Compressão de nervo periférico por linfossarcoma: relato de caso

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1 Compressão de nervo periférico por linfossarcoma: relato de caso Caroline Marques Lemos Cristine Bastos Dossin Fischer Carlos Guilherme Petrucci Jussara Zani Maia Karine Gehlen Baja Viviane Machado Pinto Márcio Aurélio da Costa Teixeira Mariângela da Costa Allgayer RESUMO O linfossarcoma é uma patologia comum na clínica de pequenos animas. Existem três formas de apresentação dessa doença, sendo que a neural é a mais rara entre elas. Os sinais clínicos encontrados são inespecíficos, como perda de peso e letargia, e normalmente a queixa do proprietário se refere a uma síndrome paraneoplásica caracterizada por sinais de sistema nervoso central solitários ou multifocais; que refletem a localização e a extensão da neoplasia. Foi atendido no Hospital Veterinário da ULBRA um canino da raça boxer, com 2 anos de idade e histórico de claudicação severa no membro torácico esquerdo, fraqueza muscular, atrofia muscular grave, dor moderada na movimentação do pescoço e síndrome de Horner. Após exame clínico o animal foi encaminhado para realização de radiografia da articulação escápulo-umeral e avaliação fisioterápica. Porém, houve evolução dos sinais clínicos e o animal foi encaminhado para realização de radiografia cervical que embora não tenha evidenciado alteração óssea ou compressiva, sugeriu metástase pulmonar. Sendo assim foi realizado mielografia cervical, que mostrou uma massa comprimindo a medula na altura de C6. Foi indicada a eutanásia do animal e coletado material para exame histopatológico. O resultado foi compatível com linfossarcoma. Palavras-chave: Cão. Compressão medular. Linfossarcoma. Caroline Marques Lemos é Médica Veterinária, Residente em Patologia Clínica do Curso de Medicina Veterinária da Universidade Cristine Bastos Dossin Fischer é Médica Veterinária, MSc. Professora do Curso de Medicina Veterinária da Universidade Carlos Guilherme Petrucci é Médico Veterinário, Dr. Professor do Curso de Medicina Veterinária da Universidade Jussara Zani Maia é Médica Veterinária, MSc. Professora do Curso de Medicina Veterinária da Universidade Karine Gehlen Baja é Médica Veterinária, MSc. Professora do Curso de Medicina Veterinária da Universidade Viviane Machado Pinto é Médica Veterinária, MSc. Professora do Curso de Medicina Veterinária da Universidade Márcio Aurélio da Costa Teixeira é Doutor, Professor Adjunto da Disciplina de Diagnóstico por Imagem no Curso de Medicina Veterinária da Universidade Mariangela da Costa Allgayer é Bióloga, Médica Veterinária, Msc. Professora do Curso de Medicina Veterinária da Universidade Endereço para correspondência: Av. Farroupilha, nº 8001, Bairro São Luiz, CEP Prédio 25 ULBRA, Canoas RS. carolinelemos@terra.com.br Veterinária em Foco Veterinária Canoas em Foco, v.6 v.6, n.1, jul./dez. p jul./dez

2 Compression peripheral nerve by lymphosarcoma: A case report ABSTRACT The lymphosarcoma is common in clinical pathology of small animas. There are three forms of presentation of the disease, and the nerve is the most rare among them. The clinical signs are found unspecific as weight loss and lethargy, and usually the owner s complaint refers to a paraneoplastic syndrome characterized by signs of central nervous system solitary or multifocal; reflect the location and extent of the tumor. It was served in the Veterinary Hospital of ULBRA a canine breed of boxer, with 2 years of age and history of severe claudication in member left chest, muscle weakness, severe muscle atrophy, moderate pain in the neck and handling Horner s syndrome. After clinic exam, the animal was sent to go through a radiography of the scapula-humeral joint and physiotherapy evaluation. However, there were developments in clinical signs and the animal was sent to perform radiography cervical although it has not shown that bone or compressive amendment, suggested pulmonary metastasis. So was conducted cervical myelography, which showed a mass compressing the cord at the time of C6. It was indicated to euthanasia of the animal and collected material for histological examination. The result was consistent with lymphosarcoma. Keywords: Dog. Marrow compression. Lymphosarcoma. INTRODUÇÃO Os tumores que crescem e comprimem ou danificam o parênquima da medula espinhal frequentemente causam agravamento crônico e progressivo dos sinais de disfunção medular. Os tumores mais comuns que acometem a medula espinhal no cão são tumores extradurais originários do corpo vertebral (osteossarcoma, condrossarcoma, fibrossarcoma e mieloma) e tumores extradurais de tecidos moles (hemangiossarcoma, carcinoma, lipossarcoma e linfossarcoma metastático). Os tumores extramedulares intradurais como os meningiomas e os tumores das bainhas nervosas periféricas também são comuns (LORENZ; KORNEGAY, 2006; TAYLOR, 2006). Segundo Couto (2006), nos caninos o linfossarcoma tem etiologia multifatorial, existindo o envolvimento de fator genético e predisposição racial, e entre as raças mais acometidas se destacam o Boxer, Rottweiler e o Golden Retriever. Existem ainda quatro formas anatômicas de apresentação dessa patologia, sendo a multicêntrica aquela na qual ocorre a linfoadenopatia generalizada; a mediastinal se apresenta com linfoadenopatia mediastinal; a alimentar está relacionada com envolvimento gastrointestinal e a extranodal na qual ocorre envolvimento de outros tecidos, como por exemplo, o neural. O linfossarcoma neural apresenta-se com os mais variados sinais neurológicos, que refletem a localização e a extensão da neoplasia. Pode ocorrer também o comprometimento de nervos periféricos, sendo esses menos comuns (BRAUND, 1994; LORENZ; KORNEGAY, 2006). A dor pode ser uma característica proeminente em cães que apresentam tumores de raízes nervosas com invasão da medula espinhal, tumores com envolvimento de meninges e tumores agressivos com acometimento dos ossos (CHRISMAN, 1985; FIGHERA et al, 2002; TAYLOR, 2006). 40

