RESUMO. Descritores: Hiperparatireoidismo secundário. Paratireoidectomia subtotal. Paratireóide. Insuficiência renal crônica.

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1 Artigo Original Paratireoidectomia Subtotal no Tratamento do Hiperparatireoidismo Secundário à Doença Renal Crônica Subtotal Parathyroidectomy in the Treatment of Secondary Hyperparathyroidism to Chronic Renal Disease Pietro Accetta 1, Italo Accetta 1, Elisa de Albuquerque Sampaio da Cruz 2, Antonio Carlos Accetta 1, Emília A. Bento 1, Lucas Araújo Aragão 1, Jocemir Ronaldo Lugon 2 1Trabalho realizado no Hospital Universitário Antonio Pedro Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense Niterói, RJ. Departamento de Cirurgia / Serviço de Cirurgia Geral e 2 Departamento de Medicina Clínica / Serviço de Nefrologia. RESUMO Objetivos: apresentar os resultados obtidos com a paratireoidectomia (PTX) subtotal em pacientes com hiperparatireoidismo (HPT) secundário à insuficiência renal crônica (IRC), enfocando a contribuição e as dificuldades técnicas da cirurgia. e Métodos: no período de janeiro de 1998 a junho de 2005 foram operados consecutivamente no Hospital Universitário Antonio Pedro, 33 pacientes renais crônicos portadores de HPT secundário. As cirurgias foram realizadas pelo mesmo cirurgião e a mesma equipe de nefrologista se encarregou do controle pré e pós-operatório. Esse grupo foi constituído por 19 homens e 14 mulheres com idade média de 40,5 (16/68) anos e todos se encontravam em tratamento dialítico regular, com tempo médio de diálise de 113 (20/189) meses. Além dos cuidados habituais, todos os pacientes receberam calcitriol após as três últimas sessões de diálise que antecederam a cirurgia. Resultados: os resultados mais expressivos se refletiram sobre o aparelho músculo-esquelético e foram muito significativas as remissões das queixas de dor ósteo-articular, fraqueza e prurido; as calcificações não vasculares foram reabsorvidas e sinais de remineralização óssea foram identificados após a cirurgia. As complicações pós-operatórias mais freqüentes foram a rouquidão transitória (21%), a hiperpotassemia (12%) e o sangramento pós-operatório (12%). Nesse grupo há uma recidiva comprovada e já reoperada e dois pacientes encontram-se em fase de investigação, por provável insucesso na cirurgia, já que o PTH continua elevado. Os resultados menos favoráveis foram mais freqüentes nos casos onde foram encontradas apenas três glândulas paratireóides. Não houve mortalidade operatória. Conclusões: a PTX subtotal pode ser realizada com segurança e é efetiva para a remissão de diversas manifestações do HPT secundário, desde que continuem sob rigoroso controle clínico para evitar possíveis recidivas por hiperplasia do resíduo glandular. (J Bras Nefrol 2006;28(2):65-71) Descritores: Hiperparatireoidismo secundário. Paratireoidectomia subtotal. Paratireóide. Insuficiência renal crônica. ABSTRACT Objective: to report the results obtained with subtotal parathyroidectomy (PTX) in patients with hyperparathyroidism (HPT) secondary to chronic renal disease (CRD), focusing on the contribution and technical difficulties of the surgery. Methods: From January of 1998 to June of 2005, thirty-three end-stage renal disease (ESRD) patients consecutively underwent PTX in the university hospital. Their mean age was 40.5 years; Nineteen were male, and 14 female. Mean time on dialysis was 113 months. Surgeries were accomplished by the same surgeon and the same nephrologist was in charge of the pre- and postoperative care of the whole patients. Among the clinical manifestations those related to the osteopathy were the most prevalent ones. All patients underwent preoperative care and received calcitriol after the last three dialysis sessions that preceded the surgery. Results: the most expressive improvements pertained to the muscle-skeletal system. The alleviation of bone pain, joint pain, muscle weakness and itch were marked. Extra-vascular calcifications were reabsorbed and radiological signs of bone remineralization were identified after the surgery. The most frequent postoperative complications were temporary hoarseness (21%), hyperkalemia (12%), and postoperative bleeding (12%). So far, we have faced one proven recurrence that was managed by a surgical reintervention. In addition, PTH continues to be high in two patients who are undergoing prepare for a new surgery. Bad results seemed to be more frequent on patients in which only three parathyroid glands were found during the operation. Surgery was not associated to fatalities. Conclusions: subtotal PTX can be accomplished with safety in ESRD patients being effective for the alleviation of several manifestations of the secondary HPT. Patients should be maintained under strict clinical control to monitor for recurrences due to hyperplasia of the residual glandular tissue. (J Bras Nefrol 2006;28(2):65-71) Keywords: Secondary hyperparathyroidism. Subtotal parathyroidectomy. Parathyroid gland. Chronic renal inadequacy. Recebido em 24/11/05 / Aprovado em 15/05/06 Endereço para correspondência: Pietro Accetta Rua Maris e Barros, 48 Apto. 601 Icaraí Niterói, RJ pietroaccetta@globo.com

2 66 Paratireoidectomia em Renais Crônicos INTRODUÇÃO A utilização cada vez mais acessível dos métodos dialíticos para o tratamento de pacientes com insuficiência renal crônica (IRC) em estágio terminal possibilita uma sobrevida maior que a verificada no passado. Mas, prolongando o tempo em que tais pacientes permanecem em depuração extra-renal, é possível que surjam outras enfermidades até pouco tempo inexistentes ou de pouca expressão clínica. Os procedimentos de diálise, que não são isentos de complicações próprias, não corrigem todos os distúrbios dos urêmicos, de sorte que, durante sua evolução, eles acabam por apresentar alterações metabólicas de intensidade variáveis. O hiperparatireoidismo (HPT) secundário à IRC é uma das faces visíveis dessa evolução, cujos sintomas e alterações do esqueleto causadas pela osteodistrofia renal (ODR) ocupam lugar de destaque. As novas técnicas de diálise que utilizam máquinas mais apropriadas e soluções melhor equilibradas, o tratamento adequado da água, o uso rotineiro de medicamentos e uma dieta balanceada têm permitido que todas essas complicações se tornem cada vez menos freqüentes. Packman 1 afirma que cerca de 95% dos pacientes com HPT secundário podem ser controlados com o tratamento clínico. Entre nós Molinari e colaboradores 2, em 1993, desenvolveram um amplo estudo na cidade de Porto Alegre-RS, mostrando uma incidência de 56% de HPT em portadores de insuficiência renal em estágio terminal. Tais estudos, com base na dosagem do paratormônio (PTH) no sangue, demonstraram a correlação direta entre o tempo de diálise e o aparecimento da doença, uma vez que após o segundo ano de tratamento dialítico a incidência de HPT chegava a 70%, bem acima dos 28% observados nos dois primeiros anos de tratamento. Araújo e colaboradores estudaram os padrões histológicos das alterações ósseas da osteodistrofia no Brasil mostrando que a prevalência das lesões ósseas do HPT secundário elevou-se de 32,3% na década de 80 para 44% nos anos Ainda assim o HPT não deve ser visto como uma conseqüência inevitável da IRC. A melhor compreensão da doença e a maior sofisticação dos métodos de investigação da função paratireoidiana abriram novos caminhos e opções. Sabe-se hoje que a transformação da hiperplasia glandular do tipo difuso para o tipo nodular pode ser freada com o tratamento clínico precoce 4,5. É evidente que nos casos de doença já instalada ou quando essas medidas clínicas não são possíveis ou mesmo ineficazes, a necessidade da intervenção cirúrgica sobre as glândulas paratireóides deve ser considerada. Quando o cirurgião se envolve com esse tipo de paciente, é necessário que ele tenha clareza dos limites da sua participação e da cirurgia que pretende realizar. A paratireoidectomia (PTX) no HPT secundário, embora seja capaz de aliviar significativamente diversas manifestações da doença, não é tratamento com resultados definitivos e garantidos à totalidade dos pacientes. Ao mesmo tempo, os procedimentos dialíticos têm que ser mantidos após a cirurgia, assim como devem ser observadas as demais medidas de suporte. Tais pacientes, considerando o caráter crônico da doença, mantêm um