Reabilitação cardíaca na europa

Transcrição

1 Massimo F. Piepoli Heart Failure Unit, cardiac department Guglielmo da Saliceto Polichirurgico Hospital, Piacenza - italia european Association for cardiovascular Prevention & Rehabilitation (eacpr) chairman - Science committee Entrevista Reabilitação cardíaca na europa P. Na última década, o que mudou na Reabilitação Cardíaca na Europa? R. Ao longo da última década, a prevenção secundária com reabilitação cardíaca evoluiu de intervenções relativamente simples para serviços muito mais complexos, perfeitamente integrados nos serviços de cardiologia, uma vez que têm por base a meta comum de prevenir eventos cardíacos futuros e retardar a progressão da doença. Hoje incluem intervenções profissionais mais abrangentes para a modificação de estilo de vida, baseadas em modelos de modificação comportamental (como a cessação tabágica, escolhas alimentares saudáveis e o treino de exercício), com diferentes estratégias (desde as mais elementares baseadas na família até às modalidades mais estruturadas e complexas). A gestão de fatores de risco em termos de controlo efetivo da pressão arterial, lípidos e glucose para os níveis alvo e a prescrição apropriada e adesão aos fármacos cardioprotetores, é agora parte integrante desta abordagem. Finalmente, também é proporcionado apoio vocacional e psicossocial para ajudar os doentes a reconquistar uma vida tão plena quanto possível. Ao longo das três últimas décadas tem havido evidência crescente, em mais de 50 ensaios clínicos aleatorizados e em meta-análises, dos benefícios da cardiologia preventiva em pessoas com doença cardiovascular. A evidência sugere que os benefícios dos serviços de prevenção secundária são tão significativos agora como eram na época pré-trombólise. Várias organizações de saúde recomendam o seu uso através das suas guidelines e position papers para a prática clínica. contudo, continua a haver insuficiente controlo de importantes fatores de risco nos doentes após eventos isquémicos, o que pode explicar a taxa de recorrências. Particularmente o estudo Euroaspire documentou, nos sobreviventes de acidentes coronários agudos, taxas inaceitavelmente elevadas de diabetes, dislipidemia, obesidade e tabagismo, devido a uma fraca implementação de prevenção secundária efetiva. especificamente, isto aplica-se aos setores mais desfavorecidos da população, o que pode, pelo menos em parte, explicar as diferenças encontradas entre os vários países europeus e entre diferentes regiões no mesmo país. Também é importante reconhecer a necessidade de uma abordagem individualizada, tendo em conta as diferenças entre os diversos países, o que reforça a importância de estabelecer sistemas de avaliação capazes de monitorizar adequadamente a implementação de medidas preventivas. isto tem uma importância crucial para uma luta bem sucedida contra as desigualdades no acesso a cuidados de saúde adequados entre os diversos países. 18

2 em situações clínicas como a doença isquémica do coração, a insuficiência cardíaca, a doença arterial periférica, após cirurgia cardíaca, a Rc tem recomendação de nível mais elevado nas guidelines da Sociedade europeia de cardiologia (esc) e deve ser implementada na prática clínica. em situações clínicas como a doença isquémica do coração, a insuficiência cardíaca, a doença arterial periférica, após cirurgia cardíaca, a Rc tem recomendação de nível mais elevado nas guidelines da Sociedade europeia de cardiologia e deve ser implementada na prática clínica P. Atualmente em que situações clínicas específicas deve a Reabilitação Cardíaca deve ser considerada como tratamento standard? R. Após um evento cardíaco agudo e/ou com doença cardíaca crónica, os doentes merecem especial atenção para recuperar a sua qualidade de vida e manter, ou melhorar, a sua capacidade funcional. Requerem aconselhamento para evitar a recorrência através de um plano combinado para a adesão ao tratamento e para a adoção de um estilo de vida saudável. estes objetivos de prevenção secundária estão incluídos na finalidade global da Reabilitação cardíaca. A Reabilitação cardíaca (Rc) pode ser encarada como a aplicação clínica de cuidados preventivos através de uma abordagem profissional, multidisciplinar e integrada, para a redução abrangente do risco cardiovascular, e o cuidado global e a longo prazo dos doentes cardíacos. A abordagem de Rc continua-se com uma estratégia de seguimento flexível e de fácil acesso a uma equipa especializada. Os componentes essenciais da Rc incluem avaliação do doente, aconselhamento para a atividade física, treino de exercício, aconselhamento nutricional/dietético, gestão do peso, controlo lipídico, monitorização da pressão arterial, cessação tabágica e abordagem psicossocial. Os serviços de Rc são por definição multifatoriais e abrangentes, sendo a atividade física e o treino de exercício os componentes centrais em todas as intervenções preventivas e de reabilitação. Muitos dos benefícios nos fatores de risco que se verificam com a Rc, podem ser mediados através de programas de treino de exercício. P. Quanto à reabilitação na Insuficiência Cardíaca, os números de centros de RC aumentaram no seu país e na Europa? O que está a acontecer no resto do mundo? R. nos últimos anos tem havido um aumento dos serviços intra e especialmente extrahospitalares, com o consequente aumento do número de participantes nos programas de Rc, tanto no meu país como em outros países europeus. Para monitorizar este aspeto, conduzimos recentemente o estudo ExtraHF, para avaliar a implementação de treino de exercício e de programas de reabilitação cardíaca dirigido a doentes com insuficiência cardíaca nos serviços de cardiologia dos países filiados na Sociedade europeia de cardiologia. Observámos que, pelo menos 50% dos doentes com alta após internamento por esta síndrome, são envolvidos em programas de treino de exercício, o que é sem dúvida um progresso com relação às taxas de implementação muito baixas, menos de 20%, que se verificavam até há alguns anos atrás (documentado por Birna Bjarnason há 10 anos). definitivamente, isto reflete uma maior consciencialização da importância da prevenção secundária. no entanto, também podemos ver o outro lado da moeda, a metade dos doentes a quem é negada uma estratégia salva-vidas e um ainda aparentemente longo 19

