Incidentaloma adrenal

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1 Incidentaloma adrenal Leonardo Vieira Neto Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro Serviço de Endocrinologia do Hospital Federal da Lagoa

2 Conflitos de interesses Conselho Federal de Medicina (1595/2002) e resolução da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (RDC 102/2000). Não há conflitos a declarar. Bolsas de fomento CNPq Universal (2014) FAPERJ Jovem CienMsta do Nosso Estado (2015) CNPq Bolsa de ProduMvidade (2015)

3 Agenda Epidemiologia Avaliação laboratorial & imagem Hipersecreção Risco de malignidade Conduta & acompanhamento

4 Definição & Epidemiologia Lesão 10 mm na adrenal descoberta ao acaso por meio de exames abdominais de imagem, na invesmgação de distúrbios não relacionados a patologias adrenais Prevalência Autópsias: 1,4 2,9% Aumenta com a idade: de <1% entre os indivíduos com menos de 30 anos de idade vs. 10% naqueles 70 anos. Condição médica da modernidade e do envelhecimento Geelhoed e Druy, Surgery 1982; Prinz et al., J Am Med Assoc 1982; Aron et al., Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2012; Arnaldi e Boscaro, Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2012; Barzon, Eur J Endocrinol 2003.

5 Barzon et al., Eur J Endocrinol Epidemiologia Prevalência de incidentaloma adrenal em séries de autópsias Nº de pacientes Prevalência (%) Total Mulheres Homens Rineheart et al ,0 - - Russi et al ,45 2,0 1,2 Commons & Callaway ,86 2,84 2,88 Schroeder , Devenyi ,55 3,62 3,61 Kokko et al , Hedeland et al ,7 7,16 10,34 Yamada & Fukunaga ,4 - - Granger & Genest ,52 2,43 2,58 Russell et al ,97 2,05 1,92 Abecassis et al , Meagher et al ,0 - - Reinhard et al ,0 - - Total / (2,33%)

6 Epidemiologia Percentual de indicações mais comuns de solicitação de exames de imagem em tórax/abdome Dor abdominal 17 Aparelho Urinário Trato GastrointesYnal Lombagla Aparelho respiratório Metástases Outras causas Arruda et al. Características Clínicas e Laboratoriais dos Pacientes com Incidentaloma Adrenal de um Hospital Universitário do Rio de Janeiro. Pôster apresentado no CBEM 2016.

7 Epidemiologia Pico de incidência entre a 5 a e a 7 a décadas Não há predileção por sexo Em 50 60% dos casos adrenal D; 30 40% adrenal E Bilateral em 10 15% dos casos Metástases, hiperplasia adrenal congênita, infecção, síndrome de Cushing ACTH- dependente e feocromocitoma Geelhoed e Druy, Surgery 1982; Prinz et al., J Am Med Assoc 1982; Aron et al., Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2012; Arnaldi e Boscaro, Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2012; Barzon, Eur J Endocrinol 2003; Terzolo et al., Eur J Endocrinol 2011.

8 Incidentaloma adrenal: ambulatório de doenças adrenais do HUCFF/UFRJ % % % % % %

9 Epidemiologia Frequência Idade (anos) 60 (28-81) F/M (%) 81,9/18,1 Brancos/Não brancos (%) Total de pacientes 56,9/43,1 144 Idade expressa em mediana (min-máx) F = feminino; M = masculino Arruda et al. Características Clínicas e Laboratoriais dos Pacientes com Incidentaloma Adrenal de um Hospital Universitário do Rio de Janeiro. Pôster apresentado no CBEM 2016.

10 Etiologia Adenoma não-funcionante Cushing subclínico Feocromocitoma Mielolipoma Carcinoma adrenocortical Metástase Aldosteronismo primário N = 380 Adaptado de Arnaldi e Boscaro, Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2012

11 Questões Funcionante X Não-funcionante Benigno X Maligno

12 Status funcional Tipo N o casos/n o incidentalomas funcionantes (IF) [%] N o casos IF/Total casos (%) Adenoma secretor de corysol 92/150 (61,30) 92/1004 (9,2) Feocromocitoma 42/150 (28,0) 42/1004 (4,2) Aldosteronoma 16/150 (10,7) 16/1004 (1,6) Study Group of the Italian Society of Endocrinology on Adrenal Incidentaloma J. Clin Endocrinol Metab 2000

13 Etiologia Arruda et al. Características Clínicas e Laboratoriais dos Pacientes com Incidentaloma Adrenal de um Hospital Universitário do Rio de Janeiro. Pôster apresentado no CBEM 2016.

