SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DA INFECÇÃO PELO VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA E DA SIDA NA REGIÃO NORTE DE PORTUGAL EM DEZEMBRO DE 2003

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1 SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DA INFECÇÃO PELO VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA E DA SIDA NA REGIÃO NORTE DE PORTUGAL EM DEZEMBRO DE INTRODUÇÃO Em Dezembro de 2001 o Serviço de Epidemiologia do Centro Regional de Saúde Pública do Norte (CRSPN) elaborou um relatório sobre a situação epidemiológica da infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (VIH) e da SIDA na região Norte (1). Os dados desse relatório reportavam-se às notificações entradas no Centro de Vigilância Epidemiológica das Doenças Transmissíveis (CVEDT) do Instituto Nacional de Saúde (INSA) Dr. Ricardo Jorge até 30 de Junho de Passados três anos sobre a elaboração do relatório, considerámos que seria pertinente proceder à sua actualização, com base nos casos de infecção VIH declarados ao CVEDT até 31 de Dezembro de 2003 e nos dados fornecidos pela Direcção de Informação e Análise (DSIA) da Direcção-Geral da Saúde (DGS). Não foi nossa intenção elaborar um relatório tão detalhado como o anterior, nomeadamente a análise da situação por distrito ou por concelho. No relatório anterior utilizámos os dados relativos aos casos de infecção VIH declarados ao CVEDT até 30 de Junho de 2001, com data de diagnóstico até 31 de Dezembro de Pretendíamos com isto minimizar os problemas decorrentes do atraso na notificação. No relatório presente utilizámos os casos declarados até 31 de Dezembro de 2003, pelo que os números apresentados estão, seguramente, sub-avaliados. De acordo com os dados do Centro Europeu de Vigilância Epidemiológica da SIDA (2), em 2002 a taxa de notificação do VIH na Europa Ocidental foi de 76,1 novos diagnósticos por milhão de habitantes, tendo Portugal atingido o valor mais alto entre aquele conjunto de países (255 novos diagnósticos por milhão de habitantes). Duma forma global, na Europa Ocidental, o número de novos diagnósticos de infecção VIH diminui 9% nos utilizadores de drogas por via endovenosa entre 1997 e 2002, aumentou 116% nos heterossexuais e, depois de ter vindo a descer nos homossexuais entre 1997 e 2001, sofreu um acréscimo em 2002.

2 Ainda de acordo com a mesma fonte de dados, após a introdução dos esquemas terapêuticos de alta eficácia, a incidência da SIDA e das mortes por SIDA baixou na Europa Ocidental durante a segunda metade da década de 90. Pela primeira vez desde então, a incidência da SIDA subiu 3% em Num estudo realizado em 19 países da Europa Ocidental entre 1990 e 1996 sobre prevalência da infecção VIH em heterossexuais não toxicodependentes portadores de infecção sexualmente transmissível, o valor encontrado em Portugal foi o mais elevado no conjunto daqueles países (3,9% versus 0,6%) (2). Num relatório publicado pelo Observatório Nacional de Saúde, do INSA (3), a SIDA ocupou o quinto lugar nas causas de morte ocorridas durante a década de 90 no grupo etário dos anos em Portugal. Durante a mesma década foi a primeira causa de morte em Portugal no grupo etário anos e a segunda causa no grupo anos. No ano de 1999, ainda de acordo com a mesma fonte, a taxa de mortalidade por SIDA foi de 4,9/ no grupo etário anos (3ª causa de morte), 27,1/ no grupo etário anos (1ª causa de morte) e 19,4/ no grupo anos (1ª causa de morte).

3 2. METODOLOGIA Os dados utilizados no presente relatório tiveram as seguintes fontes: - Declarações de casos de infecção VIH em residentes na região Norte recebidas no CVEDT até 31 de Dezembro de 2003; - Óbitos causados pela infecção VIH em residentes na região Norte, fornecidos pela DSIA da DGS, entre 1990 e Tratando-se de um relatório de actualização, a análise dos dados é feita de forma a comparar a situação existente até 31 de Dezembro de 2000 com a existente até 31 de Dezembro de 2003, com o objectivo de caracterizar a evolução da infecção VIH na Região Norte durante o triénio 2001/2003.

