LINHA DE CUIDADO DA HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO - RRAS6

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1 LINHA DE CUIDADO DA HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA DO MUNICÍPIO DE SÃO Alexandre Padilha Secretário Municipal de Saúde PAULO - RRAS6 Iara Alves de Camargo Coordenação das Redes de Atenção à Saúde e Áreas Temáticas Coras Rejane Calixto Gonçalves Coordenação da Atenção Básica Flavius Augusto Olivetti Albieri Coordenação da Rede de Atenção Especializada Ambulatorial CRAEA Isabel Cristina Nomiyama Coordenação do Municipal de Regulação, Avaliação e Controle CMRAC Arthur Goderico Forghieri Pereira Autarquia Hospitalar Municipal AHM Alberto Alves Oliveira Coordenador da CRS Norte Alexandre Nemes Filho Coordenador da CRS Oeste Cláudia Maria Afonso de Castro Coordenadora CRS Leste Karina Barros Calife Batista Coordenadora CRS Sudeste Tânia Zogbi Sahyoun Coordenadora da CRS Sul Clovis Silveira Junior Coordenadora da CRS Centro Elaboração: Área Técnica da Saúde da Pessoa com Doenças Crônicas Não Transmissíveis e Saúde do Homem Marcia Maria Gomes Massironi Luis Fernando Pracchia César Augusto Inoue São Paulo setembro 2015

2 LINHA DE CUIDADO DA HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DO HOMEM EIXO: PRINCIPAIS AGRAVOS E CONDIÇÕES CRÔNICAS Introdução As ações da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem (PNAISH) buscam romper os obstáculos que impedem os homens de frequentar os serviços de saúde. Avessos à prevenção e ao autocuidado, é comum que protelem a procura de atendimento, permitindo que os quadros se agravem, com alguma intervenção possível somente nas fases mais avançadas da doença. A PNAISH, formulada para promover ações de saúde que contribuam para a compreensão da realidade masculina em seus diversos contextos, foi instituída no âmbito do SUS pela Portaria MS nº 1944, de 28 de agosto de Com o princípio de promover ações de saúde que contribuam significativamente para a compreensão da realidade singular masculina nos seus diversos contextos socioculturais e político-econômicos, tem o objetivo de facilitar e ampliar o acesso com qualidade da população masculina às ações e aos serviços de assistência integral à saúde da Rede SUS, sob a perspectiva de gênero, contribuindo de modo efetivo para a redução da morbidade, da mortalidade e a melhoria das condições de saúde. A PNAISH está estruturada em cinco eixos temáticos (Acesso e Acolhimento, Paternidade e Cuidado, Saúde Sexual e Reprodutiva, Prevenção de Violência e Acidentes e Principais Agravos/Condições Crônicas). No último desses, recomenda-se que seja estruturada a linha de cuidado dos principais agravos urológicos. No Município de São Paulo, em virtude da relevância das queixas trazidas pela população masculina aos serviços de saúde, foram elencadas as seguintes situações na elaboração deste eixo temático: Hiperplasia prostática benigna (HPB) Disfunção erétil Varicocele Hidrocele Devido à alta prevalência populacional da HPB, a Linha de Cuidado da Hiperplasia Prostática Benigna será a primeira das Linhas de Cuidado do eixo Principais Agravos/Condições Crônicas da PNAISH a ser implantada no Município de São Paulo. Considerando a necessidade de estruturação da Linha de Cuidado da Hiperplasia Prostática Benigna; Considerando a Portaria n o 1944, de 28 de agosto de 2009, que institui no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem; Considerando a Portaria n o 483 de 1º de abril de 2014 que redefine a Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) e estabelece diretrizes para a organização das suas linhas de cuidado. Considerando a Portaria n o 874 de 16 de maio de 2013 que institui a Política Nacional para a Prevenção e Controle do Câncer na Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). A Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo orienta a utilização da Linha de Cuidado da Hiperplasia Prostática Benigna, contida neste documento.

