Palavras-chave: cuidados; enfermagem; ventilação mecânica.

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1 CUIDADOS DE ENFERMAGEM AO CLIENTE EM USO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA Ednara Guedes de Jesus* Fernando Reis do E. Santo** RESUMO A enfermagem assiste o cliente em uso de ventilação mecânica invasiva em suas necessidades humanas básicas, realizando desde cuidados mais simples como banho no leito e mudança de decúbito, até procedimentos mais complexos como aspiração endotraqueal, troca da fixação do dispositivo ventilatório e transporte para exames. Este trabalho foi realizado com o objetivo de identificar, a partir da literatura, o papel da equipe de enfermagem na assistência ao cliente em uso de ventilação mecânica invasiva. Classifica-se como pesquisa bibliográfica exploratória sobre os cuidados de enfermagem aos clientes em uso de ventilação mecânica invasiva. A base de dados foram livros de referência à temática e a Biblioteca Virtual em Saúde para banco de dados eletrônicos via Internet, na Literatura Latino-americana em Crônicas da Saúde (LILACS). Foi constatado neste estudo que a enfermeira divide com o médico e o fisioterapeuta a responsabilidade pelo funcionamento do ventilador mecânico, bem como pela aspiração endotraqueal. Porém os profissionais de enfermagem por estarem mais próximos aos clientes atendendo às suas necessidades humanas básicas são os que mais executam atividade de aspiração endotraqueal. Palavras-chave: cuidados; enfermagem; ventilação mecânica. *Especialista em enfermagem em UTI Atualiza pós-graduação narague@yahoo.com.br **Doutor em Educação Professor Adjunto da UFBA. Orientador.

2 2 1 INTRODUÇÃO 1.1 APRESENTAÇÃO DO OBJETO DE ESTUDO Um ventilador mecânico é um aparelho de respiração com pressão positiva ou negativa que pode manter a ventilação e a administração de oxigênio por um período prolongado (SMELTZER e BARE, 2005). Seu uso pode ser necessário em várias situações como em casos de diminuição continua na oxigenação, aumento nos níveis de dióxido de carbono arteriais, acidose persistente e insuficiência respiratória por causas diversas. Knobel (2006) aborda a definição de ventilação mecânica invasiva como sendo a administração de pressão positiva intermitente ao sistema respiratório por meio de uma prótese traqueal (tubo oronasotraqueal ou traqueostomia). Clientes em uso de ventilação mecânica invasiva, teoricamente, estão presentes nas unidades de terapia intensiva (UTI s), nos centros cirúrgicos, nas unidades de emergência, podem ser transportados para realização de exames e com o advento dos cuidados domiciliares, incluindo equipe multidisciplinar, muitos clientes utilizam ventilador mecânico até mesmo em casa, diante destas circunstâncias a equipe de enfermagem deve estar preparada para prestar assistência a este tipo de paciente, considerado critico. Oxigenação é uma necessidade fisiológica, que quando afetada pode gerar muitos prejuízos ao ser humano, incluindo desequilíbrios nas outras necessidades humanas básicas e, se não houver intervenção eficiente, morte. Vanda Horta no seu livro processo de enfermagem conclui a teoria das necessidades humanas básicas da seguinte forma: A enfermagem como parte integrante da equipe de saúde implementa estados de equilíbrio, previne estados de desequilíbrio e reverte desequilíbrio em equilíbrio pela assistência ao ser humano no atendimento de suas necessidades humanas básicas; procura sempre reconduzi-lo à situação de equilíbrio dinâmico no tempo e espaço. (HORTA, 1979).

3 3 Ainda de acordo com as proposições de Vanda Horta (1979) a assistência de enfermagem deve ser sistematizada, planejada, preenchendo as etapas de Histórico de enfermagem, diagnóstico de enfermagem, plano assistencial, prescrição de enfermagem, evolução de enfermagem, prognóstico de enfermagem, e para o desenvolvimento dessas atividades deve-se utilizar instrumentos básicos como a observação, comunicação, aplicação do método cientifico, aplicação de princípios científicos, destreza manual, planejamento, avaliação, criatividade e trabalho em equipe. 1.2 JUSTIFICATIVA A escolha pelo tema deste artigo justifica-se pela inquietação pessoal em perceber os limites da enfermagem no cuidado aos pacientes em uso de ventilação mecânica invasiva e pela necessidade de intensificar os cuidados a este tipo de paciente a fim de evitar inclusive a extubação acidental; Pelo despreparo do enfermeiro recém graduado diante da clientela das unidades de terapia intensiva (UTI s), visto que os cursos de graduação deixam de abordar aspectos inerentes às UTI s argumentando que estes assuntos serão estudados especificamente na pós-graduação, embora nem todos os profissionais deste setor sejam intensivistas. 1.3 PROBLEMA DE PESQUISA O que diz a literatura sobre o papel da equipe de enfermagem na assistência ao cliente em uso de ventilação mecânica invasiva? 1.4 OBJETIVO Identificar, a partir da literatura, o papel da equipe de enfermagem na assistência ao cliente em uso de ventilação mecânica invasiva; 1.5 METODOLOGIA

