Situaçã o Epidemioló gica da Infecçã o pelo Vírus da Imunodeficiência Humana e da SIDA, na Regiã o Norte

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1 Situaçã o Epidemioló gica da Infecçã o pelo Vírus da Imunodeficiência Humana e da SIDA, na Regiã o Norte 1. INTRODU Ç Ã O De acordo com os dados do Centro Europeu de Vigilância Epidemiológica da SIDA (1) relativos aos casos de SIDA e infecç ão VIH declarados até 31 de Dezembro de pelos 5 1 países q ue integram a região europeia da Organizaç ão Mundial de Saú de, a situaç ão epidemiológica em Portugal é preocupante: a taxa de incidência de SIDA ajustada para o atraso na notificaç ão, observada em no nosso País foi de 104,2 casos por milhão de habitantes, sendo a evoluç ão da mesma crescente. Dos 15 países q ue integram a região ocidental da Europa, ocupamos o lugar cimeiro. Em Espanha e em Itália, países q ue apresentam taxas de incidência com valores a seguir aos nossos (6 3,0 e 31,6 em 2 000, respectivamente), observa-se um decréscimo naq uele indicador desde No total dos 15 países da Europa Ocidental o nú mero de mortes entre os casos de SIDA tem descido cerca de 30% por ano, o q ue não se verifica no nosso país. A incidência de SIDA entre homossexuais e utilizadores de drogas por via intravenosa (UDI) tem descido, nos países do Ocidente da Europa, a um ritmo de 16 % e 17 % ao ano respectivamente. O mesmo não acontece com as pessoas infectadas por contacto heterossexual, nas q uais o decréscimo observado entre e foi de apenas 1%. No nosso país o nú mero de casos de SIDA diagnosticados em homossexuais diminuiu até para sofrer um acréscimo no ano seguinte. Nos toxicodependentes o nú mero de casos de SIDA diagnosticados aumentou até para nos dois seguintes descer. Em heterossexuais o nú mero de casos de SIDA cresceu até , desceu no ano seguinte, para de novo voltar a crescer. Apesar da evoluç ão q ue se tem observado na terapêutica da infecç ão pelo VIH, continuamos perante uma infecç ão incurável, com custos económicos, tanto ao nível dos tratamentos como dos cuidados de saú de q ue os doentes necessitam, muito elevados. A necessidade de tratamentos muito prolongados, com custos muito elevados, a emergência de estirpes de VIH resistentes aos anti-retrovíricos e a dificuldade em induzir ou manter as alteraç ões de comportamento ao nível da comunidade, justificam q ue a infecç ão pelo VIH seja considerada um problema de saú de pú blica prioritário. Trimestralmente, são publicados dados sobre a situaç ão epidemiológica em Portugal da infecç ão pelo VIH, através dos Documentos SIDA, da responsabilidade da Comissão Nacional de Luta Contra a SIDA (CNLCS), Centro de Vigilância Epidemiológica das Doenç as Transmissíveis (CVEDT), Instituto Nacional de Saú de. Para além destes relatórios, o CVEDT envia para as Comissões Distritais de luta contra a SIDA resumos estatísticos de base distrital. Assim sendo, não existe nenhum tratamento da informaç ão com base regional, pelo q ue o Centro Regional de Saú de Pú blica do Norte (CRSPN) solicitou à Comissão Nacional de Luta Contra a SIDA o envio sistemático de informaç ão sobre os distritos, a q ual é agregada e analisada ao nível da região. 1

2 2. OBJECTIVOS Com este relatório pretendemos caracterizar a situação epidemiológica da infecção pelo VIH, e da SIDA, na região Norte, de forma a identificar problemas e propor estratégias de intervenção adequadas. 3. METODOLOGIA 3.1. Fontes de informaçã o Sendo nossa intenção elaborar um diagnóstico de situação da infecção pelo VIH e da SIDA, na região Norte, que se pudesse aproximar o mais possível da verdadeira dimensão do problema, procurámos analisar várias fontes de informação. Assim, foram solicitados dados às seguintes fontes: o CVEDT do Instituto Nacional de Saú de Dr. Ricardo Jorge; o Direcção Regional do Norte do Serviço de Prevenção e Tratamento da Toxicodependência (SPTT); o Direcção Geral dos Serviços Prisionais (DGSP); o Hospitais com consulta para doentes VIH; o o Projecto Autoestima (Administração Regional de Saú de do Norte); Direcção de Serviços de Informação e Análise (DSIA) da Direcção Geral da Saú de (DGS). Determinámos um prazo limite para a recepção da informação solicitada aos diferentes serviços. Até ao final de Outubro de a DGSP ainda não tinha respondido ao nosso pedido, pelo que não apresentaremos dados relativos aos reclusos detidos nos estabelecimentos prisionais da região Norte. Para termos uma perspectiva, ainda que indirecta, da evolução dos comportamentos de risco (2) (3) e dos comportamentos preventivos face às principais formas de transmissão do VIH, analisámos os seguintes dados: - nú mero de casos de Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) declarados na região Norte, no âmbito do sistema de Doenças de Declaração Obrigatória (DDO); - nú mero de seringas recolhidas na região Norte pelo programa Diz não a uma seringa em segunda mão que, desde Outubro de , a CNLCS e a Associação Nacional de Farmácias implementaram no terreno Mé todos A metodologia utilizada na análise dos dados fornecidos pelo CVEDT não variou da que aquele serviço utiliza nos seus relatórios trimestrais, apenas procedemos a uma agregação diferente dos dados uma vez que na maior parte dos casos a unidade geográfica de base que usámos foi a região Norte. Cerca de 6 0 % dos casos de SIDA são declarados até ao fim do semestre durante o qual são diagnosticados e apenas 1 0 % são declarados mais de um ano após o 2

