RECORDAÇÕES DE ANATOMIA E BIOMECÂNICA

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1 JOELHO

2 RECORDAÇÕES DE ANATOMIA E BIOMECÂNICA É uma articulação do tipo condílea que apresenta movimentos com parâmetros maiores e menores. Apresenta um eixo de roto-translação aproximadamente transversal e um eixo vertical longitudinal à perna que, encontrando-se em flexão, permite os movimentos de rotação. 80% das patologias de joelho provêm do quadril e pé. Normalmente, a linha de gravidade passa pelo dentro da espinha interna. Requer: ESTABILIDADE E MOBILIDADE. MOVIMENTOS: MAIORES: FLEXÃO EXTENSÃO MENORES: ROTAÇÃO INTERNA / ROTAÇÃO EXTERNA Podemos analisar como duas articulações sobrepostas: Femoromeniscal: Flexo-extensão Menisco-tibial: Rotação interna e externa 2

3 O valgo fisiológico é mais proeminente nas mulheres porque a pelve apresenta um maior diâmetro transversal. Normalmente é de 170º, aproximadamente. O aumento ou diminuição determina, respectivamente, geno valgo ou geno varo. A morfologia das superfícies articulares é diferente entre a convexidade dos côndilos e a concavidade das cavidades glenoideas; Os platôs tibiais não são iguais: o interno é côncavo nos dois sentidos, o externo é convexo no sentido anteroposterior. Na periferia se aplanam para dar apoio aos meniscos; Os côndilos femorais não são idênticos: o interno está desviado para dentro e a superfície articular é muito mais extensa que a do externo; A patela completa a articulação do joelho: podemos considerá-la como um sesamóideo do quadríceps. Embora seja uma articulação troclear, se comporta como uma artrodia, já que realiza deslizamentos sobre a tróclea femoral. Os meniscos completam as superfícies articulares fazendoas mais congruentes. O menisco interno não completa o círculo e se une na periferia à cápsula (por onde se vasculariza), e em seguida ao ligamento lateral interno. O menisco externo, que completa o círculo, se une ao interno pelo ligamento transverso e na periferia à cápsula, porém não ao ligamento lateral externo; O músculo poplíteo, além de sua função flexo-rotatória, arrasta o corno posterior do menisco externo (ao que está aderido), evitando pinçamento; O menisco interno (em forma de C) se desliza menos que o externo, realizando este último maior translação (limitada pelo poplíteo); A cápsula articular, que se insere no contorno dos côndilos, deixa o poplíteo por dentro (intracapsular). Há um grande fundo de saco capsular que permite os movimentos amplos do joelho; Na região anterior a cápsula está substituída pelo tendão patelar. Na região posterior se encontram, como elementos de reforço, os ligamentos cruzados anteroexterno e posterointerno (extra-capsulares). 3

