CUIDADOS DE ENFERMAGEM À CRIANÇA E AO ADOLESCENTE COM CÂNCER E À SUA FAMÍLIA

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1 INTRODUÇÃO CUIDADOS DE ENFERMAGEM À CRIANÇA E AO ADOLESCENTE COM CÂNCER E À SUA FAMÍLIA LUÍS CARLOS LOPES JÚNIOR GABRIELA PEREIRA DA SILVA LUCILA CASTANHEIRA NASCIMENTO REGINA APARECIDA GARCIA DE LIMA 87 PROENF ENFERMAGEM SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE Ciclo 9 Volume 4 Em oncologia pediátrica, inúmeros e complexos desafios estão presentes, muitos relacionados às mudanças existenciais que permeiam o mundo da criança, do adolescente e da família e daqueles que profissionalmente cuidam desses pacientes. O estigma, os aspectos negativos relacionados aos clusters de sintomas e o sofrimento atribuídos ao câncer ampliam o desconforto associado a esse diagnóstico, que é uma das realidades mais difíceis a ser enfrentada por uma criança ou adolescente e seus familiares. 1,2 Aliados ao diagnóstico de câncer, ainda estão presentes outros tantos desafios; entre eles, a busca: 1 pela qualidade de vida (QV) das crianças e dos adolescentes e de suas famílias; por tratamentos eficientes; por recursos de diagnóstico precisos e rápidos; por políticas que garantam acesso equitativo à terapêutica; por profissionais com competência, habilidades e atitudes para as relações interpessoais. As taxas de cura do câncer e sobrevida melhoraram significativamente nas últimas décadas, mas os tratamentos são de longa duração, debilitantes, intensivos e resultam em efeitos tardios da própria terapêutica, que podem acarretar mudanças fundamentais na vida de todos os envolvidos. Independentemente do tratamento e do prognóstico, a experiência de estar com câncer subverte todas as referências do paciente desde a relação com o seu corpo, sua identidade e sua família até as relações com a sociedade e os papéis que nela ocupa. 1

2 88 CUIDADOS DE ENFERMAGEM À CRIANÇA E AO ADOLESCENTE COM CÂNCER E À SUA FAMÍLIA Conviver e cuidar de uma criança ou de um adolescente com câncer são tarefas árduas. Acolher e valorizar a participação autônoma e colaborativa nas tomadas de decisões dos cuidados em oncologia pediátrica demandam do enfermeiro o desenvolvimento de métodos e abordagens que apreendam as necessidades de assistência, de modo a primar por um cuidado personalizado e de qualidade, que abarque as incapacidades da criança e do adolescente e as limitações dos familiares em encontrarem formas criativas e positivas para lidar com as dificuldades postas pelo câncer. 3 Neste artigo, optou-se por dar ênfase aos princípios centrais do cuidado de enfermagem à criança e ao adolescente com câncer e sua família. OBJETIVOS Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de: identificar os aspectos epidemiológicos atuais do câncer infantojuvenil; reconhecer o processo de carcinogênese e as bases moleculares das neoplasias pediátricas; verificar a fisiopatologia e a clínica das principais neoplasias pediátricas; reconhecer algumas modalidades terapêuticas oncológicas convencionais e não farmacológicas, bem como suas particularidades; identificar os mecanismos envolvidos no desenvolvimento dos clusters de sintomas oncológicos em crianças e adolescentes; identificar os principais clusters de sintomas oncológicos e relacioná-los à assistência de enfermagem em seu manejo; reconhecer os principais efeitos tardios do tratamento oncológico associados a cada abordagem terapêutica; identificar peculiaridades em oncopediatria relacionadas ao diagnóstico precoce, ao impacto do câncer infantojuvenil na família, à comunicação de má notícia e aos cuidados paliativos.

3 ESQUEMA CONCEITUAL Aspectos introdutórios em oncologia pediátrica Aspectos epidemiológicos das neoplasias pediátricas Aspectos gerais da oncologia pediátrica Principais neoplasias infantojuvenis Tratamento convencional Tratamento não farmacológico Clusters de sintomas oncológicos Processo de carcinogênese Suscetibilidade e bases moleculares das neoplasias pediátricas Principais genes alterados durante o processo carcinogênico Leucemias Linfomas Tumores do sistema nervoso central Osteossarcoma Sarcoma de Ewing Rabdomiossarcoma Tumor de Wilms Neuroblastoma Retinoblastoma Quimioterapia Radioterapia Cirurgia Pancitopenia 89 PROENF ENFERMAGEM SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE Ciclo 9 Volume 4 Princípios da terapêutica oncológica Particularidades em oncologia pediátrica Caso clínico Conclusão Enfermagem no manejo de sinais e sintomas decorrentes do tratamento oncológico Efeitos tardios do tratamento oncológico Diagnóstico precoce Impacto do câncer infantojuvenil na família Comunicação de má notícia Cuidados paliativos Náuseas e vômitos Mucosite Anorexia Reações de pele Alopecia Fadiga relacionada ao câncer

4 90 CUIDADOS DE ENFERMAGEM À CRIANÇA E AO ADOLESCENTE COM CÂNCER E À SUA FAMÍLIA ASPECTOS INTRODUTÓRIOS EM ONCOLOGIA PEDIÁTRICA A seguir, serão abordados os aspectos epidemiológicos das neoplasias pediátricas, bem como elementos gerais da oncologia pediátrica e as principais neoplasias infantojuvenis. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DAS NEOPLASIAS PEDIÁTRICAS Segundo o National Cancer Institute (NCI), ao longo dos últimos 20 anos, a incidência de crianças com diagnóstico de todas as formas de câncer aumentou de 11,5 casos por 100 mil habitantes, em 1975, para 14,8 por 100 mil crianças, em O câncer infantojuvenil (entre 0 e 19 anos) representa de 1 a 3% de todos os tumores malignos na maioria das populações. Esses cânceres têm, em geral, curtos períodos de latência, são mais agressivos, crescem rapidamente, porém respondem melhor ao tratamento e, por essa razão, são considerados de bom prognóstico. 4-5 A estimativa de incidência por câncer infantojuvenil se dá por meio dos Registros de Câncer de Base Populacional (RCBP). 6 No Brasil, a estimativa para o ano de 2014, válida também para 2015, aponta para a ocorrência de aproximadamente 576 mil casos novos de câncer (considerando todos os tipos de tumores). O percentual mediano dos tumores pediátricos encontrados nos RCBP brasileiros situa-se próximo de 3% e, assim, depreende-se que ocorrerão cerca de casos novos de câncer em menores de 19 anos. 5 A mortalidade por neoplasias encontra-se entre as cinco principais causas de óbitos no Brasil desde os primeiros anos de vida e na faixa dos 5 aos 18 anos de idade, que frequentemente recebe menor prioridade das ações de vigilância em saúde. 6 Em 2011, ocorreram óbitos por câncer em crianças e adolescentes (de 0 a 19 anos). Tais dados denotam a importância atual do câncer na formulação de políticas públicas e ações de saúde à população pediátrica e de adolescentes oncológicos. 7 A sobrevida no câncer infantojuvenil está atrelada a vários fatores, entre os quais: sexo e idade; localização da neoplasia; extensão da neoplasia; tipo histológico; questões inerentes à organização do sistema de saúde quanto a diagnóstico precoce, referência para o tratamento, qualidade da terapêutica e suporte social. 5 Anteriormente, o câncer era quase sempre associado à morte, mas, atualmente, a taxa de cura ultrapassa 70% dos casos, principalmente quando a detecção é precoce e o tratamento, especializado. 8 Vários fatores corroboram a melhora dos resultados, como o avanço tecnológico na terapêutica, medidas de detecção precoce, cuidado personalizado, equipes multidisciplinares e especializadas, inclusão de doses combinadas de quimioterapia e de terapia alvo-molecular, bem como o desenvolvimento de pesquisas clínicas. 7 O tipo de câncer infantojuvenil mais incidente na maioria das populações é a leucemia (25 a 35%), e são muito prevalentes os tumores de sistema nervoso central (SNC) e os linfomas. 5