14 Secreção autônoma de cortisol (SAC) Evidência bioquímica de hipersecreção autônoma de cormsol Ausência de sinais e sintomas relacionados a Síndrome de Cushing SAC Associação com complicações metabólicas e ósseas Fassnacht M et al. Management of adrenal incidentalomas: European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline. Eur J Endocrinol G1-G34.

15 Secreção autônoma de cortisol Causa mais comum de adenoma funcionante Associação com síndrome metabólica e risco cardiovascular Maior prevalência de HAS, DM Ypo 2, obesidade e síndrome metabólica Pequena parcela evolui para síndrome de Cushing manifesta Benercio de adrenalectomia? Insuficiência adrenal seguida da remoção cirúrgica ~18-20% Supressão parcial do eixo HHA pode persismr por vários meses após adrenalectomia Terzolo et al., Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2009; Nieman L, J Clin Endocrinol Metab 2010; Barzon, Eur J Endocrinol 2002; Liebe et al., Eur J Endocrinol 2002; Terzolo et al., Eur J Endocrinol 2009; Vassilatou et al., Clin Endocrinol 2009; Terzolo et al., Endocrinol Metab Clin N Am 2005; Wachenfeld et al., Eur J Endocrinol 2001; Chiodini et al., J ClinEndicrinol Metab 2009; Terzolo et al., J Clin Endicrinol Metab 2002; Elamin et al., J Clin Endicrinol Metab 2008.

16 Secreção autônoma de cortisol Causa mais comum de adenoma funcionante Associação com síndrome metabólica e risco cardiovascular Maior prevalência de HAS, DM Ypo 2, obesidade e síndrome metabólica Pequena parcela evolui para síndrome de Cushing manifesta Benercio de adrenalectomia? PESQUISAR Insuficiência adrenal seguida da remoção cirúrgica ~18-20% SEMPRE Supressão parcial do eixo HHA pode persismr por vários meses após adrenalectomia Terzolo et al., Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2009; Nieman L, J Clin Endocrinol Metab 2010; Barzon, Eur J Endocrinol 2002; Liebe et al., Eur J Endocrinol 2002; Terzolo et al., Eur J Endocrinol 2009; Vassilatou et al., Clin Endocrinol 2009; Terzolo et al., Endocrinol Metab Clin N Am 2005; Wachenfeld et al., Eur J Endocrinol 2001; Chiodini et al., J ClinEndicrinol Metab 2009; Terzolo et al., J Clin Endicrinol Metab 2002; Elamin et al., J Clin Endicrinol Metab 2008.

17 Secreção autônoma de cortisol Teste de supressão noturna com dexametasona Dexametasona 1mg VO às 23hs Dosagem do corysol plasmáyco na manhã do dia seguinte às 08:00 1,8 mcg/dl Excluída SC Entre 1,9 e 5,0 mcg/dl FenóMpo intermediário (possível SAC) > 5,0 mcg/dl Provável SAC Fassnacht M et al. Management of adrenal incidentalomas: European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline. Eur J Endocrinol G1-G34.

18 Secreção autônoma de cortisol CorMsol Livre Urinário CorMsol plasmámco da meia noite CorMsol Salivar CorMsol pós 1mg de dexametasona Liddle 1 ACTH, SDHEA Pouco sensível para detectar discretos incrementos na produção de cormsol LogísMca do exame dificulta a realização Estudos mostraram baixa sensibilidade para detectar a SAC Teste de escolha para rastreio de SAC nos IA Mais falso negativos. Preferir em DM2, etilistas ou doença psiquiátrica Pouco específicos. Fassnacht M et al. Management of adrenal incidentalomas: European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline. Eur J Endocrinol G1-G34.