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6 Os ligamentos laterais dão a estabilidade lateral do joelho. São reforços capsulares. o LIGAMENTO LATERAL EXTERNO: da tuberosidade do côndilo externo à cabeça da fíbula; o LIGAMENTO LATERAL INTERNO: da tuberosidade do côndilo interno à face interna da tíbia. o Ligamentos cruzados são extra-articulares, não estão rodeados de sinovial. o L.C.A.E.: da região anterointerna da espinha tibial ao côndilo externo; o L.C.P.I.: da região posterior da espinha da tíbia ao côndilo interno. O ligamento cruzado anterior é paralelo ao ligamento lateral interno; O ligamento cruzado posterior é paralelo ao ligamento lateral externo; Em rotação interna os ligamentos cruzados se cruzam, limitando este movimento e coaptando a articulação; em rotação externa se relaxam, decoaptando-a; Os ligamentos cruzados dão a estabilidade anteroposterior. o O L.C.A.E impede a gaveta anterior; o O L.C.P.I impede a gaveta posterior. Os ligamentos laterais limitam a rotação externa da tíbia. Portanto, em movimentos de rotação, há um ligamento cruzado e um ligamento lateral relaxado por vez; Apresentam patologias importantes ao nível deste sistema ligamentar; A maior estabilidade de joelho se produz aproximadamente em uma flexão de 60º; Na flexão total o joelho está estável pelos ligamentos cruzados e na extensão total pelos laterais; Os meniscos dão a congruência em todos os movimentos. ANTES DE UM PROBLEMA DE MENISCOS, SEMPRE HÁ UMA LESÃO LIGAMENTAR. Levar em consideração que o tendão patelar recebe fibras do femoral (que passam pela frente da patela, marcando as estriações). Os vastos interno e externo aportam fibras que se cruzam para o outro lado; Também influenciam sobre a articulação os músculos da pata de ganso (sartório, reto interno, semitendinoso), semimembranoso, tensor da fáscia lata, bíceps femoral, poplíteo e gêmeos. MÚSCULOS MAIS IMPORTANTES: Equilíbrio anteroposterior: QUADRICEPS- ISQUIOTIBIAIS. Equilíbrio lateral: TENSOR DA FÁSCIA LATA E ADUTORES. Equilíbrio rotatório: POPLÍTEO. Grande quantidade de bolsas serosas facilitam os deslizamentos entre ligamentos, músculos e estruturas ósseas. AÇÃO MUSCULAR EXTENSORES FLEXORES ROTADORES EXTERNOS ROTADORES INTERNOS Quadríceps, Gêmeos (com apoio de pé). Gêmeos, Bíceps femoral, Semimembranoso, Semitendinoso, Reto interno, Sartório, Poplíteo. Bíceps femoral, Tensor fascia lata Reto interno, Poplíteo. Semitendinoso Semimembranosos 6

7 GENERALIDADES SOBRE LESÕES DO JOELHO I - GONALGIAS: Dor no joelho para qual inicialmente se devem eliminar as patologias que influenciam sobre a articulação: esclerótomo L3-L4-L5. 1. LESÕES VERTEBRAIS: Ciáticas L4-L5, L5-S1 (parte externa); Cruralgias L3-L4 (parte interna). 2. LESÕES ILÍACAS: Ilium posterior: Dor interna no joelho (isquiotibiais); Ilium anterior: Dor na face externa joelho (tensor da fáscia lata). 3. DORES REFERIDAS VISCERAIS: Dores rebeldes ováricas ou renais. 4. DORES REFERIDAS MUSCULARES: Uma dor persistente na cabeça da fíbula pode ser devido a um problema de L5. II - RECIPROCIDADE TÔNICA: Deve haver uma reciprocidade tônica entre: QUADRÍCEPS ISQUIOTIBIAIS Os desequilíbrios alteram as pressões compartimentais. Isquiotibiais HIPERTÔNICOS > < Quadríceps HIPOTÔNICOS Isquiotibiais HIPOTÔNICOS > < Quadríceps HIPERTÔNICOS É prioridade relaxar os hipertônicos para poder reforçar os antagonistas. Há dois biótipos básicos posturais: A) No caso de aumento de curvas: Hipertonia: Reto anterior do quadríceps, Psoas e Espinhais; Hipotonia: Isquiotibiais e Abdominais. B) Em caso de retificação ou inversão de curvas: Hipertonia: Isquiotibiais e Abdominais; Hipotonia: Psoas, Espinhais e Reto anterior de quadríceps. 7

8 OS MÚSCULOS DO JOELHO I - QUADRÍCEPS: Levar em consideração o extensor de joelho: QUADRÍCEPS L2-L3-L4 MÚSCULOS DINÂMICOS FÁSICOS Vasto externo Vasto interno Vasto intermédio MÚSCULO ESTÁTICO TÔNICO: Reto femoral 8

