2.1 Tíbia Fíbula Talus Calcâneo Navicular Cubóide Cuneiformes... 11

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2 Índice 1 INTRODUÇÃO ANATOMIA ÓSSEA DE TORNOZELO E PÉ Tíbia Fíbula Talus Calcâneo Navicular Cubóide Cuneiformes Metatarsos Falanges Principais ligamentos do tornozelo Ligamento colateral lateral do tornozelo Ligamento colateral medial (ligamento deltóide) Ligamento talo-calcâneo lateral, medial, posterior e interósseo Ligamento calcâneo-navicular plantar Ligamento calcâneo-cubóideo dorsal, plantar e ligamento plantar longo Ligamento cuneo-naviculares dorsal e plantar Ligamento tarso-metatarsais dorsais, plantares e interósseos Ligamentos colaterais Ligamentos colaterais e plantares Anatomia do sistema articular Articulação tibiofibular distal Articulação tíbiotársica Articulação talocalcânea (subtalar) Articulação talocalcaneonavicular COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 2

3 4.5 Articulação calcaneocubóidea Articulação cuneonavicular Articulação mediotársica (Chopart) Articulação tarsometatarsal(lisfranc) Articulação intermetatarsal Articulação metatarsofalangeana Articulação interfalangeana Anatomia vascular do tornozelo e pé Compartimentos da perna Compartimento anterior Compartimento lateral Compartimento posterior FISIOLOGIA ARTICULAR DO TORNOZELO E PÉ Flexão plantar (extensão) Dorsiflexão (flexão) Supinação Pronação Adução do pé Abdução do pé Anatomia miofascial Tibial anterior Extensor longo dos dedos Extensor longo do hálux Fibular terceiro Fibular longo Fibular curto Gastrocnêmios Sóleo COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 3

4 8.9 Plantar Poplíteo Flexor longo do hálux Flexor longo dos dedos Tibial posterior Abdutor do hálux Flexor curto dos dedos Abdutor do dedo mínimo Quadrado plantar Lumbricais Flexor curto do hálux Adutor do hálux Flexor do dedo mínimo Interósseos plantares Interósseos dorsais Extensor curto dos dedos Extensor curto do hálux Inervação do tornozelo DISFUNÇÕES SOMÁTICAS: generalidades, avaliação e correções Articulação tibiofibular distal Disfunções da articulação tibiofibular distal Teste de mobilidade para a articulação tibiofibular distal Técnicas de correção para a tibiofibular distal Articulação tibiotársica Disfunção de anterioridade da tibia Disfunção de compressão tíbiotársica Disfunção de anterioridade do talus Articulação talocalcânea ou subtalar COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 4

5 Disfunções do calcâneo Articulação mediotarsiana (Chopart) Disfunção de inferioridade do navicular Disfunção de inferioridade do cubóide Articulação tarsometatarsal(lisfranc) Disfunção de superioridade dos cuneiformes Disfunção de inferioridade dos metatarsos (2º a 5º) Disfunção de superioridade do 1º metatarso Articulação metarasofalangeana Disfunção de extensão das metatarsofalangeanas Articulação metatarsofalangeana do hálux Disfunção de adução do hálux (hálux valgo) Técnicas para tecidos moles Técnica de streching para os gastrocnémios Técnica de streching do sóleo Técnica neuromuscular para fáscia plantar superficial Técnica de streching tranversal da fáscia plantar superficial Técnica de streching tranversal da fáscia plantar profunda Técnica de stretching do arco plantar tranversal anterior AVALIAÇÃO FUNCIONAL DO TORNOZELO E PÉ POSSÍVEIS CAUSAS DE DOR E/OU LIMITAÇÃO DE MOVIMENTO PRINCIPAIS PATOLOGIAS DO TORNOZELO E PÉ Síndrome do túnel do tarso Tendinite calcânea Fasceíte plantar Hálux valgo Entorse do tornozelo em inversão Neuroma de Morton COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 5

6 15 - Testes ortopédicos Teste de gaveta anterior do tornozelo Teste de stress dos ligamentos laterais do tornozelo REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 6

7 1 INTRODUÇÃO Os pés são a base de apoio no solo do ser humano, sendo composto por elementos e funções fundamentais na posição ortostática e também na dinâmica da deambulação. Vários ossos unem-se através de diversas articulações interligadas por tecido conjuntivo ricamente inervado. Seus movimentos são controlados por pequenos músculos intrínsecos, assim como por músculos extrínsecos mais alongados. Os pequenos ossos do tornozelo são muito resistentes, pois suportam todo o peso de nosso corpo na maior parte do tempo. Também apresentam capacidade de realizar movimentos amplos em vários eixos. Grande proporção de receptores sensoriais é encontrada nos tecidos relacionados ao tornozelo e pé, pois este segmento que é considerado um captor postural, deve informar constantemente o sistema nervoso central das situações estáticas e dinâmicas que estejam ocorrendo com o corpo humano. O complexo do tornozelo e pé pode ser fonte de importantes disfunções somáticas, que ocorrem principalmente por origem traumática (trauma direto, entorses). Tais disfunções repercutem de forma negativa inicialmente na mecânica dos membros inferiores e também na informação sensorial que é levada ao sistema nervoso central. As disfunções somáticas desse segmento, quando não corrigidas, geram adaptações que se expandem pelo membro inferior, pelve, tronco... Por se tratar de um importante captor postural, os pés são associados a algumas tendências de padrões posturais, sendo que dependendo da morfologia anatômica dos pés (plano, cavo, neutro) podem-se encontrar determinados tipos de curvaturas vertebrais, posicionamento dos membros (inferior e superior) e também tipo de oclusão. Em muitos casos é possível relacionar o captor podal com certas predisposições patológicas. É necessário considerar e relacionar os captores posturais, mas sempre avaliar individualmente cada caso, pois o corpo pode ter múltiplas fontes de influências posturais. Essa apostila apresenta como objetivos auxiliar o aluno do Colégio Brasileiro de Osteopatia a compreender aspectos anatômicos, fisiológicos e mecânicos dos tornozelos e pés, assim como aprender a avaliar e corrigir as disfunções somáticas deste complexo articular. Esse material agregado às filmagens e à aula teórico-prática ministrada pelo corpo docente do CBO, COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 7