4 4 Trata-se de uma pesquisa bibliográfica, pois foi desenvolvido a partir de material já elaborado, constituído principalmente de livros e artigos científicos, de acordo com a definição de Gil (2006). Quanto à finalidade classifica-se como pesquisa exploratória, pois estas têm como finalidade desenvolver, esclarecer e modificar conceitos e idéias [...] e são desenvolvidas com o objetivo de proporcionar visão geral, de tipo aproximativo a cerca de determinado fato. (GIL, 2006). Para a realização deste estudo a base de dados utilizada foram livros de leitura corrente à temática e também a Biblioteca Virtual em Saúde para consulta a banco de dados eletrônicos via Internet, LILACS (Literatura Latino-americana em Crônicas da Saúde). Os critérios utilizados para pesquisa em banco de dados eletrônico foram: descritores: cuidados, enfermagem, ventilação e mecânica; idioma: português; tempo de publicação: até dez anos; tratar do cuidado em UTI adulto; e estar diretamente relacionado ao tema em questão. Foi utilizada a denominação livros de leitura corrente devido ao conceito referido por Gil (2006) os livros de leitura corrente compreendem as obras literárias designadas por seus gêneros (romance, poesia, teatro, etc.) e as obras de divulgação, que têm como objetivo transmitir informações sobre determinado assunto. Já Polit, et al (2004) aborda a definição para base de dados eletrônicos como imensos arquivos bibliográficos que podem ser acessados por computador. Ao pesquisar na Biblioteca Virtual em Saúde os descritores cuidados, enfermagem, ventilação e mecânica de forma associada, o resultado encontrado são 36 arquivos no LILACS. Após aplicar os critérios da pesquisa restaram 04 arquivos. 2 REFERENCIAL TEÓRICO 2.1 ASPECTOS REFERENTES À VENTILAÇÃO MECÂNICA A percepção precoce dos pacientes de risco para implementação da assistência ventilatória é muito importante, e a enfermagem é fundamental também neste aspecto por estar sempre em contato próximo aos clientes buscando a satisfação de suas necessidades humanas básicas. De

5 5 acordo com esta afirmação Morton. et al, (2007) expõe que com freqüência é a enfermeira que reconhece inicialmente a instalação da insuficiência respiratória aguda. As principais indicações para a ventilação mecânica que foram abordadas no III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica (2007) foram: reanimação devido à parada cardiorrespiratória; hipoventilação e apneia percebidas pela elevação na pressão parcial de gás carbônico arterial PaCO 2 com acidose respiratória; insuficiência respiratória devido à doença pulmonar intrínseca e hipoxemia; falência mecânica do aparelho respiratório como fraqueza muscular, doenças neuromusculares, paralisia e comando respiratório instável (trauma craniano, acidente vascular cerebral, intoxicação exógena e abuso de drogas); restabelecimento no pós-operatório de cirurgia de abdome superior, torácica de grande porte, deformidade torácica, obesidade mórbida e parede torácica instável. O cliente em uso de ventilação mecânica com o passar do tempo pode sofrer complicações oriundas deste tipo de suporte, embora o ideal seja reduzir os riscos de complicações com boas práticas de cuidados preventivos. Listo abaixo as principais complicações expostas por Morton. et al, (2007): Broncoaspiração: podendo ocorrer antes, durante ou depois da intubação e aumenta os ricos de o paciente desenvolver pneumonia hospitalar ou Síndrome da angustia respiratória aguda (SARA). Para evitar esta complicação é importante manter a insuflação adequada do balão, evacuar a distensão gástrica com a drenagem, aspirar orofaringe principalmente antes de desinsuflar o balão; Barotrauma: as pressões positivas utilizadas para bombear ar para dentro dos pulmões durante a inspiração e manter a pressão positiva ainda durante toda a expiração com a adição de pressão positiva ao final da expiração (PEEP) podem romper um alvéolo ou bolha enfisematosa proporcionando escape de ar para dentro do espaço pleural, denominado pneumotórax, causando colapso pulmonar. E à medida que ocorre o acumulo de ar o pulmão em colabamento pressiona as estruturas mediastinais comprimindo a traquéia, podendo revelar um desvio traqueal para o lado oposto, e o coração, causando

