BRONQUIOLITE UM TEMA CONTROVERSO

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1 HOSPITAL PROFESSOR EDMUNDO VASCONCELOS PROGRAMA DE RESIDENCIA MÉDICA EM PEDIATRIA BRONQUIOLITE UM TEMA CONTROVERSO GABRIELA ISIS GANDOLPHO OCHOA NATHALIA GOMES QUINTAS SÃO PAULO

2 HOSPITAL PROFESSOR EDMUNDO VASCONCELOS UNIDADE DE PEDIATRIA GABRIELA ISIS GANDOLPHO OCHOA NATHALIA GOMES QUINTAS BRONQUIOLITE UM TEMA CONTROVERSO Trabalho apresentado pelas residentes formadas em Medicina pela Universidade de Mogi das Cruzes (2013), para a Residência Médica em Pediatria no Complexo Hospitalar Professor Edmundo Vasconcelos. Orientador: Prof. Dr. Rubens Tadeu Bonomo SÃO PAULO

3 SUMÁRIO RESUMO ABSTRACT 1. INTRODUÇÃO OBJETIVOS Objetivo Geral Objetivos Específicos MATERIAIS E MÉTODOS População e Amostra Procedimentos de coleta de dados Análise de dados RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

4 RESUMO OCHOA, GABRIELA ISIS GANDOLPHO 1 ; QUINTAS, NATHALIA GOMES 2 ; BONOMO, RUBENS TADEU 3. Bronquiolite um tema controverso. [Trabalho de Residência Médica em Pediatria]. Hospital Edmundo Vasconcelos: São Paulo, A Bronquiolite é uma infecção do trato respiratório inferior que acomete lactentes, principalmente no segundo trimestre de vida, sendo a principal causa de hospitalizações nesta faixa etária. O Vírus Sincicial Respiratório (VSR) é o principal agente etiológico responsável, porém pode variar de acordo com as estações do ano. Características sintomáticas da doença viral pouco diferem de agentes bacterianos, sendo necessária a análise virológica para diagnóstico definitivo. Contudo, as opções terapêuticas disponíveis carecem de um tratamento ideal, o que faz com que seja um tópico polêmico, com muita controvérsia acerca das rotinas empregadas. O atual estudo teve como objetivo verificar a prevalência de Bronquiolite em lactentes internados e, caracterizar a sintomatologia e terapêutica utilizada em casos positivos e negativos para VSR. Foi realizado um estudo transversal retrospectivo dos casos de lactentes (0-2 anos) com diagnóstico de Bronquiolite associada ou não ao VSR, internados na Enfermaria de Pediatria entre janeiro e junho de 2014 do Hospital Professor Edmundo Vasconcelos. No total, 330 internações ocorreram no período, sendo 75 pacientes (23%) diagnosticadas como bronquiolite. Houve confirmação de VSR em 53% deles. A análise de associação entre sintomatologia não foi diferente entre aquelas sem VSR identificado, porém houve diferença quanto à idade entre os grupos (p= 0.009) e, internação em terapia intensiva (p= 0.005). A prevenção da doença é indicada apenas para casos graves e as medidas de tratamento com corticoides e broncodilatadores ainda permanecem controversas. Antibióticos devem ser utilizados caso haja suspeita ou confirmação de infecção bacteriana secundária. Estudos mais abrangentes poderiam confirmar maior prevalência de VRS, principalmente em menores de um ano, no entanto, os resultados obtidos da atual pesquisa devem ser confirmados em observações maiores. 4

5 Palavras Chave: Bronquiolite; Crianças; Vírus Sincicial Respiratório. 1. Médica formada em 2013 pela Universidade de Mogi das Cruzes, UMC. Residente de Pediatria no Complexo Hospitalar Professor Edmundo Vasconcelos, CHPEV. 2. Médica formada em 2013 pela Universidade de Mogi das Cruzes, UMC. Residente de Pediatria no Complexo Hospitalar Professor Edmundo Vasconcelos, CHPEV. 3. Médico chefe da Residência Medica de Pediatria do Complexo Hospitalar Edmundo Vasconcelos, CHPEV 5