contato estreito com os nefrologistas e são eles que orientam as diversas medidas de suporte clínico, tais como a reposição de vitamina D e cálcio, o equilíbrio do balanço cálcio-fósforo, orientação dietética e correção de outros distúrbios; eles também decidem quais os pacientes que devem ser operados e qual melhor momento, não deixando de acompanhá-los posteriormente já que o tratamento dialítico deve prosseguir. A finalidade da cirurgia é reduzir a massa de tecido glandular hiperfuncionante e, conseqüentemente, os elevados níveis de paratormônio para estabelecer um equilíbrio melhor no metabolismo do cálcio. Nesse sentido, existem três opções básicas: a PTX total 6,7, a subtotal 8-10 e a total com enxerto imediato na musculatura do antebraço ainda que alguns poucos prefiram usar o subcutâneo dessa região para a enxertia 14. Uma outra alternativa é utilizar a injeção de etanol intraglandular guiada por ultra-som. Tais relatos vem sendo cada vez mais freqüentes na literatura especializada 15,16, seguindo no rastro da experiência, mais sedimentada, com o método no tratamento dos nódulos tireoideanos 17. Não é finalidade deste artigo discutir a complexa fisiopatologia ou a diversificada correlação clínico-laboratorial; tampouco iremos confrontar os diferentes tipos de abordagem cirúrgica. Após uma cuidadosa avaliação das opções cirúrgicas, nossa preferência recaiu sobre a PTX subtotal nos termos propostos, em 1960, por Stanbury e Nicholson 18. Este trabalho, além de apresentar os resultados obtidos, enfoca a participação do cirurgião e discute alguns aspectos técnicos relevantes para o sucesso da cirurgia. PACIENTES E MÉTODOS No período de janeiro de 1998 a junho de 2005, 33 pacientes portadores de HPT secundário provenientes de várias clinicas de doenças renais da região foram operados, consecutivamente, no Hospital Universitário Antônio Pedro. Todos foram submetidos a PTX subtotal pelo mesmo cirurgião e o

3 J Bras Nefrol Volume XXVIII - nº 2 - Junho de acompanhamento clínico foi supervisionado pela mesma equipe de nefrologistas. Esse grupo foi constituído por 19 (57,5%) homens e 14 (45,5%) mulheres, sendo 21 (63,6%) brancos e 12 negros (36,4%) e maior concentração na quinta década, com 12 (36,4%) pacientes. A idade média foi de 40,5 anos, com a mínima de 16 e a máxima de 68 anos. Todos os pacientes encontravam-se em tratamento hemodialítico regular, à exceção de uma que fazia diálise peritoneal ambulatorial crônica. O tempo médio de diálise foi de 113 meses, sendo o mínimo 20 e o máximo 189 meses. Dentre as diversas doenças que resultaram na IRC, o predomínio foi da nefroesclerose hipertensiva, chamando atenção à presença de apenas dois pacientes com nefropatia diabética (Tabela 1). Além das manifestações da IRC e do HPT, apenas quatro pacientes não apresentavam doenças associadas. Na maioria deles existiam pelo menos duas doenças concomitantes, onde as mais freqüentes foram a hipertensão arterial em 23 (70%) e hepatite C em 22 (67%) pacientes (Tabela 2). Todos os pacientes da presente série foram classificados dentro dos critérios de intratabilidade estabelecidos pelos nefrologistas e apresentavam diversas manifestações clínicas e achados radiológicos compatíveis com o diagnóstico de HPT secundário, com ênfase maior sobre os ossos e partes moles esqueléticas (Tabela 3). Apenas os 20 primeiros pacientes foram submetidos à biópsia óssea e todas mostraram um turnover ósseo elevado e ausência de alumínio. A osteíte fibrosa foi diagnosticada em todos os pacientes, sendo considerada grave em 16 (80%), moderada em três (15%) e leve em apenas um (5%) paciente. Dentre os diversos exames laboratoriais, chamavam a atenção as elevadas concentrações do PTH e da fosfatase Tabela 1. Doença Renal Básica Doença básica Nefroesclerose hipertensiva Glomerulonefrite crônica Doença renal policística 2 6 Pielonefrite crônica 2 6 Nefropatia diabética 2 6 Necrose cortical (ac. ofídico) 1 3 Total Tabela 2. Doenças Associadas Doença Hipertensão arterial Hepatite C Hepatite B 7 21 Diabetes mellitus 2 6 Insuficiência coronariana 2 6 Arritmia cardíaca 2 6 HIV positivo 1 3 Persistência C. arterial 1 3 A. V. encefálico 1 3 alcalina. Na