5 ASPECTOS GERAIS DA ONCOLOGIA PEDIÁTRICA A seguir, serão apresentados os aspectos gerais da oncologia pediátrica: processo de carcinogênese; suscetibilidade e bases moleculares das neoplasias pediátricas; principais genes alterados durante o processo carcinogênico. Processo de carcinogênese O processo de carcinogênese, ou seja, o mecanismo de desenvolvimento dos tumores, em geral, ocorre lentamente, e pode levar vários anos para que uma célula maligna prolifere e dê origem a um tumor visível. Muitas funções celulares precisam ser alteradas para que ocorra o surgimento de um tumor, como: 9 instabilidade genética; crescimento autônomo; invasão; potencial replicativo ilimitado; angiogênese. 91 PROENF ENFERMAGEM SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE Ciclo 9 Volume 4 O processo de surgimento de um tumor é dividido em três estágios, conforme apresenta o Quadro 1. 9 Quadro 1 ESTÁGIOS DE SURGIMENTO DE UM TUMOR Estágio Iniciação Promoção Progressão Descrição As células sofrem efeito dos agentes cancerígenos (primeiro mutágeno), que provocam alterações em alguns de seus genes. Nessa fase, as células encontram-se iniciadas para ação de um segundo mutágeno. Em razão das ações do segundo mutágeno, ocorrem proliferação celular e desenvolvimento tumoral. Mecanismos celulares não conseguem reparar os danos sofridos. Múltiplas mutações e seleção clonal asseguram cada vez mais variantes anormais e mais agressivas, levando à progressão da doença. Caracteriza-se pelo aumento progressivo da atividade mitótica e irreversível das células alteradas. Essa piora biológica está relacionada com a capacidade maligna do tumor e sua perda de diferenciação. Nesse estágio, o câncer já está instalado e evolui com as manifestações clínicas.

6 92 CUIDADOS DE ENFERMAGEM À CRIANÇA E AO ADOLESCENTE COM CÂNCER E À SUA FAMÍLIA Suscetibilidade e bases moleculares das neoplasias pediátricas O crescimento desregulado das células cancerígenas resulta da aquisição sequencial de mutações somáticas ou mutações germinativas em genes que controlam o crescimento e a diferenciação celular ou que mantêm a integridade do genoma. As mutações são alterações permanentes na sequência do DNA e podem afetar tanto as células germinativas quanto as somáticas (que originam todas as outras células do organismo). As mutações podem ser produzidas por mutágenos ambientais, como carcinógenos químicos e radiação, entre outros, ou podem surgir durante o metabolismo celular normal, particularmente a partir da formação de formas de oxigênio reativas. 9,10 É quase impossível ocorrer a magnitude de replicações do DNA sem a introdução de mutações. A mutação, quando envolve genes que controlam o crescimento ou que protegem a estabilidade do genoma, pode dar origem a um clone de células que possuem um potencial de crescimento anormal. A ocorrência de mutações sucessivas em genes semelhantes resulta em clones cada vez mais aberrantes, até que surja um fenótipo maligno. Uma única mutação não é suficiente para causar câncer. Estima-se que um mínimo de quatro a sete genes que sofreram mutações é necessário para a transformação de uma célula normal em um fenótipo maligno em adultos, enquanto, na infância, são necessárias poucas alterações, como dois ou três genes. 10 A maioria das neoplasias pediátricas é resultado de mutações somáticas, ou seja, grande parte está restrita às células que se originaram da primeira célula alterada e não são transmitidas por hereditariedade. 10 As mutações germinativas ocorrem nos gametas e, portanto, todas as células do organismo originado desse gameta carregam a alteração genética. Indivíduos com mutações germinativas que chegam à idade fértil podem passar essa alteração para a progênie, culminando em síndromes neoplásicas hereditárias (SNHs). Acresce-se que todo câncer é uma doença genética, porém nem todo câncer é hereditário. Apenas 5 a 10% de todas as neoplasias são hereditárias, geralmente seguindo um padrão mendeliano de herança autossômica dominante, ou seja, há 50% de chances de essa mutação ser transmitida para os filhos. As SNHs estão associadas a maior risco de o indivíduo com mutação germinativa desenvolver câncer durante a vida. 11 Principais genes alterados durante o processo carcinogênico Os oncogenes são mutações dos genes normais, os proto-oncogenes, reguladores do crescimento e da diferenciação celular. As mutações de ganho de função ativam os proto-oncogenes, que se transformam em oncogenes, resultando em proliferação celular exacerbada. Atuam como efetores positivos dos fenótipos malignos e de forma dominante, ou seja, somente uma cópia desse gene precisa ser ativada para estimular o crescimento tumoral. As mutações pelas quais os proto-oncogenes são convertidos em oncogenes podem envolver mutações pontuais, deleções ou translocações cromossômicas. 9,10