6 ABSTRACT OCHOA, GABRIELA ISIS GANDOLPHO; QUINTAS, NATHALIA GOMES; BONOMO, RUBENS TADEU. Título. [Trabalho de Residência Médica em Pediatria]. Hospital Edmundo Vascocelos: São Paulo, The Bronchiolitis is an infection found in the lower respiratory which affects infants especially in the second semester of life, being the main cause of hospitalization of the age group. The Respiratory Syncytial Virus (RSV) is the major etiological agent responsible; however, this could vary according to seasonality. The characteristic of the symptoms of the Bronchiolitis virus has little change from other bacterial agents, thus, to correctly diagnose the patient, it necessary to perform a viral analysis. The treatment options available are not ideal and results in a polemic topic and controversy on the established routines. The current research was done with the objective of appraising the pros and cons of the therapeutic treatment used on the RSV. It was performed a study on the retrospective cross-sectional infants with ages 0 to 2 that have Bronchiolitis. These infants were hospitalized in the pediatric infirmary called Hospital Professor Edmundo Vasconcelos between January and June of From the 330 infants hospitalized during the months, 75 patients had Bronchiolitis, or 23% of the patients. There was confirmation that 53% of the infants had RSV. The analyses performed to associate the symptoms of having RSV are not different from the ones that are not RSV related. All in all, there was difference in the age of the group (p= 0.009) and intensive therapy (p= 0.005). The steps to prevent the disease are only recommended for extreme cases and still, there are controversies on treating patients with corticosteroids and bronchiolitis. The antibiotics should be used in cases that looks like or has confirmation of being the bacterial infection. Thorough studies confirmed that it is the RSV bacteria, especially studies done with 1 year old. However, the results obtained in the current research should be endorsed with more analysis. Keywords: Bronchiolitis; Children; Respiratory Syncytial Virus; Diagnosis. 6

7 1. INTRODUÇÃO A bronquiolite é uma infecção do trato respiratório inferior que acomete lactentes, principalmente no segundo trimestre de vida, cuja incidência oscila entre 15-30%, sendo a principal causa de hospitalizações nesta faixa etária (ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA, 2006; GOUVEIA et. al., 2010). É amplamente definida como uma síndrome clínica que, caracteristicamente, tem início com sinais e sintomas de afecção de vias aéreas superiores, como coriza, tosse e febre, durante cerca de três a cinco dias e, evolui para quadro obstrutivo agudo de vias aéreas inferiores, o que resulta em taquipneia, tiragem, sibilos e/ou crepitações (estertores) (PIEDRA et. al., 2014). As definições de bronquiolite variam em diferentes regiões e serviços, mas, em geral, reserva-se o diagnóstico para o primeiro episódio de sibilância (infecção primária) (ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA, 2006) ou, para reinfecção com um patógeno viral. O diagnóstico clínico pode sobrepor-se com episódios de sibilância recorrente induzida por vírus e com episódios de asma desencadeada por vírus (PIEDRA et. al., 2014). Geralmente é uma doença autolimitada de evolução benigna; entre os lactentes hígidos, apenas 0,5% a 2% necessitam hospitalização, dos quais 15% necessitam cuidados intensivos, e destes apenas 3 a 8 % necessitam de ventilação mecânica. A mortalidade entre crianças previamente hígidas está em torno de 1% dos pacientes internados (BARCELLOS, 2005). A bronquiolite é tipicamente causada por infecção viral. Embora a etiologia varie, dependendo da estação do ano, o Vírus Sincicial Respiratório (VSR) é o principal agente etiológico, seguido pelo rinovírus (PIEDRA et. al., 2014). Outros agentes etiológicos, menos frequentes, incluem adenovírus, metapneumovírus humano (MPV-h), infuenza, parainfluenza, coronavírus e bocavírus. Ocasionalmente, infecções do trato respiratório inferior e sibilância em lactentes estão associadas com Mycoplasma pneumoniae (PIEDRA et. al., 2014). A evolução da doença ocorre quando os vírus infectam as células epiteliais dos brônquios e bronquíolos terminais, causando danos e inflamação. Edema, excesso de muco, e a descamação de células epiteliais levam ao aumento da secreção brônquica e, consequentemente, na obstrução das vias 7

8 aéreas (PIEDRA et. al., 2014). A obstrução bronquiolar resultante leva a hiperinsulflação e atelectasias. O pequeno diâmetro dos bronquíolos do lactente jovem contribui para que sejam facilmente obstruídos frente à necrose e ao edema instalados. O efeito citopático viral também confere considerável dano epitelial ciliar do bronquíolo, o que dificulta a remoção de muco e de debris celulares (COLLINS et. al., 2005). O VSR, um paramixovírus, constituído por uma fita simples de RNA, é o principal agente etiológico, onipresente em todo o mundo, que tem como característica provocar surtos sazonais (COLLINS et. al., 2005). As infecções ocorrem, em geral, em estações anuais que duram cerca de cinco meses, quando ocorrem os maiores índices de hospitalização por bronquiolite e pneumonia em lactentes. Essas estações são mais bem definidas em regiões de clima temperado e subtropical e menos marcadas nas regiões próximas à linha do Equador (HALL et.al., 2009; WELLIVER, 2007). Em regiões com clima quente e úmido, como as mais próximas à linha do Equador, as infecções distribuem-se durante todo o ano. Nas regiões de clima tropical, a maior prevalência ocorre no outono e no início do inverno. Em países de clima temperado, as infecções ocorrem no inverno e início da primavera (HALL et.al., 2009; WELLIVER, 2007). Na cidade de São Paulo, uma série histórica de 12 anos ( ) mostra que a estação tem início, em geral, no mês de março, com pico em abril/maio e término em julho/agosto (STENSBALLE et. al., 2003; VIEIRA et. al., 2005; GILIO et. al., 2011). Alguns dos fatores prognósticos, que aumentam o risco de desenvolver doença grave ou complicada, estão descritos abaixo (PIEDRA et. al., 2014): - Prematuridade (idade gestacional < 37 semanas); - Idade menor que 3 meses; - Doença pulmonar crônica, Broncodisplasia pulmonar; - Defeitos congênitos e anatômicos das vias aéreas; - Cardiopatias congênitas; - Imunodeficiência; - Doença neurológica. Outros fatores de risco como tabagismo passivo, frequência em creches, gemelaridade, irmãos mais velhos também contribuem para doenças graves (PIEDRA et. al., 2014). 8

