ANAFILAXIA E ANESTESIA: RELATO DE CASO

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1 ARTIGO ORIGINAL ANAFILAXIA E ANESTESIA: RELATO DE CASO ANAPHYLAXIS AND ANESTHESIA: CASE REPORT Carolina Lima Coelho Teixeira¹, Alexandre Silva Pinto² RESUMO A anafilaxia é definida como uma reação grave de hipersensibilidade sistêmica ou generalizada, de inicio súbito, com ameaça à vida. As reações de hipersensibilidade são divididas em quatro tipos: hipersensibilidade imediata (Tipo 1), reações citotóxicas (Tipo 2), reações dependentes do sistema complemento (Tipo 3) e reações de hipersensibilidade tardias mediadas por imunomoduladores celulares (Tipo 4). Anafilaxia envolve uma reação imune Tipo I com liberação maciça de mediadores de células mastocitárias e basofílicas, com exposição prévia a um antígeno. Já a reação anafilactoide ocorre por uma via não imune, com liberação de mediadores inflamatórios. Na prática, não há como diferenciar as duas reações, e os sintomas produzidos são similares. Neste trabalho, relata-se um caso de anafilaxia, no período anestésico, de um paciente hipertenso tratado, com exames pré-operatórios sem alterações. O paciente foi internado para ser ABSTRACT Anaphylaxis is defined as a severe reaction of systemic or generalized hypersensitivity, sudden onset and life-threatening. Hypersensitivity reactions are divided into four types as follows: immediate hypersensitivity (Type 1), cytotoxic reactions (Type 2), complement-system reactions (Type 3) and delayed hypersensitivity reactions mediated by cellular immunomodulators (Type 4). Anaphylaxis involves an immune reaction Type I with massive release of mast and basophilic cells mediators with previous exposure to an antigen. However the anaphylactoid reaction occurs through a non-immune pathway, with the release of inflammatory mediators. In practice there is no way of differentiating both reactions and the symptoms produced are similar. This paper reports a case of anaphylaxis in the anesthetic period of a hypertensive patient treated with preoperative exams without any alterations. The patient was admitted in order to be subjected to an elective videolaparoscopic ¹ Médica anestesiologista. Residência pelo Hospital Márcio Cunha Fundação São Francisco Xavier, Ipatinga, MG, Brasil. ² Médico anestesiologista do Hospital Márcio Cunha Fundação São Francisco Xavier, Ipatinga, MG, Brasil. Autor correspondente: Carolina Lima Coelho Teixeira Av. Arnaldo Paes Andrade, n o 295, Bairro Dois Irmãos, Recife, RE. CEP: Telefone: (81) [email protected] Artigo recebido em 25/02/2016 Aprovado para publicação em 01/08/

2 submetido a uma cirurgia eletiva de colecistectomia videolaparoscópica. No período pré-operatório, o paciente apresentou sinais de hipersensibilidade com os seguintes sintomas: eritema generalizado, sudorese, náusea, sialorreia, dispneia, confusão mental, pressão de 70 X 40mmhg, frequência cardíaca de 134bpm e má perfusão periférica. Os medicamentos e a cirurgia foram suspensos, o paciente foi tratado e encaminhado à Unidade de Tratamento Intensivo. Após 24 horas, obteve alta hospitalar. Palavras-chave: Anafilaxia. Anestesiologia. Colecistectomia. cholecystectomy surgery. In the preoperative period the patient presented signs of hypersensitivity with the following symptoms: generalized erythema, sweating, nausea, sialorrhea, dyspnoea, mental confusion, pressure of 70 X 40mmhg, heart rate of 134bpm and poor peripheral perfusion. The medications and surgery were interrupted, the patient was treated and referred to ICU. After 24 hours the patient was discharged. Keywords: Anaphylaxis. Anesthesiology. Cholecystectomy. INTRODUÇÃO A anafilaxia representa uma das situações clínicas de emergência mais grave, em parte por sua imprevisibilidade e, principalmente, pelo seu potencial de gravidade. O estudo dos casos de choque anafilático sempre foi motivo de preocupação entre os anestesistas e imunoalergologistas, que procuram esgotar o caso no que concerne a sua causa e tratamento. Define-se anafilaxia como uma reação alérgica grave, de início súbito com ameaça à vida. Ela envolve uma reação imune Tipo I com liberação maciça de mediadores de células mastocitárias e basofílicas. 