6 6 bradicardia e hipotensão que podem resultar em parada cardíaca, a esta ocorrência denomina-se pneumotórax hipertensivo. É necessária inserção de dreno torácico, por médico qualificado, para evacuar o ar retido no espaço pleural na ocorrência deste barotrauma; Pneumonia associada ao ventilador: os principais fatores colaborativos para esta infecção são colonização orofaríngea, colonização gástrica, broncoaspiração e defesas pulmonares comprometidas. Os seus riscos aumentam em casos de reintubação, auto-extubação, uso de sonda nasogástrica, e posição em decúbito dorsal. Os sinais e sintomas incluem febre, leucocitose, tosse ou escarro purulento, agravamento da troca gasosa e a radiografia de tórax mostra infiltrados novos, progressivos ou persistentes. Para prevenir esta complicação deve-se evitar a colonização orofaríngea e gastrintestinal, manter a cabeceira elevada em 30 a 45 graus, a não ser que haja contra-indicação; Débito cardíaco diminuído: causado principalmente pela falta de tônus simpático e o retorno venoso diminuído devido aos efeitos da pressão positiva dentro do tórax. Os sinais e sintomas são hipotensão, inquietação inexplicada, níveis diminuídos de consciência, debito urinário diminuído, pulsos periféricos fracos, enchimento capilar lento, palidez, fadiga e dor torácica. Nesse caso a hipotensão pode ser tratada com a correção da hipovolemia relativa ao débito cardíaco diminuído; Desequilíbrio Hídrico: o debito cardíaco e o retorno venoso diminuído assemelha-se a hipovolemia e gera respostas orgânicas como a estimulação da liberação de hormônio antidiurético (ADH). O quadro referido também resulta em debito urinário devido ao estimulo a resposta de renina-angiotensina-aldosterona. Este paciente hemodicamente instável pode apresentar edema extenso; Complicações associadas à imobilidade: fraqueza e consumo musculares, contraturas, perda da integridade da pele, pneumonia, trombose venosa profunda (TVP) que pode resultar em embolia pulmonar, constipação e íleo paralítico;

7 7 Problemas gastrintestinais: estes variam desde distensão decorrente da deglutição de ar, hipomotilidade e íleoparalitico devido à imobilidade e ao uso de analgésicos narcóticos, até episódios de vômito e clivagem da mucosa intestinal por causa da alteração na ingesta nutricional. Nos pacientes que são incapazes de se alimentar por via enteral existe o risco de migração de bactérias intestinais para a corrente sanguínea caracterizando bacteremia. Fraqueza muscular: o desuso prolongado dos músculos respiratórios, assim como dos outros músculos, podem causar atrofia muscular. 2.2 ASPECTOS REFERENTES AOS VENTILADORES MECÂNICOS Buscando na literatura informações sobre o histórico dos ventiladores mecânicos foi possível encontrar relato de seu uso, freqüente, durante a epidemia de poliomielite dos anos de 1930 e 1940, de pulmões de aço que eram antigos ventiladores de pressão negativa, de formato cilíndrico dentro do qual o corpo do paciente ficava envolvido e a pressão negativa era gerada por um grande pistão para alargar o arcabouço torácico. Hoje a literatura refere o uso limitado de ventiladores de pressão negativa mais portáteis e com um dispositivo que se adapta como um casco de tartaruga, para melhorar a mobilidade e o conforto, formando uma vedação sobre o tórax. (MORTON. et al, 2007). Apesar de existir referências na literatura sobre o uso, na atualidade, dos ventiladores de pressão negativa, de acordo com experiência pessoal na pratica de enfermagem, é possível afirmar que nos grandes hospitais públicos do estado da Bahia e de Sergipe não há utilização deste tipo de ventilador. Neste artigo são abordados os ventiladores de pressão positiva, visto que estão de acordo com a atualidade nas Unidades de Terapia Intensiva. Os ventiladores de pressão positiva mais utilizados são os ventiladores de volume e os ventiladores de pressão. O principio básico dos ventiladores de volume é que um determinado volume de ar é liberado a cada respiração, anteriormente é selecionada a freqüência respiratória, o tempo inspiratório, e o volume corrente para as ventilações, porém, a pressão necessária para liberar o volume corrente é