9 O diagnóstico é essencialmente clínico, não havendo necessidade de exames complementares, porém em alguns casos essa prática se faz necessária (JUNIOR et. al., 2014). A apresentação clássica é de quadro agudo de infecção das vias aéreas superiores (rinorréia, tosse e febre baixa) seguido por dificuldade respiratória com sinais de obstrução de vias aéreas inferiores. A tosse pode simular a da coqueluche, muitas vezes evoluindo com episódios de vômitos pós-tosse. O exame físico apresenta frequentemente, tempo expiratório prolongado, tórax hiperexpandido com aumento do diâmetro ântero-posterior, tiragens, taquipneia, sibilância e crepitações. As atelectasias podem ocorrer e causar assimetria na ausculta. Taquidispneia e febre associadas à baixa ingesta oral podem levar a desidratação. Nos casos graves, a dispneia é progressiva, pode haver batimento de asa do nariz e chegar à cianose com falência respiratória. A cianose está associada à gravidade da insuficiência respiratória e indica hipoxemia grave que pode provocar períodos de apneia (GILIO et. al., 2011; JUNIOR et. al., 2014). Os exames subsidiários não são, rotineiramente, necessários para o diagnóstico de bronquiolite. A radiografia de tórax não é indicada na maioria das situações. No entanto, pode ser útil nos casos graves, quando ocorre piora súbita do quadro respiratório ou quando existem doenças cardíacas ou pulmonares prévias, além disso colabora para o diagnóstico de complicações, como atelectasias extensas e pneumotórax e, diagnósticos diferenciais, como malformações do aparelho respiratório (GILIO et. al., 2011). Os principais achados são: sinais de hiperinsuflação (retificação dos arcos costais, retificação do diafragma, aumento do espaço retroesternal e alargamento dos espaços intercostais) aumento do volume torácico, hipertransparência e até broncograma aéreo com um infiltrado de padrão intersticial (GILIO et. al., 2011). O exame radiográfico pode mostrar atelectasias lobares, segmentares, infiltrados de baixa densidade, discreto espessamento pleural e, sinais sugestivos de bronquiolite, as quais devem considerar a possibilidade de complicação bacteriana da doença (GILIO et. al., 2011). 9

10 Hemograma e PCR (Proteína C reativa) são recomendados apenas quando houver suspeita clínica de complicações e, com objetivo de excluir infecção bacteriana nas crianças mais graves, pois habitualmente, o hemograma apresenta padrão inespecífico ou de infecção viral (GILIO et. al., 2011). Todavia, exames radiológico e laboratoriais não são imprescindíveis, contudo podem ser necessários para avaliar a presença de comorbidade ou infecção bacteriana secundária em lactentes com uma apresentação clínica incomum ou com doença com curso prolongado (GILIO et. al., 2011). A pesquisa viral não é necessária para o diagnóstico conclusivo, pois esse pode ser feito clinicamente, no entanto, o conhecimento do agente etiológico pode ser utilizado para direcionar a conduta terapêutica, limitando o uso de antibióticos e facilitar a tomada de decisões quanto às medidas preventivas de controle de infecção hospitalar de acordo com o vírus identificado (GILIO et. al., 2011). Os métodos laboratoriais disponíveis para detecção do vírus incluem: Cultura de células, Sorologia, Imunofluorescência direta, Testes Imunocromatográficos e Amplificação de Ácido Nucleico (PCR). No nosso estudo foi considerado o teste imunocromatográfico (Testes Rápidos ou Point of care) (BEREZIN et. al., 2011). As opções terapêuticas disponíveis atualmente ainda carecem de um tratamento ideal. Os métodos instituídos pouco mudaram no decorrer dos anos, o que faz com que seja um tópico polêmico, com muita controvérsia acerca das rotinas empregadas. Não existe tratamento com efetividade demonstrada e, portanto, a estratégia terapêutica não apresenta evidências definitivas (AMANTÉA et. al., 1998; CARVALHO et. al., 2007). O atual estudo teve como objetivo verificar a prevalência de bronquiolite em lactentes internados e, caracterizar a sintomatologia e terapêutica utilizada em casos positivos e negativos para VSR. 10

