Necrose cortical renal

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1 Necrose cortical renal Ana Paula Rosim Giraldes Necrose cortical renal (NCR) é uma variedade incomum de lesão renal, com nítida redução na sua incidência nos últimos 20 anos. De caráter irreversível e com desfecho potencialmente grave, em geral, resulta em algum grau de comprometimento de função renal. 1 4 Ela é resultado de importante isquemia renal por significativa redução da perfusão tissular, sendo decorrente de coagulação intravascular, injúria microvascular ou vasoespasmo grave. As causas são divididas em obstétricas, como aborto séptico, que é a principal em países em desenvolvimento, e em não obstétricas, como síndrome hemolítica urêmica (SHU). Na área cortical afetada, é possível observar necrose isquêmica de todos os compartimentos renais: glomérulos, vasos sanguíneos e túbulos, com relativa preservação medular.1 4 Com base da histologia, a NCR é classificada em dois tipos: (1) necrose cortical difusa, com destruição cortical global e confluente que se estende até coluna de Bertin e com preservação da camada fina do tecido justaglomerular e subcapsular, capaz de resultar em doença renal estágio terminal na maioria dos casos; e (2) necrose cortical parcial, que 1

2 se apresenta com envolvimento de um terço à metade do tecido renal, com possível recuperação da função renal. 1,3,4 Epidemiologia Nos países desenvolvidos, a NCR ocorre em menos de 2% de todas as causas de lesão renal aguda (LRA) e é raramente reportada. Nas últimas décadas, apresentou mudança no seu perfil, associando se principalmente a sepse, SHU e pancreatite. 1,3 Em contraste, em países em desenvolvimento, a incidência é maior, atingindo 6 7%, com complicações sépticas da gestação como principal causa. Um estudo indiano realizado por Prakash J et al com pacientes, evidenciou prevalência de 3,12% de casos de NCR levando à LRA, sendo que aborto séptico, como causa obstétrica, e SHU não desencadeada pela gestação, como não obstétrica, contribuiram com 1,7% e 0,98%, respectivamente 1. Observado também nesta população estudada, uma queda na incidência total de NCR de 6,7% de para 1,6% de , explicada, provavelmente, por uma melhor assistência à gestação. 1 NCR de origem obstétrica Aborto séptico, descolamento prematuro de placenta, sepse puerperal, eclâmpsia, hemorragia obstétrica, óbito intrauterino e microangiopatia trombótica da gestação são causa de NCR em gestante, sendo reportada em torno de 10 30% de todas as causas de LRA na gravidez, contudo com queda de sua incidência nas duas últimas décadas de 20 30% para 5% em países em desenvolvimento. 1 Em países desenvolvidos, o descolamento prematuro da placenta é responsável por 50 60% dos casos de NCR de origem obstétrica com LRA, enquanto que, em países em desenvolvimento, o aborto séptico é o principal, com risco de desenvolver NCR em 20% entre aqueles que evoluem com LRA. 1,4 Nestes casos, sabe se que a injúria endotelial desencadeada por endotoxinas pode causar trombose intravascular, com consequente 2