1,3,4 As reações de hipersensibilidade são divididas em quatro tipos: hipersensibilidade imediata (Tipo 1), reações citotóxicas (Tipo 2), reações dependentes do sistema complemento (Tipo 3) e reações de hipersensibilidade tardias mediadas por imunomoduladores celulares (Tipo 4). 1 Anafilaxia envolve uma reação imune Tipo I com liberação maciça de mediadores de células mastocitárias e basofílicas com exposição prévia a um antígeno. Já a reação anafilactoide ocorre por uma via não imune, mas também há liberação de mediadores inflamatórios. 5,6 Na prática, não há como diferenciar as duas reações, e os sintomas produzidos são similares. 7 Porém, no pós-operatório deve ser feito reconhecimento do agente desencadeante, e o paciente deve ser informado da reação. 7,8 Durante o período operatório, o paciente estará exposto a um número grande de medicações com potencial de causar alergia. Por esse motivo, o médico anestesiologista está mais suscetível a vivenciar reações alérgicas do que outros profissionais médicos. Apesar de raras, essas reações podem rapidamente se tornar graves e, por isso, envolvem o pronto reconhecimento e tratamento. A fisiopatologia envolve a degranulação de células mastocitárias ou basófilos e a liberação de mediadores pré-formados que incluem histamina, triptase, carboxipeptidase A e proteoglicanos. A ativação desses fatores resulta na síntese do ácido 23

3 araquidônico e no fator ativador de plaquetas e é seguida pela liberação do fator de necrose tumoral alfa (TNF- alfa) que resulta no aumento da expressão gênica. É a liberação desses fatores que tem um papel importante na fisiopatologia da anafilaxia e tem um efeito sobre diversos órgãos e sistemas. 2,8 Mesmo tendo uma incidência baixa, 1 para até 1 para , é importante reconhecer e tratar as reações anafiláticas assim que diagnosticadas, pois, quanto mais rápido for feito o tratamento, melhor o desfecho na condição de saúde do paciente. Epinefrina é a droga de escolha e deve ser administrada imediatamente em casos de suspeita de reação alérgica grave. 1,3,4,5,11,15,16 Os principais agentes provocadores de anafilaxia no centro cirúrgico são os bloqueadores neuromusculares (BNM), o látex e os antibióticos. Qualquer paciente com história de anafilaxia associada à anestesia deve ser investigado para diagnóstico da causa desencadeante. A identificação do agente é importante para a história clínica do paciente, como também para elaboração e escolha de outras medicações a serem usadas em anestesias futuras. A divulgação do caso de anafilaxia a antibioticoprofilaxia apresentado neste artigo e pouco descrito na literatura, objetiva disseminar o conhecimento entre os médicos e os profissionais de saúde, bem como entre os pacientes e as autoridades responsáveis pela saúde. Dados sobre a classificação das reações anafiláticas e anafilactoides encontram-se na Tabela 1 a seguir. Tabela 1 Classificação das Reações Anafiláticas/Anafilactoides (SFAR 2001) Grau I II III IV Pele/Mucosa Urticária Edema Face/ Mucosas Edema Face/ Mucosas Urticária Edema Face/ Mucosas Urticária Edema Face/ Mucosas Sistema Respiratório Tosse Dispneia Eritema Generalizado Broncoespasmo Cianose Sistema Cardiovascular A incidência real das reações anafiláticas é difícil de ser estabelecida já que a maioria delas não é diagnosticada ou, quando feito o diagnóstico, elas não são notificadas. 5,8 Na literatura consta que o número de casos de anafilaxia perioperatórias varie de 1 para até 1 para anestesias com mortalidade em torno de 3.5% a 4.7%. 7,8 Acredita-se que o número de eventos seja maior do que aqueles relatados nos estudos, mas, devido à dificuldade de notificação e investigação, esse número aparenta ser menor. Sistema Gastrintestinal Parada respiratória Fonte: Tratado de anestesiologia SAESP Aumento FC > 30% Redução PAS > 30% Choque Parada Cardíaca Náuseas Vômitos ou diarreia Vômitos ou diarreia O Brasil é carente de informações epidemiológicas confiáveis da real taxa de incidência e mortalidade em decorrência das reações anafiláticas e dos choques anafiláticos. Contudo, os dados apresentados por outros países expõem uma tendência de aumento dos casos, preferencialmente em crianças e adolescentes. 4 Mesmo nos Estados Unidos, as taxas de incidência variam entre os estudos, algumas entre 5,1% a 1,6% 24