11 2. OBJETIVOS 2.1. Objetivo Geral Caracterizar a sintomatologia e tratamentos utilizados em crianças de zero à dois anos de idade internadas com diagnóstico de bronquiolite com e sem a presença do VSR Objetivos Específicos Identificar a prevalência de VSR em lactentes com bronquiolite internados na Enfermaria de Pediatria do Hospital Professor Edmundo Vasconcelos no período de janeiro a junho de 2014; Verificar a associação entre a presença do vírus em lactentes e os sintomas clínicos e alterações laboratoriais, além dos tratamentos utilizados. 11

12 3. MATERIAIS E MÉTODOS Estudo observacional transversal retrospectivo, por meio de revisão de prontuários e dados médicos, sobre a ocorrência de bronquiolite por vírus sincicial respiratório em lactentes e crianças internadas no setor de Pediatria do Hospital Professor Edmundo Vasconcelos, no período de janeiro a junho de População e Amostra Foram incluídos todos as crianças de 0 (zero) a 2 (dois) anos de idade, com diagnóstico de bronquiolite internadas no setor pediátrico do Hospital onde foi realizado o estudo, no período avaliado. Do total de internações no setor, preenchiam critério para a análise 75 casos incluídos para o atual estudo Procedimentos de coleta de dados Os dados foram coletados pelas pesquisadoras principais do estudo e, registrados diretamente em planilha no programa Microsoft Office Excel (versão 2007) com as variáveis estudadas. Foram avaliados os prontuários dos pacientes na faixa etária do estudo (0 a 2 anos), internados no setor pediátrico do Hospital Professor Edmundo Vasconcelos, no período de janeiro a junho de As variáveis coletadas foram relativas à apresentação clínica, avaliação radiológica e laboratorial, duração e período da internação, terapêuticas efetuadas e evolução clinica dos mesmos. Definiu-se bronquiolite como doença aguda infecciosa com inflamação da mucosa respiratória das vias aéreas distais, manifestando-se por febre (T axilar > 37,8ºC), algum sinal de desconforto respiratório (taquipnéia, dispneia, retração de fúrcula, tiragem subcostal, batimento de asa nasal, gemido respiratório) e alteração em ausculta pulmonar (estertores ou sibilância). Considerou-se alteração laboratorial: leucócitos > e PCR > 6 e alteração radiológica: sinais de opacidade, espessamento, borramento ou lesão, hiperinsulflação e infiltrado intersticial. A gravidade da doença foi baseada na evolução clinica do paciente, tempo de internação, presença de infecção bacteriana secundária, queda de 12

13 saturação de O2 em oximetria de pulso (< 94%) com necessidade de oxigenioterapia e na transferência para Unidade de Terapia Intensiva Análise de dados Os dados foram analisados em Programa Estatístico STATA versão 13.1 (StataCorp, College Station, Texas, USA). A distribuição dos dados foi avaliada pelo Teste Shapiro-Wilk, sendo considerada estatística não paramétrica devido a distribuição e delineamento do estudo. Foram considerados grupos, os pacientes com sorologia positiva para VSR e, com sorologia negativa. As variáveis numéricas foram expressas por meio de estatística descritiva (média, mediana e desvio padrão), intervalo de confiança de 95% (IC 95%) e, as comparações entre grupos foi realizada pelo Teste Wilcoxon rank sum. As categorias foram descritas em frequências absoluta e relativa e, associadas pelo Teste do Qui-Quadrado ou Exato de Fisher, de acordo com as proporções avaliadas. Os dados relevantes foram apresentados em gráficos, tabelas e, descritos nos resultados. Foram considerados significativos os valores de p <