3 I) Hiperplasia Prostática Benigna Considerações Técnicas A hiperplasia prostática benigna (HPB) é uma condição prevalente em homens acima dos 50 anos, caracterizada pelo aumento benigno da glândula prostática, com sintomas relacionados à obstrução infravesical de diferentes magnitudes, através de mecanismos estáticos e/ou dinâmicos. Embora a HPB e o Câncer de Próstata (CAP) representem condições neoplásicas independentes, com nenhuma relação casual identificada entre os seus desenvolvimentos, eles comumente estão presentes no mesmo paciente e sua incidência e prevalência aumentam progressivamente com a idade. A prevalência de HPB entre homens de 31 a 40 anos de idade é de somente 8%. Após esse período, há um rápido aumento na percentagem da doença, na sétima década (61 a 70 anos) a prevalência de HPB aumenta para mais de 70%. Na nona década, a prevalência de HPB patológica pode chegar a 90%. É importante salientar que tanto o crescimento benigno quanto o maligno da próstata podem apresentar a mesma sintomatologia, sendo necessário diagnóstico diferencial entre estas patologias por médico especialista (urologista) para todos os pacientes sintomáticos. II) Definição das responsabilidades, ações e procedimentos específicos das Estruturas Operacionais que compõe a Linha de Cuidado da HPB Devido à alta prevalência populacional, a necessidade de diagnóstico diferencial com CAP e a necessidade de terapias de Média e Alta Complexidade, a Linha de Cuidado da HPB deve contemplar todas as Estruturas Operacionais de Atenção à Saúde, garantindo integralidade no tratamento dos pacientes. São recomendações para a linha de cuidado da HPB nos diferentes níveis de Atenção à Saúde e Sistemas de Apoio (Assistencia Farmacêutica e Assistência Laboratorial e Regulação). II.a) Atenção Básica - as ações voltadas à atenção integral à saúde do homem na Atenção Básica, porta de entrada preferencial do SUS e referência para a estruturação dos sistemas de saúde, devem objetivar mais que a oferta de uma clínica especializada para erradicação de doenças. Deve-se oportunizar, quando o homem procura o serviço com uma queixa específica, a inclusão do mesmo no atendimento e atividades individuais ou em grupo nas unidades de saúde, por meio da qual ele será incentivado a refletir sobre temas relacionados à masculinidade, gênero, hábitos saudáveis de vida, saúde sexual e reprodutiva, paternidade e cuidado, prevenção de violência e acidentes. São competências da Atenção Básica na estruturação da linha de cuidado da hiperplasia prostática benigna: Reconhecimento dos sintomas relacionados à obstrução do trato urinário inferior Estratificação da gravidade dos sintomas Tratamento sintomático da HPB Orientação das condutas indicadas para este nível de complexidade da assistência Garantia de encaminhamento de todos os casos diagnosticados para a Atenção Ambulatorial especializada (Urologia) para diagnóstico diferencial com o câncer prostático Organizar o cuidado de acordo com as recomendações do Protocolo Clínico para o manejo da Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) na Atenção Básica (Anexo I). Ações em atenção à saúde necessárias no nível de Atenção Básica: Consulta médica em atenção básica, Consulta de enfermagem, prescrição médica de medicamento sintomático (bloqueador dos receptores α1-adrenérgicos).