3 isquemia renal. 1 A lesão renal irreversível é esperada em 10 25% de todos os casos de NCR de origem obstétrica, principalmente eclâmpsia e hemorragia obstétrica. 5 NCR de origem não obstétricas Queimaduras extensas, picadas de cobra, sepse, pancreatite, SHU, desidratação infantil, malária, ateroembolismo de colesterol, rejeição hiperaguda após transplante renal, drogas e toxinas são algumas das causas. Estas situações, são mais prevalentes em homens. 1 7 A incidência de NCR em pacientes com SHU é de 40% 4 e após picada de cobra, víbora de Russell e Echis carinatus, é em torno de 20 25%, podendo ocorrer também em Bothrops, com grande mortalidade associada a tais casos. 4 6 Fisiopatologia da NCR Os eventos fisiopatológicos que acarretam em NCR ainda são incertos, contudo uma significativa diminuição da perfusão renal é um ponto comum, resultando em isquemia do córtex do rim. 1 Há duas principais hipóteses que podem contribuir para o desenvolvimento de NCR: (1) hipoperfusão renal resultado da perda sanguínea ou hipotensão, como na hemorragia pós parto, e (2) dano endotelial capilar tóxico através de mecanismo direto (SHU, eclâmpsia e picada de cobra) ou indireto, por liberação de substâncias na circulação sanguínea (sepse, pancreatite e hemólise intravascular), com sobreposição de ações vasoconstritoras à vasodilatação. É sabido que a endotelina 1 pode agir como fator final comum, levando a lesão renal e subsequente NCR, já que tanto hipoperfusão renal e injúria endotelial estimulam a liberação desta substância. A endotelina 1, derivada do endotélio, é um dos mais potentes vasoconstritores conhecidos e, a vasculatura renal, aparenta ser 10 vezes mais sensível a sua ação quando comparado a outros órgãos. Estudos mais detalhados são necessários para avaliar a associação dela com NCR. 1 3

4 A razão para maior frequência da NCR na gestação ainda é incerta. Estudos sugerem que a vasculatura na gestação é mais sensível a agentes vasoconstritores, principalmente no terceiro trimestre, possivelmente por ação hormonal que, acompanhado do estado de hipercoagulabilidade, facilitaria a instalação da lesão renal. 1,3 5 No ateroembolismo de colesterol, cristais de colesterol podem se desprender da parede de vasos, associando se a hemorragia localizada e obstruções e, a depender do vaso acometido, pode acarretar em NCR. Essa doença pode ser uni ou bilateral. 7 No transplante renal, delayed graft function (DGF), termo clínico usado para descrever disfunção aguda do enxerto renal no período imediato pós transplante, caracterizada principalmente pela necessidade de diálise na primeira semana, tem diversas etiologias, entre elas a necrose cortical. Sua extensão nem sempre é evidenciada na biópsia do enxerto. Como causa, há o infarto segmentar secundário a transecção de artérias menores durante o ato cirúrgico, fato não incomum. A depender da extensão e gravidade do acometimento, é possível ter função satisfatória do enxerto, apesar da ocorrência de necrose cortical. 7 Nas doenças que resultam em NCR, observa se o comprometimento seletivo das arteríolas interlobulares e aferentes, poupando as artérias principais até arteríolas arqueadas, deste modo afetando o córtex renal, o que evidencia a gravidade da doença, com possível evolução para doença renal terminal. 3 Características clínicas NCR é uma forma catastrófica de LRA, tendo como principais sintomas oligúria abrupta ou anúria prolongada, com duração de semanas a meses, na vigência de hemorragia, sepse, choque e coagulação intravascular disseminada, com comprovação de ausência de obstrução das vias urinárias. 1 7 Este achado é visto em 78% dos casos descritos na literatura. 3 Outra característica que pode sugerir NCR é a não recuperação da função renal, na ausência de outros fatores agressores. Hematúria macro ou microscópica 4

5 e dor lombar também podem estar presentes. 1 3,5 Em razão da natureza sistêmica da doença, a NCR é geralmente bilateral. 1 3 Diagnóstico A biópsia renal é o padrão ouro para o diagnóstico da NCR, contudo pela frequente associação com doenças instáveis hemodinamicamente, ventilação mecânica e/ou coagulopatia, a realização deste procedimento nem sempre é praticável. 1,3 Além disso, ela é capaz de mostrar apenas aproximadamente a extensão da lesão cortical, podendo sub ou superestimá la. 4 É possível observar necrose isquêmica de todos os elementos do parênquima renal da região cortical, parcial ou total, com glomérulos acelulares. Em geral, o córtex justamedular, a medula e o tecido cortical subcapsular (com irrigação por vasos subcapsulares) são preservados, porém há congestão capilar. 1 4 A zona necrótica está frequentemente limitada por uma área com infiltração leucocitária. 4 Podem ser vistos trombos em arteríolas e artérias e, eventualmente, calcificação em áreas necróticas, além de necrose fibrinóide na parede vascular. 2, 4 Na autópsia, os rins têm uma superfície escurecida e uma aparência mosqueada, com o córtex pálido e a medula congesta. 2 A tomografia computadorizada (TC) com contraste é uma modalidade não invasiva para diagnóstico precoce da NCR. Observa se área de hipercaptação subcapsular em anel, hipocaptação cortical, captação normal na medula e ausência da excreção de contraste para o sistema coletor. A região subcapsular é poupada por ser irrigada pelas colaterais de vasos extra renais. O benefício deste exame é evidenciar também a área de acometimento e avaliar prognóstico de recuperação da função renal. O mesmo pode ser avaliado através da ressonância nuclear magnética (RNM), sem o potencial efeito nocivo do contraste iodado. 5