14 4. RESULTADOS No período do estudo foram internadas na Enfermaria de Pediatria do Hospital Edmundo Vasconcelos 330 crianças, sendo que 134 se enquadravam na faixa etária de 0 a 2 anos de idade. Destas, foram incluídas para análise 75 que preenchiam os critérios de inclusão com diagnóstico de bronquiolite, sendo observada uma prevalência de 22,7% da doença entre as internações ocorridas no local de estudo. Na Figura 1, observamos o total de internações ocorridas no período do estudo e os casos de bronquiolite em crianças de 0 a 2 anos. Do total da amostra (n= 75 casos de bronquiolite), 53,3% da amostra obteve estudo virológico das secreções nasofaríngeas positivo para vírus sincicial respiratório. Figura 1. Gráfico em barras das internações totais e por bronquiolite na Enfermaria de Pediatria do Hospital Professor Edmundo Vasconcelos no período do estudo. São Paulo, jan. jun No total, 75 crianças foram incluídas, no entanto, com objetivo de caracterizar sintomatologia da doença e terapêutica utilizada entre a identificação VSR, os grupos foram definidos de acordo com a presença do vírus. Desta forma, 40 crianças tinham sorologia positiva para VSR (VSR+) e, 35 tinham VSR negativa (VSR-). A média de idade do grupo VSR+ foi de 8,4 meses com desvio padrão de 7,3 (mediana= 6 ; IC95% 6,04-10,7) e, dos VSR- de 11,5 meses e desvio padrão de 5,7 (mediana= 10; IC95% 9,6-13,5), 14

15 demonstrando diferença estatística significativa entre as idades das crianças em cada grupo (p= 0.009). Quanto ao gênero os grupos foram homogêneos, sendo 52,5% do sexo feminino entre os casos de VSR+ e, 48,6% dos VSR-. As características dos grupos estudados estão expressas na Tabela 1. Tabela 1. Características das crianças com diagnóstico de bronquiolite com e sem sorologia positiva para VSR (n= 75) internadas no Hospital Professor Edmundo Vasconcelos, São Paulo, jan. jun Variáveis VSR + (n= 40) VSR- (n= 35) n (%) n (%) Sintomas Respiratórios 40 (100) 35 (100) Ausculta respiratória 40 (100) 35 (100) HMG alterado (leucócitos) 10 (25,0) 09 (25,7) PCR alterado 17 (43,6) 16 (48,5) Alteração Radiológica 24 (60,0) 21 (60,0) HMG: hemograma; PCR: Proteína C reativa. A Tabela 1 demonstra que os grupos não havia diferença no diagnóstico e sintomatologia inicial de Bronquiolite, sendo necessária a sorologia de VSR para identificação do agente etiológico. Figura 2. Diagrama em caixa (Box plot) dos exames de leucograma alterados entre crianças com VSR + (n= 10) e negativo (n= 09) internadas no Hospital Professor Edmundo Vasconcelos no período do estudo. São Paulo, jan. jun

16 Dentre os indivíduos com alteração de leucócitos, observamos média de 20,8 mil/mm 3 de leucócitos (DP= 9,6 mil/mm 3 ) para aqueles com VSR - e, para os com VSR + média de 11,1 mil/mm 3 (DP= 10,5 mil/mm 3 ), sendo verificada diferença estatisticamente significativa entre os grupos pelo Teste não paramétrico de Wilcoxon (p= 0.02; IC95% 10,8-21,2). No entanto, na Figura 2, o diagrama em caixa demonstra a distribuição dos dados com alta variabilidade para o grupo com VSR + e, dados discrepantes para o VSR -, sugerindo possibilidade de viés. A categorização da variável (leucócitos normal e alterado) não identificou associação pelo Teste do Qui-Quadrado (p= 0.943). Com relação ao PCR, não foram observadas associações pelas variáveis categóricas (p= 0.678) ou diferenças pelos valores alterados (p= 0.559) significativas entre os grupos. Na Figura 3, observamos a distribuição dos dados referentes ao PCR, demonstrando maior variabilidade para o grupo com VSR negativo. Figura 3. Diagrama em caixa (Box plot) dos exames de PCR alterados entre crianças com VSR + (n= 17) e negativo (n= 16) internadas no Hospital Professor Edmundo Vasconcelos no período do estudo. São Paulo, jan. jun O tempo de internação não obteve diferença estatística (p= 0.712) e, observamos média de 7,5 dias para ambos os grupos. Contudo, obtivemos 16