4 3. RESULTADOS Até 31 de Dezembro de 2003 foram declarados ao CVEDT 6081 casos de infecção pelo VIH em residentes na região Norte, representando um acréscimo de 27% (mais 1296 casos) em relação a 31 de Dezembro de A distribuição percentual dos casos declarados até 31 de Dezembro de 2003 segundo o estádio da infecção (Quadro 1) revela uma maior proporção de casos acumulados de Portadores Assintomáticos (PA) em relação aos casos de SIDA, situação já patente nos dados de Dezembro de QUADRO 1 Frequência absoluta e relativa dos estádios de infecção pelo VIH na região Norte declarados até 31 de Dezembro de 2000 e 31 de Dezembro de 2003 Estádio de infecção 31/12/ /12/2003 Diferença Portadores Assintomáticos 2548 (53,2%) 2872 (47,2%) 324 (+13%) Complexos Relacionados com SIDA 428 (8,9%) 493 (8,1%) 65 (+15%) SIDA 1809 (37,8%) 2716 (44,7%) 907 (+50%) Total 4785 (100%) 6081 (100%) 1296 (+27%) Entre os diferentes estádios de infecção, foi nos casos de SIDA que se verificou o maior crescimento. O número de casos de SIDA declarados durante o triénio 2001/2003 foi cerca do triplo do número de casos de PA. Desde 1984, ano em que foi diagnosticado o primeiro caso de SIDA na região Norte, o número total de casos de infecção pelo VIH cresceu até 2000, ano em que foi atingido o número máximo de 922 casos (Figura 1). Em 2001 houve um decréscimo do número de casos diagnosticados, essencialmente à custa da descida observada nos casos de PA, mas, dado o atraso conhecido nas declarações, não é possível de momento confirmar se essa descida é real ou não.

5 Figura 1 - Evolução do número de casos de PA, CRS, SIDA e todos os estádios, por ano de diagnóstico. Região Norte PA CRS SIDA Total Nos diferentes grupos etários, o maior acréscimo de casos de infecção declarados entre 31 de Dezembro de 2000 e 31 de Dezembro de 2003 ocorreu nas idades compreendidas entre os 30 e os 34 anos (Figura 2). Esta diferença deveu-se principalmente ao número de casos de SIDA declarados naquele grupo etário. Em relação aos PA, a diferença entre os casos declarados até 31 de Dezembro de 2000 e 31 de Dezembro de 2003 foi mais evidente no grupo etário anos Figura 2 Diferença entre o número de casos declarados de PA, SIDA e total de estádios por grupos etários em 31/12/2003 e 31/12/2000. Região Norte Total PA SIDA <1 ano 5-9 anos anos anos anos anos anos 65+anos Nota: A escala do eixo dos yy apresenta valores negativos porque entre 31/12/2000 e 31/12/2003 houve diminuição no número acumulado de casos de SIDA em alguns grupos etários. Este facto poderá ser explicado pela mudança de residência de alguns doentes, os quais terão passado a integrar os casos declarados noutras regiões de Portugal.

6 A razão de masculinidade era de 4,7 em 2000 passando para 4,4 em 2003 (Quadro 2), ou seja, o crescimento relativo observado entre aqueles dois momentos no tempo foi mais acentuado no sexo feminino. QUADRO 2 Número acumulado de casos de infecção VIH segundo o sexo em 31/12/2000 e 31/12/2003. Região Norte. Sexo 31/12/ /12/2003 Diferença Masculino (+26%) Feminino (+34%) Total (+27%) Razão 4,7 4,4 masculinidade Mais de metade dos casos de infecção VIH declarados entre 31 de Dezembro de 2000 e a mesma data de 2003 (Quadro 3), com categoria de transmissão conhecida, foram identificados em toxicodependente (60%; 761/1276), seguindo-se-lhe as categorias heterossexual (34%; 431/1276), homo/bissexual (5%; 63/1276) e mãe/filho (1%; 12/1276). Apesar de em termos absolutos o acréscimo de casos em que a categoria de transmissão identificada foi mãe/filho ser reduzido, foi aquela em que se observou um maior crescimento relativo. A categoria de transmissão heterossexual foi, de entre as três principais categorias, aquela em que se observou um maior crescimento relativo.