7 Os genes supressores de tumor regulam negativamente o crescimento celular, suprimindo a formação do tumor. Trata-se de mutação de perda de função, recessiva, que cria a deficiência de um produto gênico normal, ou seja, os dois alelos desses genes precisam ser inativados para produzir o déficit que permite o desenvolvimento do tumor. Assim, o estado heterozigoto é suficiente para prevenir o indivíduo contra o câncer, e a perda da heterozigosidade de um gene supressor de tumor predispõe ao desenvolvimento do tumor. Os produtos dos genes do retinoblastoma (Rb) e p53, por exemplo, restringem a divisão celular em muitos tecidos, e sua ausência ou inativação está ligada ao desenvolvimento de tumores malignos Os genes de reparo do DNA protegem a integridade do genoma e a fidelidade da replicação de DNA. Essa função é exercida por meio da participação desses genes na resposta celular à lesão de DNA. A perda de tais funções torna o DNA suscetível ao acúmulo progressivo de mutações adicionais. Parte da complexidade dos tumores pediátricos vem da desregulação dos mecanismos epigenéticos que controlam a expressão gênica, como a metilação, a acetilação e a sumoilação de histonas, resultando na perda de adesão e do controle do ciclo celular das células tumorais. 10 PRINCIPAIS NEOPLASIAS INFANTOJUVENIS O Quadro 2 apresenta a classificação internacional das neoplasias pediátricas. Quadro 2 CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DAS NEOPLASIAS PEDIÁTRICAS 93 PROENF ENFERMAGEM SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE Ciclo 9 Volume 4 Grupo diagnóstico I Leucemias, doenças mieloproliferativas e doenças mielodisplásicas II Linfomas e neoplasias retículo-endoteliais III SNC e miscelânea de neoplasias intracranianas e intraespinhais IV Neuroblastoma e tumores do sistema nervoso simpático Exemplos Leucemia linfoide aguda (LLA) Leucemia mieloide aguda (LMA) Doenças crônicas mieloproliferativas Síndrome mielodisplásica e outras doenças mieloproliferativas Leucemias raras (específicas e não específicas) Doença de Hodgkin (DH) Linfoma não Hodgkin (LNH) Linfoma de Burkitt Miscelânea de neoplasias linforeticulares Linfomas inespecíficos Ependimomas e tumores de plexo coroide Astrocitomas Tumor neuroectodérmico primitivo Gliomas Outras neoplasias inespecíficas intracraniais e intraespinhais Neuroblastoma e ganglioneuroblastoma Outros tumores de células nervosas periféricas V Retinoblastoma VI Tumores renais Nefroblastoma (tumor de Wilms) e outros tumores renais não epiteliais (tumor rabdoide e sarcoma de células claras) Carcinomas renais (Continua)

8 94 CUIDADOS DE ENFERMAGEM À CRIANÇA E AO ADOLESCENTE COM CÂNCER E À SUA FAMÍLIA VII Tumores hepáticos VIII Tumores ósseos malignos IX Sarcomas de partes moles X Tumores de células germinativas, tumores trofoblásticos e neoplasias gonodais XI Carcinomas e outras neoplasias malignas epiteliais XII Outras neoplasias malignas inespecíficas Fonte: Adaptado de Steliarova-Foucher e colaboradores (2005). 12 Hepatoblastoma Hepatocarcinoma Tumores hepáticos inespecíficos Osteossarcoma Condrossarcomas Tumor de Ewing e sarcomas ósseos Outros tumores ósseos malignos específicos e inespecíficos Rabdomiossarcoma Fibrossarcomas, tumores da bainha do nervo periférico Sarcomas de Kaposi Outros sarcomas de tecidos moles específicos e inespecíficos Tumores de células germinativas intracranianos e intraespinhais Tumores de células germinativas extracranianos e extraespinhais Tumores malignos de células germinativas gonodais Carcinomas gonodais Outros tumores gonodais malignos e tumores gonodais inespecíficos Carcinoma de córtex adrenal Carcinoma de tireoide Carcinoma de nasofaringe Carcinoma de pele Outros carcinomas inespecíficos (Continuação) A Figura 1, a seguir, ilustra a incidência dos principais tumores da infância e da adolescência anos 4% Carcinomas e melanomas 3,4% Tumores e células germinativas 6,6% Sarcomas de partes moles 4,4% Tumores ósseos 1,5% Hepatite 4,7% Renal 2,5% Retinoblastoma 6,1% Neuroblastoma 25,4% Tumores do SNC 0,3% Outros 31,1% Leucemia 10% Linfomas 12,3% Tumores de células germinativas 19,6% Carcinomas e melanomas anos 0,3% Outros 6,8% Sarcomas partes de moles 6,2% Tumores ósseos 0,6% Hepatite 0,4% Neuroblastoma 0,7% Renal 13,8% Leucemia 18,7% Tumores do SNC 20,7% Linfomas Figura 1 Incidência dos principais tumores da infância e da adolescência. Fonte: Adaptada de Gatta e colaboradores (2002). 13

9 Leucemias A leucemia é o câncer pediátrico mais comum em todo o mundo, com incidência de aproximadamente 1 caso para cada 25 mil crianças, o que corresponde a cerca de 30% dos casos de câncer nesse grupo, com maior magnitude naquelas do sexo masculino e na faixa etária de 0 a 4 anos. 7 As leucemias são desordens malignas caracterizadas pela expansão clonal e proliferação de blastos anormais, que compromete a produção das células sanguíneas normais. 1 A leucemia inicia sempre na medula óssea e, posteriormente, invade o sangue periférico, podendo atingir vários órgãos. De acordo com a célula de origem, o fenótipo leucêmico é definido pela etapa da diferenciação celular; assim pode corresponder à linhagem linfoide ou da mieloide. As leucemias derivam de células hematopoiéticas que sofreram rearranjos cromossômicos e múltiplas mutações genéticas, o que compromete a especialização das células progenitoras sanguíneas, gerando proliferação descontrolada e autossustentável de células anormais. 1 São quatro os tipos principais de leucemias que acometem crianças e adolescentes: LLA; LMA; leucemia mieloide crônica (LMC); leucemia mielomonocítica juvenil (LMJ). 95 PROENF ENFERMAGEM SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE Ciclo 9 Volume 4 A LLA responde a, aproximadamente, 80% das leucemias diagnosticadas em crianças a cada ano, e a LMA diz respeito a 20% dos casos. Há diversas condições que predispõem à leucemia, como a trissomia do 21, imunodeficiências, síndromes de quebras cromossômicas, embora muitas vezes nenhum transtorno subjacente seja detectado. 1,7 As manifestações clínicas mais comuns da leucemia incluem: palidez; anemia; fadiga; hepatomegalia e esplenomegalia; linfadenopatia; febre em consequência de infecções; faringite; petéquias e outras manifestações hemorrágicas; dor óssea; hipertrofia gengival; infiltração cutânea e infecções oportunistas, como candidíase e herpes, em razão da depressão do sistema imunológico. Aproximadamente 75 a 80% das crianças e adolescentes com LLA são curados com quimioterapia combinada. 1

