Utilização da Medida da Espessura do Cólon Fetal pela. Ultrassonografia como Parâmetro Auxiliar para Datação da. Gravidez a Termo

Transcrição

1 UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE FACULDADE DE MEDICINA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS ANA ALICE VIDAL DE CARVALHO Utilização da Medida da Espessura do Cólon Fetal pela Ultrassonografia como Parâmetro Auxiliar para Datação da Gravidez a Termo Niterói 2010

2 ii ANA ALICE VIDAL DE CARVALHO Utilização da Medida da Espessura do Cólon Fetal pela Ultrassonografia como Parâmetro Auxiliar para Datação da Gravidez a Termo Dissertação apresentada ao curso de Pós- Graduação em Ciências Médicas da Universidade Federal Fluminense, como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre. Área de concentração: Ciências Médicas. Orientador: Prof. Dr. EDSON MARCHIORI Co-orientador: Prof. Dr. LUIS GUILLERMO COCA VELARDE Niterói 2010

3 iii ANA ALICE VIDAL DE CARVALHO Utilização da Medida da Espessura do Cólon Fetal pela Ultrassonografia como Parâmetro Auxiliar para Datação da Gravidez a Termo Dissertação apresentada ao curso de Pós- Graduação em Ciências Médicas da Universidade Federal Fluminense, como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre. Área de concentração: Ciências Médicas. Aprovada em 07 de junho de BANCA EXAMINADORA Prof. Dr. Renato Augusto Moreira de Sá Prof. Dra. Maria Célia Resende Djahjah Prof. Dr. Alberto Domingues Vianna Niterói 2010

4 iv Aos meus queridos pais, que conseguiram a proeza de educar, formar e orientar tantos filhos de forma que nenhum se perdesse nos caminhos da vida.

5 v AGRADECIMENTOS Ao Prof. Dr. Edson Marchiori, grande estimulador da produção científica, que acreditou neste trabalho e possibilitou meu ingresso na pós-graduação, me orientando, Ao meu marido, Israel Figueiredo Jr, que me acompanhou nesta jornada, Aos meus queridos filhos, Vitor e Vivian, que tiveram minha atenção dividida com este projeto e sabiamente souberam entender e apoiar, Ao meu irmão José Antônio Bastos de Carvalho Junior, que me ajudou com o banco de dados, A Dra. Ana Lúcia Silva Nogueira de Carvalho, que participou da realização dos exames, Ao Prof. Dr. Luis Guillermo Coca Velarde, que disponibilizou seu tempo e paciência na expectativa de dirimir minhas tantas dúvidas, A todos os professores da pós-graduação, especialmente a Prof. Dra. Solange Artimos de Oliveira e a Prof. Dra. Maria Luiza Garcia Rosa, por tantos ensinamentos, Aos meus queridos pais, grandes companheiros e amigos, sempre presentes e a quem tudo eu devo. Meu pai, grande idealizador deste estudo, por sua participação inestimável na minha vida, na minha profissão e em todas as fases deste trabalho. Minha mãe, por sua força e imprescindível colaboração em todos os aspectos da minha vida e de meus filhos. Não teria sido possível sem vocês.

6 vi A persistência é o caminho do êxito. Charles Chaplin

7 vii RESUMO No terceiro trimestre a margem de erro da biometria fetal para datar a gravidez pode ser significativa devido à variabilidade que normalmente ocorre entre os fetos e a alterações na taxa de crescimento secundárias a intercorrências na gravidez. O objetivo deste estudo foi verificar se a medida da espessura do cólon fetal poderia ser utilizada para datação da gravidez a termo, independentemente da biometria e do percentil do peso fetal. Foram incluídos no estudo 1296 fetos entre 33 e 40 semanas. A idade gestacional (IG) foi determinada pelo exame de ultrassom de primeiro trimestre. Para a avaliação da correlação entre a IG e a espessura do cólon foram considerados apenas os fetos com percentil entre 10 e 90 e com biometria coincidindo com a IG, ou variando no máximo sete dias (n=569). A regressão linear mostrou relação estatisticamente significativa (p=0,0001 / R 2 =0,6) entre a IG e a espessura do cólon. Dos fetos que apresentaram cólon com espessura igual ou maior que 14 mm (n=764), 86,6% tinham 37 semanas ou mais. Dos fetos a termo que teriam a IG subestimada em duas semanas ou mais pela biometria (n=157), 80,3 % tinham cólon com espessura igual ou maior que 14 mm, assim como 70,3 % dos fetos a termo com percentil menor que 10 (n=74). A medida da espessura do cólon teve boa correlação com a IG, mas não o suficiente para ser utilizada como único parâmetro para datar com precisão a gravidez. Os dados sugerem que é bom marcador para 37 semanas e pode indicar quando a biometria está subestimando a IG em fetos a termo.

8 viii ABSTRACT The accuracy of fetal age assignment by ultrasound becomes increasingly unreliable as a pregnancy progresses into the third trimester. Imprecision in measurement occurs because of normal fetal variability, and changes in growth rate, secondary to pregnancy complications. The aim of this study was to verify if fetal colon thickness could be used as an independent marker for estimating the gestational age in fetuses between 37 and 40 weeks, unattached of biometrics and fetal weight percentile. The patient study group was 1296 fetuses between 33 and 40 weeks. Colon thickness measurements were obtained during routine, third-trimester sonographic examinations. Gestational age was determined by first trimester ultrasound. Correlation between colon thickness and gestational age was determined only for fetuses between the 10th and 90th weight percentile, with biometrics that established gestational age within 7 days (n=569). A significant relationship was observed between gestational age and colon thickness (p =0.0001, R 2 =0.6). Of fetuses with a colon thickness equal to, or greater than 14 mm, 86.6% were at 37 weeks or more. Of term fetuses for which biometrics would have underestimated gestational age by two weeks or more (n=157), 80.3% had a colon thickness equal to, or greater than 14 mm. This was also seen for 70.3% of term fetuses at lower than the 10th weight percentile (n=74). Colon thickness showed good correlation with gestational age in the third trimester, but was insufficient for accurate late-pregnancy dating. Instead, the data suggested that colon thickness was a good marker for 37 weeks, and in term fetuses, could determine when the gestational age was underestimated by biometric measurement.