4 e outras entre 30% a 21%. 4 As referências mundiais mostram que, para cada 154 pacientes internados, existe uma ocorrência de anafilaxia fatal. 9 A anafilaxia no período pré e perioperatório é uma importante causa de mortalidade e morbidade associada com anestesia. O diagnóstico é bastante complexo em função da diversidade de medicamentos que são administrados, durante esse período, com conhecido potencial anafilático. Justifica-se a realização deste relato de caso posto que irá divulgar, na comunidade científica, a experiência diagnóstica e terapêutica de um caso raro, com elevada gravidade, assim como aumentar a divulgação relativa à sintomatologia e ao risco relacionado aos pacientes com anafilaxia no centro cirúrgico, no período pré e perianestésico. Além disso, permitirá difundir a importância de se cumprir um protocolo de orientação ao paciente, como também auxiliar na busca de uma nova alternativa de antibioticoprofilaxia para o procedimento cirúrgico. Este artigo apresenta como objetivos identificar o agente desencadeador da reação anafilática e avaliar as condições particulares do caso apresentado, realizando ações como: comparar o quadro clínico do paciente em questão com o descrito em outros relatos de caso na literatura; analisar o acompanhamento do paciente após a reação anafilática; e apresentar outras opções de medicamentos para realização do procedimento cirúrgico. MÉTODOS Trata-se de um estudo qualitativo, retrospectivo e descritivo, abordando um caso clínico de um paciente submetido a colecistectomia videolaparoscópica eletiva no Hospital Márcio Cunha, no ano de A coleta dos dados foi realizada exclusivamente pelos pesquisadores, por intermédio da análise das informações transcritas em prontuário eletrônico do paciente, preservando o sigilo das informações. Ressalta-se que o acesso aos dados do prontuário médico deu-se após a aprovação do projeto de pesquisa pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos e a anuência da família do paciente, através da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Por meio de um questionário (Anexo I), foram investigados aspectos como história pregressa das condições de saúde, quadro clínico na admissão e evolução clínica do paciente, resultados de exames laboratoriais e de imagem e do tratamento medicamentoso realizado. RELATO DE CASO Paciente de 45 anos, do sexo masculino, estado físico ASA I, com exames pré-operatórios sem alterações, internado no Hospital Márcio Cunha (HMC), Ipatinga, para submeter-se à colecistectomia videolaparoscópica eletiva. Há dez anos, o paciente realizou cirurgia de gastroplastia, e o procedimento ocorreu sem alterações. No pós-operatório, teve boa perda de peso, sendo a cirurgia considerada um sucesso pela equipe cirúrgica e pelo paciente. Dois anos após realização da cirurgia, o paciente começou a sentir dores abdominais que persistiam e realizou tomografia com uso de contraste iodado. A tomografia mostrava aderências decorrentes do procedimento, porém, naquele momento, não realizou cirurgia para correção. Retornou, há um ano, ao hospital para realização de colecistectomia e liberação das aderências abdominais. 25

5 No dia marcado, o paciente compareceu ao centro cirúrgico para realização do procedimento. O protocolo de antibioticoprofilaxia foi iniciado com infusão de 2g de cefazolina, em 100ml de soro fisiológico 0,9%, e administração de 3mg de midazolam. Imediatamente após o início de infusão das medicações, o paciente começou a queixar-se de mal-estar, evoluindo com eritema generalizado, sudorese, náusea, sialorreia, dispneia e confusão mental. Apresentou pressão de 70 X 40 mmhg, frequência cardíaca de 134 bpm e má perfusão periférica. O antibiótico foi retirado imediatamente e substituído por solução de ringer com lactato, sendo realizada ventilação com 0 2 a 100% sob máscara e administrados difenidramina (50mg) endovenosa (EV), hidrocortisona (500mg) EV e adrenalina (0,3 mg) subcutânea (SC). Foi utilizado, também, Metaraminol para manutenção da pressão arterial. A cirurgia foi suspensa, e o paciente encaminhado à Unidade de Tratamento Intensivo (UTI). No dia seguinte, pela manhã, encontrava-se com