8 apresenta conteúdo para atingir esses objetivos. Não recomendamos que esse material seja utilizado isoladamente sem cumprir o seminário correspondente, e também sugerimos que o aluno aprofunde ainda mais seus conhecimentos com as obras dispostas nas referências bibliográficas. 2 ANATOMIA ÓSSEA DE TORNOZELO E PÉ O tornozelo compreende a região distal da perna entre os maléolos, além da articulação tíbio-társica. O pé é a região distal do membro inferior e compreende as regiões do tarso, metatarsos e as falanges. A tíbia tem como função principal transmitir o peso do corpo do fêmur para o talus e a fíbula tem como principais funções dar fixação aos músculos e estabilizar a articulação do tornozelo. A perna está dividida por septos fasciais em 3 compartimentos: lateral, posterior e anterior. 2.1 Tíbia O corpo da tíbia tem forma triangular em corte transversal e está posicionada de maneira vertical na posição bípede. Sua extremidade distal é menor que a proximal e possui uma expansão medial o maléolo medial. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 8

9 Vista ântero-inferior da articulação tíbio-társica A superfície lateral do maléolo e inferior do corpo da tíbia articulam-se com o talus e é revestida por cartilagem hialina. A região posterior distal do corpo da tíbia dá fixação ao músculo sóleo. 2.2 Fíbula Não tem função de sustentação de peso, mas de fixação muscular. A região mais distal é o maléolo lateral, que dá fixação aos ligamentos laterais que estabilizam o tornozelo. Movimenta-se em adaptação aos movimentos do tornozelo. 2.3 Talus Dividido em cabeça, colo e corpo. O corpo do talus articula-se com o calcâneo (inclusive no sustentáculo do talus), inferiormente; a cabeça do talus se situa anteriormente e articula-se com uma rede osteoligamentar, principalmente o navicular. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 9

10 hialina. Não há fixação de tendões no talus, por isso é quase totalmente recoberto de cartilagem Vista superior do pé 2.4 Calcâneo É o maior e mais forte osso do pé. Articula-se, superiormente, com o talus e, anteriormente, com o cubóide. Medialmente possui o sustentáculo do talus (como uma prateleira) e posteriormente possui a tuberosidade do calcâneo. 2.5 Navicular Osso achatado, em forma de barco. Articula-se com o talus, posteriormente, com o cubóide, lateralmente e com os cuneiformes, anteriormente. Medialmente apresenta a tuberosidade do navicular, local de fixação do tendão do tibial posterior, importante para manutenção do arco plantar longitudinal medial. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 10

11 Vista medial do pé 2.6 Cubóide É o osso mais lateral da fileira distal do tarso. Articula-se com o navicular e com o cuneiforme lateral, medialmente e calcâneo, posteriormente. Apresenta o sulco do tendão do fibular longo. 2.7 Cuneiformes São três: medial, intermédio e lateral. O medial é o maior, o intermédio é o menor. Articulam-se posteriormente, com o navicular e, anteriormente, com os metatarsos correspondentes. O cuneiforme lateral articula-se com o cubóide, lateralmente. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 11

12 Vista lateral do pé 2.8 Metatarsos São 5. O 1º (localizado na margem medial do pé) é o mais curto e mais forte e está em contato com os 2 ossos sesamóides (dos flexores do hálux) pela sua cabeça. O 2º é o mais longo. Cada metatarso tem uma base (proximal), um corpo e uma cabeça (distal). As bases são maiores e articulam-se com os cuneiformes e cubóide e as cabeças articulam-se com as falanges proximais. O 5º metatarso possui uma tuberosidade (na base), que dá fixação ao músculo fibular curto. 2.9 Falanges São 14. O hálux possui 2 e os demais dedos possuem 3 cada (proximal, média e distal). Cada falange possui base (proximal), corpo e cabeça (distal). COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 12

13 3 Principais ligamentos do tornozelo 3.1 Ligamento colateral lateral do tornozelo Reforça a região lateral do tornozelo e é formada por 3 ligamentos: - Ligamento talofibular anterior: vai do maléolo lateral até o colo do talus. É pouco resistente. - Ligamento calcâneofibular: vai do maléolo lateral até a região lateral do calcâneo. - Ligamento talofibular posterior: vai do maléolo lateral até o tubérculo lateral do talus. Tem um trajeto horizontal. Vista medial e lateral do tornozelo COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 13