9 ix LISTA DE ILUSTRAÇÕES Quadro 1. Estudos que sugerem valores para o cólon de fetos a termo. 9 Figura 1. Fluxograma de seleção dos pacientes. 13 Figura 2. Duas medidas da espessura do cólon em um mesmo feto. 14 Figura 3. Medida da espessura do cólon em dois fetos com diferentes idades gestacionais. A. Feto com 38 semanas. B. Feto com 40 semanas. 14 Figura 4. Diagrama de dispersão entre a idade gestacional em dias e a espessura do cólon em milímetros dos fetos do modelo. 19

10 x LISTA DE TABELAS Tabela 1. Distribuição dos fetos por IG em semanas conforme o percentil do peso. 16 Tabela 2. Erro de datação de mais de uma semana nos fetos entre 37 e 40 semanas quando considerada apenas a BM. 17 Tabela 3. Erro de datação de duas semanas ou mais nos fetos entre 37 e 40 semanas quando considerada apenas a BM. 18 Tabela 4. Percentil do peso dos fetos que tiveram a IG subestimada em duas semanas ou mais pela BM. 18 Tabela 5. Espessura do cólon esperada para fetos entre 37 e 40 semanas segundo o modelo. 20 Tabela 6. Fetos com IG entre 37 e 40 semanas, independentemente do percentil do peso, com espessura do cólon concordando com o modelo. 20 Tabela 7. Comportamento da espessura do cólon fetal com relação à IG. Todos os fetos selecionados foram considerados. Nível de corte 37 semanas. 21 Tabela 8. Comportamento da espessura do cólon fetal com relação à IG. Todos os fetos selecionados foram considerados. Nível de corte 38 semanas. 22

11 xi Tabela 9. Comportamento da espessura do cólon fetal com relação à IG. Todos os fetos selecionados foram considerados. Nível de corte 39 semanas. 22 Tabela 10. Comportamento da espessura do cólon fetal com relação à IG. Todos 23 os fetos selecionados foram considerados. Nível de corte 40 semanas. Tabela 11. Média da espessura do cólon por semana em cada percentil de peso. 24 Tabela 12. Comparação da média da espessura do cólon entre os percentis de peso 25 por semana. Tabela 13. BM dos fetos PIG com 37 semanas ou mais. 26 Tabela 14. Comportamento do cólon dos fetos que tiveram a IG subestimada pela 27 biometria em 2 semanas ou mais. Tabela 15. BM dos fetos que tiveram a IG subestimada em duas semanas ou mais pela 27 biometria.

12 xii LISTA DE ABREVIATURAS AIG adequado para a idade gestacional CIR crescimento intra-uterino restrito cols colaboradores DUM data da última menstruação GIG grande para a idade gestacional IC intervalo de confiança IG idade gestacional BM biometria média PIG pequeno para a idade gestacional sem semanas

13 xiii SUMÁRIO 1. Introdução Objetivos Objetivo geral Objetivos específicos Pacientes e métodos População estudada Equipamento Técnica de exame Análise dos resultados Resultados Discussão Conclusões Referências bibliográficas 33 Anexos 41

14 1. Introdução A ultrassonografia é amplamente utilizada em obstetrícia. Entre seus principais benefícios estão a verificação do bem estar e da morfologia fetal e a avaliação da idade gestacional (IG). O exame realizado no primeiro trimestre é considerado excelente método para datação da gravidez com base na medida do comprimento cabeça-nádega 1-3. Até a nona semana o desvio padrão é de apenas três dias e de cerca de cinco dias até o final da décima segunda semana 4. Alguns estudos sugerem que é mais exato que a data da última menstruação (DUM), habitualmente utilizada 1,5,6. No segundo e terceiro trimestre a IG é calculada pelo ultrassom com base na biometria média (BM) do feto. Em geral são considerados o diâmetro biparietal, o comprimento do fêmur e as circunferências cefálica e abdominal. Até cerca de 20 a 22 semanas ainda é considerado ótimo para este fim 7,8, mas os dados biométricos obtidos após 28 semanas podem ser inadequados para datar a gravidez 9. No terceiro trimestre a margem de erro da biometria pode ser significativa. Os fetos crescem de maneira muito similar no início da gestação, mas a divergência de biometria e peso entre eles vai aumentando conforme a gravidez evolui. Diferentes potenciais genéticos e ambientes intra-uterinos determinam taxas de crescimento diferentes 10, embora muitas vezes dentro da normalidade. Portanto, o ideal para a datação é a utilização do exame de ultrassom do primeiro trimestre. Assim um feto com a BM menor do que a esperada pode ser diagnosticado como um feto pequeno, ao invés de ter sua IG subestimada. É importante salientar que fetos com percentil de peso menor que 10 dificilmente não terão a estimativa da IG equivocada se

15 2 considerada apenas a biometria. Em contrapartida, fetos podem ter medidas bem menores do que as esperadas para a idade e, mesmo assim, ter peso adequado, dada a grande variabilidade da normalidade de peso para cada semana da gravidez. Erro de datação no terceiro trimestre pode ter significativa importância clínica. A subestimação do tempo de gravidez pode classificar indevidamente um feto pequeno para a IG como um feto de crescimento normal 11. Os termos pequeno para a idade gestacional (PIG) e crescimento intra-uterino restrito (CIR) são freqüentemente usados indistintamente por pediatras e obstetras, porém não são sinônimos 12,13. O conceito PIG é mais comumente utilizado para descrever feto com peso abaixo do percentil 10 ao nascimento. Esta definição teoricamente só poderia ser aplicada após o nascimento e inclui fetos pequenos, porém normais 13,14. O termo CIR sugere a presença de um processo patológico que não permite que o feto atinja seu potencial máximo de crescimento 4,11, e tem sido associado a morbidade e mortalidade neonatal aumentadas 9, Dada a dificuldade de definir falha em atingir o potencial pleno de crescimento intra-útero para cada feto individualmente, o termo PIG é freqüentemente utilizado como alternativa 13, embora não seja universalmente aceito 12. Desordens do crescimento podem ocorrer precocemente na gravidez, resultando em CIR simétrico. Distúrbios que ocorrem mais tarde são usualmente relacionados à deficiência nutricional e a disfunção útero-placentária, originando CIR assimétrico. Nestes casos o crescimento é inicialmente normal até que a taxa de crescimento exceda a provisão de substratos, geralmente no terceiro trimestre, quando ocorre cerca de dois terços do crescimento fetal 17. O tabagismo é um dos fatores etiológicos mais importantes do CIR. Complicações clínicas que afetem a microcirculação também estão associadas de forma significativa ao CIR, dentre elas a pré-eclâmpsia e a hipertensão arterial crônica 18.