remissão total dos sintomas apresentados, sendo, portanto, encaminhado para o quarto e, à tarde, após nova avaliação anestésico-cirúrgica, obteve alta hospitalar. A avaliação do questionário mostrou que o paciente não possuía fatores de risco para apresentar a reação anafilática. Apesar de não ser possível afirmar que o paciente apresentou a reação devido ao uso do antibiótico, já que não foram realizados exames para comprovação, pode-se considerar tal ocorrência após exclusão de outros possíveis fatores. Como o paciente já tinha realizado uma cirurgia prévia em que recebeu antibiótico, provavelmente, no momento de realizar a colecistectomia, ao receber o antibiótico novamente, teve uma sensibilização a este, desencadeando uma reação anafilática. DISCUSSÃO O centro cirúrgico é um ambiente único, e o período perioperatório um momento em que o paciente está exposto a um grande e diverso número de medicações, especialmente na indução anestésica. 8 Sabe-se que, durante o período operatório, o paciente estará exposto a um número de sete a nove medicações com potencial de causar alergia. 1 Por esse motivo, o médico anestesiologista está mais suscetível a vivenciar reações alérgicas do que outros profissionais médicos. Apesar de pouco frequentes, essas reações podem rapidamente se tornar graves e, por isso, envolvem o pronto reconhecimento e tratamento. 2,5,8 É importante salientar que as reações anafiláticas não são um processo homogêneo e que o tempo entre a administração do agente e o aparecimento dos sintomas, a via de administração, assim como sexo, idade e estado de saúde de cada um influenciam na resposta ao agente desencadeante. 1,3,8 É sabido que o risco de alergia é maior em mulheres, 7 especialmente após a 4ª década de vida, e em homens após a 5ª década de vida. 1 No entanto, não é justificado realizar testes de alergia em todas as mulheres antes da realização de um procedimento cirúrgico-anestésico, devido ao alto custo que isso geraria. 7 Os principais agentes provocadores de anafilaxia no centro cirúrgico são os bloqueadores neuromusculares (BNM), o látex e os antibióticos. 3,5,8,10 Aproximadamente 60% dos casos ocorrem devido aos bloqueadores neuromusculares, sendo a succinilcolina e o rocurônio os principais responsáveis. 3 O mivacúrio e o atracúrio estão associados a uma reação anafilactoide, ou seja, não IgE mediada. 3 O látex e os antibióti- 26

6 cos vêm logo em seguida em números percentuais, variando, entre os estudos, em qual seria responsável por mais reações depois dos bloqueadores neuromusculares. 3,8,11 Os antibióticos respondem por aproximadamente 15% dos casos de anafilaxia, e as penicilinas e cefalosporinas são os principais desencadeantes. Esses antibióticos compartilham entre si um anel lactâmico e são responsáveis por 70% dos casos de anafilaxia. 3,8 Acredita-se que os casos de anafilaxia causados por antibióticos têm aumentado ao longo dos anos, provavelmente por uma maior exposição a eles. 12 O látex é uma importante causa de anafilaxia, sendo que alguns grupos populacionais têm maior risco de desenvolver alergia aos seus componentes, tais como: profissionais da área de saúde, crianças com espinha bífida, pacientes com anormalidades geniturinárias e qualquer pessoa que tenha exposição sistemática a ele. 4,11 Nos países desenvolvidos, esse número tem diminuído devido a uma política de látex-free. 3,5,8 Apesar da incidência de anafilaxia ser baixa, é importante reconhecer e tratar assim que o problema seja diagnosticado, pois, quanto mais rápido for feito o tratamento, melhor o desfecho do paciente. 8,13 A grande maioria das reações ocorre até uma hora após ser feita a exposição ao agente desencadeante, mas o aparecimento dos sintomas pode acontecer várias horas após contato com o alérgeno. 4 Todas as drogas dadas antes da reação devem ser retiradas, e a possibilidade de parar a cirurgia imediatamente ou o mais rápido possível deve ser levada em consideração. O tratamento imediato inclui abordagem do Advanced Cardiovascular Life Support (ACLS), remoção de todos os agentes com potencial de causar anafilaxia e manutenção anestésica, se necessário, com agentes inalatórios, administração de oxigênio a 100%, com elevação das pernas caso haja hipotensão. 