17 dentre os casos de VSR+ 29,6% das crianças menores de 12 meses internadas em terapia intensiva (p= 0.037), sugerindo maiores complicações para este grupo de pacientes. Na Tabela 2 descrevemos a terapêutica aplicada de acordo com a faixa etária. Com relação a inalação, uso de corticoides, oxigênio e fisioterapia respiratória, a grande maioria dos pacientes, independente da faixa etária, foram submetidos ao tratamento e, desta forma não foram identificadas associações estatísticas. No entanto, dentre aqueles com resultado positivo para VSR observamos que 48,2% das crianças menores de 1 ano e, 53,1% com idade maior ou igual a 1 ano receberam antibióticos e; aqueles com sorologia negativa de VSR receberam terapia antimicrobiana 52,6% e 93,8%, respectivamente para menores e maiores de 1 ano. Verificamos que houve proporção significativamente maior para o uso de antimicrobianos em crianças com VSR negativo e idade acima de 1 ano. Tabela 2. Terapêutica utilizada de acordo com a faixa etária de crianças menores de 12 meses e, maior ou igual a 12 meses de idade. Hospital Professor Edmundo Vasconcelos, São Paulo, jan. jun Variáveis < 12 meses (n= 27) Teste Exato de Fisher; * Qui-quadrado. VSR + VSR - 12 meses (n= 13) p < 12 meses (n= 19) 12 meses (n= 16) n (%) n (%) n (%) n (%) Antibióticos 13 (48,2) 07 (53,8) 0.736* 10 (52,6) 15 (93,8) Penicilina Cristalina 07 (25,9) 05 (38,5) 04 (21,5) 10 (62,5) Claritomicina 06 (22,2) 01 (7,7) 02 (10,5) 03 (18,8) Ceftriaxona 02 (7,4) 01 (7,7) 04 (21,1) 02 (12,5) Ampicilina 01 (3,7) 02 (15,4) 02 (10,5) 02 (12,5) Outros 01 (3,7) 01 (7,7) 01 (5,26) 0 (0) Inalação 26 (96,3) 13 (100) - 18 (94,7) 15 (93,8) - Fenoterol 22 (81,5) 11 (84,6) 18 (94,7) 12 (75) Salbutamol 11 (40,7) 07 (53,9) 07 (36,8) 03 (18,8) Corticoide 26 (96,3) 13 (100) - 18 (94,7) 14 (87,5) Metilprednisolona 22 (84,6) 12 (92,3) 16 (88,9) 14 (100) Prednisolona 04 (15,4) 01 (7,7) 02 (11,1) 0 (0) Oxigênio 27 (100) 13 (100) - 18 (94,7) 13 (81,3) Fisioterapia 26 (96,3) 13 (100) - 19 (100) 15 (93,8) Respiratória UTI 08 (29,6) 0 (0) (0) 0 (0) - p 17

18 Referente aos antibióticos utilizados, na maioria 48,2% menores de 1 ano e 53,8% maiores do grupo VSR + receberam Penicilina Cristalina versus 52,6% e 93,8% do grupo com VSR -. Em seguida, observamos uso de Claritromicina em 17,5% das crianças com VSR+ e, 14,3% com VSR e; Ceftriaxona com 7,5% para VRS + e 17,1% com VRS -. Em suma, no total 60% da amostra foi tratada com auxílio de antibióticos, sendo 50% com VRS+ e 71,4% com VSR-. O estudo em questão identificou associação significativa entre o uso de antibióticos para as crianças menores de 12 meses (p= 0,01) com resultado de VSR negativo, podendo estar associada a presença de agentes bacterianos responsáveis pela infecção. 18

19 5. DISCUSSÃO O estudo identificou uma alta prevalência de bronquiolite associada ao VSR (53,3%) no período avaliado, sem associação sintomatológica evidenciada entre as crianças com sorologias positivas e negativas. A distribuição dos dados pelo Teste de Shapiro Wilk demonstrou normalidade para o grupo com VRS -, porém assimétrica com maior proporção de crianças menores de um ano para o grupo com VRS +. Desta forma, identificamos diferença significativa de idade (Wilcoxon p= 0.009) entre os grupos. Esta diferença obtida na atual amostra analisada pode ter ocorrido ao acaso, visto que o delineamento transversal do estudo foi realizado em apenas uma instituição e, obteve amostra pequena para generalização dos achados para a população de crianças com bronquiolite. Apesar da amostra com possibilidade de viés para generalizações, os achados de prevalência de 23% identificado no estudo estão dentro dos parâmetros descritos pela Academia Americana de Pediatria (2006), que relata variação da incidência de bronquiolite entre 15 e 30% (ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA, 2006). Figura 4. Sintomas respiratórios observados no período do estudo entre crianças com VSR positivo (azul), VSR negativo (vermelho) e, total (verde) internadas no Hospital Professor Edmundo Vasconcelos no período do estudo. São Paulo, jan. jun