14 3.2 Ligamento colateral medial (ligamento deltóide) Vista posterior do tornozelo Reforça a cápsula medialmente. É grande e resistente. Estende-se desde o maléolo medial até o navicular, talus e calcâneo, em forma de leque. Tem a função de evitar movimentos exagerados de eversão. 3.3 Ligamento talo-calcâneo lateral, medial, posterior e interósseo Une o talus ao calcâneo, reforçando a cápsula articular lateralmente, medialmente, posteriormente e intraarticular, respectivamente. 3.4 Ligamento calcâneo-navicular plantar Une o calcâneo ao navicular e tem a função de sustentar a cabeça do talus COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 14

15 3.5 Ligamento calcâneo-cubóideo dorsal, plantar e ligamento plantar longo Unem o calcâneo ao cubóide e auxiliam na função estabilizadora da cápsula articular. Vista inferior do pé 3.6 Ligamento cuneo-naviculares dorsal e plantar Unem o navicular aos cuneiformes no dorso e planta do pé. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 15

16 Vista superior do pé 3.7 Ligamento tarso-metatarsais dorsais, plantares e interósseos Unem os ossos do tarso aos metatarsos correspondentes. 3.8 Ligamentos colaterais Unem os metatarsos às falanges proximais. 3.9 Ligamentos colaterais e plantares Unem as falanges de um mesmo dedo entre si. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 16

17 4 Anatomia do sistema articular 4.1 Articulação tibiofibular distal Articulação fibrosa (não possui cartilagem articular) composta entre a parte distal da fíbula e a parte distal da tíbia. A fíbula está unida à tíbia por ligamentos e pela membrana interóssea, que tem fibras no sentido inferior da tíbia à fíbula, principalmente para resistir à tração inferior da fíbula, que é realizada por 8 dos 9 músculos que se inserem nela. Apesar da disposição das fibras da membrana interóssea, existe pequeno movimento superior da fíbula decorrente dos movimentos do talus. Os ligamentos responsáveis por sua união são: tíbio-fibular anterior, tíbio-fibular interósseo e tíbio-fibular posterior. Este último tem contato com o talus, formando a parede posterior do encaixe do talus entre os maléolos. 4.2 Articulação tíbiotársica Articulação sinovial do tipo gínglimo entre as regiões distais da fíbula e tíbia e o tróclea do talus. A face medial do maléolo lateral se articula com a face lateral da tróclea do talus, já a tíbia se articula com o talus em 2 regiões: superior e o maléolo tibial na região medial da tróclea do talus. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 17

18 Esta articulação é mais instável com o pé em flexão plantar, pois a região posterior da tróclea do talus é mais estreita e se posiciona entre os maléolos, o que aumenta a mobilidade láterolateral do tornozelo. A cápsula articular do tornozelo é delgada anterior e posterior e reforçada nas laterais pelos ligamentos colaterais. Fixa-se superiormente às margens inferiores da tíbia e maléolos e inferiormente ao talus. 4.3 Articulação talocalcânea (subtalar) Classificada como sinovial plana, une a face inferior do corpo do talus à face superior do calcâneo, sua cápsula está fixada às margens articulares. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 18

19 4.4 Articulação talocalcaneonavicular Classificada como sinovial, une a cabeça do talus ao calcâneo e ao navicular. A cápsula articular une de maneira incompleta a articulação. 4.5 Articulação calcaneocubóidea Classificada como sinovial plana, une a extremidade anterior do calcâneo à face posterior do cubóide, sua cápsula articular envolve a articulação. 4.6 Articulação cuneonavicular Classificada como sinovial plana, une a face anterior do navicular com os cuneiformes e tem uma cápsula articular comum. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 19

20 4.7 Articulação mediotársica (Chopart) Une os ossos da primeira linha do tarso (talus e calcâneo) com os da segunda (navicular e cuboide). É importante principalmente nos movimentos de pronação e supinação. 4.8 Articulação tarsometatarsal(lisfranc) Classificada como sinovial plana, une o tarso (cubóide e os 3 cuneiformes) aos ossos metatarsais e cada articulação tem sua cápsula isolada. 4.9 Articulação intermetatarsal Classificada como sinovial plana, une as bases dos metatarsos (entre si) e cada articulação tem sua cápsula isolada. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 20

21 4.10 Articulação metatarsofalangeana Classificada como sinovial elipsóidea, une o metatarso às falanges proximais correspondentes e cada articulação tem sua cápsula isolada Articulação interfalangeana Classificada como sinovial do tipo gínglimo, une as falanges entre si e cada articulação tem sua cápsula isolada. 5 Anatomia vascular do tornozelo e pé As artérias do pé são ramos terminais das artérias tibiais anterior e posterior. A artéria tibial anterior origina a artéria dorsal do pé e a artéria tibial posterior origina a artéria plantar profunda. A artéria dorsal do pé inicia na altura dos maléolos, supre a região anterior do pé e dá origem à artéria tarsal lateral, que se anastomosa com outras artérias. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 21

22 profundo. A artéria plantar profunda se une à artéria plantar lateral para formar o arco plantar Vista posterior e anterior da perna e do pé A drenagem do pé é realizada, principalmente, pelas veias superficiais: veias metatarsais dorsais, veias digitais plantares, arco venoso plantar e dorsal, que drenam para as veias marginais medial e lateral. 6 Compartimentos da perna 6.1 Compartimento anterior Situa-se anteriormente à membrana interóssea. Contem dois retináculos extensores: superior (da tíbia à fíbula, superior aos maléolos) e inferior (em forma de Y, fixa-se ao calcâneo e forma uma alça sobre os tendões extensores). COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 22