10 96 CUIDADOS DE ENFERMAGEM À CRIANÇA E AO ADOLESCENTE COM CÂNCER E À SUA FAMÍLIA Linfomas Os linfomas originam-se no sistema linfático ou sistema imune e são divididos em dois grandes grupos: 14 DH caracterizada pela presença de células de Reed-Sternberg; LNHs originados dos linfoblastos B e T. Os dois grupos de linfomas DH e LNH ocorrem em adultos, adolescentes e crianças, e seu tratamento e prognóstico dependem do estádio e do tipo histológico. No Brasil, a DH e o LNH são o segundo tipo de neoplasia mais incidente na faixa de 0 a 19 anos. Esses linfomas representam de 10 a 15% de todos os cânceres da infância e adolescência. No tocante ao sexo, nesse grupo, são duas vezes mais frequentes no sexo masculino. A maioria desses tumores é de alto grau de diferenciação e comprometimento clínico agressivo. 1,14 Doença de Hodgkin A DH caracteriza-se por um número variado de células grandes, com núcleos múltiplos ou multilobulados as células Reed-Sternberg, as únicas neoplásicas na DH, que surge no tecido linfoide e se espalha para as regiões nodais adjacentes de modo relativamente organizado, por contiguidade. A disseminação hematogênica acarreta comprometimento hepático, esplênico, ósseo, da medula óssea ou cerebral e está normalmente associada à presença de sintomas sistêmicos, como perda de peso, febre, sudorese noturna e prurido generalizado. A DH é uma das poucas neoplasias de fisiopatologia, evolução, tratamento e prognóstico semelhantes em adultos e crianças; entretanto, os efeitos tardios são potencialmente mais graves em crianças. 14 As manifestações clínicas mais comuns da DH incluem: linfadenomegalia indolor, firme, cervical ou supraclavicular (75% dos casos); doença em mediastino (75% dos pacientes) pode ser assintomática; massa mediastínica de grande volume (20% dos pacientes); nodal e extranodal (dependendo da doença) os pacientes podem apresentar sintomas e sinais de obstrução de vias aéreas, derrame pleural ou do pericárdio, disfunção hepática ou infiltração da medula óssea (anemia, neutropenia ou trombocitopenia); sintomas sistêmicos (25% dos pacientes) febre, sudorese noturna e perda de peso, secundários à liberação de citocinas e linfocinas pelas células Reed-Stenberg. A presença de imunodeficiência, seja congênita ou adquirida, aumenta o risco de o indivíduo desenvolver DH. 1,14

11 Linfoma não Hodgkin Os LNHs correspondem à aproximadamente 80% dos casos de linfoma. Podem ser oriundos de células B ou T (a maioria é originada de células B). O LNH apresenta padrão de crescimento difuso ou multicêntrico e tende a se disseminar nos estágios iniciais da doença. Esses linfomas podem ter origem em tecido extranodal, ou seja, tecidos não linfoides, como: trato gastrintestinal; pele; mucosa oral. Conforme a malignidade progride e os linfonodos vão se tornando mais numerosos e fixos, outros grupos de linfonodos são gradualmente atingidos e ocorre invasão local de tecidos adjacentes. A principal manifestação clínica do LNH é a linfadenomegalia indolor, que acomete principalmente a região do fundo do sulco, gengiva e palato. Ressalta-se que, na cavidade oral, esse linfoma apresenta-se como tumefações firmes e difusas, de coloração eritematosa ou arroxeada, geralmente com a superfície ulcerada. Os sintomas menos frequentes do LNH incluem: 1,14 perda de peso; febre; sudorese noturna. 97 PROENF ENFERMAGEM SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE Ciclo 9 Volume 4 O linfoma de Burkitt que tem sido associado ao vírus Epstein-Barr em 95% dos casos é um tipo de LNH de células B que acomete principalmente os ossos gnáticos. Existem três tipos de linfoma de Burkitt: africano endêmico na África Central, atinge crianças em torno dos 7 anos de idade e acomete principalmente os ossos da mandíbula e da maxila; americano atinge crianças e acomete frequentemente a região abdominal; associado a pacientes com vírus da imunodeficiência adquirida (HIV). O tratamento do paciente com LNH ou com DH depende do estádio da doença e envolve quimioterapia e/ou radioterapia. 1,14 Tumores do sistema nervoso central Os tumores primários do SNC compreendem de 15 a 20% de todas as neoplasias que incidem em crianças e adolescentes. 7 A etiologia da maioria das neoplasias cerebrais ainda não está bemestabelecida, mas, por exemplo, a exposição à radioterapia é fator predisponente ambiental para tumores cerebrais. Algumas síndromes estão associadas à maior incidência de alguns tumores pacientes com neurofibromatose tipo 1 e síndrome de Li-Fraumeni têm maior predisposição para desenvolverem gliomas.

12 98 CUIDADOS DE ENFERMAGEM À CRIANÇA E AO ADOLESCENTE COM CÂNCER E À SUA FAMÍLIA Os cinco tipos de neoplasias cerebrais mais comum são: meduloblastoma; ependimoma; astrocitoma; gliomas de tronco cerebral; tumor teratoide rabdoide atípico. A tríade de sintomas clássicos de neoplasias cerebrais se relaciona diretamente com o aumento da pressão intracraniana e inclui cefaleia, náuseas e vômitos. 1,15 O meduloblastoma se origina da célula primitiva do cerebelo, representando cerca de 20% de todos os tumores primários do SNC na infância, e corresponde a 40% dos tumores desenvolvidos na fossa posterior. O pico de incidência se dá em torno dos 5 anos de idade. Em razão de sua localização, esse tumor tem tendência a se disseminar para o espaço subaracnoide. A ressecção cirúrgica é a primeira opção no manejo do paciente com meduloblastoma, uma vez que o grau de ressecabilidade do tumor primário é determinante para melhor sobrevida, especialmente nos pacientes com a doença sem metástase. 15 O ependimoma representa 10% dos tumores cerebrais, de ocorrência na região do neuroeixo, estabelecendo relação íntima com o epêndima. Mais de 70% desses tumores localizam-se na fossa posterior e na porção lateral do tronco cerebral inferior, acarretando paralisia dos 6º e 7º pares dos nervos cranianos e, consequentemente, perda auditiva e dificuldades na deglutição. 1,7 Os ependimomas são mais comprometedores do que os meduloblastomas e apresentam vários subtipos histológicos, porém não refletem no comportamento clínico da doença. O grau de ressecção cirúrgica é o maior determinante para os resultados dos pacientes com ependimoma. 1 O glioma de tronco cerebral compreende 10 a 15% de todos os tumores cerebrais da infância, e seu pico de incidência compreende o período entre os 5 e 9 anos de idade. 7 Esses tumores originamse na ponte e tem péssimo prognóstico. Aqueles que têm origem no mesencéfalo e na medula exibem lesões de baixo grau, com curso menos insidioso e melhor prognóstico. Esse tumor acomete vários nervos cranianos e cerebelares, e seu tratamento clássico se dá mediante radioterapia. 15 Os astrocitomas são classificados como gliomas de baixo grau, incluindo o astrocitoma pilocítico juvenil, o astrocitoma fibrilar difuso e o oligodendroglioma, entre outros. A cirurgia é curativa e, mesmo com a ressecção incompleta, a sobrevida livre de progressão é longa. A radioterapia pode ser indicada no controle local das lesões não ressecáveis. A sobrevida desses pacientes é de aproximadamente 95%, e os astrocitomas não pilocíticos apresentam pior prognóstico. 1,15 Osteossarcoma O osteossarcoma é constituído por células fusiformes malignas que produzem osteoide ou osso e representa aproximadamente 44% de todos os tumores ósseos primários abaixo dos 20 anos de idade, correspondendo a 2,6% de todas as neoplasias da infância e adolescência. Essa neoplasia é mais comum em meninos, apresentando pico de incidência aos 16 anos. 7

