Síndrome de Abstinência

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1 S04-DTEmerg Cap 51 func :09 Page 393 Síndrome de Abstinência CAPÍTULO 51 Rodrigo Díaz Olmos Herlon Saraiva Martins TÓPICOS IMPORTANTES A abstinência é mais freqüente em indivíduos com consumo crônico e de grandes quantidades de álcool. Os sintomas podem surgir de 6 a 48 horas após a cessação da ingesta. Os achados precoces são: tremor, taquicardia, sudorese, hipertensão, ansiedade, alucinações e convulsões. Delirium tremens ocorre mais tardiamente (> 48 horas) e se caracteriza pelos sintomas da abstinência associados a confusão e febre. O tratamento é feito com suporte clínico e benzodiazepínicos. Diazepam em esquema de dose ajustada aos sintomas (com reavaliações periódicas) é melhor que o tratamento com doses fixas. O objetivo é deixar o paciente calmo e tranqüilo, porém acordado. Sedação excessiva aumenta a chance de complicações. É importante buscar e tratar os fatores desencadeantes da abstinência: pneumonia, meningite, pancreatite, trauma craniano etc. INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES A abstinência alcoólica está inserida em um contexto mais amplo, que é o abuso e a dependência do álcool. No Brasil, a maioria dos estudos mostra uma prevalência de dependência do álcool em torno de 6%, sendo a segunda causa de internações psiquiátricas e uma das principais causas de aposentadoria por invalidez, absenteísmo, acidentes de trabalho e trânsito. O álcool está envolvido em 86% dos homicídios, 60% das agressões sexuais, 57% das agressões familiares, 64% dos incêndios e queimaduras, 50% das mortes no trânsito e 20% dos suicídios bem-sucedidos. Define-se abuso de álcool quando existe um padrão desadaptado de consumo, levando a prejuízo ou problema clinicamente significativo, manifestados em doze meses por um dos seguintes motivos: Falha em realizar obrigações no trabalho, em casa ou na escola. Uso recorrente em situações perigosas. Problemas legais relacionados ao álcool. Uso contínuo a despeito de problemas pessoais ou sociais relacionados ao álcool. A dependência ao álcool, por sua vez, é definida pelo padrão desadaptado de consumo, levando a prejuízo ou problemas clinicamente significativos, manifestados em doze meses por três ou mais dos seguintes motivos: Tolerância (uso de doses progressivamente maiores ou efeito reduzido com a mesma dose). Abstinência (sintomas de abstinência ou uso para aliviar ou evitar os sintomas). Uso de doses maiores e por períodos mais prolongados que o planejado. Desejo persistente ou tentativas sem sucesso de parar ou reduzir o uso. Grande tempo despendido na obtenção, no uso ou na recuperação do uso. Deixar de realizar ou reduzir atividades sociais, recreacionais ou ocupacionais importantes. Uso continuado a despeito do conhecimento dos problemas físicos e psicológicos associados ao álcool. ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA A síndrome de abstinência alcoólica inclui dois componentes: 1. Cessação ou redução no uso crônico de grande quantidade de álcool (dependência do álcool). 2. Presença de dois ou mais dos sintomas de abstinência: Hiperatividade autonômica (sudorese, taquicardia, hipertensão sistólica). Tremor nas mãos. Insônia. Náuseas ou vômitos. Alucinações visuais, auditivas ou táteis transitórias. Agitação psicomotora. Ansiedade. Convulsões tônico-clônicas generalizadas. A ingestão aguda de álcool leva inicialmente a uma liberação de opióides endógenos causando euforia e reforço para o uso contínuo; em seguida, há ativação dos receptores inibitórios GABA tipo A, causando efeitos sedativos, ansiolíticos, descoordenação e inibição dos receptores excitatórios. Em razão do uso crônico do álcool ocorrem alterações no número e na função dos receptores, como uma resposta