19 Conduta Incidentaloma adrenal Dosagem sérica do cortisol após 1 mg de dexametasona >5,0 µg/dl 1,8-5,0 µg/dl 1,8 µg/dl Teste de Liddle 1 SAC excluída SAC confirmada > 1,8 µg/dl 1,8 µg/dl Possível SAC Avaliar causas de falso positivo Fassnacht M et al. Management of adrenal incidentalomas: European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline. Eur J Endocrinol G1-G34.

20 Feocromocitoma 2ª causa mais comum na maioria das séries Causa rara de HAS ~0,01 0,1% ~50% dos pacientes Mnham HAS Condição de elevada letalidade Grumbach et al., Ann Intern Medicine 2003; Terzolo et al., Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2009; Young WF, New Eng J Medicine 2007; Terzolo et al., Eur J Endocrinol 2011; Arnaldi e Boscaro, Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2012.

21 Feocromocitoma 2ª causa mais comum na maioria das séries Causa rara de HAS ~0,01 0,1% ~50% dos pacientes Mnham HAS PESQUISAR Condição de elevada letalidade SEMPRE Grumbach et al., Ann Intern Medicine 2003; Terzolo et al., Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2009; Young WF, New Eng J Medicine 2007; Terzolo et al., Eur J Endocrinol 2011; Arnaldi e Boscaro, Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2012.

22 Feocromocitoma Sensibilidade Especificidade Metanefrinas plasmámcas livres 99% 89% Metanefrinas urinárias 97% 93% Catecolamina urinária 86% 88% Catecolamina plasmámca 84% 81% Ácido vanil mandélico 64% 95% Excluído feocromocitoma Confirmado feocromocitoma Lenders et al., JAMA 2002

23 Hiperaldosteronismo primário Teste de rastreamento para hiperaldosteronismo primário Relação = Concentração de aldosterona plasmámca (CAP) em ng/dl AMvidade plasmámca de renina (APR) em ng/ml/h Hiperaldosteronismo: Relação > 30; CAP > 15 (preferencialmente) Funder et al., J Clin Endocrinol Metab 2008

24 Hiperaldosteronismo primário Relação aldosterona/atividade plasmática de renina (RAA) RAA 30 RAA<30 Rastreamento Positivo Excluído HAP Proceder teste confirmatório: - Sobrecarga salina - Sobrecarga oral de sódio - Teste da Fludrocortisona - Teste do captopril Teste positivo Teste negativo Confirmado HAP HipoK espontânea APR indetectável CAP > 20 ng/dl Confirmatório Funder et al, J Clin Endocrinol Metab 2008

25 Hiperaldosteronismo primário Relação aldosterona/atividade plasmática de renina (RAA) RAA 30 RAA<30 PESQUISAR Rastreamento Excluído HAP Positivo SE Proceder teste confirmatório: HAS e/ou HIPOK - Sobrecarga salina HipoK espontânea - Sobrecarga oral de sódio Teste negativo APR indetectável - Teste da Fludrocortisona - Teste do captopril CAP > 20 ng/dl Confirmatório Teste positivo Confirmado HAP Funder et al, J Clin Endocrinol Metab 2008

26 Exame de imagem

27 Características da imagem Sinais sugestivos TC RM BENIGNIDADE MALIGNIDADE - Margens lisas e bem definidas - Homogêneo - Baixa atenuação de densidade (<10 HU) - Realce homogêneo e discreto pelo contraste com rápida eliminação (>40-60%) - Margens irregulares - Heterogêneo - Alta atenuação de densidade (>10HU) - Realce heterogêneo e intenso pelo contraste com retardo na eliminação - Iso ou hipointenso em T1 e T2 - Discreto realce pelo contraste - Iso em T1 e hiperintenso em T2 - Realce intenso e duradouro pelo contraste RM: Crianças, adolescentes, grávidas e < 40 anos Boland et al., Radiology 2008

28 Exame de imagem Coeficiente de atenuação 10 HU ð sensibilidade %; especificidade % na diferenciação de lesões benignas e malignas