8 8 variável de acordo com fatores de resistência do paciente ao ventilador, sendo portanto necessário monitorar o pico de pressão inspiratória. (MORTON. et al, 2007). Já na ventilação de pressão é previamente selecionada uma pressão de gás para ser liberada para o paciente no inicio da inspiração e sustentada até o final da fase inspiratória, reduzindo o esforço ventilatório. Nessa modalidade deve ser selecionado o nível de pressão a ser liberada, a freqüência, o tempo inspiratório e a relação inspiração/expiração. Fica evidente diante da abordagem acima que nesta modalidade o volume corrente não é predeterminado e pode sofrer variações de acordo com a complacência do cliente. Portanto o volume corrente expirado deve ser monitorado. (MORTON. et al, 2007). A enfermeira deve saber como monitorar os diversos ventiladores, modos e controles antes de fornecer o suporte ventilatório mecânico ao paciente. (MORTON. et al, 2007). A literatura aborda que a responsabilidade de controlar o ventilador é compartilhada entre os fisioterapeutas respiratórios, a enfermeira e o médico. 2.3 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Histórico e Exame físico É necessário que a enfermeira obtenha o máximo de informações possíveis quanto ao histórico do cliente em ventilação mecânica e, geralmente, a família fornece informações importantes diante da incapacidade do paciente em responder à investigação. Busca-se saber se é tabagista ou extabagista, se etilista ou ex-etilista, se utiliza algum tipo de droga ilícita, condições de trabalho e moradia, se possui Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), doenças concomitantes, internações anteriores, cirurgias anteriores, uso de medicações, em fim o máximo de informações possíveis que possam nortear a investigação clínica. O exame físico inclui todos os sistemas corporais com destaque para o sistema respiratório incluindo sinais vitais, padrão e freqüência respiratória, sons respiratórios, avaliação do esforço ventilatório e possíveis sinais de hipóxia. A enfermeira também avalia o estado neurológico, nível de conforto, capacidade de comunicação do cliente e observa o funcionamento do ventilador. (SMELTZER e BARE, 2005).

9 Diagnósticos de Enfermagem e problemas interdependentes Os principais diagnósticos de enfermagem e problemas interdependentes com base em Morton (2007) e Smeltzer e Bare (2005) são: Troca gasosa prejudicada relacionada à doença subjacente, ou ajuste de parâmetro de ventilador durante a estabilização ou desmame; Eliminação traqueobrônquica ineficaz relacionada à produção aumentada de muco associada à ventilação mecânica com pressão positiva continua; Mobilidade física prejudicada relacionada à dependência do ventilador; Comunicação verbal prejudicada relacionada ao tubo endotraqueal e à conexão com o ventilador; Enfrentamento ineficaz; Padrão respiratório ineficaz; Perfusão tissular prejudicada; Alteração na imagem corporal (relacionada a intubação ou a traqueostomia); Risco de trauma e infecção relacionado a intubação endotraqueal ou traqueostomia; Prescrições de Enfermagem São necessárias prescrições gerais comuns a muitos pacientes e prescrições especificas determinadas pelo processo patológico e reações do paciente. A abordagem especifica de acordo com Morton, (2007) e Smeltzer e Bare, (2005) consiste em: Estimular troca gasosa: administração de analgésicos para aliviar a dor sem suprimir o estimulo respiratório; mudanças de decúbito para reduzir os efeitos pulmonares da imobilidade; manter cabeceira elevada de 30 a 40 grau, de acordo com o quadro clinico; monitorar equilíbrio hídrico através da avaliação da presença de edema periférico, realização de Balanço Hídrico e Peso diário;

