode ser melhor do que o 50 N.1 V.16 JANEIRO MARÇO 2010

4 valor mediano de 0,7ng/ml para determinar o risco de câncer de próstata em homens negros e brancos com até 50 anos de idade. Comentário De acordo com as recomendações de rastreamento para câncer de próstata da AUA e da NCCN, o paciente deve obter um PSA basal aos 40 anos e aqueles com valor inicial maior do que a mediana para a idade (0,6-0,7 ng/ml AUA Guidelines) ou maior que 1,0 ng/ml (recomendação da NCCN) estariam sob maior risco para câncer de próstata e deveriam submeter-se a rastreamento mais frequente. O objetivo inicial deste trabalho foi o de avaliar o risco de câncer de próstata (CaP) em pacientes com menos de 50 anos, baseado no valor inicial do PSA e estratificado por raça (negros vs. brancos). Utilizando o banco de dados da própria instituição foram analisados pacientes que realizaram a primeira dosagem de PSA até os 50 anos de idade e cujo valor inicial era 4 ng/ml. O valor mediano do PSA em ambos os grupos foi coincidente com os dados da literatura (0,7 ng/ml), porém somente os pacientes com valores de PSA acima de 1,5 ng/ml apresentaram um risco aumentado de câncer de próstata quando comparados ao grupo com valores até 0,6 ng/ml. Apesar de o risco relativo ter sido maior no grupo de pacientes negros, os dois grupos apresentaram um risco bastante alto de diagnóstico da neoplasia quando o PSA inicial era maior que 1,5 ng/ml, sendo ainda maior na faixa entre 2,5 e 4,0 ng/ml. O estudo conclui que o valor absoluto de 1,5 ng/ml é melhor do que o valor mediano do PSA para a faixa etária até 50 anos de idade (0,6 0,7 ng/ml) e recomenda a utilização deste ponto de corte. Este trabalho tem a seu favor a utilização de uma grande coorte de pacientes segundo os autores, a maior já publicada sobre este tema, o tempo longo de seguimento (até 9 anos) e a utilização de um valor mais alto de PSA como ponto de corte, o que evitaria biópsias desnecessárias e tornaria o rastreamento mais custo-efetivo. O delineamento retrospectivo, a ausência de informação sobre a taxa de biópsias realizadas nos grupos e a utilização de dados obtidos somente de um centro terciário são limitações importantes do estudo e que devem ser consideradas. Mesmo recomendando um ponto de corte mais alto, o estudo não traz nenhum novo subsídio para a identificação de tumores clinicamente significativos ou não. em longo prazo de pacientes com avaliação negativa para microhematúria assintomática Ralph Madeb Dragan Golijanin Joy Knopf Matthew Davis Changyong Feng Anne Fender Laura Stephenson Edward M. Messing Objetivos UROLOGY. 75: 20 26, 2010 Para avaliar a validade dos guidelines da Associação Americana de Urologia (AUA), nós avaliamos o resultado de 14 anos de seguimento de pacientes com 50 anos que tiveram hematúria detectada em um estudo para rastreamento de câncer de N.1 V.16 JANEIRO MARÇO

5 bexiga, que foram completamente avaliados e cuja investigação para cancer foi negativa. Os guidelines do AUA para seguimento de adultos com hematúria microscópica (HM) assintomática que tiveram a investigação negativa incluem a repetição da citologia urinária, exame qualitativo de urina e consultas por vários anos, primariamente para detectar câncer de bexiga (Cohen and Brown, N Engl J Med 348: , 2003; and Grossfeld et al, Urology 57: , 2001). Métodos De 1575 participantes, 258 tiveram HM detectada por exame diário da urina com o teste Ames Hemastix durante dois períodos de 14 dias. Este teste mostrou-se acurado em reproduzir o resultado da pesquisa de HM no exame qualitativo de urina quando ambos foram corretamente realizados. Qualquer homem com, no mínimo, um teste positivo ( traço) foi submetido a uma avaliação completa, incluindo exame qualitativo de urina e urocultura, hemograma, creatinina sérica, testes de coagulação, urografia venosa ou tomografia computadorizada e cistoscopia. Câncer de bexiga ou outros tumores urológicos não foram detectados em 234 participantes. Utilizando os registros de tumores do estado de Wisconsin e registros de óbito, os desfechos destes pacientes foram monitorados por 14 anos desde o último teste. Dois em 234 homens (0,85%) desenvolveram câncer de bexiga durante os 14 anos de seguimento (aos 6,7 e 11,4 anos após a avaliação negativa), um dos pacientes faleceu em decorrência do tumor vesical 7,6 anos após a sua última avaliação de rastreamento. Durante este seguimento, 0,93% dos pacientes avaliados que testaram negativamente para hematúria tiveram câncer de bexiga diagnosticado, nenhum deles durante o primeiro ano após o último exame de urina. Conclusão Pacientes com avaliação negativa para hematúria microscópica assintomática apresentam baixo risco de desenvolver, subsequentemente, câncer de bexiga. A recomendação apropriada para estes pacientes pode necessitar de reformulação em vista destes dados. Comentários O presente estudo apresenta dados bastante consistentes sobre a avaliação de pacientes com hematúria microscópica e rastreamento de câncer de bexiga. Os autores descrevem os resultados do seguimento de 14 anos de homens, acima de 50 anos, que tiveram o diagnóstico de hematúria microscópica assintomática, em programa de rastreamento populacional de câncer de bexiga, realizado em um único centro dos EUA (Madison, WI). A primeira observação importante diz respeito aos pacientes que tiveram o diagnóstico de câncer vesical durante o programa de rastreamento, onde a intensidade e freqüência da hematúria não foram diferentes entre tumores de baixo e alto grau. Pode-se observar também, neste grupo de pacientes, o caráter intermitente da hematúria. Nos tumores de alto risco, somente 52 N.1 V.16 JANEIRO MARÇO 2010