3 Em alguns casos, pode ser necessária a administração de epinefrina EV na dose inicial de 50g (0,5ml de 1: solução) e de solução salina 0,9% ou Ringer lactato. 3 Em seguida, devem ser feitas difenidramina, hidrocortisona e ranitidina-bloqueadores H1 e H2, uso de vasopressor caso o paciente continue hipotenso, apesar das medidas iniciais e sua transferência para a UTI. 1,3,4,6,8,13,14 Veja Tabela 2 a seguir. Tabela 2 Tratamento de Anafilaxia Pare ou remova o agente estimulador ou fármaco Oxigênio a Fio21,o Fluidos intravenosos RCP/SAVC se não houver pulsação Epinefrina intravenosa Bolus: 10 a 100 µg - se não houver pulso Bolus: 1-3 mg - se não houver pulso Infusão: 4 a 10 µg/min Vasopressina, intravejosa Bolus: 0,5 a 2 U - se houver pulso Bolus: 40 U - se não houver pulso Bloqueador H1, intravenoso: difenidramina 50 mg Bloqueador H2, intravenoso: famotidina 20 mg Esteroide, intravenoso: hidrocortisona 50 a 150 mg Fonte: Miller (2012) Epinefrina é a droga de escolha para o tratamento da anafilaxia e deve ser feita imediatamente em caso de suspeita desta. 4 É um agente simpaticomimético com ação direta sobre a vasoconstrição, ino e cronotropismo e broncodilatação, diminuindo o edema de mucosa. A epinefrina faz uma regulação negativa da liberação celular mastocitária de histamina e outros mediadores inflamatórios, ao contrário de outras drogas, como os anti-histamínicos e broncodilatadores que tratam apenas os sintomas. 4 Qualquer paciente com história de anafilaxia associada à anestesia deve ser investigado para 27

7 diagnóstico da causa desencadeante. 3,8 A identificação do agente é importante para a história clínica do paciente, assim como para elaboração e escolha de outras medicações a serem usadas em anestesias futuras. 8 Se possível, durante o episódio, devem ser colhidos testes de liberação de histamina e triptase. O aumento da histamina acontece tanto em reações alérgicas com liberação de IgE, como naquelas em que não há liberação dessa imunoglobulina, ocorre cinco a dez minutos após início dos sintomas e permanece elevada por 30 a 60 minutos. 6 Já a triptase é uma protease neutra, presente em células mastocitárias e com mínima quantidade nos basófilos 1. Eleva-se após minutos e permanece alta até cinco horas depois do quadro de anafilaxia. 6 Todas as pessoas que, durante a anestesia, apresentem parada cardíaca inexplicada, queda abrupta e inesperada da pressão (mais do que 30mmhg), broncoespasmo, particularmente broncoespasmo severo que cause diminuição na saturação de oxigênio e que seja resistente a tratamento, rash, urticária e angioedema, devem ser referidos para um alergologista ou imunologista para investigação adicional com testes cutâneos. Esses exames têm uma sensibilidade maior e um papel importante na investigação da anafilaxia perioperatória e devem ser feitos quatro a seis semanas após o evento, a fim de evitar resultado falso negativo e também por ser esse o período ótimo de reação às substâncias analisadas. 1 Os testes cutâneos podem fornecer confirmação da sensibilização a um agente específico, mas devem ser interpretados dentro do contexto clínico do paciente. 3 Inicialmente, pode-se realizar o Skin Prick Test, que é feito na superfície anterior do antebraço. Nesse teste, uma pequena quantidade da droga ou substância é colocada no braço do paciente e feito um pequeno furo, que pode reagir ou não. Os resultados ficam prontos após 15 a 20 minutos. 3 O outro teste de pele disponível é o Teste Intradérmico. Ele deve ser realizado quando o Skin Prick Test for negativo. Apesar de ser mais sensível que o Prick Test, ele é menos específico, mais difícil de interpretar e com maior probabilidade de causar reação sistêmica. 3 Todas as drogas usadas durante a anestesia devem ser testadas. 3,7 O Prick Test é mais útil quando queremos avaliar alergias ao látex, antibióticos ß-lactâmicos e bloqueadores neuromusculares. Já o teste intradérmico, para suspeita de alergia ao propofol. 3 Apesar da importância da realização dos testes para identificação dos agentes que causaram anafilaxia, no caso dos antibióticos, não existe teste diagnóstico validado que apresente sensibilidade suficiente na detecção de alergia mediada por IgE a outros antibióticos diferentes da penicilina. 