3 diagnóstico (4). Assim, para análise do total de casos de infecção por ano de diagnóstico, considerámos as notificações recebidas no CVEDT até 30 de Junho de As taxas anuais de incidência de SIDA em Portugal e na região Norte foram calculadas utilizando como numerador os casos diagnosticados em cada ano em estudo e como denominador as estimativas do Instituto Nacional de Estatística (INE) relativas à população residente na região Norte e em Portugal. Os valores das taxas foram calculados por milhão de habitantes. Só considerámos o período de tempo entre e de forma a minimizar os atrasos de notificação. As taxas de incidência da infecção pelo VIH, nos diferentes distritos da região, foram calculadas para o q uinq uénio , por milhão de habitantes/ano. Utilizámos como numerador o somatório dos casos de infecção pelo VIH (todos os estádios) diagnosticados nos referidos, e como denominador o somatório das estimativas do INE para a população de cada ano do q uinq uénio em estudo. Os valores de prevalência da infecção pelo VIH nos concelhos da região Norte referem-se ao dia 31 de Dezembro de 2 000, e foram calculados utilizando como numerador o nú mero de indivíduos infectados pelo VIH, vivos à data fixada, e como denominador as estimativas do INE relativas à população residente nos concelhos em Os valores foram calculados por cem mil habitantes. Este indicador deve ser interpretado com prudência dado q ue nalguns distritos o nú mero de casos notificados com concelho de residência desconhecido é considerável. A razão de masculinidade foi calculada através do q uociente entre o nú mero de casos de infecção pelo VIH observados no sexo masculino e o nú mero de casos observado no sexo feminino. As taxas de mortalidade pela infecção pelo VIH no País e na região Norte foram calculadas utilizando como numerador o nú mero de óbitos por aq uela causa fornecidos pela DSIA da DGS, e como denominador as estimativas do INE relativas à população residente na região Norte e no País referentes aos em estudo. Os valores das taxas foram calculados por cem mil habitantes. 4. RESULTADOS 4.1. Dados r e c e bidos Até final de Outubro de recebemos: o Resumos distritais dos casos de infecção pelo VIH notificados ao CVEDT até 30 de Junho de 2 001; o Dados sobre utentes rastreados e HIV positivos em cinco CAT s e uma Unidade de desabituação do Grande Porto, fornecidos pela Direcção Regional do Norte do SPTT; o Dados sobre doentes em consulta, fornecidos por 10 dos 2 4 hospitais gerais e pediátricos da região Norte. Um dos hospitais q ue respondeu ao pedido enviou-nos dados relativos a consultas e não a doentes, pelo q ue essa informação teve q ue ser excluída da análise; o Dados sobre prevalência da infecção pelo VIH em 31 de Dezembro de 2 000, em prostitutas abrangidas pelo projecto Autoestima; o Resumos estatísticos de óbitos por VIH, entre e , fornecidos pela DSIA da DGS. 3

4 4.2. A morbilidade Caracterizaçã o geral Até 3 1 de Dezembro de foram declarados ao CVEDT casos de infecção pelo VIH na região Norte, representando 2 9 % do total nacional de casos declarados até à mesma data ( ). As distribuições percentuais de doentes por estádio de infecção no país e na região Norte são diferentes (p <0,0001). Ao contrário do País (Quadro 1), na região Norte a proporção de Portadores Assintomáticos (PA) é maior do q ue a proporção de casos de SIDA. QU ADRO 1 Freq uência absoluta e relativ a dos diferentes estádios da infecçã o pelo VIH em Portugal e na regiã o Norte. 3 1/12/2000. Portugal Regiã o Norte Estádio de infecçã o número (%) número (%) Portadores Assintomáticos (44.2 %) (5 3.3 %) Complexos Relacionados com SIDA (9.4%) 42 8 (8.9 %) SIDA (46.4%) 1809 (3 7.8%) Fonte: CVEDT Total (100) (100) Desde observou-se um aumento progressivo no número total de casos de infecção pelo VIH diagnosticados na região Norte até ao máximo de casos em (Figura 1 e Anexo 1). Em observou-se um decréscimo neste número com aparente estabilização em posteriores. As variações atrás descritas resultam mais da análoga variação observada nos casos de PA do q ue nos casos de SIDA: os casos de PA aumentaram até um máximo observado em , diminuindo posteriormente; apesar das peq uenas oscilações anuais observadas nos casos de SIDA, h á uma tendência crescente de aumento dos casos diagnosticados. Constata-se q ue até o número de indivíduos diagnosticados como PA foi sempre superior ao número de casos de SIDA, para em e em a situação se inverter. Nos cinco distritos da região Norte verificou-se uma diminuição no número de casos de SIDA diagnosticados entre e , mantendo-se essa tendência para o ano de apenas nos distritos de Bragança e Porto. 4

5 Figura 1 - Evoluç ão do nú mero de casos de infecç ão p elo VIH segundo o ano de diagnó stico. Região Norte - Casos declarados até 3 0/06 / PA CRS SIDA T otal Fonte: CVEDT Em Portugal, observou-se uma diminuiç ão dos casos de SIDA diagnosticados entre e , decréscimo mantido entre e , para no ano seguinte se verificar um aumento. Os valores da taxa de incidência de SIDA em Portugal têm sido sempre superiores aos observados na região Norte (Figura 2). Observaram-se ligeiras descidas nos valores das taxas a partir de para o País, e a partir de para a região. 1 00,00 9 0,00 Figura 2 - Evoluç ão da tax a de incidência (/ ) de SIDA em Portugal e na região Norte ,00 7 0,00 Portugal Norte 6 0,00 5 0,00 4 0,00 3 0,00 2 0,00 1 0,00 0, Fonte: CVEDT, INE 5

6 A taxa de incidência da infecção pelo VIH (todos os estádios) ob servada na região Norte, no quinquénio , foi de 179,13 / (pessoas-ano). O mesmo indicador assumiu valores muito diferentes de distrito para distrito (Figura 3). Legenda: Incidência por pessoas-ano > = 100 A maioria (8 6,6%) dos casos de infecção pelo VIH declarados na região Norte reside no distrito do Porto (Quadro 2 ). A importância relativa dos diferentes estádios da infecção pelo VIH não é a mesma nos cinco distritos: em Braga, Porto e Vila Real predominam os casos de PA, enquanto que em Bragança e Viana do Castelo são maioritários os casos de SIDA, característica esta semelhante à distrib uição nacional já atrás referida. QU ADRO 2 Número de casos acumulados de infecçã o pelo VIH declarados até 3 1/12/ nos distritos da regiã o Norte. Distritos Fonte: CVEDT Portador Assintomático Complexo Relacionado com SIDA SIDA Total (%) Braga (7,9 ) Bragança (1,2) Porto (8 6,6 ) V. Castelo (2,7 ) Vila Real (1,6 ) Total (10 0 ) 6