4 Procedimentos SIGTAP necessários às ações da Atenção Básica, específicos para a linha de cuidados da hiperplasia prostática benigna: ANÁLISE DE CARACTERES FISICOS, ELEMENTOS E SEDIMENTO DA URINA CULTURA DE BACTÉRIAS P/ IDENTIFICACAO CATETERISMO VESICAL DE ALÍVIO CATETERISMO VESICAL DE DEMORA II.b) Atenção Especializada de Média Complexidade (Urologia) - os componentes da Atenção Especializada Ambulatorial de Média Complexidade devem se responsabilizar pelas seguintes ações: Avaliação clínica com toque retal e, caso necessário, com exames complementares de todos os homens sintomáticos diagnosticados com HPB. Estabelecimento do diagnóstico diferencial entre HBP e CAP. Encaminhamento dos casos de HPB com indicação de tratamento cirúrgico para as referências da Atenção Hospitalar Especializada de Média Complexidade, conforme os protocolos regionais. Encaminhamento dos casos de CAP para as referências da Atenção Especializada de Alta Complexidade (CACON/UNCON) para tratamento em Oncologia, conforme o Protocolo Clínico de Regulação de Acesso para Tratamento de Alta Complexidade em Oncologia vigente em SMS. Ações em atenção à saúde necessárias no nível de Média Complexidade: Consulta médica em atenção especializada, Consulta de enfermagem, prescrição médica de medicamento sintomático (bloqueador dos receptores α1-adrenérgicos) e específico (inibidor da 5α-redutase). Procedimentos necessários às ações da Atenção Especializada de Média Complexidade: INCLUI TODOS OS PROCEDIMENTOS NECESSÁRIOS DO NÍVEL ATENÇÃO BÁSICA, ACRESCIDOS DE: DOSAGEM DE ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO (PSA) ULTRASSONOGRAFIA DE PROSTATA POR VIA ABDOMINAL (PROCEDIMENTO COM PROTOCOLO DE REGULAÇÃO DE ACESSO ANEXO II) ULTRASSONOGRAFIA DE PROSTATA (VIA TRANSRETAL) (PROCEDIMENTO COM PROTOCOLO DE REGULAÇÃO DE ACESSO ANEXO II) BIOPSIA DE PROSTATA BIÓPSIA DE PRÓSTATA GUIADA POR ULTRASSONOGRAFIA (PROCEDIMENTO COM PROTOCOLO DE REGULAÇÃO DE ACESSO ANEXO III) CISTOSCOPIA E/OU URETEROSCOPIA E/OU URETROSCOPIA URETROCISTOGRAFIA UROGRAFIA VENOSA II.c) Atenção Especializada de Média Complexidade Hospitalar (Urologia) - os componentes da Atenção Especializada de Média Complexidade Hospitalar devem se responsabilizar pelas seguintes ações: Avaliação cirúrgica dos casos encaminhados pela Atenção Ambulatorial Especializada. Tratamento cirúrgico da HPB. Contra-referência para Atenção Básica após alta cirúrgica.

5 Ações em atenção à saúde necessárias no nível de Média Complexidade Hospitalar: Consulta médica em atenção especializada, Consulta de enfermagem, prescrição médica de medicamento sintomático (bloqueador dos receptores α1-adrenérgicos) e específico (inibidor da 5α-redutase). Procedimentos necessários às ações da Atenção Hospitalar Especializada de Média Complexidade: INCLUI TODOS OS PROCEDIMENTOS NECESSÁRIOS DO NÍVEL ATENÇÃO BÁSICA E ATENÇÃO ESPECIALIZADA AMBULATORIAL, ACRESCIDOS DE: PROSTATECTOMIA SUPRAPÚBICA RESSECCAO ENDOSCOPICA DE PROSTATA II.d) Assistência Farmacêutica - os componentes da Assistência Farmacêutica devem se responsabilizar pelas seguintes ações: Disponibilizar os medicamentos relacionados à Linha de Cuidado da HPB (bloqueador dos receptores α1-adrenérgicos e inibidor da 5α-redutase), de acordo com o nível de atenção e especialidade do médico prescritor. II.e) Assistência Laboratorial - os componentes da Assistência Laboratorial devem se responsabilizar pelas seguintes ações: Disponibilizar, aos componentes da Atenção Ambulatorial Especializada e Atenção Hospitalar Especializada, o exame de dosagem de PSA Total e PSA Livre (PSA Livre será efetuado de acordo com protocolo específico para todos os casos e sempre que for solicitado pelo médico). II.e) Regulação - os componentes da Regulação devem se responsabilizar pelas seguintes ações: Possibilitar o acesso à oferta de exames para o diagnóstico de certeza e diagnóstico diferencial da HPB, acima elencados, em estruturas próprias da SMS ou contratadas/conveniadas; Efetivação do encaminhamento para a Atenção Ambulatorial Especializada de Média Complexidade em Urologia, Ambulatorial ou Hospitalar, de acordo com a estratificação de risco abaixo: a) Encaminhamentos com prioridade baixa (pacientes de baixo risco) b) Encaminhamentos com prioridade média (paciente de risco intermediário) c) Encaminhamentos com prioridade alta (pacientes de alto risco) Os critérios de estratificação de risco estão descritos no Protocolo Clínico para o manejo da Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) na Atenção Básica (Anexo I).