6 A TC sem contraste e ultrassom (USG) são úteis para avaliar calcificação cortical, que se desenvolve tardiamente em alguns casos. 1,3, 4 Curso clínico e desfecho O curso clínico dos pacientes com NCR podem ser divididos em 5 grupos: (1) óbito durante a fase aguda urêmica, (2) sobrevivente sem necessidade de diálise (3) necessidade tardia de terapia renal substitutiva (TRS), (4) sobrevivente em TRS e (5) recuperação tardia de parte da função renal, suficiente para se manter independente de TRS. 1 Somente 1 em cada 25 pacientes recupera função renal suficiente para manter se sem TRS, e geralmente representam os com acometimento cortical parcial. 3 Há a possibilidade disto ocorrer em quem apresentou NCR difusa pois há hiperfiltração dos néfrons justamedulares que foram poupados. 1,3 A deterioração da função renal tem sido reportada anos após o evento da NCR (1 10 anos) em significativo número de pacientes 1, que podem evoluir com glomerulonefrite segmentar e focal (GESF) secundária e nefrocalcinose, que é caracterizada por depósitos de sais de cálcio na região afetada. Pelo avanço na abordagem médica aos pacientes graves, houve diminuição da mortalidade geral e, com isso, houve aumento dos casos de pacientes sobreviventes com NCR. No estudo indiano citado previamente, observou se aumento na proporção de pacientes que evoluíram para doença renal crônica terminal secundária a NCR, de 16,6 entre para 47,6% de Além disso, o desfecho renal tem mudado nas últimas décadas nos países em desenvolvimento em razão da diminuição da ocorrência de NCR obstétrica, com melhor assistência à gestação. 1,3,5 Conclusão Apesar de ser uma causa rara de LRA, a NCR é grave e com desfecho renal ruim, devendo ser considerada uma hipótese diagnóstica, principalmente em paciente com diminuição do débito urinário abrupto e LRA prolongada, em um contexto de sangramento, 6

7 choque, alterações de coagulação e sepse, após afastar obstrução das vias urinárias. Com o avanço da medicina e melhor assistência à gravidez, o perfil dos pacientes com NCR está mudando nas últimas duas décadas. A biópsia renal é o padrão ouro para NCR, contudo muitas vezes, pelas condições clínicas, não é realizada. Nestes casos suspeitos, há os exames não invasivos que possibilitam o diagnóstico precoce e avaliação da área acometida e assim, estimam o prognóstico renal. Referências Bibliográficas 1. Prakash J, Singh VP. Changing picture of renal cortical necrosis in acute kidney injury in developing country. World J Nephrol 2015; 4(5) : Farias Filho FT, Silva GV, Abdulkader RCRM. Cortical necrosis secondary to cholangitis and septic shock. J Bras Nefrol 2003; 25(3) : Skorecki K et al. Brenner and rector s the kidney. Tenth Edition Imprint of Elsevier Inc. 5. Johnson RJ. Comprehensive clinical nephrology. Fifth Edition 2015, by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 6. Santos MFL, Farani MC, Rocha PM. Acute kidney injury in Bothrops sp. and Crotalus sp. envenomation: critical review of the literature. J. Bras. Nefrol. 2009; 31(2) : Lager DJ, Abrahams NA. Practical renal pathology: a diagnostic approach by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 7