23 Neste compartimento estão os músculos: tibial anterior, extensor longo dos dedos, extensor longo do hálux e fibular terceiro, além do nervo fibular profundo (ramo do nervo fibular comum) e artéria tibial anterior (ramo da artéria poplítea). 6.2 Compartimento lateral É o menor compartimento da perna e situa-se na região lateral da fíbula. Sua parte mais distal é o retináculo superior dos músculos fibulares, que se estende do maléolo lateral até o calcâneo. Neste compartimento estão os músculos: fibular longo e fibular curto, além do nervo fibular superficial (ramo do nervo fibular comum). Não há artéria neste compartimento, que é irrigado e drenado por artérias e veias perfurantes. 6.3 Compartimento posterior É o maior dos 3 compartimentos e situa-se na região posterior da perna. Forma a panturrilha. Distalmente termina no retináculo flexor (que vai do maléolo medial à face medial do calcâneo e faz a parede lateral do túnel do tarso). Neste compartimento estão os músculos: gastrocnêmios lateral e medial, sóleo, plantar, poplíteo, flexor longo do hálux, flexor longo dos dedos e tibial posterior, além do nervo tibial (ramo do nervo isquiático), artéria e veia tibial posterior. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 23

24 Corte transversal demonstrando os compartimentos da perna distalmente 7 - FISIOLOGIA ARTICULAR DO TORNOZELO E PÉ O segmento é composto por 26 ossos, com funções estáticas e dinâmicas, que podem se adaptar a cadeias disfuncionais descendentes, e claro, também podem ser a fonte primária de distúrbios ascendentes Pode-se dividir:. Parte posterior (estabilizadora) talus/calcâneo Parte medial (rítmica) cubóide/navicular Parte anterior (dinâmica ou adaptativa) cuneiformes, metatarsianos e falanges COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 23

25 O talus é um osso sem inserções musculares e um dos mais móveis do complexo articular do tornozelo e pé. Seus deslocamentos anteroposteriores que devem ocorrer na planti e dorsiflexão, respectivamente, são fundamentais para a mecânica do segmento. Existem basicamente três zonas de distribuição de pressão (2/3 calcâneo, 1/3 raio externo e interno). Vários eixos de movimento atravessam tornozelo e pé permitindo movimentos tridimensionais que normalmente ocorrem de forma combinada. A disposição óssea e ligamentar faz com que alguns movimentos sejam mais amplos que outros respeitando aspectos funcionais do corpo humano. Eixos de movimento do tornozelo 7.1 Flexão plantar (extensão) É o movimento que leva o antepé no sentido inferior. Realizado no plano sagital, sobre o eixo que passa pelos 2 maléolos. Tem amplitude total de 30 a 50º. Na máxima amplitude está associada ao aumento da curvatura do arco longitudinal medial do pé. Flexão plantar do tornozelo COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 24

26 Está limitada por fatores ósseos (contato do tubérculo posterior do talus contra a margem posterior da tíbia também chamado 3º maléolo), capsulares e ligamentares (tensão da parte anterior da cápsula articular e do ligamento talo-fibular anterior) e musculares (resistência elástica dos dorsiflexores). Vista lateral do pé. Em A (dorsiflexão): 1- choque ósseo, 2- parte anterior da cápsula articular, 3- tensão da cápsula posterior,4- tensão do ligamento talo-fibular posterior e 5- resistência elástica do tríceps sural e em B (flexão plantar): 1- choque ósseo, 2- parte posterior da cápsula articular, 3- parte anterior da cápsula articular, 4- tensão do ligamento talo-fibular anterior e 5- resistência elástica dos dorsiflexores A parte anterior da superfície articular superior do talus é mais espessa (larga) se comparada à parte posterior, o que gera movimentos da fíbula durante a flexão plantar e a dorsiflexão. Na flexão plantar, a parte distal da fíbula se movimenta no sentido medial (pela contração do músculo tibial posterior, que tem fixação na tíbia e na fíbula), inferior e roda lateralmente e a parte superior da fíbula se movimenta no sentido inferior e roda lateralmente.

27 7.2 Dorsiflexão (flexão) É o movimento que leva o antepé no sentido superior. Realizado no plano sagital, sobre o eixo que passa pelos 2 maléolos. Tem amplitude total de 20 a 30º. Na máxima amplitude está associada ao aplanamento do pé. Dorsiflexão do tornozelo A B Vista anterior do tornozelo direito Em A (dorsiflexão): 1- a fíbula lateraliza, 2- a fíbula se movimenta no sentido superior, 3- a fíbula faz uma rotação medial e em B (flexão plantar): 1- a fíbula medializa, 2- a fíbula se movimenta no sentido inferior, 3- a fíbula faz uma rotação lateral COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 26

28 Está limitada por fatores ósseos (contato do colo do talus contra a margem anterior da tíbia), capsulares e ligamentares (tensão da parte posterior da cápsula articular e do ligamento talo-fibular posterior) e musculares (resistência elástica do tríceps sural). Na dorsiflexão, a parte distal da fíbula se movimenta no sentido lateral (pelo contato da parte anterior - mais larga - do talus), superior e roda medialmente (pela tensão do ligamento tíbio-fibular anterior, o que deixa o ligamento talo-fibular posterior em posição alongada) e a parte superior da fíbula se movimenta no sentido superior e roda medialmente. 7.3 Supinação É o movimento que leva a planta do pé no sentido medial. Realizado no plano transversal, sobre um eixo ânteroposterior. Tem amplitude máxima de 50º. 7.4 Pronação É o movimento que leva a planta do pé no sentido lateral. Realizado no plano transversal, sobre um eixo ânteroposterior. Tem amplitude máxima de 25 a 30º. 7.5 Adução do pé É o movimento que leva o antepé no sentido medial; é um movimento pequeno se comparado aos outros movimentos do pé. Realizado no plano transversal, sobre o eixo crâniocaudal. Tem amplitude total de 35 a 45º. Está limitada pelo contato da face articular medial do talus com o maléolo tibial. 7.6 Abdução do pé É o movimento que leva o antepé no sentido lateral; é um movimento pequeno se comparado aos outros movimentos do pé. Realizado no plano transversal, sobre o eixo crâniocaudal. Tem amplitude total de 35 a 45º. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 27