2 S04-DTEmerg Cap 51 func :09 Page PRONTO-SOCORRO SEÇÃO IV CONDIÇÕES FREQÜENTES NO PRONTO-SOCORRO: ABORDAGEM INICIAL compensatória aos efeitos depressivos do álcool. Assim, há uma diminuição nos receptores GABA tipo A e um aumento nos receptores excitatórios. Essa adaptação crônica reverte-se quando há suspensão da ingestão crônica de álcool, culminando com o estado de hiperexcitabilidade da síndrome de abstinência alcoólica. ACHADOS CLÍNICOS O curso da síndrome de abstinência alcoólica é altamente variável e depende de alguns fatores, como: Quantidade de álcool consumida. Síndromes de abstinência prévias. Condições médicas associadas. Em média, os sintomas de abstinência podem começar de 5 a 10 horas após a última dose, com pico entre 48 e 72 horas, desaparecendo em 5 a 14 dias. Os achados clínicos mais importantes estão descritos na Tabela 51.I. Tabela 51.I Achados clínicos da síndrome de abstinência do álcool Sinais e sintomas precoces Convulsões associadas à abstinência Alucinações alcoólicas Delirium tremens Início de 6 a 8 horas após a última dose. Tremores, sudorese, insônia, hipertensão, taquicardia e sintomas gastrintestinais. Pico em 24 a 36 horas; cessação após horas. Geralmente, 6 a 24 horas após a última dose (> 90% das convulsões ocorrem em 48 horas). Ocorrem em 15-33% dos casos. Convulsões generalizadas e autolimitadas (< 3% resulta em estado de mal epiléptico). Risco de convulsões aumenta se o indivíduo já teve outras abstinências prévias. Nível de consciência preservado (exceto no período pós-ictal). São relativamente precoces (24 a 48 horas após a última dose). Ocorrem em 25% dos casos. Alucinações visuais, táteis e auditivas. Exceto pelas alucinações, o nível de consciência é preservado. Complicação mais tardia (após 48 horas, em geral dentro dos primeiros 4 dias). Complicação grave (média de 2 a 10% de mortalidade). Início abrupto com desorientação, confusão, ideação paranóide, ilusões, alucinações (especialmente visuais), sinais importantes de ativação adrenérgica e febre. EXAMES COMPLEMENTARES É importante lembrar que, na grande maioria dos casos, os indivíduos entram em abstinência em razão de complicações médicas que os impedem de ingerir álcool (exemplos: vômitos, dor abdominal) ou que dificultam o acesso ao álcool (trauma craniano, acidente vascular cerebral, sepse). Dessa forma, é importante realizar uma minuciosa história e um detalhado exame físico na busca de complicações. Exames complementares serão solicitados de acordo com as hipóteses clínicas (Tabela 51.II). A tomografia de crânio deve ser indicada em casos específicos: pacientes confusos à entrada, com convulsões parciais ou generalizadas reentrantes, história de trauma craniano, déficit neurológico focal ao exame físico etc. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL O diagnóstico diferencial pode ser dividido em três grandes grupos: Complicações clínicas coexistentes com a abstinência (Tabela 51.III). Situações clínicas que podem ser confundidas com abstinência (Tabela 51.IV); é importante lembrar-se de hipoglicemia, intoxicações exógenas agudas, infecções do sistema nervoso central, transtornos psiquiátricos primários, síndrome neuroléptica maligna e síndromes hipertérmicas. Tabela 51.II Exames complementares Hemograma. Glicemia (ou dextro). Uréia, creatinina, sódio, potássio, magnésio, cálcio. Enzimas e testes de função hepática: ALT, AST, bilirrubinas, albumina e tempo de protrombina. Amilase e lipase. Urina tipo 1. Eletrocardiograma. Radiografia de tórax. Tomografia computadorizada de crânio.* * A tomografia de crânio fica reservada para pacientes confusos, com convulsões parciais ou generalizadas reentrantes, história de TCE, déficit neurológico focal ao exame físico. Tabela 51.III Situações associadas à abstinência alcoólica Neurológicas: trauma (principalmente TCE), acidente vascular cerebral, meningite, encefalite. Cardíacas: síndromes coronarianas agudas, insuficiência cardíaca congestiva. Infecção: pneumonia, infecção urinária, otite, sinusite, abscesso periodôntico, gastroenterocolite, celulite, endocardite etc. Hepatite alcoólica. Pancreatite aguda. Outros: hiperglicemia, hipoglicemia, insuficiência renal aguda, anemia megaloblástica, hemorragia digestiva.