3 caminho a percorrer. Sem dúvida uma tarefa morosa e difícil no atual contexto de contenção económica que tem afetado todos os sistemas de saúde na europa. Menos de metade dos doentes cardiovasculares elegíveis beneficiam de Reabilitação cardíaca na maioria dos países europeus. As carências incluem legislação inadequada ou ausente, financiamento, guidelines profissionais e sistemas de informação P. Em Portugal há poucos centros de Reabilitação Cardíaca e um lento crescimento do número de doentes a participar em programas de RC (10% dos doentes após enfarte de miocárdio). Quer comentar? R. Após um enfarte de miocárdio todos os doentes devem ser envolvidos num programa de prevenção secundária, seja num contexto de internamento para os casos mais graves e instáveis, seja em ambulatório para a maioria. Muito poucos doentes estão a entrar nestes programas: e esta é provavelmente a realidade em Portugal. Os investimentos em prevenção secundária são sempre menos apelativos do que nos cuidados de agudos. A Reabilitação cardíaca como uma ponte entre o tratamento agudo e os cuidados ambulatórios será cada vez mais importante no futuro P. O que podem fazer as associações científicas, como a EAPCR e a ESC, para melhorar a Reabilitação Cardíaca na Europa? R. O papel das sociedades científicas é apoiar a implementação fornecendo aconselhamento prático para a aplicação da Rc e de como ultrapassar barreiras tradicionais, baseando-se na evidência científica e conhecimento clínico atual que suportam os efeitos benéficos desta intervenção. de acordo com esta missão, houve nos últimos anos um esforço da European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (eacpr) para colmatar as deficiências na implementação da prevenção secundária, através da promoção da investigação científica, statements e position papers, baseados no conceito de continuidade de cuidados de qualidade em Reabilitação cardíaca. Assim, diversos trabalhos originais e documentos foram publicados recentemente, salientando: - O status quo, isto é, menos de metade dos doentes cardiovasculares elegíveis beneficiam de Rc na maioria dos países europeus. As carências incluem legislação inadequada ou ausente, financiamento, guidelines profissionais e sistemas de informação. nas prioridades para a melhoria contam-se a promoção de legislação nacional, guidelines específicas e infraestruturas para Rc. A eacpr pode ter um importante papel na coordenação da partilha de conhecimentos e competências entre as diversas entidades nacionais relacionadas com a Rc. - competência, formação e acreditação profissional, assim como avaliação de resultados clínicos, são considerados fatores importantes para uma prestação de Rc abrangente e de qualidade. no entanto, apenas metade dos paí- 20

4 ses europeus desenvolveu formalmente programas de formação em RC, apenas um quarto dos países estabeleceram sistemas de acreditação profissional, e as bases de dados clínicas estão subdesenvolvidas. É necessário um maior foco na formação, acreditação e implementação de bases de dados para promover a disponibilidade e a qualidade dos serviços de RC. - Os componentes essenciais (core) e objetivos em prevenção secundária. Um position paper fornece as recomendações práticas em diferentes doenças cardiovasculares, para apoiar o desenho e o desenvolvimento dos programas e para apoiar os profissionais de saúde, seguradoras, decisores políticos e consumidores no recon h e c i m e n t o da natureza a b r a n g e n - te da RC. O documento foi e l a b o r a d o para abordar a necessidade de considerar onde e de que forma os programas estruturados de RC podem ser prestados a todos os doentes elegíveis, a nível europeu, nacional ou de um centro individual. Assim foi criado este inovador documento centrado na doença e foram revistos todos os componentes de RC para diferentes doenças cardiovasculares, apresentando simultaneamente aspetos bem estabelecidos e outros controversos. - O papel chave da atividade física e treino de exercício entre os componentes essenciais (core) da prevenção secundária, como veículos de mudança e de manutenção de estilos de vida saudáveis a longo prazo, com consequências positivas na autoconfiança, autoestima, socialização, retorno ao trabalho e a normalização das atividades de vida diária. Novamente, foi adotada uma estratégia centrada na doença para discutir os as especificidades da prescrição de atividade física e treino de exercício. Além do mais, foi integrado nas guidelines da ESC para a revascularização coronária um algoritmo para a avaliação funcional da prescrição de exercício na doença coronária tratada por angioplastia ou cirurgia de revascularização. - Aconselhamento prático para o exercício na insuficiência cardíaca e como ultrapassar barreiras tradicionais, baseando-se na evidência científica e conhecimento clínico atual que suportam os efeitos benéficos desta intervenção. Dado que o treino de exercício é particularmente relevante em doentes com insuficiência cardíaca, a EACPR, em colaboração com a Heart Failure Association (HFA), elaboraram um documento específico, abordando a seleção de doentes, a i d e n t i f i c a - ção de protocolo de treino, a intensidade e a monitorização dos progressos. - Padrões de execução e de avaliação de resultados para a referenciação e prestação serviços de cardiologia preventiva. Um documento específico da EACPR foi desenvolvido para fornecer uma monitorização sistemática do processo de prestação e de resultados standard, com respeito às diferenças inerentes a situações cardiovasculares específicas. Estes documentos foram elaborados com a intenção de medir e melhorar os cuidados, adaptados a cada situação clínica específica; as suas aplicações estão desenhadas para permitir um controlo transparente da qualidade dos serviços de saúde. O objetivo da avaliação é permitir aos prestadores de cuidados que aprendam uns com os outros como os sistemas podem ser redesenhados para que os necessários procedimentos de cuidados sejam aplicados uniformemente aos doentes com maior 21