29 Está limitada pelo contato da face articular lateral do talus com o maléolo fibular. - A associação dos movimentos de adução, supinação e flexão plantar é denominada inversão, já a associação dos movimentos de abdução, pronação e dorsiflexão é denominada eversão. Movimentos de inversão e eversão do tornozelo 8 Anatomia miofascial 8.1 Tibial anterior Situa-se na região anterior da perna. Faz dorsiflexão e inversão do tornozelo e tem fixação proximal no côndilo lateral da tíbia e membrana interóssea e fixação distal na região inferior e medial do 1º cuneiforme e 1º metatarso. É inervado pelo nervo fibular profundo (L4, L5). COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 28

30 8.2 Extensor longo dos dedos Situa-se na região anterior da perna. Faz dorsiflexão e extensão dos 4 dedos laterais e tem fixação proximal no côndilo lateral da tíbia e membrana interóssea e fixação distal nas falanges distal e média dos 4 dedos laterais. É inervado pelo nervo fibular profundo (L5, S1). 8.3 Extensor longo do hálux Situa-se na região anterior da perna. Faz dorsiflexão e extensão do hálux e tem fixação proximal na face anterior da fíbula e membrana interóssea e fixação distal na face dorsal da falange distal do hálux. É inervado pelo nervo fibular profundo (L5, S1). Vista anterior da perna e pé COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 29

31 8.4 Fibular terceiro Situa-se na região ânterolateral da perna. Faz dorsiflexão e eversão do tornozelo e tem fixação proximal na face anterior da fíbula e membrana interóssea e fixação distal na base do 5º metatarso. É inervado pelo nervo fibular profundo (L5, S1). 8.5 Fibular longo Situa-se na região lateral da perna. Faz flexão plantar e eversão do tornozelo e tem fixação proximal na cabeça da fíbula, passa inferior ao maléolo lateral e cubóide, cruza a planta do pé tem fixação distal na cabeça do 1º metatarso. É inervado pelo nervo fibular superficial (L5, S1, S2). 8.6 Fibular curto Situa-se na região lateral da perna. Faz flexão plantar e eversão do tornozelo e tem fixação proximal na lateral do corpo da fíbula, passa posterior ao maléolo lateral tem fixação distal no tubérculo do 5º metatarso. É inervado pelo nervo fibular superficial (L5, S1, S2). Vista lateral da perna e pé COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 30

32 8.7 Gastrocnêmios Situa-se na região posterior da perna, superficialmente. Tem 2 ventres: gastrocnêmio medial e lateral. Possui fixação distal comum, junto com o sóleo, pelo tendão calcâneo, que se fixa na região posterior deste osso, a fixação proximal do ventre lateral é na região lateral do côndilo lateral do fêmur e do ventre medial é na face medial do côndilo medial do fêmur. São flexores plantares do pé e inervados pelo nervo tibial (S1, S2). Músculos gastrocnêmios 8.8 Sóleo Situa-se na região posterior da perna, profundamente aos gastrocnêmios. Possui fixação distal pelo tendão calcâneo, que se fixa na região posterior deste osso e fixação proximal na cabeça da fíbula, corpo da fíbula e região posterior da tíbia. É flexor plantar do pé e inervado pelo nervo tibial (S1, S2)

33 8.9 Plantar Situa-se na região posterior da perna, profundamente aos gastrocnêmios. Possui fixação proximal na região posterior do côndilo femoral lateral e ligamento poplíteo oblíquo e fixação distal no tendão calcâneo. É flexor plantar do pé e inervado pelo nervo tibial (S1, S2) 8.10 Poplíteo Descrito na apostila de joelho Flexor longo do hálux Situa-se na região posterior da perna, profundamente. Tem fixação proximal na face posterior da fíbula e membrana interóssea e fixação distal na base da falange distal do hálux. É flexor de todas as falanges do hálux e sustenta o arco longitudinal do pé. É inervado pelo nervo tibial (S2, S3) Flexor longo dos dedos Situa-se na região posterior da perna, profundamente. Tem fixação proximal na face posterior da tíbia e fixação distal nas bases das falanges distais dos 4 dedos laterais. É flexor de todas as falanges dos 4 dedos laterais e sustenta o arco longitudinal do pé. É inervado pelo nervo tibial (S2, S3) Tibial posterior Situa-se na região posterior da perna, profundamente. Tem fixação proximal na face posterior da tíbia e fíbula e na membrana interóssea e fixação distal na tuberosidade do navicular, cuneiforme, cubóide e bases do 2º, 3º e 4º metatarsos. É flexor plantar e inversor do pé, além de auxiliar na manutenção do arco plantar longitudinal medial. É inervado pelo nervo tibial (L4, L5). COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 32