16 3 Fetos com CIR são freqüentemente PIG, porém existem os que não são PIG e têm CIR, e fetos PIG podem ou não ter CIR 13,17. Entre um terço e um quarto dos fetos considerados PIG são fisiologicamente pequenos e não têm aumentada morbidade e mortalidade 19. A utilização de curvas de crescimento que incluam ajustes para características fisiológicas, como peso e altura maternas, paridade, raça e sexo fetal aumenta a possibilidade de diferenciação de recém-nascidos fisiologicamente pequenos dos patologicamente pequenos 14,19,20. Estudos indicam que o uso destas curvas reclassifica cerca de 30% dos PIG ao nascimento em adequados para a idade gestacional (AIG). São provavelmente pequenos, porém normais, com baixa incidência de alterações no fluxo das artérias uterinas e umbilical e muito baixa morbidade, sugerindo que não tem CIR 13. CIR tem sido reconhecido como fator de risco para morte fetal intra-uterina 15. A taxa de mortalidade perinatal é 10 a 20 vezes maior do que nos fetos com percentil de peso maior que 10 e menor que 90, os considerados AIG 17. A identificação destes fetos é muito importante para a prevenção de morte intra-útero. A maioria das gravidezes que evolui para morte intra-útero e apresentam fetos com CIR sem anomalias, não tem problemas com crescimento fetal diagnosticado antes do nascimento 21. Fetos pequenos para a IG que são identificados antes do nascimento têm melhor prognóstico do que aqueles não diagnosticados antes do nascimento 22. A definição do melhor momento para interromper a gravidez, principalmente em fetos com CIR, é crucial. Devem ser considerados os riscos da prematuridade e as possibilidades de danos cerebrais com a manutenção da gravidez 12. Considerando que no terceiro trimestre pode ser grande a margem de erro de um exame isolado de ultrassom para datar a gravidez,

17 4 fetos a termo fisiologicamente pequenos ou com CIR podem ter a IG subestimada e o nascimento erroneamente postergado. Gravidez a termo é aquela cuja IG está entre 37 semanas completas e 41 semanas e 6 dias 23. A mortalidade e a morbidade dos recém-nascidos entre 37 e 40 semanas são mínimas 24, mas há um consistente aumento de óbito intra-uterino após 36 semanas de gravidez 25, com um incremento significativo entre 37 e 39 semanas 21. Dificuldade em identificar restrição do crescimento em fetos a termo contribui para mais de 50% dos óbitos fetais inexplicados 26. Após 42 semanas a gravidez é considerada prolongada. O nascimento pós-termo é associado a aumento da morbidade e mortalidade neonatal. A causa mais comum de pósdatismo é o erro de datação da gravidez 27. Na tentativa de minimizar o erro de datação do exame de ultrassom no terceiro trimestre, gerado pela variabilidade biológica ou por desordens do crescimento determinadas por intercorrências na gravidez, medidas auxiliares biométricas e não biométricas tem sido estudadas. O ideal seria um parâmetro com excelente correlação com a IG e que não sofresse influência significativa da biometria e peso do feto, para ser utilizado quando os exames de ultrassom realizados precocemente na gravidez não fossem disponibilizados. Alguns parâmetros foram estudados e discutidos, sendo os principais o diâmetro transverso do cerebelo e os núcleos de ossificação dos ossos longos. A medida do diâmetro transverso do cerebelo tem demonstrado menor variabilidade biológica do que outros parâmetros biométricos. Alguns estudos demonstram que ele é

18 5 poupado em casos de crescimento intra-uterino restrito 28-30, porém 36% dos 73 fetos com restrição de crescimento avaliados por Vinkesteinj e cols 31 tinham o diâmetro transverso do cerebelo menor do que o esperado para a IG. Hill e cols 32 examinando 44 fetos com percentil menor que 10, encontraram apenas 40,9 % dos seus casos com medida transversa do cerebelo dentro de dois desvios padrão da medida esperada para a idade. Para Lee e cols 33 a medida transversa do cerebelo não é bom indicador da IG em fetos com retardo de crescimento simétrico. Snijders e cols 34 em estudo com 103 fetos pequenos para a IG, concluíram que o tamanho do cerebelo é reduzido na proporção da gravidade da restrição do crescimento e não pode ser utilizado para obter informação confiável sobre a IG nestes fetos. Os núcleos de ossificação dos ossos longos do feto são considerados marcadores independentes da IG no terceiro trimestre. Goldstein e cols 35 observaram a presença do núcleo de ossificação distal do fêmur em 72% dos fetos com 33 semanas e 94% dos fetos com 34 semanas de gravidez. O núcleo proximal de tíbia foi encontrado em 56% dos fetos com 36 semanas e 80% dos fetos com 37 semanas. Donne e cols 36 verificaram que a presença do núcleo de ossificação distal do fêmur tem sensibilidade 92% e especificidade de 83% para indicar IG de pelo menos 32 semanas, o núcleo de ossificação proximal da tíbia de 91% e 89% para indicar 37 semanas ou mais, e o proximal do úmero 40% e 100% para 38 semanas ou mais. Meirowitz e cols 37 estudaram o comportamento do comprimento do pé em fetos com crescimento anormal e concluíram que 60,6% dos fetos pequenos para a IG tinham pés abaixo do percentil 10 da tabela. A circunferência cardíaca mantém excelente correlação com a IG em fetos com crescimento normal, porém não pode ser usada para datar a gravidez em fetos com distúrbio de crescimento 38.

19 6 A relação entre o comprimento do fêmur e do pé, a circunferência cefálica e a abdominal, o fêmur e a circunferência abdominal, o diâmetro transverso do cerebelo e a circunferência abdominal e a dopplervelocimetria, podem auxiliar no diagnóstico de fetos com crescimento restrito 10,39,40, mas não auxiliam na datação da gravidez. O aspecto ecográfico do intestino fetal tem sido correlacionado com a IG 10. A quantidade de mecônio no interior das alças de intestino grosso aumenta progressivamente com a evolução da gravidez 41,42. Ele é produzido a partir do líquido amniótico deglutido, misturado a secreções hepáticas, pancreáticas, intestinais e a células descamadas do epitélio intestinal 43. A primeira evidência de mecônio no intestino fetal aparece entre 10 e 12 semanas de gravidez e o movimento para o cólon ocorre em torno de 16 semanas 44. O cólon é observado no ultrassom como estrutura tubular hipoecóica que se localiza principalmente na periferia do abdome fetal, e sua ecogenicidade tende a aumentar com a IG, tornando-se semelhante a do fígado por volta de 34 semanas 4. As primeiras descrições ecográficas dos intestinos fetais e sua correlação com a IG foram feitas por Zilianti e Fernandez 45, em Eles examinaram 81 grávidas entre 26 e 41 semanas e observaram as alterações do intestino fetal com o avanço da IG. Sugeriram que estivessem relacionadas ao aumento de mecônio e seu deslocamento pelo cólon devido à peristalse progressivamente mais eficiente conforme maior a IG. Em 1987 Goldstein e cols 46 fizeram um estudo prospectivo com 289 pacientes, com IG variando entre 16 e 40 semanas. Afirmaram que o aspecto ecográfico dos intestinos, como presença de peristalse no intestino delgado, alterações na ecogenicidade intra-luminal e o desenvolvimento de haustrações, além do progressivo aumento do diâmetro transverso do