7 A prevalência da infecção pelo VIH a 3 1 de Dezembro de foi de 116,3 por h abitantes na região Norte, e de 117,5 em Portugal. Nos distritos da região Norte observam-se valores de prevalência da infecção pelo VIH entre um mínimo de 2 5,2 por h abitantes no distrito de Vila Real e um máximo de 18 4,9 no distrito do Porto. A distribuição dos valores de prevalência por concelh o é muito h eterogénea (Figura 4). Diversos concelh os da região Norte não apresentavam em 3 1 de Dezembro de um ú nico caso vivo de infecção pelo VIH, enquanto que, no outro extremo, no concelh o do Porto se observa uma prevalência de 72 9,0/ Pela observação da figura 4 verifica-se que a infecção pelo VIH é mais prevalente nos concelh os correspondentes às capitais de distrito, sendo evidente a alta prevalência no Grande Porto. Legend a: Prevalência por > > A infec ç ã o pelo VIH segu nd o o sex o Existe um claro predomínio da infecção pelo VIH no sexo masculino (razão de masculinidade=4,8 ) na região Norte. Nos distritos de Braga e Bragança a razão de masculinidade apresenta valores inferiores aos dos restantes distritos (Quadro3 ), no entanto estas diferenças não são estatisticamente significativas (p=0,1 0 ). 7

8 QU ADRO 3 Distribuição da razão de masculinidade dos casos de infecção pelo VIH nos distritos da região Norte (31/12/2000) Distrito Razão de masculinidade Braga 3,8 Bragança 2,8 Porto 4,9 Viana do Castelo 4,3 Vila Real 4,7 Região Norte 4,8 Fonte: CVEDT Nos jovens com idade inferior a 15 existe um predomínio de casos de infecção pelo VIH no sexo feminino (Figura 5). À medida q ue se avança na idade observa-se um crescimento da diferença entre os sexos, atingindo-se um valor máximo no grupo etário A partir daq uela idade, e exceptuando o grupo etário , assiste-se a uma diminuição progressiva da diferença entre os sexos. Fig ura 5 - Razão de masc ulinidade nos c asos notific ados de infec ç ão VIH seg undo g rup o etário. R.Norte - 31/12/ < Fonte: CVEDT A infecção pelo VIH segundo a idade Do total de casos de infecção pelo VIH declarados até 3 1 de Dezembro de 2000 na região Norte, 81,8% têm idades compreendidas entre os 20 e os 3 9 (Figura 6 e Anexo 2). O contributo percentual do grupo de idade inferior a 15 é menor do q ue 1%. Até aos 3 9 o nú mero de casos de PA é superior ao nú mero de casos de SIDA, invertendo-se essa relação a partir do grupo etário O grupo etário com mais casos de PA é o grupo dos 25-29, enq uanto o grupo com maior nú mero de casos de SIDA é o grupo etário seguinte. 8

9 Figura 6 - Distrib uiç ão do nú mero de c asos dec larados de infec ç ão p elo VIH segundo o estádio e o grup o etário na região Norte. Casos ac umulados até 3 1 /1 2 / PA CR S SIDA < Fonte: CVEDT Nos distritos da região (Quadro 5 e Anexo 3 ) existem pequenas diferenças na distribuição etária dos casos, sendo de realçar que, no total dos estádios, os doentes são mais jovens em Vila Real, os PA são mais velhos em Viana do Castelo e os casos de SIDA são mais velhos em Bragança e Viana do Castelo. QU ADRO 5 Caracterização da distribuição etária dos casos de infecção pelo VIH nos distritos da região Norte. 3 1/12/ Distritos PA (classe etária mediana) SIDA (classe etária mediana) Total (classe etária mediana) Braga Bragança Porto Viana Castelo Vila Real Região Fonte: CVEDT Relativamente ao grupo das crianças com idade inferior a 1 5, ele representa 1,2 % do total de casos declarados em Braga, 1,8 % em Bragança, 0,5 % no Porto, 0 % em Viana do Castelo e 1,3 % em Vila Real A infecção pelo VIH segundo as categorias de transmissão No total acumulado de casos de infecção pelo VIH declarados na região Norte até 3 1 de Dezembro de a categoria de transmissão Toxicod epend ente representa 6 9,5 % do total, seguida da categoria Heteros s exu a l (1 9,6 %) e da categoria Homo/bis s exu a l (6,6 %) (Quadro 6 ). 9

10 QU ADRO 6 Caracterização das categorias de transmissão da infecção pelo VIH na região Norte nos diferentes estádios. 3 1/12/ Categorias PA CRS SIDA Total (%) (%) (%) (%) Desconhecida 40 (1,6) 4 (0,9 ) 34 (1,9 ) 78 (1,6) Hemofílico 13 (0,5) 3 (0,7) 16 (0,9 ) 32 (0,7) Heterossexual 478 (18,8 ) 70 (16,4 ) 39 0 (21,6) 9 38 (19,6) Homo/bissexual 12 1 (4,7 ) 42 (9,8 ) 152 (8,4 ) 315 (6,6) Homo/toxicodependente 12 (0,5) 5 (1,2 ) 12 (0,7) 2 9 (0,6) Mãe/filho 5 (0,2 ) 3 (0,7) 8 (0,4) 16 (0,3) Toxicodependente 1854 (7 2,8 ) (69,6) 1174 (64,9 ) (69,5 ) Transfusionado 2 5 (1,0) 3 (0,7) 2 3 (1,3) 51 (1,1) Fonte: CVEDT Total (100) 42 8 (100) 1809 (100) 4785 (100) Comparando a distribuição percentual das categorias de transmissão entre Portugal e a região Norte, apenas considerando os casos de SIDA, observa-se que as categorias em que existe maior diferença nos valores são: Toxicodependente (Portugal=49,5% e região Norte=64,9 %; p <0,001), Heterossexu a l (Portugal=2 6,8% e região Norte=2 1,6%; p <0,001) e Homo/bissexu a l (Portugal=16,7% e região Norte=8,4%; p <0,001). Um dos indicadores indirectos da evolução de comportamentos favorecedores da transmissão sexual do VIH seria o número de casos de DST declarados no âmbito do sistema das Doenças de Declaração Obrigatória. Na região Norte (Figura 7), o número de DST declaradas nos últimos sofreu um acréscimo entre e para, a partir daí, sofrer algumas oscilações. 10