34 Vista posterior da perna e pé 8.14 Abdutor do hálux Situa-se no compartimento medial do pé. Tem fixação proximal na tuberosidade do calcâneo e aponeurose plantar e fixação distal na face medial da base da falange proximal do hálux. É abdutor e flexor do hálux. É inervado pelo nervo plantar medial (S2, S3) Flexor curto dos dedos Situa-se na planta do pé. Tem fixação proximal na tuberosidade do calcâneo e aponeurose plantar e fixação distal nas falanges médias dos 4 dedos laterais. É flexor dos 4 dedos laterais. É inervado pelo nervo plantar medial (S2, S3). COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 33

35 Vista inferior do pé Vista inferior do pé 8.16 Abdutor do dedo mínimo Situa-se no compartimento lateral do pé. Tem fixação proximal na tuberosidade do calcâneo e aponeurose plantar e fixação distal na face lateral da base da falange proximal do dedo mínimo. É abdutor e flexor do dedo mínimo. É inervado pelo nervo plantar lateral (S2, S3). COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 34

36 8.17 Quadrado plantar Situa-se no compartimento central do pé. Tem fixação proximal na face plantar do calcâneo e fixação distal no tendão do flexor longo dos dedos. É auxiliar na flexão dos 4 dedos laterais. É inervado pelo nervo plantar lateral (S2, S3) Lumbricais Situa-se no compartimento central do pé. Têm fixação proximal nos tendões do flexor longo dos dedos e fixação distal nos 4 dedos laterais. São flexores das falanges distais e extensores das falanges proximais e médias. São inervados pelo nervo plantar medial e lateral (S2, S3) Flexor curto do hálux Situa-se no compartimento medial do pé. Tem fixação proximal no cubóide e cuneiforme lateral e fixação distal na base da falange proximal do hálux. É flexor do hálux. É inervado pelo nervo plantar medial (S2, S3) Adutor do hálux Situa-se na planta pé. Tem fixação proximal na base do 2º ao 4º metatarsos e fixação distal na face lateral da base da falange proximal do hálux. É adutor e auxilia no arco transverso do pé. É inervado pelo nervo plantar lateral (S2, S3) Flexor do dedo mínimo Situa-se na planta do pé. Tem fixação proximal na base do 5º metatarso e fixação distal na base da falange proximal do 5º dedo. É flexor do 5º dedo. É inervado pelo nervo plantar lateral (S2, S3). COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 35

37 8.22 Interósseos plantares Situa-se entre os metatarsos. Tem fixações proximais nas faces mediais do 3º ao 5º metatarsos e fixações distais nas faces mediais das bases das falanges do 3º ao 5º dedos. São adutores e flexores dos dedos 2 ao 4. São inervados pelo nervo plantar lateral (S2, S3) Interósseos dorsais Situa-se entre os metatarsos. Tem fixações proximais do 1º ao 5º metatarsos e fixações distais nas falanges proximais. São abdutores dos dedos. São inervados pelo nervo plantar lateral (S2, S3) Extensor curto dos dedos Situa-se no compartimento medial do pé. Tem fixação proximal na face lateral do calcâneo e raiz do retináculo extensor inferior e fixação distal no tendão do extensor longo dos dedos. É extensor dos 4 dedos laterais. É inervado pelo nervo fibular profundo (L5, S1) Extensor curto do hálux Situa-se no compartimento medial do pé. Tem fixação proximal na face lateral do calcâneo e raiz do retináculo extensor inferior e fixação distal na base da falange proximal do hálux. É extensor do hálux. É inervado pelo nervo fibular profundo (L5, S1). COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 36

38 Vista dorsal do pé 9 Inervação do tornozelo A inervação do tornozelo se dá pelos nervos derivados dos nervos tibial (ramo do ciático) e fibular profundo (ramo do fibular comum). 10 DISFUNÇÕES SOMÁTICAS: generalidades, avaliação e correções 10.1 Articulação tibiofibular distal A fíbula se articula com a tíbia de três formas: - articulação tibiofibular proximal (joelho) - articulação tibiofibular distal (tornozelo) - membrana interóssea A articulação tibiofibular distal realiza dois tipos de deslocamentos durante os movimentos do tornozelo: COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 37

39 Anteroinferior na plantiflexão; Posterosuperior na dorsiflexão. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 38

40 Disfunções da articulação tibiofibular distal Disfunção de anterioridade da tibiofibular distal Nessa disfunção a região distal da fíbula tem restrição do movimento no sentido posterior em relação à tíbia. O mecanismo disfuncional é um movimento forçado de flexão plantar, ou uma inversão em cadeia cinética fechada (como no entorse em inversão), pois o ligamento talo fibular anterior, se não romper, traciona a fíbula no sentido anterior e inferior. Paciente geralmente refere dor na região anterior do tornozelo no movimento de dorsiflexão, e tem dificuldade em andar sobre os calcanhares, agachar e subir escada pois existe prejuízo do movimento de dorsiflexão do tornozelo. Pode haver sensibilidade no ligamento talo fibular posterior por tensão. Representação esquemática da disfunção de anterioridade da fíbula COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 39

41 Ao teste de mobilidade a fíbula não desliza posteriormente. Em contrapartida é comum que a cabeça da fíbula se fixe posteriormente no entorse em inversão do tornozelo, por hiperatividade do músculo bíceps femoral. A conexão direta da fíbula com a pelve através do bíceps femoral pode propagar disfunções superiores com facilidade Disfunção de posterioridade da tibiofibular distal Nessa disfunção a região distal da fíbula tem restrição do movimento no sentido anterior em relação à tíbia. Representação esquemática da disfunção de posterioridade da fíbula O mecanismo disfuncional é dorsiflexão forçada, pois a região anterior do talus (mais larga) empurra a fíbula posteriormente. Paciente geralmente refere dor à flexão plantar e pode ter o movimento de flexão plantar restrito. Ao teste a fíbula não desliza anteriormente. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 40