média, o PTH foi de 1664 pg/ml ( ) e a FA 2218 UI/ml ( ); foram realizados exames de ultrassonografia cervical em todos e a cintilografia com Sestamibi em apenas 12 casos. Após correção ou controle dos eventuais distúrbios, os pacientes foram incluídos na agenda cirúrgica. Todos receberam calcitriol na dose de 1 a 2 mg após as três últimas sessões de diálise que antecederam a cirurgia. Todos foram operados em uso de antibiótico, sob anestesia geral e o acesso foi a cervicotomia anterior transversa. A escolha do resíduo remanescente, com peso estimado em 50 mg, foi decidida durante a cirurgia e recaiu na glândula com aspecto menos comprometido. Além da PTX, realizamos a remoção total ou parcial de um dos lobos da tireóide em 10 (30%) pacientes mas em apenas dois deles por nódulo tireoidiano. Nas peças examinadas, a patologia identificou dois microcarcinomas papilíferos. Os nervos laríngeos recorrentes inferiores foram visualizados em todos os pacientes, à exceção de um e a dissecção desses nervos em todo o seu trajeto cervical foi necessária em 22 (66,6%) dos casos, sendo a provável causa de rouquidão transitória pósoperatória. O tempo médio de cirurgia foi de 110 minutos, com um mínimo de 100 e um máximo de 180 minutos e nenhum dos pacientes necessitou de transfusão sangüínea. No pósoperatório foram tomados os cuidados comuns a todos os pacientes operados no pescoço, além daqueles necessários aos renais crônicos e a correção da hipocalcemia. RESULTADOS Nesse grupo de 33 pacientes onde, teoricamente, deveríamos encontrar 132 glândulas, foram identificadas um total de 123 paratireóides (Tabela 4). Tabela 3. Manifestações Clínicas e Radiológicas Manifestação Osteopatia (Raios-x) Dor óssea / articular Fraqueza muscular Calcificações vasculares Fraturas Calcificações partes moles Prurido Olho vermelho Tumor marrom 8 24 Tabela 4. N de glândulas encontradas N de glândulas Total

4 68 Paratireoidectomia em Renais Crônicos Tabela 5. Complicações pós-operatórias Complicação Rouquidão transitória 7 21 Hiperpotassemia 4 12 Hemorragia 4 12 Hipocalcemia sintomática 4 12 Pneumonia 1 3 Disfagia 1 3 Embolia pulmonar 1 3 Infecção da ferida 1 3 Conjuntivite 1 3 Apesar da falência renal, que aumenta o potencial de complicações pós-operatórias, elas não foram tão numerosas ou graves (tabela 5). A rouquidão transitória, em sete pacientes foi a mais freqüente, sendo conseqüência da dissecção dos recorrentes. Quatro pacientes que apresentaram hemorragia foram reoperados logo nas primeiras 12 horas, um deles necessitando de traqueostomia por dificuldades na entubação; outros quatro, com hiperpotassemia acentuada foram dialisados de urgência, ainda nas primeiras 24 horas de pós-operatório. Alguns pacientes apresentaram complicações concomitantes e a intercorrência mais grave foi a embolia pulmonar. Do mesmo modo que as manifestações mais contundentes dessa doença se refletem sobre o aparelho músculo esquelético, também os resultados mais expressivos a ele se relacionam. Foram bastante significativas as remissões das queixas de dor óssea, articular, fraqueza e prurido. As calcificações esqueléticas não vasculares iniciaram processo de reabsorção ainda no pós-operatório recente e sinais de remineralização óssea foram identificados com bastante clareza nos meses subseqüentes, de acordo com observações clínicas e estudos radiológicos. Nesse grupo, apenas um foi submetido ao transplante renal e há uma recidiva comprovada, já reoperada; dois encontram-se em fase de exploração, por provável insucesso na cirurgia, causada por glândula não identificada, já que o PTH continua bem elevado. A evolução determinou um tempo médio de internação pós-operatório de 9,1 dias, com mínimo de cinco e máximo de 20 dias. Na presente série não houve fatalidades. DISCUSSÃO Em contraste com o que ocorre na doença primária, o diagnóstico do HPT secundário à IRC não oferece maiores dificuldades, pois suas manifestações clínicas e os exames laboratoriais costumam ser bastante exuberantes. De modo geral, depois de certo tempo de diálise, muitos pacientes renais apresentarão a doença com intensidade variável e a dificuldade está em estabelecer o momento