13 Há associação entre a velocidade de crescimento do esqueleto e o osteossarcoma, uma vez que pacientes com osteossarcoma tendem a ser mais altos quando comparados àqueles sem a patologia; além disso, a doença se desenvolve mais precocemente nas meninas do que nos meninos. 1 Com relação à localização, o osteossarcoma pode afetar qualquer osso e apresenta-se geralmente ao redor do joelho e no úmero proximal. O local primário do tumor está associado com a sobrevida, pois os pacientes que apresentam tumor primário em osso distal possuem melhor prognóstico do que aqueles localizados na região axial. O fator prognóstico mais importante do osteossarcoma é a presença de doença metastática. As micrometástases pulmonares são as mais comuns e, na maioria dos pacientes, já estão presentes ao diagnóstico. 1 Etiologicamente, a maioria dos osteossarcomas não tem causa identificável, apesar de alguns estudos apontarem certos fatores predisponentes, como a irradiação e os agentes químicos (metilclorantreno e óxido berílio). Clinicamente, a dor no local da lesão é o sintoma mais referido e caracteriza-se como intermitente, profunda e, por vezes, de difícil manejo. Outros sinais e sintomas persistentes incluem: claudicação; edema; massa palpável na superfície do fêmur; limitação das atividades diárias. 99 PROENF ENFERMAGEM SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE Ciclo 9 Volume 4 O tratamento curativo do osteossarcoma exige quimioterapia e ressecção cirúrgica do tumor primário pela amputação ou pelo procedimento de preservação do membro. 1 Sarcoma de Ewing O sarcoma de Ewing, mais incidente no sexo masculino, faz parte de uma família de tumores de origem neuroectodérmica. Tais tumores ocorrem geralmente na segunda década de vida e representam aproximadamente 4% das neoplasias que acometem crianças e adolescentes, sendo o segundo tipo de tumor ósseo maligno mais comum nesta faixa etária. 7 O sarcoma de Ewing ósseo (SEO) representa 60% dos casos dos tumores da família Ewing. Os sítios de incidência dos tumores primários dos SEOs, em ordem decrescente, são: extremidade distal 27%; extremidade proximal 25%; pelve 20%; tórax 20%; coluna e crânio 9%.

14 100 CUIDADOS DE ENFERMAGEM À CRIANÇA E AO ADOLESCENTE COM CÂNCER E À SUA FAMÍLIA Os sarcomas de Ewing extraósseos localizam-se com mais frequência: 1,7 no tronco 32%; nas extremidades 26%; na cabeça e no pescoço 18%; no retroperitônio 16%; em outros sítios 8%. Clinicamente, os SEOs manifestam-se por dor localizada e progressiva, febre, perda de peso, anemia, prostração e lesões próximas às articulações, as quais podem limitar os movimentos; já os tumores próximos à coluna vertebral e sacral determinam sintomas pela irritação e compressão das raízes nervosas. Os fatores prognósticos mais importantes dos sarcomas de Ewing estão associados ao sítio do tumor primário, ao volume tumoral e à presença de metástases. Nos SEOs, os sítios mais favoráveis para metástases são a extremidade distal e a localização central (crânio, clavícula, vértebras e costelas). Meninas com SEO apresentam melhor prognóstico do que meninos. O tratamento curativo do SEO envolve quimioterapia combinada e controle local com ressecção cirúrgica e/ou radioterapia. 1 Rabdomiossarcoma Os rabdomiossarcomas, ou sarcomas de partes moles, são neoplasias malignas originadas na célula mesenquimal primitiva. Constituem-se em um grupo heterogêneo de neoplasias, pois podem se desenvolver em qualquer parte do organismo. Os sarcomas de partes moles são classificados de acordo com o tecido maduro a que se assemelham, como as neoplasias semelhantes à musculatura estriada e lisa, ao tecido de suporte (fáscia e sinóvia), ao tecido conectivo e ao tecido vascular. 1 O RMS é o sarcoma de partes moles mais incidente na infância e na adolescência, correspondendo a cerca de 50% de todos os tipos de sarcomas. O primeiro pico de incidência do RMS se dá entre 2 e 5 anos de idade e outro pico ocorre no meio da adolescência. 7 Crianças que fizeram tratamento para câncer com associação de quimioterapia e radioterapia apresentam duas vezes mais risco de desenvolver o sarcoma. Os locais mais frequentemente acometidos pelos sarcomas de partes moles incluem: cabeça e pescoço 40%; trato geniturinário 25%; extremidades 20%; tronco 10%.

15 O aumento do volume do local do tumor e as manifestações compressivas ou obstrutivas, a depender da localização do tumor, causam: 1,7 dor; paralisia de nervos cranianos; secreção nasal; congestão dos seios nasais; cefaleia; hematuria; obstrução urinária; constipação; corrimento vaginal. Entre 15 e 25% dos pacientes apresentam metástases ao diagnóstico, e os principais sítios metastáticos são: pulmão 50%; medula óssea 25%; linfonodos 20%; ossos 10%. O objetivo do tratamento do RMS é erradicar o tumor primário e as micro ou macrometástases. O tratamento local é realizado com cirurgia e/ou radioterapia, dependendo do local acometido e da idade do paciente. Os procedimentos podem ser mutilantes ou levar a graves sequelas funcionais ou de crescimento PROENF ENFERMAGEM SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE Ciclo 9 Volume 4 Tumor de Wilms O tumor de Wilms nefroblastoma é o tumor renal maligno mais comum na infância e representa de 5 a 10% dos tumores infantojuvenis. Acomete igualmente ambos os sexos, e seu pico de incidência varia entre o segundo e o terceiro ano de vida (é raro em recém-nascidos), sendo que 90% dos indivíduos acometidos têm menos de 7 anos de idade. Cerca de 10% dos pacientes possuem anomalia isolada associada ao tumor de Wilms, como: hemi-hipertrofia; criptorquidismo; hipospádia; aniridia. Estima-se que cerca de 15 a 20% dos tumores de Wilms sejam hereditários. 7 O tumor de Wilms apresenta-se com mais frequência como massa regular em abdome ou em flanco, assintomática, geralmente descoberta pelos pais ou pelo pediatra durante exame físico rotineiro. Tal massa, ao exame de palpação, é percebida preenchendo a loja renal, podendo ultrapassar a linha média. 1