42 Teste de mobilidade para a articulação tibiofibular distal Paciente em decúbito dorsal, com joelho em flexão de 90º e pé apoiado sobre a maca. Avaliador, sentado na maca, estabiliza a tíbia com a mão medial e posiciona o polegar da mão lateral na região anterior do maléolo lateral e indicador e dedo médio na região posterior do maléolo lateral do paciente. O teste consiste no examinador manter a tíbia estabilizada com a mão medial e movimentar o maléolo lateral do sentido anterior e posterior. Teste para disfunção da fíbula anterior ou posterior Se há restrição de movimento do maléolo no sentido anterior disfunção de fíbula posterior e se há restrição do maléolo no sentido posterior disfunção de fíbula anterior. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 41

43 Técnicas de correção para a tibiofibular distal Técnica de Snap para disfunção da fíbula anterior Paciente em decúbito dorsal. Osteopata de frente para a planta dos pés do paciente, toma contato com sua mão lateral na parte posterior do calcâneo do paciente com seu polegar na região anterior distal da fíbula e sua mão medial na parte medial do tornozelo com polegar reforçando o polegar da mão lateral. A técnica é realizada com o Osteopata fazendo rotação medial do quadril do paciente (para alinhar a articulação perpendicularmente ao solo), reduz o slack com os polegares levando a fíbula no sentido posterior e faz o thrust na direção do solo, como num movimento de chicote. Técnica de Snap para disfunção da fíbula anterior: posicionamento da mão lateral e da mão medial Técnica de Snap para disfunção da fíbula posterior Paciente em decúbito ventral. Osteopata em pé e de frente para a planta dos pés do paciente, toma contato com sua mão externa na região anterior do tornozelo do paciente, com seu polegar na região posterior distal da fíbula. Sua mão interna na região medial do tornozelo do paciente, com polegar reforçando o polegar da mão externa. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 42

44 A técnica se realiza com o Osteopata fazendo rotação externa do quadril do paciente (para alinhar a articulação perpendicularmente ao solo) e faz thrust na direção do solo, como num movimento de chicote. Técnica de Snap para disfunção da fíbula posterior: posicionamento da mão lateral e da mão medial 10.2 Articulação tibiotársica A mobilidade dessa área é importante durante os movimentos de flexão plantar e dorsal. Na flexão plantar ocorre deslizamento anterior da tíbia e principalmente do talus, e no movimento de flexão dorsal ocorre o deslizamento posterior com o retorno à posição neutra. A potente fixação do tendão calcâneo no talus fixa esse osso durante a flexão plantar e inversão, permitindo o deslizamento anterior da tíbia e talus. Os mecanismos disfuncionais da tibiotársica geralmente ocorrem: - no entorse em inversão ou flexão plantar - na desaceleração brusca do pé no solo com deslocamento anterior do corpo As disfunções somáticas que devem ser consideradas nessa zona são: Anterioridade da tíbia; COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 43

45 Compressão tibiotarsica; Anterioridade do talus Disfunção de anterioridade da tibia talus. Nessa disfunção a tíbia tem restrição no movimento no sentido posterior em relação ao O mecanismo disfuncional é uma freada brusca (com o pé fixo ao solo), o que produz um movimento forçado de anteriorização da tíbia sobre o talus. Outra possibilidade é uma flexão plantar ou inversão forçada, em cadeia cinética fechada (a parte anterior do pé fica fixa ao solo). Ao teste a tíbia não desliza posteriormente. Disfunção de anterioridade da tíbia COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 44

46 Teste de deslizamento posterior da tíbia Paciente em decúbito dorsal. Avaliador posiciona-se na lateral do tornozelo do paciente e faz contato com sua mão distal na região posterior do calcâneo e a mão proximal (com contato indexial) na região anterior distal da tíbia do paciente. O teste consiste em o avaliador estabilizar o calcâneo do paciente e mover a tíbia no sentido posterior. O teste é considerado positivo se há restrição deste movimento. Teste de deslizamento posterior da tíbia Técnica de Thrust para disfunção de tíbia anterior - 1 Paciente em decúbito dorsal. Osteopata lateralmente ao pé a ser manipulado, toma contato da mão superior com a parte anterior distal da tíbia do paciente e da mão inferior com a região anterior do tornozelo do paciente. A técnica consiste em descarregar o peso do corpo sobre a tíbia do paciente e fazer ligeira flexão plantar do tornozelo do paciente com sua mão inferior e o thrust se realiza levando a tíbia em direção ao solo. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 45

47 Técnica de Thrust para disfunção de tíbia anterior Técnica de Thrust para disfunção de tíbia anterior - 2 Paciente em decúbito dorsal, com o membro inferior a ser tratado em flexão de 90 graus de joelho, com o pé apoiado sobre a maca. Osteopata de frente para a planta do pé do paciente toma contato com a mão externa na planta do pé do paciente, com seu polegar sobre o dorso do pé e a mão interna toma contato pisiforme com a região anterior distal da tíbia do paciente. A técnica se realiza com o Osteopata empurrando a tíbia posteriormente para encontrar o ângulo de dorsiflexão e flexão plantar ideal para manipulação. Assim que encontrar este ângulo, bloqueia o pé em flexão plantar e o thrust é feito na tíbia levando-a para posterior. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 46