9 PONTOS TRIGGERS QUADRÍCEPS. RETO FEMORAL: o Na inserção patelar; o A três dedos abaixo da origem. VASTO INTERNO: o 3 dedos por cima da parte interna femorotibial; o O ponto médio da coxofemoral; o Inserção patelar. VASTO EXTERNO: o Apresenta muitos trigger points, simula dor sobre a banda iliotibial. TESTE DE HIPOEXTENSIBILIDADE DE QUADRÍCEPS PACIENTE EM DECÚBITO VENTRAL: Operador une os joelhos, estabilizando com a mão superior o quadril, e verifica o grau de extensibilidade do quadríceps com quadril em extensão e flexão de joelho. OUTRO TESTE: Paciente em decúbito ventral com os dois joelhos flexionados. O osteopata pressiona suavemente a flexão de joelho e observa a distância entre tálus-nádega, observando se há simetria. OUTRO TESTE (Para reto anterior e vasto interno): paciente em decúbito com joelho fora da maca; operador estabiliza com uma mão o ilíaco enquanto que com a outra flexiona o joelho. Se nesta posição quisermos realizar um tratamento com Spray na Stretch realizaremos vários passes com spray frio. TESTE GLOBAL DE AVALIAÇÃO DE FORÇA DO QUADRÍCEPS: Paciente sentado, com bom apoio femoral. Extensão em Rotação interna > Vasto externo. Extensão em Rotação externa > Vasto interno. 9

10 Em caso de hipertonia quadricipital, podemos utilizar Músculo-energia: utilizamos os conceitos básicos da técnica. Com o paciente em decúbito ventral o osteopata busca a barreira em flexão de joelho, apoiando seu ombro. II -ISQUIOTIBIAIS: Inervação: L4-L5. Externo > BÍCEPS FEMORAL Interno > SEMIMEMBRANOSO - SEMITENDINOSO. 10

11 PONTOS TRIGGERS As ciatalgias alteram o tônus e a sensibilidade destes músculos. A hipertonia dos isquiotibiais provoca: Flexão de joelho; Hiperpressão femoropatelar; Associados a hipertonias do TFL, produzem valgo e rotação externa. TESTE DE HIPOEXTENSIBILIDADE DE ISQUIOTIBIAIS Paciente em decúbito dorsal com quadril em leve abdução. O operador induz a extensão de joelho. Em caso de hipertonia se pode realizar na mesma posição um tratamento com spray and stretch, passando com traços de dentro para fora na face posterior do músculo. Na mesma posição pode realizar MÚSCULO ENERGIA para alongar. Paciente em decúbito dorsal com a perna sobre o ombro do osteopata. Buscar a barreira sem extensão completa de joelho, e logo alcançar lentamente a extensão e por último com flexão dorsal do pé. Depois de alongar a cadeia posterior se deve tonificar o quadríceps começando com contrações isométricas. III - POPLÍTEO: INERVAÇÃO: L4, L5; AÇÃO: flexor e rotador interno. É O STARTER DA FLEXÃO DE JOELHO; PONTOS TRIGGERS: na fossa poplítea com dor referida ao nível da cápsula posterior. TESTING DO POPLÍTEO: 1) PACIENTE em decúbito ventral com membro inferior com uma flexão de joelho menor que 30 graus e uma ligeira rotação interna da tíbia, se solicita contração em flexão de joelho contra resistência. Testing do poplíteo como flexor: 2) PACIENTE sentado com quadril estabilizado na maca. Solicita rotação interna contra resistência. Esta manobra é utilizada para avaliar a ação de rotação interna. TRATAMENTO Se o músculo é débil, manipular L4 - L5; 2. - Spray and Stretch com o membro inferior em rotação externa e joelho estendido; 11

12 3. - Bombeio com o paciente em decúbito y o operador realiza bombeios de dentro para fora sobre a região do músculo. IV - TENSOR DA FÁSCIA LATA: INERVAÇÃO: L4, L5, S1, S2. AÇÃO: Tensiona a aponeurose femoral que forma a banda iliotibial de MAISSIAT. Atua diretamente sobre o joelho. HIPERTONICIDADE DO TFL: Geralmente se combina com a retração dos isquiotibiais e flexão de joelho. Lesões de lateralidade interna e abdução de joelho. HIPOTONICIDADE DO TFL: Favorece o varo, lesões de lateralidade externa e adução de joelho. TESTING MUSCULAR: 12