em que o tratamento clínico deve ser considerado ineficaz e a PTX indicada. Conceitualmente, a cirurgia deve ser feita quando pode oferecer mais benefícios, isto é, antes que a doença óssea se instale de forma mais agressiva causando fraturas e deformidades 19,20. As indicações cirúrgicas dos nossos pacientes acompanharam aquelas relatadas por outros autores 20-22, merecendo destaque a dor óssea ou articular, deformidades esqueléticas e calcificações partes moles. A avaliação das condições gerais dos nossos 33 pacientes permite concluir que em pelo menos 30 (90%) deles, a indicação cirúrgica deveria ter sido mais precoce, já que apresentavam doença óssea muito avançada. Possivelmente um dos principais fatores que retardaram a cirurgia é a origem desses pacientes, pois todos eram provenientes de diversas clínicas de diálise de uma vasta região estando, portanto, sob acompanhamento de diferentes nefrologistas. Os pacientes fraturados constituem um problema à parte. Como eles não formam adequadamente o calo ósseo a fratura não consolida. Além disso, eles podem ter ultrapassado a melhor época da cirurgia ortopédica porque, dependendo do estágio da doença óssea, o osso poderá não suportar a colocação de placas e parafusos. Decorre daí a posição de Proye 23 e com a qual concordamos, de considerar como quase uma urgência a indicação de PTX nesses pacientes. Merecem atenção ainda, os portadores de fraturas de vértebras cervicais em função da posição na mesa cirúrgica quando da cervicotomia. A agressão maior dessa doença se faz sobre os ossos e seus sinais clínicos e radiológicos estão presentes, com maior ou menor intensidade, na maioria das séries estudadas 19,23,24. A osteodistrofia renal (ODR) afeta cerca de 95% dos portadores de IRC 1 e o diagnóstico de certeza do tipo específico de doença óssea associada ou não à intoxicação pelo alumínio só pode ser fornecido pela biópsia óssea Em nossos 33 casos a biópsia, por razões institucionais, foi realizada apenas nos 20 primeiros pacientes demonstrando osteíte em todos eles, classificada como grave em 16 (80%), moderada em três (15%) e leve em apenas um. Na PTX subtotal pelo menos três dificuldades são constantes e se repetem a cada cirurgia: encontrar todas as paratireóides existentes, a possibilidade de ectopias e determinar o tamanho do resíduo glandular. Uma dificuldade adicional é a preservação dos nervos recorrentes pois suas relações anatômicas e o acentuado crescimento dessas glândulas podem deslocá-los do seu trajeto habitual, principalmente no que se refere às paratireóides inferiores.

5 J Bras Nefrol Volume XXVIII - nº 2 - Junho de Na maioria dos pacientes, existem quatro paratireóides, uma em cada pólo tireoidiano, mas a possibilidade de variações é possível. Akerström 28, em 503 necropsias identificou mais de quatro glândulas em 6,3% de suas dissecções e menos que isso em 14,2%; entretanto, observou que os casos de glândulas supranumerárias eram caracterizados por pequenas estruturas com peso em torno de 5 mg e situavam-se, invariavelmente, nas proximidades da glândula maior, em posição normal. Ocorre que, independente do reduzido tamanho, no HPT secundário esses corpúsculos glandulares podem ser a causa da recidiva tardia, uma vez que o estímulo que determinou a hiperplasia não desaparece com a cirurgia. Nossa única recidiva comprovada foi em um paciente com quatro glândulas tópicas, reoperado após 60 meses, onde além do acentuado aumento do resíduo, encontramos uma outra volumosa glândula contralateral não existente quando da primeira cirurgia. Em nossos 33 pacientes operados, foram encontradas 124 paratireóides, já apresentados na tabela 5, merecendo comentários apenas aqueles que fugiram do usual. Em cinco deles, durante a exploração cervical encontramos apenas três paratireóides. Quando isso acontece, alguns autores 29 recomendam associar a lobectomia total tireoidiana do mesmo lado onde apenas uma paratireóide foi encontrada. Esta é uma conduta que temos adotado e em três deles a opção foi útil já que a quarta glândula foi identificada apenas posteriormente no exame anátomo-patológico; em um paciente a paratireóide ocupava posição