11 Figura 7 - Evolução do número de casos de Doença Sexualmente Transmissível declarados na região Norte * - inclui sífilis precoce sintomática, sífilis precoce latente e infecções gonocócicas. Fonte: DGS-DSIA De acordo com os dados fornecidos pela Direcção Regional do Norte do SPTT, a prevalência da infecção pelo VIH nalguns CAT do distrito do Porto variou entre 16 % dos doentes entrados na Unidade de Desabituação de Cedofeita em e 3 4 % dos utentes activos no CAT da Boavista em (Quadro 7 ), sendo de realçar, nos casos em q ue dispomos de dados de consecutivos, um agravamento da situação no último ano. QUADRO 7 Indicadores de infecçã o pelo VIH nos utentes dos CAT do distrito do Porto Serviço Ano N.º utentes % VIH+ rastreados Unidade de Desabituaçã o Cedofeita ,1 1 6,0 CAT Boavista * 3 4,0 CAT Vila Nova Gaia Até Out ,0 CAT Cedofeita * * 1 7,0 CAT Ocidental * * 1 5 0* * 1 9,9 27,1 CAT Matosinh os ,2 * - utentes activos ( 1+ consultas em 2 000); ** - primeiras consultas no ano; - utentes inscritos Fonte: SPTT Norte 11

12 O programa Diz não a uma seringa em segunda-mão, da responsabilidade de CNLCS e da Associação Nacional de Farmácias, iniciou a troca de seringas em farmácias em Outubro de Desde essa data e até 30 de Junho de foram trocadas em Portugal cerca de 23 milhões de seringas, das q uais 20,3% foram trocadas na região Norte. De acordo com os dados da figura 8, o nú mero de seringas recolhidas tem oscilado no tempo, sendo de realçar q ue em se notou um acréscimo de 21% relativamente a As recolhas feitas no distrito do Porto explicam cerca de 8 5 % do total de seringas recolhidas na região Norte. Figura 8 - Evolução do nú mero de seringas recolhidas pelo programa "Diz não a uma seringa em segunda mão". Região Norte, distrito do Porto e restantes distritos T otal Porto Outros Fonte: Associação Nacional de Farmácias Em mulheres q ue se dedicam à prostituição de rua e q ue são utentes do Projecto Autoestima, projecto de prevenção da SIDA e outras infecções sexualmente transmissíveis da ARS do Norte, a prevalência da infecção pelo VIH em 31 de Dezembro de era de 6,2%. O padrão de transmissão do VIH varia de distrito para distrito, sendo de assinalar q ue no distrito de Braga as categorias mais importantes no total acumulado de casos são, por ordem decrescente, Toxicodependente e Heteros s exu a l, em Bragança são Heteros s exu a l e Toxicodependente, no Porto são Toxicodependente e Heteros s exu a l, em Viana do Castelo são Heteros s exu a l e Toxicodependente e em Vila Real são Toxicodependente e Heteros s exu a l (Quadro 8 ). 12

13 QU ADRO 8 Percentagem das categorias de transmissão do VIH no total acumulado de casos declarados nos distritos da região Norte. 31/12/2000 Categorias Braga (%) Bragança (%) Porto (%) Viana C. (%) Vila Real (%) Desconhecida 1,8 8,8 1,5 1,6 2,6 Hemofílico 3,1 0,0 0,4 3,9 0,0 Heterossexual 29,9 4 9,1 17,5 4 2,5 23,4 Homo/bissexual 8,1 3,5 6,4 8,7 5,2 Homo/toxicodependente 1,8 0,0 0,5 0,0 2,6 Mãe/filho 0,5 0,0 0,3 0,0 0,0 Toxicodependente 5 2,0 33,3 7 2,7 39,4 6 2,3 Transfusionado 2,6 5,3 0,7 3,9 3,9 Fonte: CVEDT Total Em amb os os sexos a freq uência relativa da categoria de transmissão Toxicod epend ente é a mais importante (Quadro 9 ). No entanto, a diferenç a entre esta categoria e a categoria Heteros s exu a l é muito maior no sexo masculino (p<0,0001). Quadro 9 Freq uência absoluta e relativ a das categorias de transmissão do VIH segundo o sexo no total acumulado de casos declarados na região Norte. 31/12/2000 Feminino Masculino Total Categorias Nº % Nº % Nº % Desconhecida 15 1, , ,6 Hemofílico ,8 32 0,7 Heterossexual , , ,6 Homo/bissexual 1 0, , ,6 Homo/toxicodependente , ,6 Mãe/filho 13 1,6 3 0,1 16 0,3 Toxicodependente , , ,5 Transfusionado 2 2 2, , ,1 Fonte: CVEDT Total Este padrão regional atrás descrito resulta do grande peso relativo do distrito do Porto nos nú meros totais da região, verificando-se pontualmente padrões diferentes nalguns distritos (ver Anexo 4 ): no sexo feminino a categoria de transmissão Heteros s exu a l é relativamente mais importante nos distritos de Braga, Braganç a e Viana 13

14 do Castelo; no sexo masculino a categoria de transmissão Heteros s exu a l é relativamente mais importante em Braganç a. Analisando a associaç ão entre as categorias de transmissão e os estádios extremos da infecç ão pelo VIH (PA e SIDA) nos distritos de Braga e Porto ob servam-se dois padrões diferentes consoante o sexo (Quadro 10 ). No sexo masculino predomina a categoria de transmissão Toxicodependente, excepto para a SIDA no distrito de Braga. No sexo feminino predomina a categoria de transmissão Heteros s exu a l, excepto para a SIDA no distrito do Porto. Quadro 10 Contributo percentual das três principais categorias de transmissã o do VIH no total acumulado de casos de PA e de SIDA declarados no distrito do Porto e Braga. 3 1/12/ Braga Porto Sexo Categorias PA SIDA PA SIDA Toxicodependente M F Fonte: CVEDT Heterossexual Outras Total Toxicodependente Heterossexual Outras Total