6 ANEXO I PROTOCOLO CLÍNICO PARA O MANEJO DA HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA (HPB) NA ATENÇÃO BÁSICA MUNICÍPIO DE SÃO PAULO I. INTRODUÇÃO A hiperplasia prostática benigna (HPB) é uma condição prevalente em homens acima dos 50 anos, caracterizada pelo aumento benigno da glândula prostática, com sintomas relacionados à obstrução infravesical de diferentes magnitudes, através de mecanismos estáticos e/ou dinâmicos. Embora a HPB e o Câncer de Próstata (CAP) representem condições neoplásicas independentes, com nenhuma relação casual identificada entre os seus desenvolvimentos, eles comumente estão presentes no mesmo paciente e sua incidência e prevalência aumentam progressivamente com a idade. A prevalência de HPB entre homens de 31 a 40 anos de idade é de somente 8%. Após esse período, há um rápido aumento na percentagem da doença, na sétima década (61 a 70 anos) a prevalência de HPB aumenta para mais de 70%. Na nona década, a prevalência de HPB patológica pode chegar a 90%. É importante salientar que tanto o crescimento benigno quanto o maligno da próstata podem apresentar a mesma sintomatologia, sendo necessário diagnóstico diferencial entre estas patologias por médico especialista (urologista) para todos os pacientes sintomáticos. II. CLASSIFICAÇÃO ESTATÍSTICA INTERNACIONAL DAS DOENÇAS E PROBLEMAS RELACIONADOS À SAÚDE (CID- 10) N40 HIPERPLASIA DA PRÓSTATA III. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO E ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO 1) História clínica: Do ponto de vista clínico, deve-se atentar se há história familiar de câncer prostático, antecedentes de disfunção sexual, hematúria, infecções do trato urinário, doenças neurológicas, diabetes, estenose uretral, cálculo vesical, cirurgias do aparelho urinário, assim como a presença, início, evolução e intensidade dos seguintes sintomas: Jato urinário fraco e intermitente Aumento do intervalo entre o início do desejo miccional e a ocorrência efetiva do fluxo urinário Gotejamento terminal por permanência de pequeno volume urinário na uretra bulbar, por falha na manutenção de pressão durante toda a micção Polaciúria mais de oito micções ao dia Noctúria aumento do número de micções à noite Urgência e incontinência de urgência decorrem da presença de contrações involuntárias do detrusor, podendo refletir a resposta da musculatura vesical á obstrução crônica Retenção urinária aguda evento final da obstrução crônica causada pela HBP 2) Exame físico: O exame físico deverá ser iniciado por inspeção do abdômen e genitália, buscando as seguintes alterações: globo vesical palpável, anomalias genitais, dermatite amoniacal, secreção uretral. É necessária a realização de toque retal para avaliação da consistência prostática e busca de nódulos prostáticos em todos os pacientes. 3) Estratificação de risco segundo a gravidade dos sintomas classificar de acordo com os seguintes critérios:

7 Sintomatologia leve e sem complicações associadas - BAIXO RISCO Sintomatologia moderada - nictúria maior ou igual a 5 vezes por noite ou necessidade de sondagem vesical de alívio RISCO INTERMEDIÁRIO Sintomatologia grave ou fortemente sugestiva de neoplasia maligna de próstata necessidade de sondagem vesical de demora, sintomas obstrutivos associados à hematúria micro ou macroscópica (na ausência de infecção urinária ativa) ALTO RISCO IV. TRATAMENTO Muitos homens com sintomas leves do trato urinário inferior não