intratireoideana e nos outros dois estavam tão incorporados à tireóide que mais se pareciam com nódulos da própria glândula. Nos outros dois pacientes, a 4ª glândula não foi localizada, porém, um já havia sido tireoidectomizado quando, possivelmente, a paratireóide foi removida inadvertidamente. De acordo com a evolução clínica é possível concluir que existiam apenas três glândulas, pois todos eles necessitaram da reposição de cálcio no pós-operatório e decorridos mais de 24 meses da cirurgia encontravam-se bem, sem sinais clínicos ou laboratoriais de recidiva. Nos dois pacientes onde foram encontradas apenas duas glândulas, a cirurgia não foi bem sucedida pois o PTH continuou muito elevado. A cintigrafia com Tc-MIBI já identificou as glândulas e os pacientes serão reoperados. A utilidade dos métodos de localização, sobretudo a cintigrafia, no préoperatório não será discutida aqui mas, nos casos de recidiva ou quando a cirurgia não trouxe beneficios, tais técnicas podem ser úteis. A maioria das paratireóides removidas dos nossos pacientes surpreende pelo tamanho e pelo peso; em vários deles a massa glandular retirada foi superior a 10 g. O tempo médio de tratamento dialítico dos nossos pacientes foi de nove anos. É possível que o longo tempo de enfermidade e um controle clínico inadequado, sejam os principais responsáveis por encontrarmos glândulas tão volumosas. É comum que se procure buscar uma relação entre os níveis de PTH no sangue e o tamanho das paratireóides removidas. Neonakis 30 não encontrou nenhuma relação entre eles, ao contrário de Johnson 24 que considera existir uma grande correlação, uma vez que nos seus pacientes com PTH igual ou superior a 1000 pg/ml essas glândulas apresentavam peso igual ou superior a 900 mg. Nos nossos pacientes essa relação não existiu pois apenas dois deles apresentavam PTH com valores abaixo de 1000; de um foram retirados 5,58 g de tecido paratireoideano e do outro um total de 10 g, onde uma das glândulas pesou 6 g. A fosfatase alcalina é reconhecida como um bom indicador de gravidade da doença óssea e ajuda a prever a severidade da hipocalcemia pós-operatória, causada pela síndrome da fome óssea e que costuma ser precoce, assim que o estímulo do PTH diminui drasticamente. No pósoperatório internado, todos os nossos pacientes fizeram reposição de cálcio em altas doses mas ainda assim 13 (39%) apresentaram hipocalcemia, três delas sintomáticas. No tratamento da hipocalcemia grave alguns consideram que, além do cálcio, deve-se acrescentar a administração de magnésio 20. Apesar do avançado comprometimento dos ossos, não observamos hipocalcemia grave. Alem da reposição venosa de cálcio, é possível que o uso de calcitriol seja uma das razões; outra explicação são as calcificações dos tecidos moles, que funcionariam como verdadeiros depósitos de cálcio, devolvidos ao sangue assim que cessa a ação deletéria do PTH. Em alguns pacientes observamos que tais calcificações vão amolecendo logo nos primeiros dias que se seguem à cirurgia, num claro sinal de reabsorção, traduzindo um aporte extra de cálcio que os ossos passam a absorver. A cervicotomia é realizada através da clássica incisão em colar com o paciente em decúbito dorsal. Em alguns pacientes o posicionamento na mesa operatória é dificultado pelas deformidades do esqueleto tais como a cifose, o encurtamento dos ombros e pescoço, abaulamento do tórax ou artroses da coluna que dificultam a hiperextensão adequada do pescoço. A cervicotomia deve ser suficiente para permitir uma exploração mais ampla, sempre necessária nos casos onde são encontradas menos que quatro paratireóides. Para uma boa exposição não há necessidade de seccionar a musculatura pré-tireoideana, mas a secção parcial da inserção superior desses músculos pode facilitar a cirurgia, sobretudo nos casos em que os