15 Doenças indicadoras de SIDA Do total de casos declarados de SIDA na região Norte, até 3 1 de Dezembro de , observou-se q ue em mais de metade dos casos (54,7 %) a Tub erculose foi a doença indicadora de SIDA, seguida de outras d oenças op ortunistas (24,7 %) e da Pneumonia p or Pneumocy stis carinii (10,4 %) (Quadro 11 e Anexo 5). QU ADRO 11 Freq uência absoluta e relativ a das doenças indicadoras de SIDA nos casos acumulados declarados na regiã o Norte. 31/12/ Total Doença Nº % Carcin. Inv asiv o Colo Útero 5 0,3 Encefalopatia 22 1,2 S. Kaposi 6 6 3,6 Linfoma 3 2 1,8 Outras D. Oportunistas ,7 Pneumonia Intersticial Linfóide 2 0,1 Pneumonia por P. carinii ,4 Emaciaçã o 56 3,1 Tuberculose ,8 Fonte: CVEDT Total Quando comparamos a situação da região Norte com o País constatamos q ue a proporção de casos em q ue a Tub erculose foi a doença indicadora de SIDA é significativamente superior na região (54,7 % versus 50 %; p=0, ) A morbilidade na consulta dos hospitais Informaçã o recebida No distrito de Braga, apenas respondeu ao pedido o Hospital de S. Marcos; No distrito de Bragança, o Hospital Distrital de Bragança informou q ue faz seguimento de doentes mas, dado q ue não dispõ e de medicação anti-retrovírica os doentes têm de se deslocar aos hospitais do Porto; No distrito do Porto, responderam os hospitais de S. João, Joaq uim Urbano, Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia, Hospital Maria Pia, Hospital Conde de S. Bento, Hospital Padre Américo e Hospital Pedro Hispano; a informação deste último hospital não foi analisada por os dados enviados não serem comparáveis com os dos restantes hospitais, nem relevantes para a finalidade deste estudo. Apenas não recebemos dados do Hospital de Santo Antó nio, no Porto. No distrito de Viana do Castelo não respondeu nenhum hospital; No distrito de Vila Real responderam o Hospital de S. Pedro e o Hospital de Chaves. 15

16 Análise dos dados recebidos Foram declarados ao CVEDT, até 3 0 de Junho de 2001, 420 casos de infecção pelo VIH em indivíduos residentes no distrito de Braga. O Hospital de S. Marcos informou q ue 246 doentes se encontravam, à mesma data, inscritos na sua consulta. Não nos foi enviada informação do Hospital Srª da Oliveira, de Guimarães, nem do Hospital S. João de Deus, de Vila Nova de Famalicão. Como não dispomos dos elementos identificadores nem dos casos declarados nem dos doentes inscritos em consulta, não nos é possível avaliar a correspondência entre as duas listas, nem estimar eventual subnotificação. No distrito de Bragança, apesar de os doentes terem q ue se deslocar a outros hospitais para administração de medicação anti-retrovírica, o Hospital Distrital de Bragança segue os doentes residentes no distrito (n=10). Ao CVEDT foram declarados 5 7 casos de infecção pelo VIH em residentes no distrito. É valido o comentário feito relativamente ao distrito de Braga. No distrito do Porto, até 3 0 de Junho de 2001, estavam inscritos nas consultas VIH/SIDA (dos hospitais q ue enviaram dados), doentes, nú mero superior aos casos de infecção pelo VIH declarados ao CVEDT na mesma data. Embora se verifiq ue um fenó meno inverso ao dos outros distritos, pelas mesmas razões invocadas para o distrito de Braga não é possível analisar o fenó meno de sub-notificação. No distrito de Vila Real estavam inscritos 9 8 doentes nas consultas dos hospitais, sendo q ue, até à mesma data, tinham sido declarados ao CVEDT 9 7 casos de infecção pelo VIH. Apesar da aparente coincidência entre os dois nú meros não nos é possível avaliar o grau de coincidência entre as duas listas A mortalidade Mortalidade por todas as causas corrida em infectados pelo VIH/SIDA Cerca de um q uarto (24%) do total acumulado de casos de infecção pelo VIH declarados na região Norte até 3 1 de Dezembro de 2000 já faleceram. Esta proporção aumenta com o estádio da infecção, sendo mais elevada no grupo dos doentes com SIDA (Quadro 12) (p <0, no 2 de tendência). QU ADRO 12 Freq uência absoluta e relativa dos óbitos ocorridos no total acumulado de casos de infecçã o pelo VIH declarados na regiã o Norte segundo o estádio da infecçã o. 3 1/12/ Estado vital PA (%) CRS (%) SIDA (%) Total (%) Morto 105 (4%) 7 2 (17 %) (5 5 %) 1165 (24%) Vivo 2443 (9 6%) (8 3 %) 8 21 (45 %) (7 6%) Total (100%) 428 (100%) (100%) (100%) Fonte: CVEDT Do total acumulado de casos de infecção pelo VIH declarados no sexo feminino 22% já faleceu, enq uanto q ue a morte já ocorreu em 25 % dos homens. Nos distritos de menor efectivo populacional verificam-se algumas diferenças q uando se compara a ocorrência de ó bitos no sexo feminino com a região: no distrito de Bragança a proporção de mulheres já falecidas é de 60%, no distrito de Viana do Castelo é de 13 % e em Vila Real é de 5 0% (ver Anexo 6). 16

17 Dos ó bitos q ue já ocorreram, 79% tinham idade inferior a 40, e 0,8 % menos de 15 (Quadro 13). QU ADRO 13 Frequência absoluta e relativ a acumulada dos óbitos ocorridos no total acumulado de casos de infecç ã o pelo VIH declarados na regiã o Norte segundo o grupo etário. 3 1/12/2000 Grupo etário Número de óbitos Frequência acumulada , , , , , , , , , ,7 Desconh ecido Total Fonte: CVEDT Mortalidade ocorrida em consequência da infecç ã o pelo VIH/SIDA Os números apresentados no ponto anterior dizem respeito às mortes ocorridas em indivíduos infectados pelo VIH, independentemente da causa de morte. A partir de a DSIA da DGS iniciou a colheita sistemática de informação adicional sobre os ó bitos em q ue a causa básica de morte era a infecção pelo VIH, através da colaboração com o INE (5). É esta informação q ue apreciaremos em seguida, chamando a atenção para o facto de q ue os números apresentados pelo CVEDT e pela DGS não têm de coincidir, constituindo estes últimos uma aproximação mais fiel ao risco de morrer pela infecção pelo VIH (mortalidade específica). Entre 1990 e 1999 ocorreram, na região Norte, ó bitos cuja causa básica foi a infecção pelo VIH (15% do total nacional). No total dos grupos etários nota-se um crescimento do número de mortes ao longo dos, exceptuando-se apenas a peq uena variação ocorrida entre 1997 e 1998 (Quadro 14). Cerca de três q uartos dos ó bitos (76 %) ocorreram em indivíduos com idades compreendidas entre os 2 5 e os 34. Mais de metade do total dos ó bitos (51%) ocorreu no grupo etário com idades compreendidas entre os 2 5 e os 34. Dos ó bitos da região Norte, 158 eram do sexo feminino (15,4%), enq uanto em Portugal, dos ó bitos, eram do sexo feminino (15,6 %). 17