20 A série histórica ilustrada na Figura 4 aborda a evolução dos sintomas respiratórios de bronquiolite nas crianças estudadas e, demonstram conforme relatado por Vieira em um estudo na cidade de São Paulo, início no mês de março, com pico em abril/maio e término em julho/agosto (VIEIRA et. al., 2005). As medidas para prevenir a infecção pelo VSR são poucas e com pouca evidência de efetividade. Estudos sugerem a utilização de vacinas (imunização ativa) e imunoglobulinas por via intravenosa, no entanto, os esforços para obter-se uma vacina efetiva persistem sem resultados até o momento. A imunização passiva pode ser realizada com anticorpos monoclonais (palivizumab) contra o VSR (dose intramuscular: 15 mg/kg/dose, uma vez por mês durante os meses epidêmicos). Os resultados demonstram que a profilaxia de prematuros sem doença pulmonar crônica apresenta maior benefício com a terapêutica palivizumab (AMANTÉA et. al., 1998; PIEDRA et. al., 2014). As medidas de suporte indicadas globalmente pelas Academias e Sociedades de Pediatria reforçam a hidratação adequada, por via oral, enteral ou venosa, uso de oxigênio, quando necessário (entre 92-94%). (GILIO et. al., 2011; BEREZIN et. al., 2011). O uso de solução salina hipertônica resulta em hidratação das vias aéreas, altera as propriedades do muco e melhora o clearance mucociliar. Alguns estudos mostram redução do tempo de internação em pacientes que fizeram uso de solução salina a 3%, pelo menos três vezes ao dia (JUNIOR et. al., 2014). A utilização dos beta2-agonistas (0,15mg/kg) segue sem uma recomendação científica definida, mas no contexto clinico continua sendo uma prática quase universal. No atual estudo, 42 pacientes foram tratados com Fenoterol, 7 com Salbutamol e 21 testaram ambos broncodilatadores em momentos diferentes, totalizando 93% da amostra. Os estudos demonstram melhora da função pulmonar, redução do uso da musculatura acessória e aumento da saturação de oxigênio. Em casos graves é recomendado o teste terapêutico com beta2-agonistas inalatórios e, mantidos caso haja melhora clinica (CARVALHO et. al., 2007). Com relação aos consensos sobre o tratamento com corticoesteróides, ainda permanece controverso na literatura médica científica. As bases lógicas para sua utilização estão relacionadas a possível importância da inflamação na gênese no processo. O papel da inflamação é sustentado por evidências de 20

21 aumento na liberação de mediadores do processo inflamatório e em achados anátomo-patológicos. Contudo, apesar do seu uso frequente e dos seus potenciais benefícios teóricos, os corticoesteróides sistêmicos não têm demonstrado eficácia no tratamento da bronquiolite aguda, não sendo, portanto, recomendado (CARVALHO et. al., 2007). Apesar de a doença ser caracteristicamente viral, alguns estudos demonstraram que cerca de 70-80% dos pacientes internados receberam antibióticos (AMANTÉA et. al., 1998). Devido a diferença de proporção entre menores e maiores de 1 ano encontradas na atual distribuição analisada, optou-se por verificar os dados de forma estratificada por categorias de idade. Verificamos que houve proporção significativamente maior para o uso de antimicrobianos em crianças com VSR negativo e idade acima de 1 ano, sugerindo uma faixa etária de risco para complicações por agentes bacterianos. Uma possível limitação do estudo foi a ausência de registros dos microorganismos identificados e verificação de infecções bacterianas secundárias, o que colaboraria para uma descrição epidemiológica mais detalhada das crianças internadas com bronquiolite na instituição de estudo. Amantéa e colegas (1998) abordam em um estudo de revisão que antibióticos devem ficar reservados a crianças com infecção bacteriana secundária comprovada ou suspeita. As técnicas laboratoriais de identificação de vírus podem influenciar o médico clínico na decisão de administrar ou suspender a antibioticoterapia, mas deve ser analisada juntamente com estado clínico do paciente (AMANTÉA et. al., 1998). Carvalho e colaboradores relatam que outra terapêutica estudada é a terapia antiviral com Ribavirina. O antiviral colabora com a inibição da síntese das proteínas estruturais do vírus, diminuindo a sua replicação e a resposta da imunoglobulina, porém não há evidências de eficácia comprovada em ensaios clínicos randomizados, sendo indicada como opção terapêutica e, com bons resultados, para pacientes imunologicamente comprometidos e/ou com doença grave pelo VSR (CARVALHO et. al., 2007). Estudos mais abrangentes poderiam confirmar maior prevalência de VRS em menores de um ano, no entanto, os resultados obtidos da atual pesquisa podem colaborar com a caracterização dos achados clínicos de bronquiolite das crianças internadas e, a resolução da doença com tratamentos 21

22 utilizados para a contenção da sintomatologia, com redução de tempo de internação, melhora de técnicas diagnósticas pelo conhecimento epidemiológico dos casos, uso racional de antimicrobianos, corticoides e inaladores. Estudos observacionais com amostras significativas podem ser necessários para verificar associações relevantes quanto ao vírus e, garantir segurança para a decisão terapêutica utilizada. 22