3 S04-DTEmerg Cap 51 func :09 Page 395 CAPÍTULO 51 SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA 395 Tabela 51.IV Diagnóstico diferencial dos principais achados da abstinência Achados Delirium Alucinações Convulsões As convulsões relacionadas a abstinência ocorrem precocemente após a última dose de álcool, são generalizadas e, na grande maioria das vezes, ocorrem com o nível de consciência preservado (ao contrário do delirium tremens). Existem evidências de que o risco de convulsões aumenta proporcionalmente ao tempo de abuso de álcool, e é maior em indivíduos que já apresentaram síndromes de abstinência prévias, com ou sem convulsões. As alucinações alcoólicas ocorrem precocemente durante o curso da abstinência (primeiras 48 horas) e o indivíduo apresenta nível de consciência preservado. O delirium tremens é uma complicação tardia (> 48 horas) e cursa com confusão, agitação, tremor, febre, alucinações visuais e ideação paranóide. TRATAMENTO Diagnóstico diferencial Intoxicação aguda: cocaína, anfetamina, ecstasy, LSD. Infecções: meningite, encefalite. Metabólicas: hipoglicemia, hiperglicemia, encefalopatia hepática, hipóxia, uremia, tireotoxicose. SNC: trauma, hemorragia. Intoxicação aguda: cocaína, LSD, fenciclidina, anticolinérgicos. Psiquiátricas: esquizofrenia, bipolar. Intoxicação aguda: cocaína, fenciclidina, anticolinérgicos, antidepressivos tricíclicos, fenotiazinas, teofilina, isoniazida. Infecções: meningite, encefalite. Metabólicas: hipoglicemia, hiperglicemia, encefalopatia hepática, hipóxia, uremia, tireotoxicose, hipocalcemia. SNC: trauma, hemorragia, tumor, abscesso. Epilepsia idiopática. Os objetivos gerais do tratamento de pacientes com abstinência alcoólica são: Fornecer suporte clínico: hidratação, correção de distúrbios eletrolíticos, hipóxia etc. Manter o paciente em estado confortável, calmo e acordado. Prevenir sintomas graves e complicações agudas (convulsões, delirium tremens, arritmias, infecções etc.). Evitar seqüelas crônicas: síndrome de Wernicke-Korsakoff. Há controvérsias e incertezas sobre as intervenções farmacológicas e sua efetividade em reduzir complicações. Há uma variação significativa no manejo da abstinência do álcool, inclusive entre especialistas da área. Benzodiazepínicos Principal medicação para controlar os sintomas de abstinência, além de reduzir a incidência de convulsões e delirium. Em geral, a preferência é por diazepam ou lorazepam. A dose e a via de administração dependem de vários fatores: Via oral é a prioridade, desde que o paciente seja capaz de ingerir a medicação (nível de consciência preservado e ausência de vômitos). Endovenosa: paciente confuso, agitado, com vômitos. Dessa maneira, é possível traçar dois pólos: 1. Abstinência leve a moderada: sem vômitos, parou de ingerir bebida alcoólica por grande pressão familiar nesse caso, um benzodiazepínico pode ser prescrito por poucos dias; diazepam 5 a 10 mg, via oral, a cada 6/6 ou 8/8 horas, com ajustes após as primeiras doses. As doses são rapidamente diminuídas (5 mg ao dia) nos próximos dias até a descontinuação. 2. Abstinência grave: paciente muito agitado, confuso, vômitos intensos e com uma complicação médica ou cirúrgica (por exemplo, pneumonia). Nesse caso, a via de escolha é parenteral (não se deve usar o diazepam IM); diazepam: 5 a 10 mg EV lentamente; dependendo da resposta, a dose pode ser repetida várias vezes, até de 30/30 minutos ou 1/1 hora. O objetivo é deixar o paciente calmo, evitando deixá-lo rebaixado (aumenta o risco de complicações e aspiração). Em condições ideais, o paciente deve ser avaliado de 1/1 hora com doses adicionais de diazepam, de acordo com os achados clínicos (regime de dose ajustado). β-bloqueadores Não há evidências de que o uso de β-bloqueadores reduza convulsões. Delirium é uma complicação potencial e existe pelo menos um estudo em que a incidência de delirium aumentou com o uso de propranolol. Dessa forma, seu uso não deve ser rotineiro, devendose restringir a pacientes com comorbidades que necessitem da medicação (exemplos: doença coronariana, hipertensão ou taquicardia). Carbamazepina Maior utilidade em abstinência leve a moderada. Apresenta bom perfil de toxicidade, bom efeito anticonvulsivante, não causa depressão do sistema nervoso central e não tem potencial para abuso. Em um estudo europeu, pacientes tratados com carbamazepina tiveram menos sintomas persistentes após 5 dias da cessação dos agentes que aqueles tratados com lorazepam. Além disso, a recorrência do uso de álcool em 3 meses de seguimento foi menor no grupo da carbamazepina. É o agente com melhor perfil (e razoáveis evidências) para abstinência, juntamente com os benzodiazepínicos.