6 4 de 9 pacientes apresentaram mais de 1/3 dos testes positivos e somente 1 paciente teve 2/3 da totalidade dos testes indicando HM. Os guidelines da AUA preconizam que somente pacientes com no mínimo 2 em 3 testes indicando a presença de sangue na urina deveriam ser investigados para câncer de bexiga. Este estudo demonstra que se pode prosseguir com a investigação de neoplasia com apenas um teste positivo para hematúria e que, se fossem utilizadas as recomendações do AUA para esta população específica, tumores de alto grau deixariam de ser diagnosticados. Outra conclusão bastante significativa do trabalho diz respeito aos desfechos, após 14 anos, de pacientes com hematúria microscópica assintomática e avaliação negativa para tumor vesical. Neste grupo de 234 pacientes, somente 2 indivíduos tiveram diagnóstico de câncer de bexiga, não havendo diferença estatisticamente significativa em relação ao grupo de pacientes sem HM no momento da avaliação inicial. Os autores concluem que pacientes com hematúria microscópica assintomática e que permaneceram assintomáticos ao logo do tempo, com investigação complementar negativa para câncer de bexiga, não necessitariam avaliações repetidas ou acompanhamento mais próximo. Apesar do grupo de pacientes neste estudo ter sido restrito a homens assintomáticos, com 50 anos ou mais e sem fatores de risco para tumores uroteliais, os resultados deste trabalho podem ser extrapolados para outras populações e deve contribuir na reformulação dos protocolos futuros de rastreamento de câncer de bexiga. Efeitos urodinâmicos do uso de tadalafil diário em homens com sintomas do trato urinário inferior secundário à hiperplasia benigna de próstata: um ensaio clínico randomizado, controlado por placebo, de 12 semanas de duração Roger Dmochowski Claus Roehrborn Suzanne Klise Lei Xu Jed Kaminetsky Stephen Kraus Objetivo THE JOURNAL OF UROLOGY. Vol. 183, , March 2010 Nós investigamos o impacto do uso de Tadalafil uma vez ao dia nas medidas urodinâmicas de pacientes com sintomas do trato urinário inferior (LUTS) secundários à hiperplasia benigna da próstata (HBP) através de estudos urodinâmicos invasivos e não invasivos. Materiais e métodos Nós conduzimos um ensaio clínico multicêntrico, randomizado, duplo-cego, contra placebo, comparando tadalafil 20mg uma vez ao dia vs placebo durante 12 semanas, em homens com LUTS secundários à HBP com ou sem obstrução infravesical. Avaliação urodinâmica invasiva e não invasiva, Escore Internacional de Sintomas Prostáticos (IPSS) e segurança no uso foram avaliados. O desfecho principal do estudo foi alterações na pressão detrussora no fluxo máximo (Qmax). N.1 V.16 JANEIRO MARÇO

7 As medidas urodinâmicas mantiveram-se inalteradas durante o estudo com nenhuma diferença estatisticamente significativa ou clinicamente adversa entre Tadalafil e placebo na mudança da pressão detrussora no Qmax (diferença média entre os tratamentos -2,2cmH2O, P = 0,33) ou qualquer outro parâmetro urodinâmico avaliado, incluindo Qmax, pressão máxima detrussora, índice de obstrução infravesical ou capacidade vesical (todas as medidas P = 0,13). O tratamento com Tadalafil resultou em significativa melhora no IPSS (diferença média entre os tratamentos 4,2; P < 0,001). Tadalafil foi, em geral, bem tolerado, com a maioria dos eventos adversos sendo de caráter leve a moderado, onde poucos pacientes descontinuaram a medicação por eventos adversos (Tadalafil 2%, placebo 1%). Conclusões O tratamento com Tadalafil, uma vez ao dia, para LUTS secundários à HBP não mostrou impacto negativo na função vesical, através de parâmetros urodinâmicos, tais como a pressão detrussora no Qmax ou outros avaliados. Todavia, homens recebendo Tadalafil relataram melhora significativa no IPSS com perfil de eventos adversos semelhante a outros estudos recentes sobre o uso de Tadalafil para LUTS secundàrio à HBP. Comentários Apesar de ainda não estar estabelecido o mecanismo de ação dos IPDE5 sobre o tecido prostático, vários estudos utilizando estes fármacos (entre eles o Tadalafil) no tratamento da disfunção erétil reportaram melhora clínica de sintomas miccionais. Esta melhora observada não encontra correspondência na melhora do fluxo máximo. O relaxamento da musculatura lisa, causada pela liberação do óxido nítrico, seria um dos mecanismos envolvidos na melhora dos sintomas, ao mesmo tempo em que poderia explicar os achados urodinâmicos. O presente estudo teve como objetivo avaliar a resposta clínica e urodinâmica ao uso de Tadalafil 20mg/dia, controlado por placebo e a segurança de uso do fármaco para tal finalidade em homens com manifestação clínica de HBP. Os resultados confirmaram a melhora no IPSS com o uso de Tadalafil em relação ao grupo placebo, sem ocorrer piora em parâmetros urodinâmicos, o principal deles a pressão detrussora no Qmax. O estudo apresenta consistência nos seus achados, sustentado por um delineamento adequado (ensaio clinico, randomizado, duplo-cego, vs. placebo). O tamanho da amostra (200 pacientes) e o tempo de seguimento (12 semanas) são insuficientes para mensurar a magnitude de efeito que um fármaco deve exercer para mudar a história natural da HBP em longo prazo. 54 N.1 V.16 JANEIRO MARÇO 2010