7 QUADRO 3 Categorias de transmissão da infecção VIH no total de casos acumulados declarados até 31/12/2000 e 31/12/2003, e respectiva diferença. Região Norte. Diferença Categorias de transmissão 31/12/ /12/2003 Hemofílico (0%) Heterossexual (46%) Homo/bissexual (20%) Homo/toxicodependente (24%) Mãe/filho (75%) Toxicodependente (23%) Transfusionado (4%) Total (27%) Nos PA o número de casos cresceu (Quadro 4), no triénio 2001/2003, 29% na categoria de transmissão heterossexual, 26% na categoria homo/bissexual e 7% na categoria toxicodependente. QUADRO 4 Principais categorias de transmissão nos Portadores Assintomáticos declarados até 31/12/2000 e 31/12/2003, e respectiva diferença. Região Norte. Diferença Categorias de transmissão 31/12/ /12/2003 Heterossexual (29%) Homo/bissexual (26%) Toxicodependente (7%) Nos casos de SIDA o número de notificações cresceu, no triénio 2001/2003, 66% na categoria de transmissão heterossexual, 17% na categoria homo/bissexual e 52% na categoria toxicodependente (Quadro 5). QUADRO 5 Principais categorias de transmissão nos casos de SIDA declarados até 31/12/2000 e 31/12/2003, e respectiva diferença. Região Norte. Categorias de transmissão 31/12/ /12/2003 Diferença Heterossexual (66%) Homo/bissexual (17%) Toxicodependente (52%)

8 Dos 907 casos de SIDA declarados na região Norte entre o fim de 2000 e 2003, na sua maioria (58,7%) a doença indicadora de SIDA foi a tuberculose (Quadro 6), seguindo-se-lhe as outras doenças oportunistas e a pneumonia por P. carinii. QUADRO 6 Doenças indicadoras de SIDA nos casos acumulados declarados até 31/12/2000 e até 31/12/2003. Região Norte. Doença indicadora 31/12/ /12/2003 Diferença Carcinoma Invasivo Colo Útero (-20%) Encefalopatia (27%) Kaposi (64%) Linfoma (91%) Outras oportunistas (41%) Pneumonia Intersticial Linfóide (0%) Pneumonia P. carinii (51%) Emaciação (32%) Tuberculose (54%) Total Infecção VIH e letalidade Dos 6076 casos de infecção VIH declarados até 31 de Dezembro de 2003 cujo estado vital era conhecido, mais de um quarto (28%) tinha falecido (Quadro 7). A letalidade observada nos casos declarados até ao fim de 2000 tinha sido inferior. Nos doentes do sexo masculino a letalidade observada até Dezembro de 2003 foi de 29%, enquanto no sexo feminino foi de 22% (χ 2 =20,34; p< 0,00001). QUADRO 7 Distribuição dos casos de infecção VIH declarados até 31/12/2000 e 31/12/2003, por sexo e estado vital. Região Norte. 31/12/ /12/2003 Morto Vivo Total Morto Vivo Total Sexo Masculino Sexo Feminino Total

9 Infecção VIH e mortalidade De acordo com os dados da DGS, entre 1990 e 2001 morreram, na região Norte, 1535 pessoas em consequência da infecção VIH/SIDA, das quais 218 (14%) do sexo feminino e 1317 (86%) do sexo masculino. A evolução do número de mortes por SIDA e do número de casos de SIDA por ano de diagnóstico (Figura 3), mostra uma evolução crescente e paralela nos dois fenómenos, tendo sido o número de casos de SIDA diagnosticado anualmente sempre superior ao número de pessoas que morreram em consequência da SIDA Figura 3 - Evolução do número de casos de SIDA por ano de diagnóstico e do número de óbitos por SIDA na Região Norte. 1983/ Casos SIDA Óbitos por SIDA e DSIA/DGS O grupo etário no qual ocorreram mais óbitos por SIDA foi o de idades compreendidas entre os 25 e os 34 anos (Figura 4), no entanto, neste grupo o número de mortes por SIDA desceu em No grupo etário anos o número de mortes por SIDA tem vindo a crescer desde 1990, sendo o crescimento mais evidente a partir de 1997.