16 102 CUIDADOS DE ENFERMAGEM À CRIANÇA E AO ADOLESCENTE COM CÂNCER E À SUA FAMÍLIA O nefroblastoma manifesta-se clinicamente por: dor abdominal cerca de 50% dos pacientes; vômitos cerca de 50% dos pacientes; hipertensão cerca de 25 a 50% dos pacientes; hematuria cerca de 10 a 25% dos pacientes. Ocasionalmente, as crianças com nefroblastoma podem apresentar crescimento abdominal rápido, anemia e febre, decorrentes de hemorragia subcapsular. Neuroblastoma Os fatores prognósticos mais importantes do tumor de Wilms são a histologia e o estádio. Considera-se que 90% dos pacientes apresentam histologia favorável, com melhor prognóstico. A cirurgia é a modalidade terapêutica principal, e a quimioterapia é comumente realizada, porém seu uso no pré-operatório ainda é controverso. 1 O neuroblastoma é o tumor sólido extracraniano mais comum em crianças e representa cerca de 8 a 10% de todos os tumores malignos na infância. São tumores derivados das células neuroepiteliais primitivas da crista neural, constituídos por neuroblastos em diferentes estágios de diferenciação, e ocorrem na região medular da glândula adrenal ou nos gânglios simpáticos do abdome, tórax e pescoço. O local primário mais frequente é o abdome (40%), e os principais sítios metastáticos são medula óssea, fígado, pele e gânglios. 1,7 Os neuroblastomas são os tumores mais comuns em lactentes e ocorrem, predominantemente, no sexo masculino. O diagnóstico de neuroblastomas é confirmado pela histopatologia ou pela demonstração de envolvimento metastático da medula óssea, combinado com níveis elevados de ácido homovanílico (HVA) e de ácido vanilmandélico (VMA) na urina. 1 Apenas 1 a 2% dos casos de neuroblastomas são hereditários. Alguns fatores estão associados ao aumento do risco de neuroblastoma, como: medicações maternas; tabaco; álcool; fármacos anfetaminas, antidepressivos, relaxantes musculares, analgésicos e ansiolíticos. A amamentação apresenta-se como fator de proteção para o neuroblastoma. 1

17 A manifestação clínica dos neuroblastomas é bastante variável, pois se apresenta desde em forma de uma massa palpável assintomática até uma invasão sistêmica, desencadeando diversos sintomas. Os pacientes comumente exibem sinais que têm íntima relação com a liberação das catecolaminas: sudorese; taquicardia; hipertensão arterial; irritabilidade; rubor facial. Os pacientes com neuroblastomas podem, ainda, apresentar sinais relacionados à disseminação sistêmica, como dor óssea, anemia, sangramentos, emagrecimento e nódulos subcutâneos, sendo a infiltração da pele quase exclusiva em lactentes, caracterizada por nódulos subcutâneos azulados. Retinoblastoma O estadiamento tumoral e a idade ao diagnóstico do neuroblastoma são os principais fatores prognósticos. Nos casos em que o tumor é irressecável ou a cirurgia não for radical, ou, ainda, em doença disseminada, a quimioterapia e/ou radioterapia são utilizadas. 1 O retinoblastoma é um tumor embrionário raro que se origina na retina neural. Trata-se do tumor maligno intraocular mais frequente em crianças, que incide igualmente em ambos os sexos e não exibe diferenças entre raças ou entre acometer o olho direito ou o esquerdo PROENF ENFERMAGEM SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE Ciclo 9 Volume 4 O retinoblastoma pode ser uni ou bilateral. Os casos bilaterais sempre são relacionados com mutações germinativas. A forma hereditária é diagnosticada no primeiro ano de vida e corresponde a 40% dos casos dessa neoplasia. Esses pacientes, por apresentarem um dos alelos mutados em todas as células do corpo, possuem maior risco de desenvolvimento de outras neoplasias durante a vida (principalmente se submetidos anteriormente à radiação), particularmente: osteossarcomas; sarcomas de partes moles; melanoma cutâneo; carcinoma de mama. Os tumores esporádicos correspondem a 60% de todos os casos de retinoblastoma e, geralmente, aparecem durante o segundo ano de vida. 1,16 O retinoblastoma apresenta-se como uma massa branca originária da retina neurossensorial com a presença frequentemente de flocos de calcificação. O sinal mais frequente de apresentação do retinoblastoma intraocular é a leucocória, ou pupila branca, uni ou bilateral.

18 104 CUIDADOS DE ENFERMAGEM À CRIANÇA E AO ADOLESCENTE COM CÂNCER E À SUA FAMÍLIA A leucocória representa a perda do reflexo vermelho ocular pela presença da massa tumoral branca intraocular. Esse sinal pode ocorrer desde as fases iniciais do desenvolvimento tumoral até as fases mais avançadas da doença. Já as manifestações clínicas da doença metastática são variadas, a depender dos locais acometidos os mais comuns são a órbita, os linfonodos préauriculares e cervicais, a medula óssea, os ossos, o fígado e o SNC. 16 O objetivo principal do tratamento do retinoblastoma é priorizar a vida da criança; além disso, deve-se preservar o globo ocular e a visão. Várias modalidades terapêuticas estão disponíveis, como enucleação, quimioterapia e braquiterapia, que devem ser personalizadas para cada caso. 16 ATIVIDADE 1. Que outros desafios, além do diagnóstico de câncer, estão presentes na vida de crianças e adolescentes acometidos por essa injúria? 2. Em relação aos aspectos epidemiológicos das neoplasias pediátricas, marque V (verdadeiro) ou F (falso) e, após, assinale a alternativa que apresenta a sequência correta. ( ) A mortalidade por neoplasias encontra-se entre as cinco principais causas de óbitos no Brasil desde os primeiros anos de vida e na faixa dos 5 aos 18 anos, que frequentemente recebe menor prioridade das ações de vigilância em saúde. ( ) A sobrevida no câncer infantojuvenil está atrelada a vários fatores, entre os quais não se inclui sexo e idade. ( ) As questões inerentes à organização do sistema de saúde quanto a diagnóstico precoce, referência para o tratamento, qualidade da terapêutica e suporte social também são determinantes nas taxas de sobrevida. ( ) Anteriormente, o câncer era quase sempre associado à morte, mas, atualmente, a taxa de cura ultrapassa 70% dos casos, principalmente quando a detecção é precoce e o tratamento, especializado. A) F V V V. B) V F V V. C) V F F V. D) V V V F. Resposta no final do artigo