20 7 cólon, poderiam ser utilizados na datação da gravidez. Concluíram que o aumento do diâmetro do cólon ocorre independentemente da biometria fetal, sendo particularmente útil no terceiro trimestre. Em um estudo prospectivo com 294 gestantes com IG variando entre 31 e 40 semanas, Carvalho e cols 47 concluíram que a medida do diâmetro do cólon fetal tem significativa relação com a IG, e que após 35 semanas é melhor parâmetro de datação que a BM. A maior parte da literatura sobre o tema menciona a correlação entre a medida do cólon e a IG com o objetivo de estabelecer indicadores que favoreçam o diagnóstico de má formações do intestino. As características ecográficas dos intestinos fetais também já foram associadas à maturidade pulmonar 48,49. Nyberg e cols, em , observaram relação linear entre a medida do cólon e a IG em 130 fetos. Afirmaram que ao termo o cólon atinge um diâmetro máximo de 18 mm e que medidas maiores em fetos pré-termos devem sugerir dilatação de alças. Parulekar 42 avaliou o aspecto do intestino de 300 fetos com idades variando entre 10 e mais de 40 semanas. Sugeriu valores máximos esperados para faixas de idade, a partir do qual dilatação patológica deve ser considerada. Segundo seu trabalho, próximo ao termo o lúmen do cólon não deve exceder 23 mm. Em estudo com 379 gestantes com idades gestacionais variando entre 19 e 40 semanas, Zalel e cols 50, em 2003, elaboraram uma tabela de medidas para a luz do cólon

21 8 descendente e reto. Concluíram que se estes valores fossem excedidos para uma dada idade uma dilatação patológica deveria ser sugerida. Hertzberg 51, em contrapartida, afirmou que o diâmetro do cólon aumenta linearmente com a IG, porém que a variação dentro de uma mesma semana de gravidez é grande, com diâmetros normais se superpondo aos do cólon de fetos anormalmente distendidos. Enfatizou a possibilidade de erro de diagnóstico de obstrução intestino grosso com base apenas na sua medida. Em 2004, Ali Malas e cols 52 examinaram o intestino de 131 fetos, produtos de aborto ou óbito após nascimento prematuro ou asfixia pré-natal, com idades variando entre 10 e 40 semanas. Observaram relação estatisticamente significativa entre o diâmetro de todas as partes do cólon aferidas e a IG. Notaram diferenças significativas entre a espessura do cólon ascendente e sigmóide, mas afirmaram que as diferenças entre outras partes do cólon não foram significativas. literatura. O quadro 1 demonstra os valores sugeridos para o cólon de fetos a termo segundo a A proposta deste estudo é verificar a correlação entre a espessura do cólon fetal e a IG no terceiro trimestre da gravidez, e se sua medida pode ser utilizada como parâmetro para datação da gravidez entre 37 e 40 semanas. O foco principal são os fetos a termo sem DUM conhecida e sem exame anterior de primeiro trimestre disponível, que teriam a IG significativamente subestimada pela biometria.

22 9 Quadro 1. Estudos que sugerem valores para o cólon de fetos a termo. Autores Número de fetos estudados Modelo Medida do cólon sugerida Goldstein I 289 entre 16 e 40 semanas quadrático 13 a 16 mm entre e cols e 40 semanas* Nyberg e cols entre 16 e 40 semanas (34 entre 34 e 40 semanas) linear 10 a 18 mm no termo da gravidez** Parulekar e cols entre 10 e 40 semanas (44 entre 35 e 40 semanas) média média de 16,8 mm em fetos entre 35 e 40 semanas** Carvalho 294 entre 31 e 40 semanas linear 14,1 a 23,3 mm e cols 47 entre 37 e 40 semanas** Zalel Y e cols entre 19 e 40 semanas (83 entre 37 e 40 semanas) cúbico 10,4 a 13,4 mm entre 37 e 40 semanas** * Medidas incluindo as paredes do cólon. ** Máximo diâmetro interno.

23 10 2. Objetivos 2.1. Objetivo geral Verificar a possibilidade de utilizar a medida da espessura do cólon fetal para diagnóstico da gravidez a termo Objetivos específicos Verificar o erro de datação pela biometria dos fetos a termo nesta amostra. Verificar a correlação entre a espessura do cólon fetal e a idade gestacional. Verificar a aplicabilidade do parâmetro para datação da gravidez em fetos a termo cuja biometria subestime a idade gestacional em duas semanas ou mais e em fetos com percentil de peso menor que 10.

24 11 3. Pacientes e métodos 3.1. População estudada De janeiro de 2004 a abril de 2008 três experientes ultrassonografistas realizaram ultrassonografias obstétricas e registraram a medida da espessura da luz do cólon fetal em exames de terceiro trimestre da gravidez. Foram selecionadas da base de dados as pacientes com idade gestacional entre 28 e 40 semanas que tinham a medida do cólon registrada no exame. Só foram incluídas as pacientes com exame anterior de primeiro trimestre informado na anamnese. Foram excluídas as gravidezes gemelares, os fetos que tinham má formações e os com cromossomopatias diagnosticadas. Uma vez que poucos fetos (n=19) estavam distribuídos entre 28 e 32 semanas, optou-se por excluí-los, sendo então considerados para o estudo apenas os fetos com 33 semanas ou mais. Desta maneira, a população do nosso estudo foi constituída de 1296 fetos, dos quais 765 estavam a termo (figura 1). Os dados foram exportados para uma planilha Excel. A idade média das mães foi de 29,96 anos (variando de 16 a 42 anos). Para a avaliação da correlação entre a idade gestacional e a espessura da luz do cólon foram considerados apenas os fetos que, além de terem cumprido os critérios anteriormente descritos, tinham percentil de peso entre 10 e 90, e biometria média coincidindo com a IG ou variando no máximo sete dias (n=569) (figura 1).

25 12 Os exames foram realizados na Clínica Ultra-diagnóstico em Niterói, RJ, e todos solicitados pelos médicos assistentes das pacientes. Este projeto foi aprovado pelo comitê de ética do Hospital Universitário Antônio Pedro (CAAE: ) Equipamento Os exames foram realizados em equipamento de ultrassom da marca Medisom modelo SA 8000 EX com transdutor convexo de 3,5 mhz Técnica de exame Cada exame ultrassonográfico constou de avaliação da vitalidade e morfologia fetal, medidas biométricas, avaliação dos anexos e volume no líquido amniótico. A média obtida entre o diâmetro biparietal, a circunferência cefálica, a circunferência abdominal e comprimentos de fêmur e úmero originou a BM. Parâmetros com diferença de mais de dois desvios padrão foram excluídos do cálculo. A IG foi determinada pelo exame de primeiro trimestre. Para a medida da espessura do cólon fetal foi realizada cuidadosa avaliação do abdome fetal. Apenas a luz do intestino foi medida em cortes longitudinais de segmentos do cólon. Três medidas foram obtidas, sendo descartadas as duas menores (Figuras 2 e 3). Todos os dados foram incluídos em um programa de computador que calculava a IG e a BM. Fetos com percentil de peso menor do que 10 foram classificados como pequenos para a idade gestacional, e os com percentil maior que 90 em grandes para a idade gestacional (GIG). Fetos com percentil entre 10 e 90 foram denominados adequados para a idade gestacional.