3 Ocasionalmente, os cães com linfossarcoma neural que têm comprometimento periférico são avaliados por causa dos sinais clínicos secundários a uma síndrome paraneoplásica e dentre essas síndromes pode-se citar as polineuropatias (DUNCAN, 1995; COUTO 2006). Segundo Chrisman et al. (2005), os sinais progressivamente agravantes de claudicação e dor à manipulação do membro, sem déficits neurológicos iniciais são comuns em cães com tumores de bainha nervosa periférica, que envolvem as raízes nervosas na intumescência cervical ou lombar. Em casos de envolvimento das raízes nervosas torácicas é possível observar síndrome de Horner ipsolateral e/ou perda do reflexo do panículo (TAYLOR, 2006). A síndrome de Horner é caracterizada por uma combinação de sinais clínicos; como protusão da terceira pálpebra, ptose, anisocoria, enoftalmia e fissura palpebral estreita (SCAGLIOTTI, 2003). Essa síndrome resulta da interrupção do sistema pupilomotor símpático eferente (JONES, 1995). Essa síndrome pode estar relacionada a traumatismo espinhal, abcessos ou tumores cervicais (FISCHER; PETRUCCI, 2004). A mielografia é um método bastante confiável para identificar e localizar os tumores espinhais, devendo-se avaliar as vistas padrão lateral e dorsoventral ou ventrodorsal. Com base na mielografia, as lesões podem ser caracterizadas como intramedulares, extramedulares-intradurais ou extradurais. Essa classificação é importante ao se formular as recomendações terapêuticas. Quando disponíveis a tomografia computadorizada e a ressonância magnética podem adicionar informações valiosas quanto à localização exata do tumor e o grau de envolvimento medular, o que pode ser importante ao se considerar o tratamento cirúrgico e/ou a radioterapia (TAYLOR, 2006; LORENZ; KORNEGAY, 2006). O diagnóstico definitivo de neoplasia freqüentemente exige análise do LCR, a obtenção de imagens diagnósticas (mielografia, ressonância magnética, tomografia computadorizada) e avaliação histopatológica da lesão. Deve-se fazer ainda pesquisa para metástases. O tratamento irá variar de acordo com o resultado dos exames, porém a quimioterapia e a radioterapia são sempre indicadas quando ainda não há lesões metastáticas (COUTO, 2006; TAYLOR, 2006). O diagnóstico diferencial deve compreender outros distúrbios capazes de causar disfunção neurológica lentamente progressiva, inclusive protusão de disco tipo II, mielopatia degenerativa e discoespondilite. Os tumores extradurais altamente malignos como o linfossarcoma, podem gerar sinais neurológicos rapidamente progressivos semelhantes aos das doenças inflamatórias da medula espinhal (SEQUEIRA et al., 1999; TAYLOR, 2006). O prognóstico para o linfoma canino está relacionado a diversos fatores, como apresentação anatômica, estágio clínico e classificação histológica. A cura é obtida na minoria dos casos (menos de 10%). No entanto, na maioria dos casos é possível a obtenção de qualidade de vida por longos períodos (MORENO; BRACARENSE, 2006). 41