10 10 Promover depuração efetiva da via aérea: avaliar presença de secreções através da ausculta pulmonar a cada 2 a 4 horas; realizar aspiração traqueal e oral cada vez que for detectada através da ausculta a presença de secreções excessivas; hiperoxigenar antes e depois de aspirar; avaliar reflexo da tosse adequado; Avaliar características do escarro; Prevenir trauma e infecção: posicionar o equipo do ventilador de maneira confortável e que evite tração ou distorção do tubo endotraqueal; monitorar a pressão do balão a cada 8horas para manter em níveis adequados, sendo abaixo de 25 cm H 2 O; avaliar presença de extravasamento do balão; substituir os circuitos do ventilador periodicamente de acordo com as orientações da Comissão de Controle de Infecção hospitalar da Instituição; Promover comunicação: avaliar capacidade de comunicação, adequar formas de comunicação como escrita, leitura de lábios, movimentos de cabeça, piscar de olhos; Promover capacidade de enfrentamento do estresse: sempre explicar o procedimento que será realizado; orientar a família quanto aos cuidados prestados ao cliente; fornecer entretenimento como música, televisão ou leitura quando possível e apropriado; Monitorar possíveis complicações: avaliar presença de sinais de hipóxia e angustia respiratória; avaliar valores hemodinâmicos, se estiver em uso de cateter de artéria pulmonar; reportar ao médico a presença de febre ou alterações no odor e coloração do escarro. Promover segurança: estabilizar o tubo endotraqueal na posição; verificar e registrar a linha em cm no tubo endotraqueal próximo ao lábio ou dentes; avaliar posição do tubo endotraqueal em radiografia de tórax; manter a bolsa de reanimação manual próximo ao leito e disponível ao uso; Manter grades de segurança elevadas; Promover cuidado ocular, oral e com o tubo: observar e registrar presença de edema de esclera; instilação de colírios lubrificantes prescritos ou oclusão ocular com gaze úmida de acordo com o protocolo institucional; avaliar e registrar integridade mucosa oral;

11 11 realizar cuidados de higiene oral regular, de acordo com os protocolos institucionais, podendo ser inclusive a cada 2 horas para evitar colonização por microorganismos; trocar a fixação do tubo a cada 2 dias ou quando suja; A cada troca de fixação do tubo orotraqueal fazer revezamento de um lado para o outro para evitar necrose por pressão; trocar os cadarços de traqueostomia quando sujos ou diariamente; limpar o estoma da traqueostomia com solução indicada nos protocolos da instituição; trocar cânula interna da traqueostomia diariamente ou de acordo com os protocolos institucionais; Manter cânula endotraqueal na linha média para evitar lesões no tecido circunvizinho Evolução Os resultados esperados dos pacientes incluem: sons respiratórios normais; níveis gasométricos arteriais normais; sinais vitais aceitáveis; via aérea mantida; ventilação adequada com acúmulo mínimo de muco; não apresenta lesão ou infecção; movimenta-se dentro dos limites da capacidade; comunica-se efetivamente através de estratégias de comunicação; não apresenta complicações; apresenta reações positivas diante da situação de estresse. (SMELTZER e BARE, 2005). 3 DISCUSSÃO Durante a leitura dos artigos encontrados através de pesquisa em banco de dados eletrônicos percebe-se que os estudos sobre ventilação mecânica invasiva e que contemplam cuidados de enfermagem, obedecendo aos critérios de inclusão, referem-se à aspiração endotraqueal e a prevenção da extubação acidental. 3.1 ASPIRAÇÃO ENDOTRAQUEAL Farias, Freire e Ramos (2006) realizaram um estudo exploratório descritivo com dados prospectivos e abordagem quantitativa, nas unidades de urgência e UTI de um hospital da grande Natal-RN, com coleta de dados nos meses de janeiro e fevereiro de 2005, em pacientes em uso de ventilação mecânica, com o objetivo de caracterizar os profissionais que realizam o procedimento