referem prejuízo significativo da qualidade de vida e podem ter conduta expectante, caso não apresentem complicações associadas. À medida que os sintomas se tornam mais relevantes e com impacto mais significativo na qualidade de vida (o que pode ser considerado como preditor para a falha do manejo expectante), deve ser considerada a possibilidade da abordagem farmacológica. Por tratar-se de doença progressiva, poderá evoluir para retenção urinária aguda ou complicar-se com insuficiência renal e litíase; deve-se manter, então, a monitorização clínica periódica, com orientações sobre educação e estilo de vida, evitando a ingestão noturna de líquidos e a redução do uso de substâncias diuréticas como a cafeína e o álcool. A prescrição médica de bloqueador dos receptores α1-adrenérgicos deve ser considerada para todos os pacientes sintomáticos. Os bloqueadores dos receptores α1-adrenérgicos agem através do antagonismo dos receptores adrenérgicos responsáveis pelo tônus muscular liso dentro da próstata e da vesícula seminal, e promovem alívio dos sintomas de forma relativamente rápida. A prescrição do bloqueador dos receptores α1-adrenérgicos tem como objetivo o alívio dos sintomas até que o indivíduo seja avaliado na Atenção Ambulatorial Especializada. V. FÁRMACO Doxazosina (classe: bloqueador dos receptores α1-adrenérgicos) Modo de ação: Ao relaxar a musculatura lisa, diminui a resistência ao fluxo urinário e ocorre melhora dos sintomas, já observada nos primeiros dias de tratamento. Indicações: São principalmente indicados para pacientes com próstata de pequeno tamanho, que necessitam de alívio rápido dos sintomas. Constituem a primeira linha para o tratamento de HBP, mas não têm efeito sobre o volume prostático e o PSA e nem previnem o crescimento da próstata. Efeitos adversos: hipotensão, ortostatismo, síncope (pode ser reduzida com aumento progressivo da dose e administração à noite). Posologia: a dose inicial recomendada de Doxazosina é de 1 mg (meio comprimido de 2 mg) administrado em dose única diária noturna, a fim de minimizar a potencial ocorrência de hipotensão postural e/ou síncope. Conforme a resposta sintomatológica da HPB a dose pode ser aumentada após 1 ou 2 semanas de tratamento para 2 mg e, assim, a intervalos similares para 4 mg e 8 mg, sendo esta a dose máxima recomendada. VI. AÇÕES DE ATENÇÃO INTEGRAL E DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Garantir o encaminhamento de todos os casos diagnosticados com HPB para a Atenção Ambulatorial especializada (Urologia) para a realização do diagnóstico diferencial entre HPN e CAP. Os pacientes de risco intermediário e alto risco terão seu encaminhamento priorizado pelo Sistema Municipal e Regulação.

8 VII. REFERÊNCIAS Caderno de Atenção Básica n o 29 Rastreamento / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde, Diretrizes em Urologia - Hiperplasia Prostática Benigna HPB. André Guilherme L. da C. Cavalcanti, Giacomo Errico; José Fernando Callijão Araújo; et al. - Rio de Janeiro : SBU - Sociedade Brasileira de Urologia, Diretrizes de Câncer de Próstata. Marco F. Dall Oglio (Coord.); Alexandre Crippa, Eliney Ferreira Faria, Gustavo Franco Cavalhal, et al. - Rio de Janeiro : SBU - Sociedade Brasileira de Urologia, Jonathan Edwards. Diagnosis and Management of Benign Prostatic Hyperplasia. Am Fam Physician. 15;77(10): , Michael J Barry. International Prostate Symptom Score (I-PSS). MAPI Research Trust, Lyon, France, 1992.