5 potencial de benefício, e maximizar a eficiência operacional e produtiva. estão baseados na melhor literatura científica disponível, documentando o modelo ideal de cuidados em contextos clínicos bem estabelecidos, como as síndromes coronárias agudas e crónicas, a insuficiência cardíaca crónica, a diabetes mellitus, a doença arterial periférica ou a hipertensão arterial. P. O que antecipa que poderá acontecer com a reabilitação cardíaca nos próximos 20 anos? R. A medicina moderna enfrenta novos desafios, novos contextos clínicos onde a evidência e a experiência não existem: e isto afeta também o campo da reabilitação cardíaca, que necessita de rever a sua missão, estratégias, contextos e objetivos. duas direções da Rc na prática clínica são emergentes: na primeira, as novas situações clínicas e as preocupações assistenciais relacionadas expandem a esfera de intervenção, na segunda, o momento de aplicação das medidas preventivas está a tornar-se crucial, de forma a desenvolver cuidados individualizados de transição após a fase aguda. Surgem novas situações clínicas como após ressuscitação de paragem cardíaca, revascularização miocárdica incompleta, cardiopatias congénitas complexas no adulto, dispositivos cardíacos, minorias, idosos. Assim, tanto as modernas situações clínicas como as características dos doentes se irão apresentar à Rc nos próximos anos, requerendo a definição de programas de abordagem pioneiros, práticos, pragmáticos, multidisciplinares, que por um lado assentem no conhecimento validado e experiências acreditadas e por outro promovam inovação nas estratégias e avaliações. este trabalho fascinante, que já está em marcha, provavelmente irá chamar outros profissionais de saúde da medicina preventiva e irá requerer um diálogo aberto entre diferentes culturas e aperfeiçoamentos. Será um oportunidade para todos, para além das necessidades dos doentes. O segundo aspeto contemporâneo, ainda por experienciar, é a ênfase progressiva na intervenção precoce da Rc e prevenção secundária, começando logo após o diagnóstico e antes da estabilização clínica, seguramente antes da alta dos cuidados agudos: neste contexto, é requerido um controlo de risco mais clínico do que a abordagem de «exercício». É importante envolver precocemente os doentes e suas famílias/amigos no planeamento da alta, incluindo os componentes essenciais no tratamento ambulatório e a subsequente fase ii da Rc. enquanto que as diretrizes para as altas de internamento, protocolos e práticas devem ter em consideração as necessidades individuais do doente e sobretudo ser sensíveis às carências dos diversos subgrupos, devem ser desenvolvidos protocolos de alta hospitalar padronizados, para promover uma consistência de prática clínica entre especialistas de cardiologia e de medicina geral e familiar e para reforçar o uso apropriado dos recursos clínicos. A transição dos cuidados corretamente efetuada está associada a reduções significativas nas readmissões hospitalares e nos custos de saúde totais. A melhoria nos procedimentos de diagnóstico e de tratamento, bem como o aumento da pressão económica e competição, leva uma progressiva redução do tempo de internamento. Pelo contrário, há um número crescente de doentes idosos, com plurimorbilidade e fragilidade, que requerem supervisão e cuidados clínicos intensivos. então, uma ótima coordenação entre cuidados de internamento e de ambulatório é um desafio cada vez maior para os profissionais de saúde. Além do mais, o sucesso a longo prazo de qualquer intervenção cardíaca, aguda ou eletiva, depende fortemente de uma implementação sustentada de medidas de prevenção. nesse sentido, a Rc como uma ponte entre o tratamento agudo e os cuidados ambulatórios será cada vez mais importante no futuro. 22