19 3. O processo de carcinogênese ocorre de maneira lenta e pode levar vários anos para que uma célula cancerígena prolifere e dê origem a um tumor visível. Esse processo perpassa por três estágios sequencias: A) Iniciação, promoção e progressão. B) Iniciação, progressão e promoção. C) Inicialização, mutação e proliferação. D) Mutação, iniciação e progressão. Resposta no final do artigo 4. Que relação existe entre as mutações na sequência do DNA e as neoplasias pediátricas? 5. Quais são os principais genes alterados durante o processo de carcinogênese? Explique como cada uma dessas categorias de genes participa desse processo. 105 PROENF ENFERMAGEM SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE Ciclo 9 Volume 4 Resposta no final do artigo 6. Em relação à genética do câncer, assinale a alternativa INCORRETA. A) As mutações nos genes supressores tumorais são recessivas, de perda de função. Nesse caso, ambos os alelos do gene codificam proteínas com atividade reduzida ou não existente. B) As mutações em oncogenes que atuam nas células cancerosas são dominantes, de ganho de função. Assim, necessitam estar presentes em apenas um alelo para a formação do tumor. C) O câncer hereditário é transmitido a gerações futuras, porque a mutação ocorre nas células somáticas; entretanto, o câncer somente vai ocorrer quando houver uma segunda mutação em uma célula germinativa. D) A maioria das síndromes neoplásicas hereditárias apresenta um padrão de herança autossômica dominante e, assim, os pacientes que portam a mutação germinativa têm 50% de chance de transmitirem-na para seus filhos. Resposta no final do artigo

20 106 CUIDADOS DE ENFERMAGEM À CRIANÇA E AO ADOLESCENTE COM CÂNCER E À SUA FAMÍLIA 7. Baseado nos aspectos epidemiológicos das neoplasias, assinale a alternativa correta quanto às neoplasias mais prevalentes na infância. A) LLA, tumores cerebrais, LNH e neuroblastoma. B) LLA, sarcoma de Ewing, tumores cerebrais e neuroblastoma. C) LLA, LMA, neuroblastoma e linfoma de Burkitt. D) LMA, tumores cerebrais, neuroblastoma e tumor de Wilms. Resposta no final do artigo 8. Assinale a alternativa INCORRETA quanto às características relacionadas ao câncer infantojuvenil. A) Os pacientes pediátricos respondem melhor ao tratamento e são considerados de bom prognóstico. B) Os cânceres infantojuvenis apresentam curto período de latência, crescimento rápido e são tumores agressivos. C) O câncer infantojuvenil corresponde a 1 a 3% de todos os tumores malignos na maioria das populações. D) Os cânceres infantojuvenis estão associados a aproximadamente 30% de doenças congênitas ou genéticas predisponentes. Resposta no final do artigo 9. Na DH, a característica principal é o encontro de: A) Fibrose e necrose de permeio ao infiltrado. B) Células de Reed-Sternberg. C) Infiltrado linfoplasmocitário. D) Colágeno abundante junto ao infiltrado monocítico. Resposta no final do artigo 10. O osteossarcoma representa aproximadamente 44% de todos os tumores ósseos primários em menores de 20 anos de idade e corresponde a 2,6% de todas as neoplasias da infância e da adolescência. Mais comum no sexo masculino, é caracterizado por células fusiformes malignas que produzem osteoide ou osso. Assinale a alternativa correta quanto ao período de maior frequência para o desenvolvimento do osteossarcoma. A) No primeiro ano de vida. B) Dos 2 aos 5 anos de idade. C) Dos 6 aos 12 anos de idade. D) No estirão de crescimento do adolescente. Resposta no final do artigo

21 11. O RMS é responsável por mais da metade dos sarcomas de partes moles e apresentase localizado frequentemente: A) No trato gastrintestinal. B) No abdome. C) Na cabeça e no pescoço. D) Nos membros superiores. Resposta no final do artigo 12. Em relação ao retinoblastoma, assinale a alternativa correta. A) Estrabismos, em geral, apresentam-se na fase avançada da doença. B) Leucocória unilateral ou bilateral é o sinal mais frequente de apresentação do retinoblastoma intraocular. C) Casos unilaterais e unifocais têm relação com câncer hereditário. D) A maioria dos casos de retinoblastoma (60%) é hereditária, com mutações na linhagem germinativa e, portanto, bilaterais. Resposta no final do artigo 13. Assinale a alternativa correta quanto ao tipo de tumor sólido mais comum na infância, localizado fora do SNC. 107 PROENF ENFERMAGEM SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE Ciclo 9 Volume 4 A) Neuroblastoma. B) Nefroblastoma. C) RMS. D) Hepatoblastoma. Resposta no final do artigo

22 108 CUIDADOS DE ENFERMAGEM À CRIANÇA E AO ADOLESCENTE COM CÂNCER E À SUA FAMÍLIA 14. Correlacione as colunas sobre as neoplasias e, após, assinale a alternativa que apresenta a sequência correta. (1) Leucemias (2) Linfomas (3) Tumores do SNC (4) Osteossarcoma (5) Sarcoma de Ewing (6) RMS (7) Tumor de Wilms (8) Neuroblastomas (9) Retinoblastoma ( ) Os fatores prognósticos mais importantes estão associados ao sítio do tumor primário, ao volume tumoral e à presença de metástases. ( ) O fator prognóstico mais importante é a presença de doença metastática, e as micrometástases pulmonares são as mais comuns e, na maioria dos pacientes, já estão presentes ao diagnóstico. ( ) São os tumores mais comuns em lactentes e ocorrem, predominantemente, no sexo masculino. ( ) Os fatores prognósticos mais importantes são a histologia e o estádio, sendo que 90% dos pacientes apresentam histologia favorável, com melhor prognóstico. ( ) Ocorrem em adultos, adolescentes e crianças e seu tratamento e prognóstico dependem do estádio e do tipo histológico. ( ) O objetivo principal do tratamento é priorizar a vida da criança e, em segundo lugar, a preservação do globo ocular e da visão. ( ) Desordens malignas caracterizadas pela expansão clonal e proliferação de blastos anormais, que, sendo assim, comprometem a produção das células sanguíneas normais. ( ) O objetivo do tratamento é erradicar o tumor primário e as micro ou macrometástases. ( ) A tríade de sintomas clássicos inclui cefaleia, náuseas e vômitos. A) B) C) D) Resposta no final do artigo