26 13 Grávidas entre 28 e 40 semanas, com espessura do cólon fetal aferida e com exame de primeiro trimestre disponível. Excluídos gemelares, fetos com má formações e cromossomopatias conhecidas. n=1315 Excluídas grávidas entre 28 e 32 semanas n=19 Grávidas entre 33 e 40 semanas, com espessura do cólon fetal aferida e exame de primeiro trimestre disponível. Excluídos gemelares, fetos com má formações e cromossomopatias conhecidas. n=1296 Grávidas com fetos AIG, com BM coincidindo ou variando no máximo sete dias com a IG n=569 Grávidas com fetos a termo (entre 37 e 40 semanas) n=765 Grávidas com fetos cuja BM subestimava a IG em 2 semanas ou mais n=157 PIG n=74 GIG n=68 AIG n=623 Figura 1. Fluxograma de seleção dos pacientes.

27 14 Figura 2. Duas medidas da espessura do cólon em um mesmo feto. A B Figura 3. Medida da espessura do cólon em dois fetos com diferentes idades gestacionais. A. Feto com 38 semanas. B. Feto com 40 semanas.

28 Análise dos resultados A amostra foi calculada em 193 fetos para um nível de significância de 0,05 e poder de teste de 0,9. A distribuição de dados foi considerada normal. Foi construído um diagrama de dispersão para avaliar se havia relação linear entre a IG e a espessura do cólon e aplicada a correlação de Pearson. Com base na fórmula oriunda da regressão linear foi estabelecida a medida do cólon esperada para fetos entre 37 e 40 semanas. Foi aplicado o teste ANOVA em todos os fetos acima de 37 semanas para pesquisar se a média da espessura do cólon para cada semana diferiu significativamente nos diferentes percentis de peso. O nível de significância estabelecido foi de 0,05. Através de análise descritiva foi testada a melhor medida do cólon para diagnosticar fetos a termo e avaliada como se comportou nos fetos com percentil menor que 10 e nos fetos com IG subestimada pela biometria em duas semanas ou mais. Para o estudo foram utilizados os programas Splus versão 8.0 e o Excel 2003.

29 16 4. Resultados Dos 1296 fetos inicialmente selecionados, a maioria era AIG e apresentava idade gestacional entre 35 e 38 semanas; 765 estavam a termo. A tabela 1 indica a distribuição dos fetos por IG em semanas conforme o percentil do peso. A biometria superestimou a IG em poucos fetos a termo, porém em 51,8% deles a IG foi subestimada em mais de uma semana e em 20,5% em duas semanas ou mais. Tabela 1. Distribuição dos fetos por IG em semanas conforme o percentil do peso. IG sem AIG PIG GIG total n (%) (2,8) (5,7) (12,3) (20,2) (30,4) (22,1) (5,4) (1,1) total (100)

30 17 O erro da BM para datar a gravidez nos fetos a termo está demonstrado nas tabelas 2 e 3. A tabela 4 mostra o percentil do peso dos fetos que tiveram a idade subestimada em duas semanas ou mais pela biometria, a maioria era AIG. Tabela 2. Erro de datação de mais de uma semana nos fetos entre 37 e 40 semanas quando considerada apenas a BM. IG - n BM superestimando IG n (%) BM subestimando IG n (%) 37 sem (6,8) 164 (41,6) 38 sem (8) 164 (57,3) 39 sem (2,9) 55 (78,6) 40 sem (86,7) total 52 (6,8) 396 (51,8)

31 18 Tabela 3. Erro de datação de 2 semanas ou mais nos fetos entre 37 e 40 semanas quando considerada apenas a BM. IG - n BM superestimando IG n (%) BM subestimando IG n (%) 37 sem (1,5) 45 (11,4) 38 sem (0,7) 70 (24,5) 39 sem (47,1) 40 sem (60) total 8 (1) 157 (20,5) Tabela 4. Percentil do peso dos fetos que tiveram a IG subestimada em 2 semanas ou mais pela BM. IG subestimada em 14 dias ou mais pela BM freqüência n (%) AIG 100 (63,7) PIG 57 (36,3) total 157 (100)

32 19 Para o modelo foram selecionados 569 fetos. Foi observada correlação linear estatisticamente significativa (p= 0,000) entre a medida do cólon e a IG (r=0,77) (Figura 4). Figura 4. Diagrama de dispersão entre a IG em dias e a espessura do cólon em milímetros dos fetos do modelo. Através da equação resultante da regressão linear (espessura do cólon = -38, ,204 x IG), foram estabelecidos os valores do cólon esperados para fetos entre 37 e 40 semanas de gravidez (tabela 5). A tabela 6 demonstra a concordância da espessura do cólon encontrada nos fetos entre 37 e 40 semanas com o modelo.

33 20 Tabela 5. Espessura do cólon esperada para fetos entre 37 e 40 semanas segundo o modelo. IG sem espessura do cólon (mm) intervalo de confiança (IC) de 95% limite inferior (mm) limite superior (mm) 37 14,2 a 15,5 11,2 18, ,7 a 16,9 12,6 19, ,1 a 18,3 14,1 21, ,5 a 19,7 15,5 22,7 Tabela 6. Fetos com IG entre 37 e 40 semanas, independentemente do percentil do peso, com espessura do cólon concordando com o modelo. IG sem espessura do cólon concordando com o modelo n (%) (62,4) (57,3) (61,4) 40 6 (40)

34 21 As tabelas 7, 8, 9 e 10 demonstram o comportamento da espessura no cólon em diferentes níveis de corte de idade gestacional. Dos fetos com espessura do cólon igual ou maior que 14 e 15 mm, 86,6% e 91% respectivamente, tinham 37 semanas ou mais. Dos que apresentaram cólon com espessura igual ou maior que 16 mm e 17 mm, 66,2 e 74,9% tinham 38 semanas ou mais. 64,2 % dos fetos que tinham cólon igual ou maior que 18 mm tinham menos de 39 semanas. Tabela 7. Comportamento da espessura do cólon fetal com relação à IG. Todos os fetos selecionados foram considerados. Nível de corte 37 semanas. espessura do cólon (mm) I G n (%) total < 37 sem 37 sem < (80,6) 103 (19,4) 532 (41) (13,4) 662 (86,6) 764 (59) < (66,8) 238 (33,2) 717 (55,3) (9) 527 (91) 579 (44,7)