23 6. CONCLUSÃO Concluímos após análise que, a terapêutica empregada na bronquiolite continua muito controversa e sem recomendações específicas. Esta apresenta divergências que dependem do serviço e do paciente que estão sendo estudados e também dos exames complementares realizados. A conduta em pacientes com quadro leve de bronquiolite é tratamento domiciliar, com hidratação oral, desobstrução nasal com solução salina isotônica e outros sintomáticos se necessário. Tratando-se de pacientes hospitalizados, portanto que apresentam algum grau de gravidade, é recomendado tratamento de suporte, com hidratação adequada e oxigenioterapia (GILIO et. al., 2011; BEREZIN et. al., 2011). O uso de solução salina por nebulização com oxigênio isolada ou associada a broncodilatadores, em doses repetidas, é um tratamento útil para reduzir o tempo de hospitalização (BEREZIN et. al., 2011). Os corticoesteróides poderão ser úteis em um pequeno grupo de pacientes com história de hiperatividade das vias aéreas (HARTLING et. al., 2011). 23

24 AGRADECIMENTOS Gostaríamos de agradecer primeiramente aos nossos pais, que nos deram apoio incondicional e fizeram de tudo para que os nossos sonhos se tornassem realidade. Aos nossos irmãos, que sempre torceram por nós. Ao Prof. Dr. Rubens Tadeu Bonomo, por ter aceitado nos orientar nessa pesquisa, pelo apoio e paciência. Financiamento: próprio das investigadoras principais. Sem conflitos de interesse. 24

25 7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA. American Academy of Pediatrics Subcommitteeon Diagnosis ans Management of Bronquiolitis. Pediatrics, vol. 118, n. 4, p , AMANTÉA, S. L.; ABREU E SILVA, F. DE. Bronquiolite viral aguda: um tema ainda controvertido. J. Pediatr. (Rio J.), v. 74, n. supl. 1, p. S37 7, BARCELLOS, L. Bronquiolite Viral Aguda: Fatores Prognósticos em Lactentes Hospitalizados previamente hígidos. [s.l.] Universidade Federal do Rio Grande do Sul, BEREZIN, E. N. et al. Diretrizes para o Manejo da Infecção causada pelo Vírus Sincicial Respiratório (VSR). Sociedade Brasileira de Pediatria, Disponível em: Acesso em: 02/10/2014 às 17:00. CARVALHO, W. B. DE; JOHNSTON, C.; FONSECA, M. C. Bronquiolite Aguda: Uma Revisão Atualizada. Rev. Assoc. Med. Bras., v. 53, n. 2, p , COLLINS, P.I.; CHANOCK, R.M.; MURPHY, B.R. Respiratory syncytial virus. In: FIELDS, B.N.; KNIPE, D.M.; HOWLEY, P.M. Fields virology. 4 ed., Filadélfia: Lippincon-Raveen Publishers, GILIO, A.E.; ESCOBAR, A.M. DE U.; GRISI, S. Pediatria Geral: Neonatologia, Pediatria Clínica, Terapia Intensiva. Hospital Universitário da USP. São Paulo: Ed. Atheneu, GOUVEIA, R. et al. Bronquiolite aguda: poucas indicações para a utilização de exames complementares de diagnóstico. Acta Pediátrica Portuguesa, v. 41, n. 2, p , HALL, C.B.; WEINBERG, G.A.; IWANE, M.K. et. al. The burden of respiratory syncytial virus infection in young children. N. Engl. J. Med, vol. 360, p ,

26 HARTLING, L.; FERNANDES, R.M.; BIALY, L; MILNE, A.; JOHNSON, D.; PLINT, A. et. al. Steroids and bronchodilators for acute bronchiolitis in the first two years of life: systematic review and meta-analysis. BMJ JUNIOR, D.C.; BURNS, D.A.R.; LOPEZ, F.A. Tratado de Pediatria. Sociedade Brasileira de Pediatria. 3 ed. Barueri: Manole, PIEDRA, P.A.; TORCHIA, M.M.; STARK, A.R. Bronchiolitis in infants and children: Clinical features and diagnosis. Up to date Disponível em: Acesso em: 30/11/2014 às 17:09. PIEDRA, P.A.; TORCHIA, M.M.; STARK, A.R. Bronchiolitis in infants anda children: Treatment; outcome; and prevention. Up to date Disponível em: Acesso em: 30/11/2014 às 17:09. STENSBALLE, L.G.; DEVASUNDARAM, J.K.; SIMOES, E.A.F. Respiratory syncytial virus epidemics: ups and downs of seasonal virus. Pediatr. Infect. Dis. J., vol. 22, p. S21-32, VIEIRA, S.E.; STEWIEN, K.E.; QUEIROZ, D.A.; et.al. Clinical patterns and seasonal trends in respiratory syncytial virus hospitalization in São Paulo, Brazil. Rev. Inst. Med. Trop. São Paulo, vol. 43, p , WELLIVER, R.C. Temperature, humidity, and ultravioleta B radiation predict community respiratory syncytial virus activity. Pediatr. Infect. Dis. J., vol. 26, suppl. 11, p. S29-35,