23 PRINCÍPIOS DA TERAPÊUTICA ONCOLÓGICA A seguir, serão abordados os princípios da terapêutica oncológica que dizem respeito ao tratamento convencional, ao tratamento não farmacológico, aos clusters de sintomas oncológicos e ao manejo de sinais e sintomas por parte da enfermagem. TRATAMENTO CONVENCIONAL As últimas duas décadas podem ser consideradas um marco histórico, em razão de avanços nas áreas de tecnologia e biologia molecular, contribuindo sobremaneira para o aumento da sobrevida de crianças e adolescentes com câncer. Quanto à terapêutica das neoplasias infantojuvenis, as modalidades de tratamento convencionais incluem: cirurgia; quimioterapia; radioterapia. As estratégias de tratamento das neoplasias infantojuvenis devem ser desenvolvidas por equipes interdisciplinares, em centros especializados, utilizando protocolos multicêntricos. 1,3,8 109 PROENF ENFERMAGEM SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE Ciclo 9 Volume 4 Quimioterapia A quimioterapia antineoplásica consiste no emprego de substâncias químicas, isoladas ou em combinação, com o objetivo de tratar neoplasias. Corresponde a uma modalidade de tratamento sistêmico, que contrasta com a cirurgia e a radioterapia, mais antigas e de atuação localizada. A introdução dos fármacos quimioterápicos no tratamento de crianças e adolescentes com câncer contribuiu consideravelmente para o incremento de taxas de sobrevida. O período que antecedeu o uso dos fármacos quimioterápicos, em que a base do tratamento oncológico era constituída pela utilização da cirurgia, acrescido de radioterapia, demonstrou que as neoplasias pediátricas apresentavam percentual elevado de metástases a distância. Adicionar uma modalidade terapêutica com vistas à eliminação de micrometástases e que auxilie na redução da carga tumoral de neoplasias sólidas, inicialmente sem possibilidade cirúrgica, mudou o paradigma do tratamento do câncer infantojuvenil. 17 Os tumores pediátricos têm alto índice proliferativo e são, na sua maioria, quimiossensíveis. Grande parte das medicações quimioterápicas apresenta efeito citotóxico não seletivo, com baixo índice terapêutico, no qual o efeito tóxico aproxima-se do terapêutico, constituindo-se fator limitante.

24 110 CUIDADOS DE ENFERMAGEM À CRIANÇA E AO ADOLESCENTE COM CÂNCER E À SUA FAMÍLIA O sucesso no incremento das taxas de sobrevida veio acompanhado da melhora da qualidade de medidas de suporte nutricional, hemoterapia, estratégias de tratamento de infecções oportunistas e terapia intensiva. A maioria dos agentes neoplásicos não possui especificidade, ou seja, não destrói seletiva e exclusivamente as células tumorais, sendo tóxicos aos tecidos de rápida proliferação, caracterizados por alta atividade mitótica e ciclos celulares curtos. Em geral, são fármacos anticrescimento planejados, que interferem na cinética de divisão da célula O Quadro 3, a seguir, apresenta o modo como a quimioterapia antineoplásica é classificada segundo sua finalidade. 17,18 Curativa Quimioterapia Adjuvante Neoadjuvante Combinada ou poliquimioterapia Paliativa Quadro 3 CLASSIFICAÇÃO DA QUIMIOTERAPIA ANTINEOPLÁSICA SEGUNDO SUA FINALIDADE Indicação Indica-se quando o tratamento sistêmico é a terapêutica definitiva para a doença, como nos casos de linfomas e leucemias. Indica-se quando o tratamento sistêmico tem o objetivo de aumentar a chance de cura após determinado procedimento cirúrgico, associado ou não à radioterapia. Por exemplo, tumores que tenham alto potencial de recidiva beneficiam-se de quimioterapia pós-cirúrgica, adjuvante, com o objetivo de eliminar micrometástases. Assim, a quimioterapia adjuvante objetiva a destruição dessas células residuais, de forma a permitir períodos mais prolongados de remissão ou até mesmo a cura definitiva. Indica-se quando o tratamento sistêmico é realizado antes do tratamento curativo, visando menos radicalidade no procedimento cirúrgico e, ao mesmo tempo, diminuindo o risco de metástases a distância. Por exemplo, em tumores não passíveis de ressecção cirúrgica inicial em razão de grandes massas tumorais que podem comprometer a integridade e a função de membros ou órgãos, a quimioterapia pré-cirúrgica pode ser útil para diminuir as dimensões tumorais, permitindo melhor controle local com a cirurgia e/ou a radioterapia. Consiste na utilização de mais de um agente citostático em combinação, dado que as células tumorais sofrem mutações, o que pode resultar em resistência aos quimioterápicos. A maioria dos regimes terapêuticos utiliza o emprego de medicamentos de maneira combinada, que objetivam superar a resistência primária da neoplasia a algum dos quimioterápicos e prevenir a resistência adquirida e alcançar efeito sinérgico entre os fármacos. Indica-se quando o objetivo não é a cura, mas a paliação das consequências da doença. Diz respeito ao manejo dos sintomas e visa à melhora da QV.

25 Pode-se classificar os quimioterápicos conforme sua atuação sobre o ciclo celular 19 de acordo com o apresentado no Quadro 4. Quadro 4 QUIMIOTERÁPICOS E SUA ATUAÇÃO SOBRE O CICLO CELULAR Quimioterápicos Ciclo-inespecíficos Ciclo-específicos Fase-específicos Descrição Aqueles que atuam nas células que estão ou não no ciclo proliferativo, como a mostarda nitrogenada. Aqueles que atuam somente nas células que se encontram em proliferação, como é o caso da ciclofosfamida. Aqueles que atuam em determinadas fases do ciclo celular, como o metotrexato (fase S), o estoposido (fase G2) e o paclitaxel (fase M). Pode-se também classificar os agentes quimioterápicos de acordo com sua estrutura química e sua função em nível celular e de acordo com a especificidade de ação no ciclo de divisão celular. Os fármacos de maior emprego no tratamento do câncer incluem: 17 alquilantes polifuncionais; antimetabólitos; antibióticos antitumorais; inibidores do fuso mitótico. 111 PROENF ENFERMAGEM SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE Ciclo 9 Volume 4 Mecanismo de ação A maioria dos quimioterápicos produz seus efeitos citotóxicos, interferindo em algum estágio de síntese ou função do DNA e RNA: 17 os agentes alquilantes causam dano ao DNA ao propiciar reação covalente com as bases nitrogenadas; os quimioterápicos da classe dos antimetabólitos bloqueiam a síntese de nucleotídeos ou incorporam-se ao DNA; os quimioterápicos inibidores da topoisomerase atuam inibindo essa enzima, que é responsável por manter a estrutura tridimensional da molécula de DNA durante a replicação, a transcrição, o reparo e a recombinação.