35 22 Tabela 8. Comportamento da espessura do cólon fetal com relação à IG. Todos os fetos selecionados foram considerados. Nível de corte 38 semanas. espessura do cólon (mm) I G n (%) total < 38 sem 38 sem < (84,4) 150 (15,6) 962(74,2) (33,8) 221 (66,2) 334 (25,8) < (78,8) 237 (21,2) 1117 (86,2) (25,1) 134 (74,9) 179 (13,8) Tabela 9. Comportamento da espessura do cólon fetal com relação à IG. Todos os fetos selecionados foram considerados. Nível de corte 39 semanas. espessura do cólon (mm) I G n (%) total < 39 sem 39 sem < (95,4) 56 (4,6) 1215 (93,7) (64,2) 29 (35,8) 81 (6,3)

36 23 Tabela 10. Comportamento da espessura do cólon fetal com relação à IG. Todos os fetos selecionados foram considerados. Nível de corte 40 semanas. espessura do cólon (mm) I G n (%) total < 40 sem 40 sem < (99,2) 10 (0,8) 1260 (97,2) (86,1) 5 (13,9) 36 (2,8) A tabela 11 indica a média da espessura do cólon encontrada por semana em cada percentil de peso nos fetos a termo. A diferença entre as médias foi estatisticamente significativa, com exceção da comparação entre os fetos AIG e PIG com 38 semanas (tabela 12). Os resultados dos fetos com 39 semanas não foram levados em consideração porque o número de fetos nesta IG foi considerado pequeno.

37 24 Tabela 11. Média da espessura do cólon por semana em cada percentil de peso. IG sem nº de fetos média do cólon desvio padrão erro padrão IC de 95% para a média inferior superior Valor mínimo Valor máximo 37 AIG ,4,08 14,9 15,2 10,2 19,3 PIG 43 14,1 1,4,2 13,6 14,5 11,4 18,9 GIG 30 16,1 1,8,3 15,4 16,8 12,4 21,2 total ,5,08 14,9 15,2 10,2 21,2 38 AIG ,0 1,4,1 15,8 16,2 12,8 20,8 PIG 25 15,6 1,6,3 14,9 16,3 13,0 18,3 GIG 35 16,9 1,7,3 16,3 17,5 14,1 20,0 total ,1 1,5,1 15,9 16,3 12,8 20,8 39 AIG 61 17,3 1,8,2 16,9 17,8 13,3 21,0 PIG 6 16,3 2,4,1 13,8 18,8 13,5 20,0 GIG 3 18,4,7234,4 16,6 20,2 17,9 19,2 total 70 17,3 1,8,2 16,9 17,7 13,3 21,0

38 25 Tabela 12. Comparação da média da espessura do cólon entre os percentis de peso por semana. IG sem percentil de peso diferença entre as médias erro padrão nível de significância IC de 95% inferior inferior 37 AIG x PIG,9536,2368,000,384 1,523 AIG x GIG -1,0846,2785,000-1,754 -,415 PIG x GIG -2,0382,3470,000-2,872-1, AIG x PIG,4035,3119,591 -,348 1,155 AIG x GIG -,8765,2688,004-1,524 -,229 PIG x GIG -1,2800,3875,003-2,213 -, AIG x PIG 1,0893,7675,481 -,795 2,974 AIG x GIG -1,0273 1,0609 1,000-3,632 1,578 PIG x GIG -2,1167 1,2685,300-5,231,998 Dos fetos a termo 74 eram PIG, 61 deles (82,4%) tiveram a IG estimada em 35 semanas ou menos pela biometria. A tabela 13 informa a subestimação da IG nestes fetos se fosse considerada apenas a BM para a datação. Dos fetos PIG a termo, 70,3 % (n=52) apresentaram cólon maior ou igual a 14 mm e 48,6% (n=36) cólon maior ou igual a 15 mm. Já 80,3% (n=126) dos fetos a termo que tiveram a IG subestimada em duas semanas ou mais pela biometria, independentemente do percentil, tiveram o cólon igual ou maior que 14 mm e 68,1% (n=107) igual ou maior que 15 mm.

39 26 Tabela 13. BM dos fetos PIG com 37 semanas ou mais. BM sem freqüência n (%) 33 5 (6,8) (16,2) (59,5) (13,5) 37 3 (4) total 74 (100) A tabela 14 demonstra a espessura do cólon dos fetos que tiveram a IG subestimada em 2 semanas ou mais pela biometria. Cerca de 64% dos fetos com 37 semanas e mais de 90% dos fetos com 38 e 39 semanas tinham cólon igual ou maior que 14 mm. A tabela 15 indica a BM destes fetos. Em torno de 50% (n=79) teriam erro de datação de pelo menos três semanas se apenas a BM fosse considerada.

40 27 Tabela 14. Comportamento do cólon dos fetos que tiveram a IG subestimada pela biometria em 2 semanas ou mais. espessura do cólon (mm) IG sem < (35,6) 5 (7,1) 2 (6,1) (64,4) 65 (92,9) 31 (93,9) 9 (100) < (64,4) 16 (22,9) 5 (15,2) (35,6) 54 (77,1) 28 (84,8) 9 (100) Tabela 15. BM dos fetos que tiveram a IG subestimada em 2 semanas ou mais pela biometria. IG sem BM sem freqüência n (%) IG sem BM sem freqüência n (%) (11,1) (12,1) 34 7 (15,6) (51,5) (73,3) (36,4) total 45 (100) total 33 (100) (11,4) (11,2) (47,2) 37 4 (44,4) (41,4) 38 4 (44,4) total 70 (100) total 9 (100)