18 CENTRO REGIONA L DE SAÚDE PÚBLIC A DO NORTE - EPIDEMIOLOG IA QU ADRO 14 Evolução do nú mero de mortes por infecção pelo VIH ocorridas na região Norte segundo o grupo etário Ano < Total Total Fonte: DGS - DSIA Comparando a evolução das taxas de mortalidade por infecção pelo VIH na região Norte e em Portugal verifica-se q ue as taxas regionais foram sempre inferiores às do País (Quadro 15). É aparente um padrão de crescimento das taxas anuais até um valor máximo (1996 para o País e 1997 para a região Norte), com sub seq uente diminuição. Só a análise dos dados dos próximos poderá confirmar ou não aq uela tendência de diminuição. QU ADRO 15 Evolução da taxa de mortalidade (/ ) por VIH na região Norte e em Portugal Ano Região Norte Portugal ,31 1, ,83 2, ,58 3, ,77 4, ,22 6, ,00 9, ,95 11, ,28 9, ,19 8,82 Fontes: DGS - DSIA; estimativas da população do Ministério da Saú de 18

19 4.5. Incidência e mortalidade Os indicadores de morbilidade e de mortalidade da SIDA foram, na última década, sempre de maior magnitude em Portugal do que na região Norte (Figura 9). A discrepância entre Portugal e a região Norte no que se refere à mortalidade parece maior do que relativamente à incidência. A taxa de incidência de SIDA em Portugal desceu pela primeira vez em 1997, enquanto que na região Norte esse decréscimo se observou um ano mais tarde, o mesmo acontecendo relativamente à taxa de mortalidade. No entanto o decréscimo observado na região Norte na taxa de mortalidade em 1998 é muito reduzido. É de presumir que entre 1994 e 1998 a prevalência da SIDA tenha diminuído em Portugal, dado que naquele período de tempo a mortalidade ultrapassou a incidência. Na região Norte, entre 1990 e 1998 a incidência de SIDA foi sempre superior à mortalidade, o que teve seguramente implicaç ões ao nível da prevalência da SIDA. Figura 9 - Evoluç ão da tax a de mortalidade e tax a de incidência de SIDA em Portugal e na região Norte (/ ) , ,00 8 0,00 Portugal-Mort Norte-Mort Portugal-Inc Norte-Inc 6 0,00 4 0,00 2 0,00 0, Fonte: CVEDT, DGS-DSIA, INE 19

20 5. DISCUSSÃO / CONCLUSÕES Sob o ponto de vista epidemiológico seria importante poder comparar a evolução do número de casos de PA diagnosticados no País e na região Norte. É a evolução deste fenómeno que nos dá uma imagem mais real do risco de infecção pelo VIH. O facto de não possuirmos os dados por ano de diagnóstico relativos ao País impede-nos de proceder a esta análise. A evolução do número de casos de SIDA diagnosticados na região Norte (Figura 1) indica uma tendência crescente até O risco de contrair SIDA, quantificado através da taxa de incidência, tem sido sempre mais elevado no País do que na região (Figura 2). Dada a evolução da incidência e mortalidade por SIDA na região Norte (Figura 9) é de presumir que a prevalência da SIDA ainda venha a aumentar nos próximos. Tanto a evolução da incidência de SIDA como da mortalidade decorrente da infecção pelo VIH é influenciada pela introdução da terapêutica com 3 ou mais anti-retrovíricos (Highly Active Antiretroviral Therapy HAART), ocorrida em 1996 (6). Seria de esperar, tanto em Portugal como na região Norte, que a incidência e a mortalidade por SIDA tivessem diminuído mais cedo, à semelhança do que ocorreu na maioria dos países (7). A evolução da situação relativa à SIDA não é mais um indicador da progressão natural da doença, mas um indicador de atraso no diagnóstico ou de insucesso terapêutico (por problemas relacionados com a adesão à terapeutica, com a susceptibilidade do VIH e com a adequação dos esquemas instituídos) (8). Não valorizando as diferenças que possam existir em termos da qualidade do preenchimento dos suportes de informação disponíveis para o VIH (notificação ao CVEDT e certidão de óbito) entre o País e a região Norte, poderemos equacionar as seguintes hipóteses explicativas para o fenómeno referido: 1 A terapêutica dos doentes com SIDA é instituída mais tardiamente nos doentes da região Norte, obtendo-se resultados em termos de esperança de vida menos satisfatórios do que no País. Este facto pode advir da circunstância de os doentes contactarem os serviços de saúde em fases mais tardias da doença; 2 A adesão às terapêuticas anti-retrovíricas é menor na região Norte do que no País, encurtando a vida dos doentes. Este facto pode ser explicado por dificuldades de acesso à medicação ou por falta de adesão dos próprios doentes. A reforçar esta última hipótese está o facto de termos encontrado um número mais significativo de doentes incluídos na categoria de transmissão Toxicodependente no Norte (9); 3 A virulência do VIH que infecta os indivíduos da região Norte é maior do que no País, ou a sua susceptibilidade aos anti-retrovíricos disponíveis é menor. Todas estas hipóteses necessitam de confirmação através de estudos epidemiológicos mais aprofundados. Na região Norte existe uma concentração de potenciais infectantes junto dos grandes centros urb (Figura 4). Globalmente o grupo etário mais atingido pela infecção pelo VIH na região Norte é o de idades compreendidas entre os 25 e os 34. O estádio de PA surge mais cedo na vida dos indivíduos, sendo a diferença entre a classe etária mediana dos PA e dos doentes com SIDA de cinco. Seria interessante conhecer a evolução da idade dos casos à data do diagnóstico. Essa informação permitir-nos-ia conhecer a evolução do número de infecções no tempo. A infecção pelo VIH atinge preferencialmente os indivíduos adultos do sexo masculino, sendo a diferença entre os sexos mais evidente no grupo etário