4 S04-DTEmerg Cap 51 func :09 Page PRONTO-SOCORRO SEÇÃO IV CONDIÇÕES FREQÜENTES NO PRONTO-SOCORRO: ABORDAGEM INICIAL Obviamente, ao usar carbamazepina, deve-se ficar atento à adicional hepatotoxicidade; na presença de hepatite alcoólica associada, deve-se evitar o uso. A administração é por via oral; iniciar com mg de 12/12 horas, podendo chegar a a mg ao dia. Pode causar náusea e vômitos ao início da terapêutica. Baclofeno O baclofeno é um agonista seletivo do receptor ácido γ-aminobutírico B (GABA B ), que é amplamente utilizado para controle de espasticidade. Entretanto, alguns estudos em ratos e alguns relatos de casos têm sugerido que o baclofeno é capaz de suprimir sintomas de abstinência alcoólica. Mais recentemente, um pequeno ensaio clínico (n=37) randomizado, não duplo-cego, avaliando pacientes com síndrome de abstinência alcoólica moderada a grave (excluindo-se pacientes com delirium tremens), comparou o baclofeno com o diazepam, mostrando que ambos reduziram significativamente um escore de sintomas de abstinência (Clinical Institute Withdrawal Assessment CIWA) e sintomas específicos como sudorese, tremores e agitação. Os autores também mencionam o fato de o baclofeno ter efeitos sobre a dependência alcoólica, podendo ser útil não só no tratamento da síndrome de abstinência como no tratamento do alcoolismo. Este estudo foi muito criticado pelo fato de ter sido pequeno, não ter sido duplo-cego, e apresentar diferenças entre os grupos nos escores de abstinência ao início do tratamento. De qualquer forma, ele sugere que o baclofeno possa vir a ter um papel no tratamento da síndrome de abstinência alcoólica e no alcoolismo. Neurolépticos Os neurolépticos reduzem sinais e sintomas de abstinência, mas são menos efetivos que os diazepínicos na prevenção de delirium. Em contrapartida, aumentam a incidência de convulsões, em razão da redução do limiar convulsivo, sendo contra-indicados como monoterapia. Podem ser usados em associação com os diazepínicos em pacientes extremamente agitados e com muitas alucinações, especialmente após as primeiras 24 a 48 horas da abstinência (período em que a chance de convulsões já diminuiu consideravelmente). Tiamina e outras vitaminas A deficiência de tiamina é comum em alcoolistas e pode aumentar a chance de o indivíduo evoluir para a síndrome de Wernicke-Korsakoff. Por isso, deve-se prescrever a vitamina por via oral (300 a 600 mg ao dia) ou parenteral (IM ou EV, 100 a 200 mg ao dia). Outras vitaminas devem ser prescritas de acordo com os achados clínicos: ácido fólico (anemia megaloblástica) ou niacina (pelagra). Magnésio e potássio Sabe-se que os níveis de magnésio e potássio são freqüentemente baixos em indivíduos com abstinência alcoólica, devendo ser repostos. Obviamente, se as concentrações séricas forem normais, não há indicação para reposição de rotina. Fenitoína Embora a fenitoína seja amplamente usada como anticonvulsivante, ela não tem nenhum papel no tratamento de abstinência alcoólica. Estudos mostraram que a fenitoína profilática não diminuiu a incidência de convulsões recorrentes, mas aumentou a chance de efeitos colaterais do medicamento.