29 Exame de imagem Lavagem > 50% após 10 min ð sensibilidade e especificidade de quase 100% para diferenciação entre adenomas e outras lesões

30 Exame de imagem Biomed Imaging Interv J 2006

31 Exame de imagem Incidentalomas menores que 4cm menos que 2% carcinoma Incidentalomas entre 4-6cm 6% são carcinomas Incidentalomas maiores que 6cm 25% são carcinomas Terzolo et al., Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2009; Nieman L, J Clin Endocrinol Metab 2010; Barzon, Eur J Endocrinol 2002; Liebe et al., Eur J Endocrinol 2002; Terzolo et al., Eur J Endocrinol 2009; Vassilatou et al., Clin Endocrinol 2009; Terzolo et al., Endocrinol Metab Clin N Am 2005; Wachenfeld et al., Eur J Endocrinol 2001; Chiodini et al., J ClinEndicrinol Metab 2009; Terzolo et al., J Clin Endicrinol Metab 2002; Elamin et al., J Clin Endicrinol Metab 2008.

32 Conduta Incidentaloma adrenal Características radiológicas sugestivas de malignidade Não Sim Avaliação hormonal Cirurgia HAP: ARP e AP FEO: CAT e MTNF na U 24h SAC: TSD 1mg Fassnacht M et al. Management of adrenal incidentalomas: European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline. Eur J Endocrinol G1-G34.

33 Conduta Adrenalectomia Suspeita radiológica de malignidade; Massas > 4 cm; Crescem > 20% cm durante acompanhamento Feocromocitoma e hiperaldosteronismo primário Síndrome de Cushing subclínica se: comorbidades atribuíveis ao excesso de cormsol (HAS, DM, osteoporose) de início recente ou resistentes ao tratamento clínico/medicamentoso ommizado ou que estejam rapidamente deteriorando Nos pacientes operados ð Reposição de glicocormcoide é mandatória! Terzolo et al., Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2009; Nieman L, J Clin Endocrinol Metab 2010; Barzon, Eur J Endocrinol 2002; Liebe et al., Eur J Endocrinol 2002; Terzolo et al., Eur J Endocrinol 2009; Vassilatou et al., Clin Endocrinol 2009; Terzolo et al., Endocrinol Metab Clin N Am 2005; Terzolo et al., Eur J Endocrinol 2011, Alrnadi et al., Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2012

34 Acompanhamento Hormonal A progressão hormonal é excepcionalmente rara Não repemr as dosagens Desenvolvimento de sinais e sintomas sugesmvos de hipersecreção hormonal Bilateralidade: 17OH progesterona e cormsol basal para IA Terzolo et al., Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2009; Nieman L, J Clin Endocrinol Metab 2010; Barzon, Eur J Endocrinol 2002; Liebe et al., Eur J Endocrinol 2002; Terzolo et al., Eur J Endocrinol 2009; Vassilatou et al., Clin Endocrinol 2009; Terzolo et al., Endocrinol Metab Clin N Am 2005;

35 Acompanhamento Imagem RepeMr a imagem 6 12 meses após a imagem inicial Biópsia Lesão não funcionante Lesões indeterminadas aos métodos de imagem Informação importante para mudar a conduta Fassnacht M et al. Management of adrenal incidentalomas: European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline. Eur J Endocrinol G1-G34. Terzolo et al., Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2009; Nieman L, J Clin Endocrinol Metab 2010; Barzon, Eur J Endocrinol 2002; Liebe et al., Eur J Endocrinol 2002; Terzolo et al., Eur J Endocrinol 2009; Vassilatou et al., Clin Endocrinol 2009; Terzolo et al., Endocrinol Metab Clin N Am 2005;

36 Grupo da adrenal UFRJ Professores adjuntos Leonardo Vieira Neto Michelle Botelho Silvio Cunha Doutorado Aline Barbosa Moraes Daniel Alves Bulzico Monique de Oliveira Rodrigues Mestrado Elisa Lamback Emanuela Mello Ribeiro Felipe Morais Marcela Pessoa Mariana Arruda Iniciação Científica Arthur Martins Daniel Cury Guilherme Bilro Kamila Barreto Nathalia de Castro Rafael Leitão