13 1) Paciente em decúbito lateral com quadril em flexão de 30º e rotação interna. Solicita ao paciente que realize uma contração no sentido da abdução. 2) Paciente em decúbito dorsal com o quadril em flexão de 30% e rotação interna. Solicita ao paciente que realize uma contração no sentido da abdução e flexão de quadril. PONTOS TRIGGERS: Encontram-se na região externa da coxa. A banda iliotibial se adere à zona do periósteo e não se pode mover lateralmente. DOR REFERIDA: Na região lateral da perna, se assemelha a uma neuralgia parestésica. TESTE DA HIPOEXTENSIBILIDADE DO TFL - TESTE DE OBER: Paciente em laterocúbito com extensão de quadril e flexão de joelho. Sustenta-se o membro inferior desde o pé. Ao soltar o joelho, este deve baixar. Se não o faz põe em evidência uma hipertonia. Os desportistas podem apresentar a síndrome de fricção da banda de Maissiat (Síndrome do corredor) e inflamação da bolsa do trocânter maior. PALPAÇÃO: Realiza-se com o paciente em laterocúbito, primeiro com o quadril flexionado e em seguida com o quadril em extensão. Começa desde o joelho e segue deslizando a banda fibrosa lateralmente. 13

14 SÍNDROME DA HIPERPRESSÃO PATELAR A alteração das linhas de gravidade determina hiperpressão por alterações biomecânicas. Devemos recordar que quando há MAIOR FLEXÃO se produz MAIOR PRESSÃO entre PATELA E FÊMUR. Se durante a contração do quadríceps o vasto externo arrasta mais por ter maior tônus, a patela se inclina para fora e provoca dor na borda interna, por estiramento. Também pode dar-se a síndrome pelo inverso: um tônus maior do vasto interno em relação ao externo, ainda que muito menos frequente. Quando a patela se encontra ascendida globalmente, se deve ao espasmo da aponeurose femoral e se denomina patela alta. A patela baixa se deve à existência de um quadríceps hipotônico com isquiotibiais hipertônicos. A distância entre a tuberosidade da tíbia e da patela é normalmente um pouco menor que 1cm. A patela deve deslizar sobre a tróclea femoral em translação vertical e, se necessário, pode mover-se lateralmente. Quando se alonga, o objetivo é ativar os receptores e Golgi. 14

15 DISFUNÇÕES SOMÁTICAS DO JOELHO I - DISFUNÇÃO DE GAVETA ANTERIOR DA TÍBIA: Lesão do ligamento cruzado anteroexterno. A - MECANISMO LESIONAL: Movimento de flexão e rotação interna forcada; Geralmente o mecanismo pelo que se produz é rotação do tronco com a tíbia fixada ao piso. B - SINTOMAS: Dor à extensão de joelho. C - DIAGNÓSTICO: Palpação: Tíbia anterior em comparação com o outro lado. Dor no platô tibial. Mobilidade: Gaveta anterior positivo com restrição da posterior. Teste Muscular: Debilidade do quadríceps. LESÃO DO LIGAMENTO CRUZADO POSTEROINTERNO. II LESÃO DE GAVETA POSTERIOR DA TÍBIA: A - MECANISMO LESIONAL: Choque direto. Exemplo: queda sobre os joelhos; Ruptura o ligamento cruzado posterior. B - SINTOMAS: Dor à flexão de joelho ao nível da fossa poplítea. Hiperpressão femoropatelar. C - DIAGNÓSTICO: Palpação: Dor posterior ao nível da fossa poplítea; Teste de mobilidade: Gaveta posterior positiva e restrição da anterior. Diminuição de flexão de joelho. 15