5 S04-DTEmerg Cap 51 func :09 Page 397 CAPÍTULO 51 SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA 397 Algoritmo 51.1 Abordagem inicial da abstinência alcoólica Algoritmo 51.2 Manejo da abstinência Paciente com tremor, ansiedade, taquicardia e sudorese Manejo da abstinência Parou de ingerir álcool nas últimas 6 a 48h? Usuário crônico de álcool? História clínica detalhada Exame físico completo Conversar com família Não Sim Procurar diagnósticos diferenciais Procurar achados que aumentam o risco de morte; se presentes, internar em terapia intensiva Abstinência leve Ausência de complicações clínicas Bom suporte familiar Abstinência moderada a grave Hipoglicemia Intoxicações exógenas agudas Abstinência a benzodiazepínico Feocromocitoma Síndromes hipertérmicas Transtornos psiquiátricos Tratar conforme a causa Doença cardíaca prévia Instabilidade hemodinâmica Insuficiência respiratória Graves distúrbios eletrolíticos Graves distúrbios ácidobásicos Infecções potencialmente graves Patologia do TGI grave (pancreatite, hemorragia digestiva, peritonite) Insuficiência hepática Insuficiência renal Hepatite alcoólica grave Hipertermia persistente Prévia abstinência com evolução grave Medicar com 10 mg de diazepam via oral no PS Carbamazepina: 200 mg de 12/12h para casa Consulta ambulatorial precoce Suporte clínico: tratar emergências Coleta de exames RX e ECG Tratamento inicial: Local calmo, silencioso, pouca iluminação Glicemia capilar Tiamina 100 mg IM/EV Hidratação e correção de distúrbios eletrolíticos Diazepam* 5 a 10 mg VO/EV de 1/1 h, conforme sintomas LEITURA ADICIONAL 1. Su M. Alcohol withdrawal. In: Harwood-Nuss. Clinical practice of emergency medicine. 5. ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; p Berk WA, Bernstein E, Bernstein J, et al. Substance and alcohol abuse. In: Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS. Emergency medicine American College of Emergency Physicians. 6. ed. McGraw-Hill; p Olmos RD, Martins HS. Síndrome de abstinência. In: Martins HS, Neto AS, Velasco IT. Emergências clínicas baseadas em evidências. 1. ed. São Paulo: Atheneu; p Weinhouse GL, Manaker S, Friedman S. Alcohol withdrawal syndromes. In: UpToDate. Software 14.1; 2006: 5. Chang PH, Steinberg MB. Alcohol withdrawal. Med Clin North Am 2001; 85(5): Mayo-Smith MF. Pharmacological management of alcohol withdrawal. A meta-analysis and evidence-based practice guideline. JAMA 1997; 278(2): Buscar e tratar condições clínicas associadas: Hepatite alcoólica Pancreatite aguda Pneumonia Infecção urinária Trauma em SNC Meningite Outras * O melhor esquema é reavaliar de 1/1 hora e só prescrever Diazepam se necessário. 7. Daeppen JB, Gache P, Landry U, et al. Symptom-triggered vs. fixed-schedule doses of benzodiazepine for alcohol withdrawal: a randomized treatment trial. Arch Intern Med 2002; 162: Kosten TR, O Connor PG. Management of drug and alcohol withdrawal. N Engl J Med 2003; 348: Malcolm R, Myrick H, Brady KT, et al. Update on anticonvulsants for the treatment of alcohol withdrawal. Am J Addict 2001; 10(suppl): Addolorato G, Leggio L, Abenavoli L, et al. Baclofen in the treatment of alcohol withdrawal syndrome: a comparative study vs. diazepam. Am J Med 2006; 119: 276.e O'Connor AB, Lang VJ. Letter: baclofen not comparable to diazepam for alcohol withdrawal. Am J Med 2007; 120.e5-e7.