21 (Figura 5). Essa diferença entre os sexos é menor nalguns distritos da região, nomeadamente em Braga e Bragança, não sendo aparente, pelo menos ao nível das categorias de transmissão, nenhuma razão que explique esse facto. Em cada 10 casos de infecção pelo VIH declarados na região Norte até ao final de , sete são incluídos na categoria de transmissão Toxicodependente (Quadro 6). Este predomínio da categoria Toxicodependente é significativamente maior na região Norte do que no País. De acordo com os dados do SPTT parece evidente um agravamento da situação nos toxicodependentes utentes dos serviços do distrito do Porto (Quadro 7). Desconhecemos o que se passa nos utentes dos CAT da restante área da região Norte. Nos distritos do interior da região Norte existe um predomínio da transmissão heterossexual do VIH. A transmissão Heteros s exu a l assume no sexo feminino uma importância relativa maior do que no sexo masculino, no entanto, em ambos os géneros a categoria de transmissão Toxicodependente é a que surge em primeiro lugar. É curioso verificar que no distrito de Bragança aquela forma de transmissão assume particular importância no sexo masculino. Nos distritos de maior dimensão, de que são exemplo Braga e Porto, e no sexo masculino, a categoria de transmissão Toxicodependente tem vindo a assumir uma importância relativa crescente nos indivíduos infectados mais recentemente. No sexo feminino, o risco de infecção recente tem vindo a aumentar na categoria de transmissão Heteros s exu a l no Porto, e na categoria Toxicodependente em Braga. A morte em consequência da infecção pelo VIH assume na região Norte uma magnitude particularmente elevada no grupo etário dos , sendo nesta faixa que o número de mortes tem vindo a crescer de forma mais evidente ao longos dos últimos (Quadro 14). O número de casos de PA diagnosticados na região, situação que melhor traduz o risco de novas infecções, diminuiu pela primeira vez entre e O risco de contrair SIDA, quantificado pela taxa de incidência da doença, tem sido sempre mais elevado no país de que na região. Em ambos os casos observou-se um ligeiro decréscimo na taxa de incidência, facto que ocorreu mais precocemente no País do que na região Norte (Figura 2). A tuberculose é a doença indicadora de SIDA mais comum tanto na região como no país. O distrito do Porto apresenta um valor particularmente alto e o distrito de Bragança apresenta o valor mais baixo da região. Em resumo, poderemos dizer que os aspectos mais relevantes da situação epidemiológica da infecção pelo VIH na região Norte são: - Crescimento constante do número de casos de SIDA diagnosticados; - Diminuição mais tardia do que em Portugal na taxa de incidência de SIDA e na taxa de mortalidade por infecção VIH; - Forte preponderância da categoria toxicodependente nos distritos do litoral e da categoria heterossexual no interior; O crescimento constante do número de casos de SIDA diagnosticados, enquanto que o número de casos de PA tem vindo a diminuir desde , poderemos equacionar que aquele facto poderá ser explicado por um atraso no contacto dos doentes com o sistema de saúde. Esse atraso pode verificar-se tanto no caso dos toxicodependentes como no dos heterossexuais. Os toxicodependentes são habitualmente submetidos a rastreio voluntário do VIH quando recorrem aos CAT. Temos a noção de que os 21

22 toxicodependentes que recorrem aos CAT representam uma parte não quantificá vel dos toxicodependentes existentes na comunidade e que, mesmo dos que recorrem aos serviços nem todos aceitam fazer o rastreio. Em relação aos heterossexuais levanta-se a questão da percepção que os indivíduos com orientação heterossexual têm do risco de infecção pelo VIH, condicionada pela informação que lhes chega e que tem centrado o seu alvo nos jovens e em grupos com comportamentos de risco. O atraso no contacto com os serviços de saúde poderia também explicar o elevado risco de morrer por VIH como consequência da não introdução precoce dos tratamentos disponíveis. 22

23 6. RECOMENDAÇ ÕES A sub-notificação da infecção pelo VIH, independentemente do estádio da infecção, é um problema que não é exclusivo do nosso país. Em nossa opinião seria importante investir na reformulação e funcionamento de facto do sistema de vigilância epidemiológica da infecção VIH, dado que o sistema existente é de base exclusivamente clínica. Existem algumas experiências a nível de países europeus com sistemas de vigilância de base mista, clínica e laboratorial (10 ). O estudo da epidemia pelo VIH e da SIDA requer indicadores epidemiológicos que só podem ser obtidos através de diferentes fontes de informação (11). A existência de um período silencioso muito longo entre a infecção e o eclodir da SIDA faz pensar que exista também um sub-diagnóstico considerável de situações de PA, o que justificaria a implementação e/ou o reforço de outros sistemas de vigilância epidemiológica. A acessibilidade a métodos de rastreio anónimo, disponíveis para toda a comunidade, condiciona a precocidade de identificação das pessoas infectadas. Tanto a sub-notificação como a carência de serviços de rastreio não permitem ter uma ideia fiel da dimensão do fenómeno da infecção pelo VIH na comunidade. Actualmente o rastreio da infecção pelo VIH é feito sistemática e obrigatoriamente nos dadores benévolos de sangue. Outros grupos são alvo de rastreio voluntário a pedido ou por sugestão clínica: mulheres em idade de procriar, grávidas, toxicodependentes em tratamentos nos CAT, reclusos, pessoas que se dedicam à prostituição, e outros. Em nossa opinião dever-se-ia investir na disponibilização de serviços de rastreio anónimo e confidencial, de fácil acesso a toda a população, não esquecendo a correspondente adequação da oferta de serviços para encaminhamento dos utentes rastreados. O conhecimento da magnitude prevalência da infecção pelo VIH permite orientar o planeamento em saúde, nomeadamente as necessidades sociais (cuidados domiciliários e apoio social) e de saúde (seguimento em consulta, internamentos hospitalares, medicação anti-retrovírica) (12). Para além da oferta de serviços de rastreio dirigidos a toda a população, seria importante a implementação de projectos eficazes dirigidos a grupos específicos com particular incidência dos programas de redução de d. Sabe-se que estes grupos populacionais procuram pouco os serviços de saúde. A articulação com serviços e/ou instituições que trabalham com toxicodependentes, prostitutas, reclusos, etc. deveria ser estimulada e reforçada. O estudo detalhado da evolução de outros indicadores de comportamento, nomeadamente a evolução dos casos declarados de Doença Sexualmente Transmissível, da troca de seringas no âmbito do programa Diz não a uma seringa em segunda-mão ou até a evolução do consumo de preservativos, poderiam permitir prever a evolução do fenómeno infecção pelo VIH. Pensamos ainda que não deve ser esquecida a necessidade de desenvolver campanhas de informação dirigidas à população, tendo em atenção que a transmissão heterossexual não tem diminuído. Na área da investigação seria importante estudar os benefícios e os riscos da HAART na progressão da doença e na transmissão do VIH. A principal estratégia a desenvolver na luta contra a infecção pelo VIH deve ser a prevenção, dado que, em face do aumento de custos com a medicação anti-retrovírica e com a prestação de cuidados de saúde aos doentes, o custo-efectividade da prevenção aumentou consideravelmente (13). 23