10 Figura 4 - Evolução do número de óbitos por SIDA segundo o grupo etário. Região Norte / <15 anos anos anos anos anos 55+ anos Fonte: DSIA/DGS

11 4. DISCUSSÃO E CONCLUSÕES Para a evolução do fenómeno infecção VIH na região Norte tem contribuído essencialmente a evolução do número de casos de PA, estádio no qual se têm observado algumas variações nos últimos anos. O número de casos de SIDA diagnosticado anualmente tem vindo, sistematicamente, a subir. A manter-se a evolução dos números observada durante o triénio 2001/2003, é de prever que o número de casos de SIDA passe a pesar mais para a situação da infecção pelo VIH na Região do Norte do que o observado até aqui. As idades mais atingidas pela SIDA neste último triénio foram as compreendidas entre os 30 e os 34 anos, enquanto que o grupo anos foi o grupo em que mais casos de PA se declararam. Apesar de a infecção VIH continuar a atingir maioritariamente indivíduos do sexo masculino, há sinais evidentes de que a diferença entre os sexos tende a diminuir. Este fenómeno pode implicar, se não forem tomadas as medidas preventivas adequadas, um aumento de risco de transmissão vertical da infecção VIH. Os toxicodependentes ainda continuam a constituir-se como a principal categoria de transmissão da infecção VIH nestes últimos anos, no entanto, foi na categoria heterossexual que se notou um maior crescimento de casos no último triénio. O aumento relativo dos casos de transmissão mãe/filho é consistente com o crescimento da infecção VIH no sexo feminino. A letalidade da infecção VIH observada no fim de 2003 foi superior à observada no fim de 2000, tendo sido, em relação aos casos declarados até ao fim de 2003 significativamente mais alta no sexo masculino. Se se mantiver a evolução do número de casos de SIDA e de óbitos por SIDA observados nos últimos anos, é de esperar que a prevalência de SIDA aumente nos próximos anos, tanto pelo aumento do número de casos diagnosticados como pela eventual diminuição do número de mortes. A diminuição do número total de mortes por SIDA observada em 2001 é explicada pela variação observada no grupo etário anos. Existe uma tendência muito evidente de crescimento do número de mortes por SIDA no grupo etário anos e, de forma menos evidente, no grupo com idades superiores a 54 anos. Em resumo, as principais conclusões deste relatório são:

12 - Manutenção da transmissão do VIH entre os toxicodependentes, essencialmente à custa dos diagnósticos de casos de SIDA, o que pode significar que os toxicodependentes infectados pelo VIH só recorrem aos serviços de saúde quando já têm SIDA. O reduzido crescimento observado nos casos de PA na categoria toxicodependente pode indicar que os programas de redução de danos (troca de seringas) poderão estar a contribuir para uma redução das infecções recentes e/ou que a população de toxicodependentes por via endovenosa não tem sofrido grandes variações; - Manutenção da transmissão do VIH em heterossexuais, tanto pelo crescimento do número de casos de SIDA, como pelo crescimento do número de casos de PA, indicando risco de transmissão recente; - Crescimento do número de casos de transmissão recente do VIH (PA) em homossexuais; - Crescimento do número de casos de transmissão vertical.