15 Como alternativa terapêutica, paciente com história de anafilaxia aos antibióticos deve ser abordado clinicamente com uma das três alternativas: uso de um antibiótico diferente do inicial, tentativa de uso gradual do mesmo em caso de não haver alternativa ou tempo hábil de espera e dessensibilização. 15 CONCLUSÃO Por meio deste estudo, foi possível concluir que o paciente em estudo apresentou uma reação anafilática provavelmente desencadeada pela cefazolina, já que a outra medicação utilizada foi um benzodiazepínico (midazolam), que possui um baixo peso molecular e, por conseguinte, baixo potencial de causar reação anafilática. 7 Apesar do sucesso na reversão do quadro, o paciente recebeu alta sem um direcionamento adequado para estudo da causa da reação anafilática, 28

8 pois, em nosso hospital, não dispomos de um centro médico de Alergia/Imunologia nem de testes específicos. A anafilaxia perioperatória continua sendo uma importante causa de morbidade e mortalidade durante a anestesia, por isso, a importância de saber diagnosticá-la e tratá-la de forma rápida e correta. 8 Todos os pacientes com anafilaxia devem ser monitorizados para a possibilidade de recorrência dos sintomas após resolução do quadro inicial. 6 Sugere-se, ainda, a criação de um protocolo padronizado para os casos de reação anafilática que se resume em: colher testes de liberação de IgE e histamina, no período de 30 a 60 minutos do início da sintomatologia, e teste de liberação de triptase no período entre 1 a 5 horas depois do quadro de anafilaxia. Além disso, encaminhar para um alergologista ou imunologista, dentro de um período restrito de quatro a seis semanas da reação anafilática, para realização de testes cutâneos, a fim de comprovar a suspeita do agente desencadeante da reação anafilática. Isso se faz necessário não só para investigação do caso, bem como para apresentação, ao paciente, de uma alternativa medicamentosa em procedimentos cirúrgicos futuros. REFERÊNCIAS 1. Nel L, Eren E. Peri-Operative Anaphylaxis. Br J Clin Pharmacol. 2011;71(5): Harper NJN, Dixon T, Dugué P, Edgard DM, Fay A, Gooi HC et al. Suspected Anaphylactic Reactions Associated with Anaesthesia. Anaesthesia. 2009; 64(2): Lagopoulos V, Gigi E. Anaphylactic and Anaphylactoid Reactions During the Perioperative. Period. Hippokratia. 2011;15(2): Brown AFT. Anaphylactic shock: mechanisms and treatment. Jour of Accident and Emerg Medicine. 1995;12: Järvinen KM, Celestin J. Anaphylaxis avoidance and management: educating patients and their Caregivers. Jour of Asthma and Allergy. 2014;7: Michalska-Krzanowska G. Anaphylactic Reactions during Anaesthesia and the Perioperative. Period. Anaesthesiology Intensive Therapy. 2012; 44(2): Tang AW. A Practical Guide to Anaphylaxis. Amer Family Physician. 2003; 68(7): Mäkinen-Kiljunen S, Haahtela T. Eight Years of Severe Allergic Reactions in Finland: A Register-Based Report. WAO Journ. 2008;1(11): Mulla ZD, Lin RY, Simon MR. Perspective on Anaphylaxis Epidemiology in the United States with New Data and Analyses. Curr Allergy Asthma Rep. 2011;11: Nag DS, Samaddar DP, Kant S, Mahanty PR. Choque anafilático refratário perianestésico com cefuroxima em paciente com história de alergia à Penicilina recebendo vários medicamentos anti-hipertensivos. Rev Bras Anestesiol. [publicação online]; [acesso em 22 de outubro de 2015]. Disponível em: < rba.elsevier.es/pt/pdf/s /s200/> 11. Malsy M, Leberle R, Ehehalt K, Sinner B, Hobbhahn J. Anaphylactic reaction 5 minutes after the start of surgery: a case report. BMC Res Notes. 2015; 8: Farber JE, Ross J, Stephens G. Antibiotic Anaphylaxis. Calif Med.1954;81(1): Khan RA, Kazi T, O Donohoe B. Near fatal intraoperative anaphylaxis to chlorhexidine is it time to change practice?. BMJ Case Reports. [publicação online]; [acesso em 10 de outubro de 2015]. Disponível em: < pubmed/ > 14. Mertes PM, Laxenaire MC. Allergy and Anaphylaxis in anaesthesia. Minerva Anestesiol. 2004; 70(5): Lee SJ, Kim SI, Jung B, Lee SM, Kim MG, Park SY et al. Suspected anaphylactic reaction associated with microemulsion proprofol during anesthesia induction. J Korean Med Sci. 2012; 27:

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