Cirurgia Adrenal. Escola Paulista de Medicina

Transcrição

1 Cirurgia Adrenal Dr. Cássio C Andreoni Escola Paulista de Medicina

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3 Catecolaminas Aldosterona Cortisol Andrógenos (S-DHEA) {

4 Hiperaldosteronismo primário rio (Sd. Conn) Sd. Cushing (Hipercortisolismo( ACTH independente) Sd. Virilização Feocromocitoma Incidentalomas Carcinoma Doenças da Adrenal (E) / Supra-renal renal (D)

5 Hiperaldosteronismo Primário rio (Sd. Conn) Conn, 1955: HAS, hipocalemia, hipernatremia, alcalose, paralisia periódica dica. Hoje : : HAS, Atividade plasmática renina e aldosterona sérica ( K variado) Aldosterona/renina: : 14 a 50

6 ID: JON, 66 anos, masc,, branco HPMA: HAS de longa data e difícil controle, dor flanco direito e cãimbras. AP: Esplenectomia por trauma abdome fechado. Medic: Ablok,, Frontal, Diovan, Slow-K, Lipitor, Olcadil

7 Exame FísicoF PA: 180 x 120 mmhg Abdome: incisão paramediana esquerda e transversa abdome superior

8 Exame FísicoF PA: 180 x 120 mmhg Abdome: incisão paramediana esquerda e transversa abdome superior Exs.. Lab.: K=2,1 Cr=1,3

9 Exs.. Lab.: Aldosterona: : 22.3 ng/100ml (1-16) 16) Renina: 0,2 ng/ml/h (0,3-1,0) Relação Aldo/renina: 111

10 Tumor adrenal bilateral Dir: 3,5 cm Esq: : 1 cm

11 Cateterismo Seletivo de Veias Adrenais Veia Adrenal Dir Aldosterona= = 8,3 ng/dl Veia direita Veia Adrenal Esq Aldosterona= = 758 ng/dl Veia esquerda Aldosterona= = 14 (2-16) 16)ng/dl Sangue Periférico rico

12 Adenoma da cortical adrenal ( Aldosteronoma ) Hiperaldosteronismo primário rio 70% Adenoma unilateral; solitário; < 2,0 cm < 30% Hiperplasia difusa e/ou micronodular Raro Carcinoma * Micronódulos Satélites (20%) (Não fazer parcial!!!) Adrenalectomia total X Nodulectomia J Urol 2005;174(1):40-3

13 Cushing, 1912 Sd. Cushing (ACTH independente) Excesso de glucocorticóides ides Doença de Cushing (hipofis( hipofisário-acth dependente): 68% ACTH ectópico pico: 12% Adenoma adrenal: 10% Carcinoma adrenal: 8% N Eng J Med, 1995; 332:791

14 Sd.Cushing - Obesidade Hipertensão Diabetes Obesidade centrípeta Fraqueza Atrofia muscular Hirsutismo Alt. menstrual Estrias róseas Fascies Lua Cheia Osteoporose Sintomas 90% 80% 80% 80% 80% 70% 70% 70% 70% 60% 50%

15 Cortisol - urina de 24h Método mais confiável secreção cortisol ACTH sérico Sd. Cushing Diagnóstico Suprimido em Cushing por adenoma adrenal Cortisol (8h) pós dexametasona 1mg (23h) Normal: Cortisol deve cair para menos de 1,8ng/dl

16 Sexo fem,, 50 a Caso Clínico 2 Obesa IMC = 30kg/m2 PA= 150x90 em uso de Higroton 50mg/d AP: HAS, DM, Osteoporose coluna lombar

17 10.4 UH 67.6 UH AV UH

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19 RM- in / out

20 Caso Clínico Exames: glicemia de jejum 120 mg/dl Aldosterona 8 ng/dl APR 4,0 Relação Aldo/APR = 2 Cortisol pós p dexa 1 mg= = 3,5 mcg/dl (8hs) ACTH (8hs): < 5 pg/ml DHEAS: 30mcg/dl Cortisol urinário: rio: 30 mcg/24hs (55 mcg) Catecolaminas e Metanefrinas urinárias rias normais

21 Atrofia cortical

22 Carcinoma X Adenoma Critérios modificados de Weiss (9 critérios) 0-2: Comportamento benigno 3 ou +: Comportamento maligno * Infância e adolescência: 0 2 benigno; 3 incerto; >= 4 maligno

23 Feocromocitoma Causa de HAS: 0.1 a 0.6% Diagnóstico mandatório Cura provável vel Potencial letal da doença

24 3 tipos clinicos 1. HAS sustentada HAS essencial com pouca flutuação 2. HAS paroxística Feocromocitoma Ataques dramáticos de HAS 3. HAS sustentada com paroxísmo 50 a 66% incidência

