Hiperadrenocorticismo

Transcrição

1 Dra. Profa. Berenice Bilharinho de Mendonça Faculdade de Medicina da USP Hiperadrenocorticismo II Evento do Ciclo de Debates com Especialistas 2018

2 Sem conflito de Interesse

3 Síndrome de Cushing A sindrome de Cushing (SC) é o estado clínico resultante da exposição excessiva e crônica de glicocorticóide Exógena causa mais comum de SC na prática clínica factícia < de 20 casos descritos na literatura Endógena causa rara (2,5 4 casos\milhão\ano)

4 A Case of Basophile Adenoma of the Anterior Lobe of the Pituitary Harvey W. Cushing ( ) Sir Harvey Cushing, 1932 Bull John Hopkins Hosp 50: ,1932

5 Causas da síndrome de Cushing Endógena 70 % adenoma hipofisário (DC) 10% Secreção Ectópica de ACTH <<1% Secreção Ectópica de CRH 10% adenoma adrenal 5 % carcinoma adrenal 4% outras causas - adrenal Casuística do HCFMUSP (35 anos) ~ 600 casos SC ACTH dependente 45 casos de S. Ectopica de ACTH ~ 300 casos de SC ACTH-independente Tritos N.A. Nat Rev Endocrinol 2011

6 Principais Características da SC Manifestações clínicas % - Obesidade Face pletórica, arredondada Hipertensão arterial Hirsurtismo irregularidade menstrual, amenorreia Estrias (>1 cm púrpuras) Pele atrófica Alterações psicológicas Fraqueza da musculatura proximal Glicemia de jejum alterada diabetes mellitus - Osteopenia/Osteoporosis Fratura óssea - Calculose renal - Infecções oportunistas - Parada ou diminuição da velocidade de crescimento Arnaldi G., JCEM 2003; Newell-Price J. Lancet 2006

7 Sinais Cutâneos da Síndrome de Cushing

8 Principais Características da SC na Infância Atraso da maturação esquelética óssea Arnaldi G., JCEM 2003; Newell-Price J. Lancet 2006

9 Investigação diagnóstica dos pacientes com suspeita clínica de SC Comprovar o Hipercortisolismo Identificar a perda do ritmo circadiano da secreção do cortisol Testar a autonomia do eixo hipotálamohipófise-suprarrenal

10 Ritmo circadiano da secreção de cortisol Ccortisol serico ug/ml Pico máximo do cortisol 24:00 4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00

11 Avaliação da perda do ritmo circadiano da secreção do cortisol Cortisol salivar às 24hs - Normal < 0,13 mg/dl S % E % Eletroquimioluminescênia ELISA LC-MS/MS

12 Teste de supressão do F após 1 mg vo de dexametasona às 24hs Dexametasona 2 cp de 0,5 mg vo entre as 23-24:00 hs (cças 10 ug\kg de peso < 40 kg) Cortisol sérico dosado entre 08:00 e 09:00 hs do dia seguinte: Valore normal: Cortisol < 1,8 g/dl (50 nmol/l) Sensibilidade= 95%; Especificidade= 80% Lynnette K J Clin Endocrinol Metab 2008

13 Ressonância magnética da região selar após a confirmação diagnóstica de Sindrome de Cushing ACTHdependente realizar a RM com gadolineo

14 Tratamento da Síndrome de Cushing

15 Curva de sobrevida de Kaplan-Meir de pacientes com Síndrome de Cushing Clayton R N. J Clin Endocrinol Metab 2011

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17 Adenomectomia via transesfenoidal Taxa de cura 64 93% Cura da doença de Cushing é dependente da - expertise do neurocirurgião - Equipamento - Visualização do tumor no intraoperatório

18 Recorrência tardia da doença de Cushing após sucesso cirúrgico 215 pacientes Recidiva - 25% em 5 anos Pivonello et al., J CEM 2009

19 Radiocirurgia Gamma Knife Radioneurocirurgia

20 Remissão do hipercortisolismo pacientes com Doença Cushing Radiocirurgia Gamma Knife 65.9% - 5 anos Petit et al., J Clin Endocrinol Metab 2008

21 Adrenalectomia bilateral Efetiva Necessidade de reposição permanente de glico e mineralocorticóide Risco de insuficiência adrenal aguda Risco de síndrome de Nelson corticotroph tumor progression (20-30%) Biller BMK et al. J Clin Endocrinol Metab 2008

22 Indicações do tratamento clínico Psicose aguda hipertensão grave infecções oportunistas Pré-tratamento cirúrgico Hipercortisolismo persistente ou recorrente Pacientes não candidatos à cirurgia Localização do tumor desfavorável, alto risco operação Período após a radioterapia

23 Alvos para tratamento clinico da sindrome de Cushing Medicaçoes

24 Drogas Inibidoras da Esteroidogenese ( todas de uso off label) Pivonello R et al Endocrine Reviews 36: 385, 2015

25 Tratamento Clínico da Doença de Cushing

26 Cabergolina no tratamento da Doença de Cushing Study n Dose (mg/week) Response criteria Controlled Patients (%) Pivonello (2004) ( ) UFC 40 Pivonello (2009) ( ) UFC 35 (short term) 40 (long term) Lila (2010) ( ) Midnight cortisol and/or LDDST 28 Godbout (2010) ( ) UFC 37 (short term) 30 (long term) Vilar (2010) ( ) UFC 25 Burman (2016) ( ) UFC 0 Ferrière (2017) (().5-6.0) UFC 40% 12 months 23% 32 months % de pacientes com controle do hipercortisolismo variou de 0-40%

27 Um agonista dopaminérgico a Cabergolina no tratamento da DC 80% dos Tu produtores de ACTH expressam o Receptor D2 Pivonello (2009)

28 Pasireotide no Tratamento da Doença de Cushing Hofland LJ et al Eur J Endocrinol 152: 645, 2005

29 mufc(nmol/d) mufc(nmol/d) Tratamento da doença de Cushing com pasireotide LAR Pasireotide LAR 10 mg (n=74) Response rate: 41.9% (31/74) (95% CI: 30.5, 53.9) Baseline value Month 7 value Pasireotide LAR 30 mg (n=76) Response rate 40.8% (31/76) (95% CI: 29.7, 52.7) Baseline value Month 7 value Lacroix A, Lancet Diabetes Endocrinol. 6: 17-26, 2018

30 Cushingame TSS, transsphenoidal surgery; PASI, pasireotide; CAB, cabergoline; LCI, LCI699; KTZ, ketoconazole; MET, metyrapone; LYSO, Lysodren; MIFE, mifepristone; RX, radiotherapy; ADX, adrenalectomy. Bertagna X, and Guignat L JCEM 2013;98:

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32 Marcello Delano Bronstein Maria Candida Barisson V Fragoso Marcelo Bronstein Marcio Carlos Machado Andrea Glezer Raquel Soares Jallad