13 5. PROPOSTAS Os dados apresentados evidenciam o aumento de risco de transmissão do VIH por via sexual (heterossexual e homossexual) e a dificuldade de acesso dos toxicodependentes infectados aos serviços de saúde. O Plano Nacional de Luta Contra a SIDA , da CNLCS (4), contem um conjunto de metas a atingir em 2006 e respectivas estratégias globais. De uma forma genérica, as metas delineadas têm como finalidades melhorar o conhecimento da situação epidemiológica da infecção VIH, melhorar a adesão ao rastreio, reduzir a transmissão vertical, garantir o acesso e melhorar a adesão ao tratamento, articular com o programa de luta contra a tuberculose e garantir um conjunto de respostas sociais e de protecção dos direitos dos infectados. A implementação das estratégias propostas deverá garantir a resposta aos principais problemas que a infecção pelo VIH assume no nosso País. Na Região Norte, em face da informação que os dados apresentados neste relatório indicam, a adaptação das estratégias preconizadas pela CNLCS deve respeitar as seguintes especificidades: Toxicodependentes É de primordial importância reforçar e/ou desenvolver programas de prevenção da transmissão do VIH, nomeadamente os programas de troca de seringas. Dado que os dados apresentados em relação a este grupo apontam para o crescimento do número de casos de SIDA, seria importante reforçar as actividades de rastreio da infecção pelo VIH, de encaminhamento precoce para os serviços de saúde, de tratamento e de acompanhamento do cumprimento da terapêutica; Transmissão heterossexual Constitui um desafio para os serviços de saúde. Deveriam ser reforçadas as campanhas de informação sobre a transmissão do VIH junto da população em geral no sentido de aumentar a percepção do risco, deveriam ser reforçados ou implementados programas de prevenção dirigidos a trabalhadoras do sexo e deveria aumentar a oferta de serviços anónimos de rastreio dirigidos à população em geral (Centros de Aconselhamento e Diagnóstico); Transmissão homossexual Ao contrário do que vinha acontecendo em anos anteriores, parece estar a aumentar. Os dados provenientes dos países da Europa Ocidental também apontam nesse sentido. Seria importante

14 desenvolver actividades de informação sobre a transmissão do VIH junto daquele grupo populacional; Transmissão vertical O crescimento observado nos casos de transmissão vertical do VIH nos últimos anos pode ser explicado pelo aumento da transmissão no grupo das mulheres. No entanto, dada a eficácia da terapêutica de prevenção da transmissão vertical, o aumento da cobertura do rastreio préconcepcional e durante a gravidez deveriam produzir uma diminuição da transmissão mãe-filho. Passadas duas décadas sobre o eclodir da infecção VIH em Portugal e após a implementação de algumas estratégias de intervenção com a finalidade de diminuir/controlar a incidência e a mortalidade da infecção, seria importante proceder à sua avaliação. Só a avaliação dos programas implementados permitiria recolher a evidência científica necessária para melhorar a eficácia e eficiência das práticas de saúde pública implementadas. A recente avaliação do impacto do Programa Diz Não a uma Seringa em Segunda Mão (5) mostrou que com aquele programa foi possível evitar, entre 1997 e 2001, 6300 a 8000 novas infecções VIH nos utilizadores de drogas injectadas e que o seu custo foi largamente ultrapassado pelos benefícios que dele resultaram. As campanhas de informação dirigidas a jovens e a adultos lançadas com o objectivo de diminuir a transmissão sexual do VIH não têm sido submetidas a avaliação. Para além da área de prevenção, também na área de prestação de cuidados seria importante proceder à avaliação do impacto da introdução das terapêuticas de alta eficácia, tanto em termos de morbilidade como de mortalidade. Estes são alguns exemplos de estudos que, com poucos recursos, muito podem contribuir para a implementação/correcção de estratégias de intervenção na área da infecção VIH. Porto, Junho de 2004 (Ana Maria Correia Médica de Saúde Pública)

15 6. Referências bibliográficas 1 Correia A. Situação epidemiológica da infecção pelo vírus da imunodeficiência humana e da SIDA na região Norte de Portugal. Serviço de Epidemiologia, Centro Regional de Saúde Pública do Norte, Dezembro Fotocopiado. 2 European Centre for the Epidemiological Monitoring of AIDS. HIV/AIDS Surveillance in Europe Mid-year report, ; Nº Branco MJ, Nogueira PJ. Obob s Observatório dos óbitos: De que se morre em Portugal. As principais causas de morte de 1990 a Observatório Nacional de Saúde, Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge, Lisboa, Janeiro de Ministério da Saúde, Comissão Nacional de Luta Contra a SIDA. Plano Nacional de Luta Contra a SIDA Lisboa, Estimativa do impacto do Programa Diz Não a uma Seringa em Segunda Mão no risco de infecção por VIH/SIDA na população portuguesa de utilizadores de drogas injectadas (Síntese), Junho Disponível em