41 28 4. Discussão A margem de erro do ultrassom para datar a gravidez vai aumentando conforme a gravidez progride para o terceiro trimestre. O erro ocorre principalmente pela variabilidade que ocorre normalmente entre os fetos 16. Gravidezes de terceiro trimestre com DUM não informada e sem exame de ultrassom anterior disponível, de preferência de primeiro trimestre, podem representar um problema. A datação adequada da gravidez é fundamental para estabelecer o percentil do peso do feto e avaliar o crescimento fetal. O fato do percentil do peso ser menor que 10 não necessariamente indica falha de crescimento; o feto pode ser apenas constitucionalmente pequeno 11. Os que são pequenos por restrição de crescimento intra-uterino têm mais risco para piores resultados perinatais e a longo prazo do que os com crescimento adequado 53. Fetos com peso suficiente para serem classificados de AIG podem ter BM muito menor do que a esperada, e ter a IG significativamente subestimada se apenas os parâmetros biométricos tradicionais forem utilizados para datação da gravidez. Esta situação ocorre na maioria dos fetos que apresentam percentil de peso menor que 10. Na nossa casuística, 82,4% dos fetos PIG a termo teriam a IG estimada em 35 semanas ou menos, se fosse considerada apenas a BM (tabela 13). Segundo a literatura fetos com percentil menor que 10 são encontrados em 3 a 10% das gravidezes 18. Na nossa amostra, 9,7% dos fetos a termo (n=74) eram PIG. A despeito da elasticidade do cólon, da presença de peristalse e variável quantidade de mecônio no interior da alças intestinais, houve um bom grau de correlação entre a espessura

42 29 do cólon e a IG após 33 semanas de gravidez (r=0,77). Encontramos correlação semelhante à Nyberg e cols 41 (r= 0,82). Mas não tão alta quanto Zalel e cols 50 e Goldstein e cols 46 (R 2 = 0,84 e 0,85 respectivamente). A faixa de IG estudada por eles foi mais ampla que a que nós avaliamos, compreendendo fetos no segundo trimestre. Isto provavelmente também influenciou no fato de Zalel e cols 50 terem encontrado um modelo cúbico e Goldstein e cols 46 quadrático, enquanto o nosso foi linear. Na nossa casuística a transformação do modelo linear em cúbico e quadrático não aumentou significativamente o R 2. Zalel e cols 50 propuseram valores para o cólon menores dos que os que nós encontramos para fetos com 37 semanas. Assim como no trabalho de Nyberg e cols 41, poucos fetos tinham mais de 37 semanas. Goldstein e cols 46 sugeriram em tabela que o diâmetro do cólon seria de 13 mm para fetos com 37 semanas aumentando 1 mm por semana até a quadragésima semana. Nossos valores para 37 semanas também foram semelhantes aos resultados publicados por Carvalho e cols 47, que encontraram cólon de 14,1 mm para esta IG. Deve ser ressaltado que Goldstein e cols 46 incluíram as paredes do cólon em suas medidas. Embora a correlação entre IG e a espessura do cólon tenha sido boa, concordamos que existe variação da espessura dentro de uma IG específica, conforme afirmou Hertzberg 51. Nos fetos a termo a concordância com o modelo variou de 62,4 a 57,3% entre a 37 a e 39 a semana e foi de apenas 40% nos fetos com 40 semanas, embora o número de fetos nesta IG tenha sido muito pequeno (n=15) (tabela 6). Porém verificamos que, apesar desta variabilidade provavelmente fisiológica, 86,6% dos fetos que apresentaram cólon com espessura igual ou maior que 14 mm tinham 37 semanas ou mais. Dos fetos que apresentavam cólon com menos de 14 mm, 19,4% tinham 37 semanas ou mais. Apenas 9% dos fetos com IG inferior a 37 semanas apresentaram cólon igual ou maior que 15 mm (tabela 7). Entretanto, um grande

43 30 percentual de fetos que tinham cólon igual ou maior que 16 e 17 mm tinham menos de 38 semanas (33,8% e 25,1%, respectivamente) (tabela 8). Dos fetos a termo, os GIG com 37 e 38 semanas tiveram a média da espessura do cólon maior do que os AIG na mesma semana (p=0, 000 e p=0, 004 respectivamente). A comparação entre as médias dos fetos AIG e PIG demonstrou diferença estatisticamente significativa nos fetos com 37 semanas (p=0, 000) e não nos com 38 semanas (p= 0, 591) (tabela 12). Mesmo com esta tendência dos fetos PIG a termo terem cólon com espessura menor do que os fetos AIG e GIG na mesma semana de gravidez, verificamos que 70,3 % deles apresentaram cólon com espessura igual ou maior que 14 mm. No grupo de fetos estudados, a IG foi superestimada pela biometria em poucos fetos a termo; em contrapartida, foi subestimada em duas semanas ou mais em 20,5% deles (tabelas 2 e 3). Destes fetos, 80,3% tinham cólon igual ou maior que 14 mm, e 68,1% igual ou maior que 15 mm, sugerindo IG de pelo menos 37 semanas. A maioria destes fetos eram AIG (63,7%), embora tivessem biometria tão significativamente menor do que a esperada para a IG (tabela 4). Em 1987, Goldstein e cols 46 já diziam que o aumento da quantidade de mecônio aconteceria independentemente da biometria e seria, portanto, particularmente útil na datação da gravidez de terceiro trimestre, porém não avaliam como se comporta o cólon nos diferentes percentis de peso. A subestimação da IG pela biometria chegou à cerca de três semanas em 12 fetos com 37 semanas, 41 com 38 semanas e 21 com 39 semanas (tabela 15). Este estudo apresentou algumas limitações. O número de fetos com 40 semanas foi pequeno e o número de fetos PIG e GIG com 39 semanas não foi suficiente para avaliar se as

44 31 diferenças entre as médias da espessura do cólon nos diferentes percentis foram estatisticamente significativas. A medida da espessura do cólon em cortes longitudinais pode ter prejudicado a comparação deste estudo com trabalhos anteriores, em que foi medido o diâmetro do cólon em cortes transversais. Outra questão é que, embora todos os examinadores tenham sido treinados para executar a mensuração antes do início da colheita de casos, não foi feita a avaliação da variabilidade intra e inter observador. Nossa próxima proposta será a execução de novos exames com este objetivo. Devemos ressaltar também que, fetos com CIR grave, que tenham alterações no fluxo mesentérico, podem ter hipoperistaltismo e a progressão do mecônio retardada. Hipoperistaltismo também pode estar presente no diabetes gestacional e no uso materno de certos antidepressivos com efeito atropínico 43. Estes casos devem ser melhor avaliados. A medida da espessura do cólon não pôde definir com precisão em que semana da gravidez o feto se encontra, porém, na gravidez a termo, estar entre 37 e 40 semanas, provavelmente não é clinicamente significativo 54. Acreditamos que a medida da espessura do cólon fetal possa ser útil indicando fetos que tenham pelo menos trinta e sete semanas, e, portanto estejam a termo, independentemente de sua biometria. Acreditamos que 14 mm seja o melhor valor a ser utilizado, embora aumente de 9 para 13,4% os falsos positivos na nossa casuística, tem maior sensibilidade para diagnóstico nos fetos pequenos.