4 RELATO DE CASO Foi atendido no Hospital Veterinário da ULBRA um canino macho, com dois anos de idade, da raça Boxer, pesando 22kg. A queixa do proprietário era de que o animal não estava apoiando o membro torácico esquerdo há 4 dias, com claudicação há 1 semana; relatava ainda que o animal poderia ter sofrido algum traumatismo. No exame clínico geral, a temperatura estava 39,1ºC, as mucosas estavam normocoradas, o tempo de repreenchimento capilar estava normal, a freqüência cardíaca era de 144 batimentos por minuto, o animal estava ofegante e a palpação abdominal não revelou alterações. No exame neurológico o animal apresentava síndrome de Horner e assimetria facial lado direito (Figura 1); os reflexos palpebral, pupilar e de ameaço estavam normais. FIGURA 1 Canino, raça Boxer, apresentando assimetria facial, anisocoria, sinais clínicos compatíveis com síndrome de Horner. Ao exame clínico específico do membro torácico esquerdo observou-se claudicação severa e membro sem tônus muscular (Figura 2). O animal demonstrava dor à palpação da região escápulo-umeral, atrofia muscular em todo o membro, mas sem crepitação, reflexo de retirada e dor profunda presentes. FIGURA 2 Canino, raça Boxer, apresentando atrofia muscular e dificuldade de apoio do membro anterior esquerdo. 42

5 As suspeitas diagnósticas foram de luxação escápulo-umeral ou avulsão parcial de plexo braquial. Foi realizado raio-x escápulo-umeral sob sedação, onde a articulação se encontrava dentro dos padrões de normalidade. O animal recebeu como tratamento meloxicam na dose de 0,2 mg/kg SID, por 7 dias e foram prescritas sessões de fisioterapia com o objetivo de fortalecimento da musculatura e analgesia através de eletroestimulação, laserterapia e ultrassom terapêutico; além de exercícios de fortalecimento muscular e proprioceptivos que estimulassem o animal a usar o membro. O cão foi submetido também a sessões de acupuntura. Com o tratamento foi possível reverter parcialmente à atrofia muscular e o animal começou a utilizar mais o membro ao deambular, porém 30 dias após o início do tratamento o proprietário relatou que o cão estava apresentando crises de dor quando se movimentava e movia o pescoço e que estavam se agravando com o passar dos dias; foi receitado cloridrato de tramadol na dose de 2 mg/kg TID; este não foi eficaz passando-se assim a utilização da morfina na dose de 0,5 mg/ kg TID. O animal foi encaminhado para realização de raio-x da coluna cervical, que não revelou alteração. Porém, suspeitou-se que o cão tivesse metástase pulmonar, na porção do pulmão que foi visualizado na radiografia. Assim, foi realizada mielografia da coluna cervical e torácica que revelou massa extramedular comprimindo a medula na região de C6. Após conversa com proprietário sobre a patologia e prognóstico, foi decidido pela eutanásia do animal. Nesse momento, foi coletado líquor para exame citológico que se revelou sem alterações e medula para exame histopatológico, que revelou linfossarcoma. DISCUSSÃO O linfossarcoma tem fatores predisponentes que deve-se levar em consideração; segundo Couto (2006) nos caninos o linfossarcoma tem etiologia multifatorial, existindo o envolvimento de fator genético e predisposição racial. Entre as raças mais acometidas se destacam o Boxer, Rottweiler e o Golden Retriever. Concordando assim com o que foi visto no relato de caso, o animal em questão é da raça boxer, que além de ser de uma das raças citadas apresenta tendência a desenvolvimento de tumores (COUTO, 2006). O linfossarcoma neural tem baixa incidência em comparação com o multicêntrico; que é o mais comum entre as formas de linfossarcoma (TAYLOR, 2006). Duncan (1995) acrescenta que recidiva de linfossarcoma no sistema nervoso central é relativamente comum em cães; diferindo em parte do caso relatado que mostra o linfossarcoma neural como apresentação primária da patologia. Existem várias apresentações de linfossarcoma. No caso relatado a localização é neural com comprometimento de nervos periféricos, concordando com a bibliografia que afirma que o linfossarcoma neural apresenta-se com os mais variados sinais neurológicos, que refletem a localização e a extensão da neoplasia. Pode ocorrer também 43