9 ANEXO II PROTOCOLO DE REGULAÇÃO DE ACESSO PARA ULTRASSONOGRAFIA PROSTÁTICA (VIA ABDOMINAL OU TRANS- RETAL) VERSÃO 2015 MUNICÍPIO DE SÃO PAULO I. PROCEDIMENTOS: ULTRASSONOGRAFIA DE PROSTATA POR VIA ABDOMINAL ULTRASSONOGRAFIA DE PROSTATA (VIA TRANSRETAL) II. CARACTERÍSTICAS DOS PROCEDIMENTOS: COMPLEXIDADE: Média Complexidade PROCEDIMENTO REGULADO: Sim FORMA DE REGULAÇÃO: Agenda SIGA Primeira Vez NÍVEL DE REGULAÇÃO: Regional III. CBO MÉDICO SOLICITANTE (exclusivo aos CBO listados abaixo): Médico urologista Médico oncologista clínico IV. INDICAÇÕES CLÍNICAS: SEXO: Masculino IDADE MINIMA: 10 anos IDADE MÁXIMA: 130 anos INDICAÇÕES (obrigatório inclusão de CID): N40 Hiperplasia da próstata N41 Doenças inflamatórias da próstata N46 Infertilidade masculina N49.0 Transtornos inflamatórios da vesícula seminal V. CRITÉRIOS CLÍNICO-LABORATORIAIS Paciente deve ter a presença de um ou mais critérios abaixo: Toque retal alterado na suspeita de Hiperplasia da Próstata ou Câncer de Próstata Investigação de Infertilidade masculina Investigação de infecções prostáticas e de vesícula seminal VI. REFERÊNCIA: ACR AIUM SRU Practice parameter for the performance of ultrasound evaluation of the prostate (and surrounding structures). American College of Radiology

10 ANEXO III PROTOCOLO DE REGULAÇÃO DE ACESSO PARA BIÓPSIA DE PRÓSTATA GUIADA POR ULTRASSONOGRAFIA VERSÃO 2015 MUNICÍPIO DE SÃO PAULO I. PROCEDIMENTO MUNICIPAL SIGA: BIOPSIA PERCUTANEA DE PRÓSTATA ORIENTADA POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA / ULTRASSONOGRAFIA / RESSONANCIA MAGNETICA / RAIO X (CORRESPONDE AO PROCEDIMENTO SIGTAP BIOPSIA PERCUTANEA ORIENTADA POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA / ULTRASSONOGRAFIA / RESSONANCIA MAGNETICA / RAIO X) II. CARACTERÍSTICAS DOS PROCEDIMENTOS: COMPLEXIDADE: Média Complexidade PROCEDIMENTO REGULADO: Sim FORMA DE REGULAÇÃO: APAC SIGA Reserva Técnica NÍVEL DE REGULAÇÃO: Central III. CBO MÉDICO SOLICITANTE (exclusivo aos CBO listados abaixo): Médico urologista Médico oncologista clínico IV. INDICAÇÕES CLÍNICAS: SEXO: Masculino IDADE MINIMA: 10 anos IDADE MÁXIMA: 130 anos INDICAÇÕES (obrigatório inclusão de CID): N40 Hiperplasia da próstata C61 Câncer de Próstata V. CRITÉRIOS CLÍNICO-LABORATORIAIS Paciente deve ter a presença de um ou mais critérios abaixo: Presença de nódulo prostático detectado no toque retal Níveis elevados de PSA total (acima de 4,0 ng/ml) e velocidade de PSA maior que 0,75 ng/ml/ano Proliferação atípica de pequenos ácinos (ASAP) em biópsia anterior VI. REFERÊNCIA: Diretrizes de Câncer de Próstata/ Marco F. Dall Oglio;Alexandre Crippa, Eliney Ferreira Faria, Gustavo Franco Cavalhal, et al., 2011.