12 12 de aspiração das vias aéreas superiores e identificar como está sendo realizado este procedimento. A população deste estudo foi constituída por 14 enfermeiros, 22 técnicos de enfermagem, 14 auxiliares de enfermagem, 03 médicos e 07 fisioterapeutas. O estudo citado a cima identificou que do total de 334 aspirações realizadas, 48,50% foram realizadas por técnicos de enfermagem, 24,55% foram realizadas por auxiliares de enfermagem, 22,46% realizadas por fisioterapeutas, 3,59% por enfermeiros e 0,90% pelo médico. Percebe-se neste estudo que a aspiração endotraqueal é um cuidado realizado principalmente pela equipe de enfermagem, sendo que os principais executores desta ação são os profissionais de nível médio. A literatura abordada refere que a aspiração endotraqueal deve ser realizada quando houver necessidade percebida à ausculta respiratória que indique ruídos adventícios como roncos, respiração ruidosa ao ambiente e diminuição da saturação de oxigênio a oximetria de pulso, mas no estudo realizado por Farias, Freire e Ramos (2006) ficou evidenciado que os únicos profissionais que realizaram a ausculta respiratória antes ou após a aspiração foram os fisioterapeutas, ao contrario da maioria dos profissionais em questão que realizaram aspiração endotraqueal diante da evidencia de secreção visível ao tubo. Quanto ao modo como o procedimento estava sendo realizado, na maioria das aspirações observadas, os profissionais não lavaram as mãos antes do procedimento, não explicaram o procedimento ao paciente, não interromperam a dieta enteral, não utilizam equipamentos de proteção individual (EPI s), não dobraram a fração inspiratória de oxigênio ou regularam a 100% antes de aspirar, ultrapassaram o tempo de aspiração de 15 segundos e não anotaram o procedimento no prontuário colocando característica das secreções. Enfim o procedimento de aspiração endotraqueal não estava sendo realizado da maneira adequada nos setores estudados significando risco de infecção e hipóxia aos clientes, bem como risco de contaminação do profissional por não utilizar adequadamente os equipamentos de proteção individual. Já o estudo exploratório-descritivo com abordagem qualitativa realizado por Martins, et al (2008), em uma UTI adulto localizada em um hospital público de Santa Catarina, com coleta de dados mediante observação sistemática no momento de realização do procedimento de aspiração

13 13 pela equipe de enfermagem nos meses de setembro a novembro de 2006, com o objetivo de conhecer os critérios utilizados pela equipe de enfermagem de uma unidade de terapia intensiva para identificar a necessidade de aspiração de secreção endotraqueal, cuja população foram 22 trabalhadores da equipe de enfermagem, sendo 4 enfermeiros, 14 auxiliares de enfermagem e 4 técnicos de enfermagem, evidenciou que a maioria dos profissionais de enfermagem obedecia aos critérios necessários para a realização de aspiração endotraqueal. Os profissionais de enfermagem, em sua maioria (73%) não obedeceram a horários predeterminados para aspiração e sim a necessidade apresentada pelo paciente, em contraste ao percentual de 27,27% dos participantes de nível médio que obedeciam a horários prescritos para aspiração, tendo como sugestão no estudo o fato de que se apenas os médicos, fisioterapeutas e enfermeiros realizassem este procedimento não seria necessário aprazar horários para aspiração e os clientes seriam beneficiados com redução da exposição a complicações. Quanto à secreção audível ou visível no tudo endotraqueal foi utilizada como critério de aspiração para a maioria dos profissionais (95,45%); Quanto à ausculta pulmonar em 86% não foi considerado esse critério, sendo que 01 enfermeiro não realizou ausculta pulmonar, apesar de o enfermeiro ser o profissional de enfermagem dotado de conhecimento cientifico para realizar este procedimento. Já a Saturação de Oxigênio foi critério utilizado por 72,72% dos participantes, sendo que 22,72% dos profissionais, todos de nível médio não adotaram este critério apesar da importância de verificar saturação de oxigênio com oximetro de pulso antes, durante e após realização do procedimento de aspiração. Os dois estudos citados a cima identificam os profissionais que realizam aspiração endotraqueal como sendo os médicos, fisioterapeutas, enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem. É consenso entre os dois estudos apresentados que apenas os profissionais de nível superior deveriam realizar este procedimento e que é necessário atividades educativas com os profissionais envolvidos neste processo de trabalho. Embora, nas instituições estudadas, na maioria das vezes foram os técnicos e auxiliares de enfermagem que realizaram este cuidado ao cliente, mesmo possuindo conhecimento insatisfatório sobre critérios de identificação da necessidade de realização deste procedimento, bem como das complicações potenciais.