6 o comprometimento de nervos periféricos, sendo esses menos comuns (LORENZ; KORNEGAY, 2006). Segundo Couto (2006) e Duncan (1995), os cães com linfossarcoma que apresenta comprometimento periférico são avaliados por causa dos sinais clínicos secundários a uma síndrome paraneoplásica, podendo-se citar as polineuropatias. Esta foi uma característica encontrada no caso, já que o animal foi levado ao Hospital Veterinário com a queixa de não apoiar o membro, fraqueza muscular, atrofia muscular severa e crises de dor. Segundo Taylor (2006), em casos de envolvimento das raízes nervosas torácicas é possível observar síndrome de Horner ipsolateral e/ou perda do reflexo do panículo; confirmando o que foi observado no presente relato. A dor pode ser uma característica proeminente em cães que apresentam tumores de raízes nervosas com invasão da medula espinhal, tumores com envolvimento de meninges e tumores agressivos com acometimento dos ossos (CHRISMAN, 1985; TAYLOR, 2006), concordando assim com o que foi relatado já que o animal apresentava crises de dor que não amenizavam com antiinflamátorios e com a evolução da patologia não respondia também aos opióides e seus derivados. No caso descrito foi realizada coleta do líquor, mielografia e após localização da lesão foi coletado material para exame histopatológico. Esta conduta concorda com o que foi citado por Taylor (2006), onde que o diagnóstico definitivo de neoplasia freqüentemente exige análise do LCR, a obtenção de imagens diagnósticas (mielografia, ressonância magnética, tomografia computadorizada) e avaliação histopatológica da lesão. Deve-se fazer ainda pesquisa para metástases. No entanto, neste caso foi a presença de metástase pulmonar que auxiliou na pesquisa do tumor primário. A confirmação do diagnóstico foi feita pela histopatologia, onde o laudo foi de linfossarcoma; concordando com a bibliografia consultada que relata que o diagnóstico definitivo de neoplasias deve ser feito através de exame histopatológico da massa tumoral (TAYLOR, 2006). Como o animal apresentava metástase pulmonar, o prognóstico era reservado/ sombrio, não foi indicado o tratamento quimioterápico, concordando com Taylor (2006), que relata estar a quimioterapia indicada somente em casos em que o animal não apresenta metástases. CONSIDERAÇÕES FINAIS Os tumores que comprimem a medula podem desenvolver sinais clínicos muito inespecíficos, sendo assim de extrema importância a investigação clínica e a utilização dos meios diagnósticos apropriados. O linfossarcoma é uma patologia bastante grave e altamente metastática, que deve ser diagnosticada o mais breve possível, para que se consiga entrar com o tratamento adequado, buscando a cura ou aumentando a qualidade e a expectativa de vida. 44

7 O diagnóstico diferencial é importante para que se possa excluir patologias com a mesma apresentação clínica, objetivando assim o tratamento e determinando de maneira mais consistente o prognóstico. REFERÊNCIAS BRAUND, K. G. Clinical Syndromes in Veterinary Neurology. 2.ed. USA: Mosby CHRISMAN, C. L. Neurologia dos pequenos animais. São Paulo: Roca, CHRISMAN, C.; et al. Neurologia para clínicos de pequenos animais. São Paulo: Roca COUTO, C. G. Oncologia. In: NELSON, R. W.; COUTO, C. G. Medicina interna de pequenos animais. Rio de Janeiro: Elsevier, DUNCAN, I. D. Canine end feline peripheral polyneuropathies. In: WHEELER, S. J. Manual of Small Animal Neurology. 2.ed. United Kingdon, FIGHERA, R. A.; SOUZA, T. M.; BARROS, C. S. L. Linfossarcoma em cães. Ciência Rural, v.32, n.5, p , FISCHER, C. D. B.; PETRUCCI, C. G. O; Clínica Veterinária II Caderno universitário. Canoas: Ed. ULBRA, JONES, S. M. P. Abnormalities of Eyes and Vision. In: WHEELER, S. J.; Manual of Small Animal Neurology. 2.ed. United Kingdon, LORENZ, M. D.; KORNEGAY, J. N. Neurologia Veterinária. 4.ed. São Paulo: Manole, MORENO, K.; BRACARENSE, A. P. F. R. I. Linfoma canino: revisão. Clínica Veterinária, n.62, p.56-60, SCAGLIOTTI, R. H. Neuroftalmologia Comparada. In: GELAT, K. N. Manual de oftalmologia veterinária. São Paulo: Manole, SEQUEIRA, J. L. et al. Características anatomoclínicas dos linfomas caninos na região de Botucatu, SP. Arquivo Brasileiro de Medicina Veterinária e Zootecnia, v.51, n.3, p , TAYLOR, S. M. Distúrbios Neuromusculares. In: NELSON, R. W.; COUTO, C. G.; Medicina interna de pequenos animais. Rio de Janeiro: Elsevier, Recebido em: 14/5/08 Aceito em: 30/9/08 45