16 Teste muscular: Debilidade do quadríceps. TESTE LIGAMENTOS CRUZADOS: Cruzado anterior < > em rotação externa. Cruzado posterior < > em rotação interna. TÉCNICAS PARA AS DISFUNÇÕES DE GAVETA DA TÍBIA Correção de uma gaveta anterior. Correção de uma gaveta posterior. III - DISFUNÇÃO EM LATERALIDADE: Há dois tipos de disfunções: Lesões femorotibiais em lateralidade externa-varo; Lesões femorotibiais em lateralidade interna-valgo. A - DISFUNÇÕES FEMOROTIBIAIS EM LATERALIDADE EXTERNA: VARO 1) MECANISMO LESIONAL: A força é aplicada para fora desde a parte interna do joelho, estando o pé e quadril fixos; Para que se produza esta lesão é necessário que o TFL e o sartório estejam hipotônicos; Pode estar associada com muita frequência a uma lesão posterior da cabeça da fíbula. 2) SINTOMAS: Dor na parte externa do joelho ao nível do ligamento lateral externo; Dor na patela; Hiperpressão patelar do lado oposto da lateralidade; Dor durante a flexoextensão de joelho. 3) DIAGNÓSTICO: Palpação: abertura na parte externa da articulação; Teste de mobilidade: abertura em adução. Restrição em abdução; Test muscular: há debilidade do TFL e sartório 16

17 B - DISFUNÇÕES FEMOROTIBIAISS EM LATERALIDADE INTERNA: VALGO 1) MECANISMO LESIONAL: Os deslizamentos laterais fisiológicos aumentam depois de um traumatismo. Produz-se por um choque direto sobre o fêmur estando a tíbia fixa, ou por uma força externa aplicada à tíbia, estando o fêmur fixo; Para que possa acontecer esta lesão, o TFL deve estar hipertônico. 2) SINTOMAS: Dor na parte interna do joelho ao nível do ligamento lateral interno; Dor durante a flexoextensão de joelho; Dor patelar, hiperpressão no lado externo da patela. 3) DIAGNÓSTICO: Palpação: encontramos lateralidade com deslizamento da tíbia em relação ao fêmur. Há um degrau. Teste de mobilidade: Abertura em abdução. Restrição em adução. Teste muscular: espasmo do TFL e reto interno. Realizar a palpação dos ligamentos laterais e interlinha articular. Teste em lateralidade: com o paciente em decúbito se coloca o membro inferior do paciente entre os joelhos do osteopata ou entre o braço e o tórax (permite tração axial). Apreciam-se os movimentos de lateralidade com o joelho em posição neutra combinando as mãos e utilizando o cisalhamento. IV - DISFUNÇÃO TIBIAL EM ROTAÇÃO INTERNA: A - MECANISMO LESIONAL: Traumatismo em torção no chão, partindo do tronco. A tíbia fica entre duas forças de torção. Fixase pelos músculos da pata de ganso e poplíteo. Geralmente associada a lesões de lateralidade externa ou varo. B - SINTOMAS: Dor do ligamento lateral externo; O pé gira em rotação interna com relação à patela; Dor na parte interna da patela. C - DIAGNÓSTICO: Palpação: platô tibial externo mais saliente que o interno. Dor no compartimento interno. Crista tibial desviada para dentro. Teste de mobilidade: restrição e dor à extensão e rotação externa. Teste muscular: hipertonia do poplíteo, semimembranoso e semitendinoso. Debilidade dos isquiotibiais (bíceps femoral). V -DISFUNÇÃO TIBIAL EM ROTAÇÃO EXTERNA: A - MECANISMO LESIONAL: Pode ser traumático ou postural, e se produz por debilidade do poplíteo. Fixa-se por hipertonia de TFL e bíceps femoral; Geralmente apresenta a cabeça da fíbula alta e posterior. 17