25 CASO CLÍNICO ID: 66 anos, fem, branca HPMA: Dispepsia e realizado US (nódulo retroperitoneal)-> CT: tumor adrenal Esquerdo 5.8cm e encaminhada para cirurgia pelo risco de malignidade. AP: ndn / Exame Físico: ndn

26 CT CT SEM CONTRASTE

27 CASO CLÍNICO Encaminhada à Endocrinologia PA: 150 x 100 mmhg Solicitado avaliação bioquímica

28 Sangue CASO CLÍNICO Cortisol, aldosterona, ACTH...: normais Urina 24h Noradrenalina: 144 µg (15-80µg) Adrenalina: 708 µg (<20µg) Dopamina: 1,789 µg (< 400µg)

29 RM-FLASH RM-FLASH IN OUT

30 T

31 ESPECTROSCOPIA RESULTADOS DA ESPECTROSCOPIA RELAÇÕES ÕES PDS/CREATINA: 2,10 COLINA/CREATINA:0,80 PDS

32 ESPECTROSCOPIA RESULTADO DA ESPECTROSCOPIA RELAÇÕES ÕES PDS/CREATINA: 2,10 COLINA/CREATINA:0,80 PDS

33 CASO CLÍNICO ID: 57 anos, fem, branca HPMA: Há 1 ano e meio com crises de hipertensão (240x180) associado a sudorese e taquicardia. Os remédios que usavam eram ineficazes e quando tomava fora de crise tinha hipotensão. AP: Hipotiroidismo UTI: pneumonia ACIR: cesárea Medicação atual: euthyrox, atenol 50 mg/d EF: PA-160x110 mmhg

34 CASO CLÍNICO Ckater, interferencia medic Quais exames? Interna?

35 CASO CLÍNICO Catecol plasma: normais Urina Metanefrinas: 1,9 (-> 1,2) VMA: 7,4 (-> 7)

36 CASO CLÍNICO Teste clonidina

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42 CIRURGIA ADRENAL Eustachius,, 1563: Opuscula Anatomica Addison, 1855 Brown-Séquard quard,, 1856: adrenalectomia bilateral em animais

43 ADRENALECTOMIA LAPAROSCÓPICA PICA Gagner e cols em 1991 via transperitoneal ou retroperitoneal Indicações ões: 1. Aldosteronoma 2. Feocromocitoma 3. Cisto de Adrenal / mielolipoma 4. Sd.. Cushing 5. Incidentaloma 6. Metástase adrenal solitária

44 ADRENALECTOMIA LAPAROSCÓPICA PICA Contra-ind indicações Específicas ficas: 1. Tumor com m infiltração local. 2. Tumor com trombo na v. cava. 3. Tumor > 10 cm.

45 ADRENALECTOMIA ADRENALECTOMIA Gill et al, Lap Lap Lap Lap Lap Lap Lap Lap Lap Lap AB AB AB AB AB AB AB AB AB AB Convalescen Convalescença (dias dias) Thompson et al, Winfield et al., Tempo Tempo cirurgia cirurgia (horas) (horas) Interna Internação ão (dias dias) Analg Analgésicos sicos (mg) (mg) Pacientes Pacientes (N) (N)

46 A B Trocater 5 mm Trocater mm

47 Adrenalectomia Laparoscópica pica Esquerda

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50 Adrenalectomia Laparoscópica pica Direita

51 QuickTime and a YUV420 codec decompressor are needed to see this picture.

52 Adrenalectomia Transmesocólica QuickTime and a YUV420 codec decompressor are needed to see this picture. Andreoni C. et al., 2004

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55 UNIFESP Adrenalectomia FEOCROMOCITOMA Univ. Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina SET/20 /2000 Abril/2004 ABERTA 3 LAPAROSCÓPICA PICA 14 TOTAL 17 CUSHING HIPERALDO METASTASE CANCER 4-4 INCIDENTALOMA TOTAL 12 (14%) 75(86%) Infiltração vasos Tumor > 12 cm Cirurgia abdominal múltiplam 87

56 Adrenalectomia Adrenalectomia Aberta Aberta X Laparosc Laparoscópica pica <0,01 <0,01 <0,05 <0,05 <0,01 <0,01 <0,001 <0,001 =0,01 =0,01 Valor Valor p 6,4% 6,4% 8% 8% 2,8 2,8 1,8 1,8 4,9 4, LAPAROS LAPAROS CÓPICA PICA 70% 70% Malig Maligno no 33% 33% 6,3 6,3 4 9,5 9, ABERTA ABERTA Transfus Transfusão ão Interna Internação ão (d) (d) Tempo Tempo cirurgia cirurgia (h) (h) Tumor Tumor (cm) (cm) Pa Pacient ientes (n) (n) UNIFESP UNIFESP

57 CIRURGIA IA ADRENAL CONCLUSÕES Laparoscopia gold standard 10% - 15% casos cirurgia ia aberta maximamente invasiva necessária Multidisciplinar