45 32 6. Conclusões Baseados nos resultados deste estudo podemos concluir que: 1. A medida da espessura do cólon não pôde ser utilizada como único parâmetro para datar com precisão a gravidez nos fetos a termo desta amostra. Contudo, os dados sugerem que é um bom marcador para a trigésima sétima semana, e que pode indicar quando a biometria está subestimando a idade gestacional em fetos a termo. 2. Houve erro significativo de datação da gravidez com base na biometria média em cerca de 20% dos fetos a termo desta amostra. 3. A medida da espessura da luz do cólon fetal apresenta boa correlação com a idade gestacional entre 33 e 40 semanas de gravidez. 4. A medida da espessura do cólon nos fetos desta amostra permitiu o diagnóstico do termo da gravidez em cerca de 80% dos fetos que tiveram a idade gestacional subestimada em duas semanas ou mais pela biometria, e em 70% dos fetos pequenos para a idade gestacional.

46 33 7. Referências bibliográficas 1. Verburg BO, Steegers EA, De Ridder M, Snijders RJ, Smith E, Hofman A, Moll HA, Jaddoe VW, Witteman JC. New charts for ultrasound dating of pregnancy and assessment of fetal growth: longitudinal data from a population-based cohort study. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008;31(4): Degani S. Fetal biometry: clinical, pathological, and technical considerations. Obstet Gynecol Surv. 2001;56(3): Grange G, Pannier E, Goffinet F, Cabrol D, Zorn JR. Dating biometry during the first trimester: accuracy of an every-day practice. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2000;88(1): Pastore AR, Cerri GG. Ultra-sonografia em ginecologia e obstetrícia. Rio de Janeiro: Revinter; Nakling J, Buhaug H, Backe B. The biologic error in gestational length related to the use of the first day of last menstrual period as a proxy for the start of pregnancy. Early Hum Dev. 2005;81(10): Kallén K. Mid-trimester ultrasound prediction of gestational age: advantages and systematic errors. Ultrasound Obstet Gynecol. 2002; 20(6):

47 34 7. Chervenak FA, Skupski DW, Romero R, Myers MK, Smith-levitin M, Rosenwaks Z et al. How accurate is fetal biometry in the assessment of fetal age? Am J Obstet Gynecol. 1998;178(4): Mongelli M, Wilcox M, Gardosi J. Estimating the date of confinement: ultrasonographic biometry versus certain menstrual dates. Am J Obstet Gynecol. 1996;174(1): Ott WJ. Sonographic diagnosis of fetal growth restriction. Clin Obstet Gynecol. 2006;49(2): Gottlieb AG, Galan HL. Nontraditional sonographic pearls in estimating gestational age. Semin Perinatol. 2008;32(3): Maulik D. Fetal growth compromise: definitions, standards, and classification. Clin Obstet Gynecol. 2006;49(2): Nyberg DA, Abuhamad A, Ville Y. Ultrasound assessment of abnormal fetal growth. Semin Perinatol. 2004;28(1): Groom KM, Poppe KK, North RA, McCowan LM. Small-for-gestational-age infants classified by customized or population birthweight centiles: impact of gestational age at delivery. Am J Obstet Gynecol (periodico na internet) (acesso em 12 de agosto de 2009);197(3):239.e1-5. Disponível em ajog.org

48 Gardosi J, Francis A. Adverse pregnancy outcome and association with small for gestational age birthweight by customized and population-based percentiles. Am J Obstet Gynecol (periódico na internet) (acesso em 12 de agosto de 2009);201(1):28.e1-8. Disponível em ajog.org 15. Froen JF, Gardosi JO, Thurmann A, Francis A, Stray-Pedersen B. Restricted fetal growth in sudden intrauterine unexplained death. Acta Obstet Gynecol Scand. 2004;83(9): Platz E, Newman R. Diagnosis of IUGR: traditional biometry. Semin Perinatol. 2008;32(3): Rosenberg A. The IUGR newborn. Semin Perinatol. 2008;32(3): Chaves Netto H, Sá RAM. Obstetrícia Básica. 2 o ed. São Paulo: Atheneu; Gardosi J, Kady SM, McGeown P, Francis A, Tonks A. Classification of stillbirth by relevant condition at death (ReCoDe): population based cohort study. BMJ. 2005;331(7525): Bukowski R, Uchida T, Smith GC, Malone FD, Ball RH, Nyberg DA et al. Individualized Norms of Optimal Fetal Growth: Fetal Growth Potential. Obstet Gynecol. 2008;111(5): Fretts RC. Etiology and prevention of stillbirth. Am J Obstet Gynecol. 2005;193(6):

49 Lindqvist PG, Molin J. Does antenatal identification of small-for-gestational age fetuses significantly improve their outcome? Ultrasound Obstet Gynecol. 2005;25(3): Centro Brasileiro de Classificação das Doenças/Organização Mundial de Saúde/ Organização Pan-Americana de Saúde. Classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados à saúde - CID-10 (internet). São Paulo: Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo; 2008 (acesso em 06 de abril de 2010). Disponível em: Neme B. Neme: Obstetrícia Básica. 3 o ed. São Paulo: Sarvier; Fretts RC. The study of stillbirth. Am J Obstet Gynecol. 2009;201(5): Miller J, Turan S, Baschat AA. Fetal growth restriction. Semin Perinatol. 2008;32(4): Caughey AB, Snegovskikh VV, Norwitz ER. Postterm pregnancy: how can we improve outcomes? Obstet Gynecol Surv. 2008;63(11): Reece EA, Goldstein I, Pilu G, Hobbins JC. Fetal cerebellar growth unaffected by intrauterine growth retardation: A new parameter for prenatal diagnosis. Am J Obstet Gynecol. 1987;157(3):

50 Duchatel F, Mennesson B, Berseneff H, Oury JF. Antenatal echography measurement of the fetal cerebellum. Significance in the evaluation of fetal development. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 1989;18(7): Chavez MR, Ananth CV, Smulian JC, Vintzileos AM. Fetal transcerebellar diameter for prediction of gestational age at the extremes of fetal growth. J Ultrasound Med. 2007;26(9): Vinkesteijn AS, Mulder PG, Wladimiroff JW. Fetal transverse cerebellar diameter measurements in normal and reduced fetal growth. Ultrasound Obstet Gynecol. 2000;15(1): Hill LM, Guzick D, Rivello D, Hixson J, Peterson C. The transverse cerebellar diameter cannot be used to assess gestational age in the small for gestational age fetus. Obstet Gynecol. 1990;73(3): Lee W, Barton S, Comstock CH, Bajorek S, Batton D, Kirk JS. Transverse cerebellar diameter: A useful predictor of gestational age for fetuses with asymmetric growth retardation. Am J Obstet Gynecol. 1991;165(4): Snijders RJ, De Courcy-Wheeler RH, Nicolaides KH. Intrauterine growth retardation and fetal transverse cerebellar diameter. Prenat Diagn. 1994;14(12):