14 PREVENÇÃO DE EXTUBAÇÃO ACIDENTAL Castellões e Silva (2007) publicaram estudos que relata a experiência do emprego de um guia preventivo da extubação acidental que ocorre associada ao cuidado de enfermagem, considerando que os momentos de maior ocorrência deste incidente é quando se realiza o banho no leito, o transporte para exames ou outra instituição, a mudança de decúbito e a troca de fixação do dispositivo ventilatório. Salientando o fato de que as complicações são maiores nos pacientes que sofrem extubação acidental decorrente dos cuidados de enfermagem do que naqueles que se autoextubam visto que estes têm força para retirar o tubo logo teriam maior reserva ventilatória e estariam mais acordados. O guia esclarece que no momento do banho no leito os alarmes do ventilador mecânico tendem a disparar mais vezes devido à manipulação do paciente e suas respostas fisiológicas como a taquicardia, mas não se deve silenciar o alarme sem ao menos checar o motivo do disparo porque é possível que tenha ocorrido desconexão ou deslocamento do tubo. Outro detalhe importante é dividir o banho em 05 etapas para evitar eventos adversos, bem como respeitar a privacidade do paciente e protegê-lo melhor do frio: higiene do couro cabeludo; higiene do rosto e boca; higiene da genitália; higiene das mãos e higiene do corpo. São cuidados de enfermagem descritos para o momento do banho: Checar a fixação e a estabilidade do dispositivo de ventilação quer seja tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia; manter o tubo apoiado por um dos membros da equipe distinto de quem esteja realizando o banho; aproximar o paciente para a beira da cama; ao realizar higiene do corpo lateralizar o paciente para o lado em que se encontra o ventilador para banhar o dorso e glúteo e lateralizar para o lado contrario posteriormente se houver necessidade. Já durante o procedimento de mudança de decúbito a equipe de enfermagem deve manter visualização de todos os dispositivos que saem do paciente critico e o mantém vivo, atentando para que não ocorra tração dos circuitos do ventilador durante a elevação da cama, bem como evitando a perda da centralização da cabeça, visto que é nesses momentos que mais ocorre a extubação acidental.

15 15 Ao transportar o cliente em ventilação mecânica invasiva deve-se checar fixação e posição do dispositivo ventilatório, adaptar ao leito o ventilador de transporte e a bala de oxigênio; certificarse da sedação e analgesia antes do transporte; Se for realizar ressonância ou tomografia estimar o tamanho adequado das traquéias do respirador dentro dos aparelhos para evitar tração. Outros cuidados apresentados foram com a fixação do tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia foram utilizar material adequado como fixações adesivas, evitando improvisações com sondas e esparadrapos; Checar o nível de sedação e colaboração do paciente e solicitar ajuda para manter o tubo estabilizado se necessário. Castellões e Silva (2009) continuaram as pesquisas sobre o assunto em questão e publicaram estudo que consistiu em medir, antes e depois da implantação do guia, a ocorrência de extubações acidentais associadas ao cuidado de enfermagem, com objetivo de apresentar os resultados parciais da incidência de extubação acidental associada ao cuidado de enfermagem, sendo a pesquisa realizada na UTI do hospital Pró-Cardiaco. E como resultado foi percebido que após implementação do guia houve redução da ocorrência de extubação durante a realização dos cuidados de enfermagem, ocorrendo apenas 02 incidentes, sendo 01 na mudança de decúbito e 01 no banho no leito. Foi sugerido então participação da Enfermeira nesses momentos de banho e mudança de decúbito visando evitar esse tipo de incidente, bem como mudança na rotina de enfermagem que institui mudança de decúbito e banho de todos os pacientes no mesmo horário gerando sobrecarga de trabalho para enfermagem, que tende a agir apressadamente, aumentando assim os riscos de ocorrências adversas aos clientes. 4 CONSIDERAÇÕES FINAIS A partir da literatura consultada é possível concluir que o papel da equipe de enfermagem no cuidado ao cliente em uso de ventilação mecânica engloba desde cuidados simples, comuns a muitos clientes, aos cuidados mais complexos relacionados a perviabilidade da via aérea e manutenção do dispositivo ventilatório. Embora seja importante ressaltar que alguns cuidados considerados de simples execução como banho no leito e mudanças de decúbito e que são realizados por técnicos e auxiliares de enfermagem devem ser supervisionados pelo enfermeiro