18 B -SINTOMAS: Dor do ligamento lateral interno; Rotação externa de pé; Hiperpressão patelar externa. C - DIAGNÓSTICO: 1. Palpação: platô tibial mais saliente e crista tibial desviada para fora. 2. Teste de mobilidade: restrição à flexão e à rotação interna. 3. Teste muscular: poplíteo e isquiotibiais débeis. 4. Teste para rotação interna ou rotação externa de tíbia ou fêmur. Empalmar a patela e colocar o pé em rotação interna ou rotação externa. Observar em que direção a tíbia fica alinhada com o eixo da patela; Palpar ambos trocânteres para eliminar as rotações femorais; Palpação anterior dos platôs tibiais, observar o lado mais saliente; Apreciar o movimento rotatório da tíbia, com tripla flexão de membro inferior. 5. Comparar os dois lados. 40º ROTAÇÃO EXTERNA 30º ROTAÇÃO INTERNA VI DISFUNÇÕES DA CABEÇA DA FÍBULA: Devemos avaliar as duas articulações tibiofibular (superior e inferior), já que são indissociáveis; A cabeça da fíbula está situada a 2 ou 3 cm por baixo da interlinha do lato tibial; A articulação tibiofibular superior é uma artrodia que no deslizamento permite a cabeça da fíbula ir: PARA CIMA PARA DENTRO PARA TRÁS / PARA BAIXO PARA FORARA PARA FRENTE Lesões de posterioridade da cabeça fibular: 80%; Lesões de anterioridade da cabeça fibular: 20%. 18

19 A DISFUNÇÃO EM POSTERIORIDADE: Geralmente associada a lesões ascendentes ou descendentes. Deve-se avaliar além do joelho, quadril e pé. 1) MECANISMO LESIONAL: é necessário tratar a lesão tibiofibular. A fíbula é um osso chave que atua como polia de transmissão de forças ascendentes e descendentes. Traumático: por força de abdução ou flexão dorsal de tornozelo, que empurra para cima, para dentro e para trás a cabeça fibular. Qualquer lesão da fíbula se reflete no tornozelo e joelho. Associa-se uma hipertonia do bíceps. 2) SINTOMAS: Cãibras na panturrilha; Dor na região externa do joelho, no LIGAMENTO LATERAL EXTERNO; Instabilidade de tornozelo. 3) DIAGNÓSTICO: Palpação: cabeça da fíbula alta e posterior; Teste de mobilidade: restrição ao deslizamento posteroanterior. Vai melhor para posterior que para anterior. Na flexão plantar a fíbula não descende. Teste muscular: hipertonia do bíceps femoral e hipotonia do fibular anterior. TESTE DE MOBILIDADE: Paciente: em DECÚBITO. O osteopata: com uma mão induz flexão dorsal e plantar do pé, com a outra toma entre o indicador e o polegar a cabeça da fíbula. Durante a flexão dorsal a cabeça da fíbula deve subir, e na flexão plantar deve baixar. Colocar o joelho do paciente em flexão. O osteopata, com o polegar o indicador, toma a cabeça da fíbula e busca mobilidade anteroposterior, respeitando a obliquidade do plano articular. B - DISFUNÇÃO ANTERIOR: 1) MECANISMO LESIONAL: Produz-se por uma força em inversão do tornozelo; Associa-se a uma hipertonia do fibular anterior e hipotonia do bíceps. 2) SINTOMAS: Dor na região externa de joelho, no ligamento lateral externo. 19

20 3) DIAGNÓSTICO: Palpação: cabeça da fíbula anteriorizada e sensível; Teste de mobilidade: restrição ao movimento posterior e superior; Teste muscular: hipotonia do bíceps femoral. 20