24 A operacionalizaçã o destas estratégias ao nível periférico deve ser feita tendo em consideraçã o a realidade epidemiológica local e os recursos disponíveis. Dada a natureza multifacetada do problema infecçã o pelo VIH, deve procurar desenvolver-se um trabalh o transversal, articulando os vários serviços com competências na luta contra a infecçã o pelo VIH. Porto, 3 1 de Dezembro de Ana Maria Correia 24

25 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS (1) European Centre for the Epidem iological Monitoring of AIDS. HIV/AIDS Surveillance in Europe. End-year Report Saint Maurice: Institut de Veille Sanitaire, N.º 6 4. (2) Torian, Lucia V.; Makki, Hadi A.; Menzies, Isaura B., et al. High HIV seroprevalence associated with gonorrea: New York City Departm ent of Health, sexually transm itted disease clinics, AIDS 1999; 14: (3) Gray, Ronald H.; Waver, Maria J.; Sewankambo, Nelson K., et al. Relative risk and population attributable fraction of incident HIV associated with symptoms of sexually transmitted diseases and treatable symptomatic sexually transmitted diseases in Rakai District, Uganda. AIDS 1999; 13: (4) - op. cit. (1). (5) Public Health Laboratory Service (PHLS) Communicable Disease Surveillance Centre (CDSC). HIV and AIDS in the UK an epidemiological review: Commun Dis Rep CDR Wkly ; 11 (48). Disponível em (6) - Leitão, Amélia. Mortalidade, em Portugal, por infecção pelo VIH. Saúde em Números, Janeiro ; Volume 15, N.º 1: 3-5. (7) Chiesi, Antó nio; Mocroft, Amanda; Dally, Len G., et al. Regional survival differences across Europe in HIV-positive people: the EuroSIDA study. AIDS 1999; 13: (8) op. cit (5). (9) Moatti, J. P.; Carrieri, M. P.; Spire, B.; Gastaut, J. A. ; Cassuto, J. P. ; Moreau, J. Adherence to HAART in French HIV-infected drug users : the contribution of buprenorphine drug maintenance treatment. AIDS 1999; 14: (10 ) - Infuso, Andrea; Hamers, Françoise F.; Downs, Angela M. ; Alix, Jane. HIV reporting in western Europe : national systems and first European data. Eurosurv eillance ; 5 (2) : (11) - Castilla, Jesús ; de la Fuente, Luis. Evolució n del número de personas infectadas por el virus de la imunodeficiencia humana y de los casos de sida en España: Med Clin (Barc) , 115: (12) - op. cit. (11). 25

26 (1 3 ) - op. cit. (6). Dra. Olím pia Aleixo da ARS do Norte Agradecim entos 26

27 Anexo 1 QU ADRO Ev oluçã o do nú mero de casos de infecçã o pelo VIH segundo o ano de diagnóstico e o estádio da infecçã o. Regiã o Norte. Casos notificados até 3 0/06 / Ano PA CRS SIDA Total (até 30/06) Desc Total Fo nte: CVEDT 27

28 Anexo 2 QU ADRO Distrib uiçã o dos casos acumulados de infecçã o pelo VIH declarados na regiã o Norte, segundo o estádio de infecçã o e o grupo etário. 3 1/12 / Grupo etário PA CRS SIDA Total < 1 ano Desc Total Fo nte: CVEDT 28

29 Anexo 3 QU ADRO Distrib uiçã o do nú mero de casos de infecçã o pelo VIH (todos os estádios) nos distritos da regiã o Norte, por grupo etário. 3 1/12 / Grupo etário Braga Bragança Porto Viana C. Vila Real < 1 ano Desc Total Fo nte: CVEDT 29

30 Anexo 4 QU ADRO Distrib uição das categorias de transmissão do VIH no total acumulado de casos declarados de infecção pelo VIH, nos distritos da região Norte, segundo o sexo. 3 1/12/ Braga Bragança Porto Viana Vila Real Categoria F M F M F M F M F M Desc Hemofílico Heterossexual Homo/Bi Homo/Toxico Mãe/Filho Toxico Transfusionado Total Fo nte: CVEDT 30

31 Anexo 5 QU ADRO Freq uência absoluta e relativ a das doenças indicadoras de SIDA nos casos acumulados declarados nos distritos da regiã o Norte. 31/12/ Braga Bragança Porto Viana C. Vila Real Total Doença Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % CICU * , ,5 5 0,3 Encefalopatia 4 3, ,0 2 3,2 1 4,5 22 1,2 S. Kaposi 4 3,1 1 3,1 55 3,5 5 7,9 1 4,5 66 3,6 Linfoma 4 3, ,7 1 1, ,8 Outras Op , , , , , ,7 PIL** 1 0, , ,1 PPC*** 14 10,8 4 12, ,4 7 11,1 1 4, ,4 Emaciaçã o 5 3,8 1 3,1 49 3,1 1 1, ,1 Tuberculose , , , ,1 6 27, ,8 Total Fonte: CVEDT * Carcinoma Invasivo do Colo do Útero ** Pneumonia Intersticial Linfóide *** Pneumonia p or Pneumocystis carinii 31