6 70 Paratireoidectomia em Renais Crônicos pólos tireoidianos superiores são mais altos. Na mobilização da tireóide a ligadura desses pólos deve ser evitada mas, se necessária, pode ser realizada sem problemas desde que não se escolha a paratireóide próxima como base para o resíduo. Em relação aos nervos recorrentes, observamos que nesses pacientes a possibilidade de lesão é bem maior já que podem estar deslocados do seu trajeto habitual pelo crescimento dessas glândulas, o que torna a sua dissecção quase sempre obrigatória em toda a sua extensão. Na PTX subtotal a remoção das paratireóides só deve ser realizada após a confecção do resíduo e da certeza de sua viabilidade. Todas as peças são entregues ao patologista para exames de congelação. A glândula que servirá de base para o resíduo não deve ser totalmente liberada do seu leito e a sua secção deve ser delicada, evitando fragmentá-la para que não ocorra a paratireomatose, descrita como uma das causas de recidiva 31,32. A escolha da glândula base do resíduo deve recair naquela de melhor aspecto, evitando-se as muito volumosas pela possibilidade de apresentarem hiperplasia nodular, consideradas mais propensas às recidivas Existe a recomendação de optar-se por uma das paratireóides superiores, pelo suposto risco que as inferiores podem escorregar para o mediastino depois de mobilizadas 20,29. Esse é um cuidado que procuramos observar mas sem sobrepô-lo ao que privilegia a glândula de melhor aspecto. Tanto é assim que em pelo menos sete (21%) pacientes a paratireóide escolhida foi uma das inferiores. Após o preparo do resíduo nós o fixamos, com sutura, ao leito tireoideano e, concluído esse tempo, costumamos marcá-lo com fio inabsorvível colorido e longo com a finalidade de facilitar a identificação da glândula na hipótese de uma futura re-intervenção. O tamanho desse resíduo é mais uma dificuldade, pois baseia-se na experiência e em critérios visuais. Deve ser um pouco maior que o de uma glândula normal, correspondendo a 50 mg. Mesmo o cirurgião experimentado tem dificuldades em estimar esse peso, até porque a glândula não pode ser totalmente liberada da tireóide, sob risco de desvascularização. No inicio da nossa experiência costumavamos deixar algo em torno de 60 mg, com base na experiência da maioria dos autores 19,20,24,35, mas atualmente temos preferido resíduos menores, próximos ao tamanho de uma glândula normal. É natural a preocupação com as recidivas e, independente do método, a incidência tem variado entre 3 a 30 % 19,33,36 na dependência de vários fatores tais como o tipo de hiperplasia glandular, a continuidade do tratamento clínico e o tempo decorrido após a cirurgia. Entre nossos casos existe uma recidiva comprovada (3%), por abandono do tratamento clínico, após 32 meses da cirurgia, mas já reoperado e dois insucessos em fase de investigação, possivelmente por glândula não identificada durante a cirurgia, uma vez que o PTH continua bem elevado. Outra causa descrita é a possibilidade de glândula supranumerária não identificada durante a cirurgia 37. Ainda que tais pacientes tenham alto potencial de complicações operatórias, na presente série elas não foram muito expressivas e a ocorrência mais grave foi um caso de embolia pulmonar. Hiperpotassemia demandando diálise nas primeiras 24 horas do pós-operatório foi registrada em 12% dos nossos pacientes. A rouquidão transitória observada em 21% dos nossos casos foi interpretada como decorrente da necessária dissecção dos nervos recorrentes. Merecem registro os quatro pacientes que apresentaram hemorragia pós-operatória e necessitaram de reoperação. Em todos esses casos a fonte do sangramento não foi identificada e a cirurgia limitou-se a esvaziar o hematoma submuscular mas fica o registro que em pelo menos três deles o despertar anestésico não foi suave tendo ocorrido picos de hipertensão arterial. A mortalidade operatória foi nula. Em conclusão, a paratireoidectomia subtotal é efetiva para diminuir os efeitos causados pela excessiva produção de PTH sobre o organismo e deve ser indicada antes que as deformidades do esqueleto se tornem muito graves; contudo o controle clínico rigoroso deve prosseguir após a cirurgia, sob pena de recidiva. REFERÊNCIAS 1. Packman KS, Demeure MJ. Indications for parathyroidectomy and extent of treatment for patients with secondary hyperparathyroidism. Surg Clin North Am. 1995; 75: Molinari A. Paratireóides. In Vinhaes JC. Clínica e Terapêutica Cirúrgicas. 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