21 CORPOS ESTRANHOS INTRA-ARTICULARES I - ETIOLOGIA: Enumeramos cinco causas possíveis: 1. Osteocondrite dissecante; 2. Osteocondrose; 3. Diferença de congruência articular; 4. Condromatose sinovial; 5. Osteofitose. Podem bloquear o joelho em qualquer movimento dependendo da localização dos corpos estranhos; O objetivo da manipulação é encontrar uma passagem que permita desbloquear o joelho; Quase todos os corpos estranhos estão retidos por uma inserção na sinovial, por isso que não provam dor. Ao observar a sinovial radiograficamente, parecem estar livres; Em caso de artrose, pode existir um desprendimento do côndilo femoral interno que pode se mobilizar dentro do espaço intra-articular; O bloqueio articular produz muita dor ao movimento; Deve-se distinguir entre um pseudobloqueio e um bloqueio verdadeiro. II - PSEUDOBLOQUEIO A- ETIOLOGIA: Síndrome meniscal; Sinovite; Espasmo do tendão de Aquiles; Dor do LIGAMENTO LATERAL EXTERNO; Dor dos ligamentos cruzados. Em uma pessoa jovem é conveniente retirar o corpo estranho, pois geralmente é sintomático e causa bloqueios repetitivos. B - DIAGNÓSTICO: Bloqueios repetidos sem prévia advertência; Dor intensa; inflamado e quente; Amiotrofia no quadríceps. C - RADIOLOGIA: Geralmente estão situados no fundo de saco quadricipital; Devem ser diferenciados dos sesamóideos que se encontram na inserção dos gêmeos. 21

22 MENISCOS I - MECANISMO LESIONAL: A lesão do menisco interno se produz pela realização de um movimento forçado que associa flexão, rotação externa e adução com a perna em carga (se o pé-perna não estão em carga, não é possível que se lesionem os meniscos). O menisco externo é lesionado em um movimento de flexão, rotação interna e abdução. Os meniscos não estão inervados, por isso que a dor é dada pela cápsula e ligamentos. De acordo com o grau de flexão em que se encontrar a articulação, vai afetar o corno anterior ou o corno posterior (sempre considerando o menisco interno). Pouca flexão alteração do corno anterior Muita flexão alteração do corno posterior II - SINTOMAS: Bloqueio de joelho com dificuldade para realizar a flexão e/ou extensão; Dor à palpação na parte anterointerna de joelho; Ruído articular em flexoextensão ativa; Dor posterointerna; Dor na fossa poplítea. 1) TESTE DE COMPRESSÃO (OU GRINDING TEST): Este teste se utiliza para colocar em evidência uma ruptura de menisco. Paciente em decúbito ventral com flexão de joelho a 90º. O terapeuta exerce uma pressão sobre a planta do pé, para comprimir o joelho. Realiza-se uma rotação interna e externa buscando a dor. Se ao produzir o movimento se gera uma dor na parte interna, estamos na presença de uma lesão desse menisco, e vice-versa. 22

23 2) TESTE DE DISTRAÇÃO DE APLEY: Este teste ajuda a distinguir entre os problemas de meniscos e ligamentos do joelho. Este teste deve seguir ao de compressão, se mantém a posição igual que a fase anterior e se exerce uma distração enquanto a perna faz rotação interna e externa. Esta manobra reduz a pressão sobre os meniscos e exerce tensão ligamentar. Se há lesão de ligamentos o paciente se queixará de dor, se a lesão é meniscal a manobra diagnóstica aliviará o sintoma. 3) TESTE DE MC MURRAY: Este teste se utiliza para determinar a integridade do menisco. O paciente está em supino, flexão de quadril e joelho de 90º. O osteopata toma com uma mão o calcanhar e com a outra palpa a interlinha articular interna e externa. Primeiro tempo: a perna roda internamente para testar o corno anterior do menisco interno e posterior do menisco externo; se roda externamente para testar o corno anterior do menisco externo e posterior do menisco interno. Se ouvir crepitação e dor, é possível de patologia de menisco. Segundo tempo: Leva o membro inferior ao varo, pressionando de fora para dentro, e induz a tíbia em rotação interna. Aí testamos o menisco externo. Terceiro tempo: leva o membro inferior ao valgo, pressionando de dentro para fora, e induz a tíbia em rotação externa. Assim testamos o menisco interno. NOTA: Segundo Hoppenfeld e Buckup. 23