16 16 devido à complexidade destes clientes em uso de dispositivo ventilatório, sendo de responsabilidade do enfermeiro checar a fixação do tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia antes do inicio do procedimento para diminuir os riscos de extubação acidental e complicações a estes pacientes. Este estudo constata que a enfermeira divide com o médico e o fisioterapeuta a responsabilidade pelo funcionamento do ventilador mecânico, por isso deve ter conhecimento sobre a sua dinâmica funcional e possíveis conseqüências. A responsabilidade entre estes profissionais continua compartilhada quando se trata de aspiração endotraqueal, diante da percepção de necessidade de realização deste procedimento, e como a enfermagem mantém-se muito próxima aos pacientes assistido-os em suas necessidades humanas básicas, freqüentemente é esta a categoria que realiza esta atividade. Porém o profissional de enfermagem apto legalmente a desempenhar esta função é o enfermeiro auxiliado pelo técnico ou auxiliar de enfermagem, realidade que não foi encontrada nos artigos estudados e que possivelmente esteja instalada em algumas instituições devido à sobrecarga de trabalho da enfermagem e, principalmente do enfermeiro que acumula funções administrativas e assistenciais. Com base na pesquisa realizada e na experiência em assistir a clientes críticos, sendo recém graduada e cursando especialização em UTI, sugiro que as faculdades de enfermagem incluam na grade curricular a assistência de enfermagem em UTI, de forma a proporcionar mais conhecimento e segurança aos enfermeiros recém formados e que os cursos de pós-graduação Latu Senso proporcionem visitas supervisionadas para melhor visualização e discussão sobre o tema em questão e conseqüentemente maior aprendizado, visto que o enfermeiro presta assistência direta a estes pacientes, no que se refere às técnicas, e também supervisiona a sua equipe. Já as instituições de saúde deveriam proporcionar educação continuada em saúde de acordo com as necessidades percebidas.

17 17 CUSTOMER CARE NURSING IN USE OF INVASIVE MECHANICAL VENTILATION ABSTRACT The nurse assists the client in use of invasive mechanical ventilation in their basic human needs, from performing simple care such as bathing in the bed and changing position, to more complex procedures such as endotracheal suctioning, change the setting of the ventilatory and transportation for exams. This work was carried out to identify from the literature, the role of nursing staff in assisting the client in use of invasive mechanical ventilation. It is classified as a bibliographical research on nursing care to clients in use of invasive mechanical ventilation. The database of reference books were the theme and the Virtual Health Library for electronic databases via the Internet in Latin America in Chronicles of Health (LILACS). It has been found in this study that the nurse shares with the doctor and physiotherapist responsibility for the operation of the mechanical ventilator, as well as by endotracheal suction. But the nurses because they are closer to customers meeting their basic human needs are the ones who perform the activity of endotracheal suction. Keywords: care; nursing; mechanical ventilation.

18 18 REFERÊNCIAS SMELTZER, S. C.; BARE, B. G. Brunner & Suddarth, Tratado de Enfermagem Médicocirúrgica. 10. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, KNOBEL, E. et al. Condutas no Paciente Grave. 3. ed. 1. reimpressão. São Paulo: Atheneu, HORTA, V.A. Processo de Enfermagem. 16. Reimpressão. São Paulo: E.P.U., GIL, A. C. Métodos e técnicas de pesquisa social. 5. ed. 7. reimpressão. São Paulo: Atlas, POLIT, D. F; BECK, C. T; HUNGLER, B. P. Fundamentos de pesquisa em Enfermagem: métodos, avaliação e utilização. 5. ed. Porto Alegre: Art méd, MORTON, P.G. et al. Cuidados críticos de enfermagem: uma abordagem holística. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara koogan, III CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECANICA. Jornal Brasileiro de Pneumologia, Brasília, v.33, supl.2, p , Disponível em: acessado em: 25/05/2010 às 18hs. FARIAS, G. M. de; FREIRE, I. L.S; RAMOS, C. da S. Aspiração endotraqueal: estudo em pacientes de uma unidade de urgência e terapia intensiva de um hospital da região metropolitana de Natal-RN. Revista Eletrônica de Enfermagem. V. 08, n. 01, p , Disponível em: acessado em: 25 mar MARTINS, J. de J; et al. Necessidade de aspiração de secreção endotraqueal: critérios utilizados por uma equipe de enfermagem de uma unidade de terapia intensiva. Ciências, cuidado e saúde. V. 07, n. 04, p , Disponível em: Acessado em 25 mar CASTELLÕES, T.M.F.W; SILVA, L. D. da. Guia de cuidados de enfermagem na prevenção da extubação acidental. Revista Brasileira de Enfermagem, Brasília, V. 60, n. 01, p , Disponível em: Acessado em 25 de mar CASTELLÕES, T.M.F.W; SILVA, L. D. da. Ações de enfermagem para a prevenção da extubação acidental. Revista Brasileira de Enfermagem, Brasília, v. 62, n. 04, p , Disponível em: Acessado em: 25 de mar