24 III - LESÕES MENISCAIS CIRÚRGICAS: Ruptura em forma de T; Ruptura em forma de alça de balde com bloqueio do côndilo; Ruptura completa. IV - LESÕES MENISCAIS NÃO CIRÚRGICAS: 1 º grau: pinçamento meniscal. Pode produzir tanto na parte externa como na interna. Conserva a integridade ligamentar. Apresenta-se em lesões de lateralidade e/ou rotações. 2 º grau: pinçamento meniscal com pequenas fissuras. 3 º grau: Fissura longitudinal transversa. 4 º grau: Ruptura transversal. 5 º grau: Lesão em alça de balde sem bloqueio do côndilo. 6 º grau: Ruptura de ligamento coronário anterior ou posterior. 24

25 ENTORSE DE JOELHO LESIONES OSTEOPÁTICAS ASOCIADAS: LIGAMENTO LATERAL INTERNO -> cruzado anterior -> menisco interno; LIGAMENTO LATERAL EXTERNO -> cruzado posterior -> menisco externo; Ruptura do corno posterior -> bloqueio em flexão; Ruptura do corno anterior -> bloqueio em extensão. Isto é relativo, porque segundo o grau de flexão haverá lesão do corno anterior, posterior ou ruptura central. As alterações meniscais geralmente afetam a cartilagem articular provocando condrite degenerativa. Pode se associar com: 1. Disfunções de lateralidade; 2. Disfunções de tíbia anterior; 3. Disfunções de rotação. PROTOCOLO DE TRATAMENTO 1. Manipulação para corrigir as disfunções. 2. Bandagem por três semanas, para proteger os ligamentos distendidos. As rupturas ligamentosas nãoo são de incumbência osteopática. Objetivo osteopático: Equilibrar biomecanicamente o tônus dos músculos quadríceps e isquiotibiais, mantendo a flexibilidade do poplíteo e tensor da fáscia lata. LESÃO DO LIGAMENTO LATERAL INTERNO Sintomas. Em três tempos: 1º. - Dor importante no momento do acidente. 2º. Em seguida a dor diminui. 3º. - Várias horas depois a dor reaparece e provoca impotência funcional. Inflama a bolsa subquadricipital, onde se palpam pontos dolorosos. Diferencia-se de lesão meniscal porque esta apresenta dor com traço horizontal. O contensor de joelho utilizado de forma permanente pelos desportistas não são recomendáveis por provocar atrofia muscular 25

26 BANDEIRAS VERMELHAS PARA DOR NO JOELHO Bandeiras vermelhas Sensações de pinçamentos e entumecimento bilateral dos membros inferiores; Desaparecimento dos pulsos arteriais dos membros inferiores (patologia vascular); Deformação evidente; Febre/dor diurna e noturna; hiperálgico e inflamatório; Dor noturna e diurna; Afecção do estado geral e emagrecimento; Inflamação difusa de várias articulações; Traumatismo; Paresia, paralisia; Síndromes radiculares e canalares; doloroso mecanicamente com limitação e/ou bloqueio. É importante diferenciar a dor articular da dor óssea. A dor óssea é una bandeira vermelha e é uma característica comum de leucemia, neuroblastoma metastásico e tumores primários ósseos. Há dor noturna e dor acusante e constante. Estas malignidades podem apresentar-se com uma articulação inchada e podem imitar uma artrite. Os osteomas osteóides (tumor ósseo benigno mais comum) habitualmente afetam o colo femoral (podem causar uma dor referida no joelho) e causam tipicamente uma dor noturna que pode ser aliviada pelos anti-inflamatórios não-esteróides. Os tumores ósseos malignos primários afetam principalmente o fêmur distal ou a tíbia proximal, há a princípio uma dor no joelho, às vezes com efusão. As radiografias de joelho devem incluir o fêmur e a tíbia. Nestes casos é necessário enviar o paciente ao hospital sem esperar os resultados das radiografias. 26