48 Técnica de Thrust para disfunção de tíbia anterior Disfunção de compressão tíbiotársica Nessa disfunção o talus encontra-se impactado (em inversão e anteriorizado) contra a pinça bimaleolar. O mecanismo disfuncional é um movimento forçado de flexão plantar com inversão em cadeia cinética fechada (como no entorse em inversão). Paciente geralmente refere dor na região anterior do tornozelo no movimento de dorsiflexão, dificuldade em andar sobre os calcanhares, agachar e subir escada. Normalmente COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 47

49 causa limitação geral aos movimentos do tornozelo. Pode haver sensibilidade no ligamento talo fibular anterior por tensão. Ao teste de mobilidade há perda da abertura articular (decoaptação). Essa disfunção deve ser corrigida imperativamente quando encontrada pois é uma zona muito proprioceptiva do tornozelo, que no caso de manter-se em disfunção, pode causar entorses recidivantes e também cadeias disfuncionais ascendentes adaptativas Teste de descompressão tíbiotársica Paciente em decúbito dorsal. Avaliador de frente para a planta do pé do paciente faz contato com sua mão medial reforçada pela mão lateral (regiões hipotênares) na região ânterosuperior do talus. O teste consiste em o avaliador tracionar o talus no sentido inferior e é considerado positivo quando não há decoaptação do talus em relação à pinça bimaleolar. Teste para disfunção de compressão tíbio-társica Técnica de TUG para disfunção de compressão tíbiotársica Paciente em decúbito dorsal, com membros inferiores em extensão. Osteopata de frente para a planta dos pés do paciente, toma contato com a região hipotenar da mão interna sobre a COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 48

50 região superior medial do talus e com a região hipotenar da mão externa sobre a região superior lateral do talus. Os polegares controlam a planta do pé do paciente. A técnica se realiza com o Osteopata levando seu centro de gravidade para posterior e o thrust é na direção do tronco do paciente. Técnica de Tug para disfunção de compressão tíbio-társica Disfunção de anterioridade do talus Nessa disfunção o talus tem a mobilidade no sentido posterior diminuída. O mecanismo disfuncional é um movimento forçado de flexão plantar com inversão em cadeia cinética fechada (como no entorse em inversão). Paciente geralmente refere dor na região anterior do tornozelo no movimento de dorsiflexão, dificuldade em andar sobre os calcanhares, agachar e subir escada. Pode haver sensibilidade no ligamento talofibular anterior por tensão. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 49

51 Representação esquemática da disfunção de anterioridade do talus Ao teste de mobilidade o talus não posterioriza. Nesta disfunção, o talus pode ter diminuição da mobilidade em relação à tíbia (talus antero-externo) ou em relação ao calcâneo (talus antero-interno) Teste para disfunção de talus anterior 1 Paciente em decúbito dorsal. Avaliador posiciona-se na lateral do tornozelo do paciente e faz contato com sua mão distal na região posterior do calcâneo e a mão proximal (com contato indexial) na região anterior do talus do paciente. O teste consiste em o avaliador estabilizar o calcâneo do paciente e mover o talus no sentido posterior. Deve-se perceber um deslocamento considerável e uma barreira elástica no final do movimento. O teste é considerado positivo se há restrição não-elástica deste movimento, geralmente acompanhada de restrição na dorsiflexão. Para diagnosticar se o talus está fixado em relação à tíbia ou ao calcâneo, deve-se realizar o teste para disfunção do talus 2. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 50

52 Teste para disfunção de talus anterior Teste para disfunção do talus anterior 2 Paciente em decúbito dorsal. Avaliador posiciona-se na lateral do tornozelo do paciente e faz contato com sua mão distal na região medial (indicador) e lateral (polegar) do talus do paciente e com sua mão proximal na região distal da tíbia para estabilizá-la. O teste consiste em o avaliador realizar pronação e supinação do talus do paciente. Se houver restrição do movimento de supinação (disfunção do talus anterior fixado com a tíbia). Se houver restrição do movimento de pronação (disfunção do talus anterior fixado com o calcâneo) COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 51

53 Teste para disfunção do talus anterior Técnica de Thrust para disfunção de talus anterior em decúbito dorsal Paciente em decúbito dorsal, com o pé a ser manipulado sobre uma cunha ou sobre o joelho do Osteopata. Osteopata de frente para a planta do pé do paciente, toma contato pisiforme com a mão interna na região medial anterior do talus do paciente, a mão externa reforça este contato com pisiforme. A técnica se realiza com o Osteopata reduzindo slack na direção pósteroinferior e o thrust se dá nesta mesma direção. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 52

54 Técnica de Thrust para disfunção de talus anterior em decúbito dorsal Técnica de Thrust para disfunção de talus ântero-interno em decúbito lateral Paciente em decúbito lateral sobre o membro inferior a ser manipulado. Osteopata à altura do pé do paciente, toma contato com seu pisiforme da mão interna sobre a região anteromedial do talus do paciente e sua mão externa reforça o contato com pisiforme. A técnica se realiza com o Osteopata deslocando seu centro de gravidade sobre a lesão e o thrust se dá em direção ao solo. Técnica de Thrust para disfunção de talus ântero-interno em decúbito lateral COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 53

55 Técnica de energia muscular para disfunção de talus anterior Paciente sentado. Osteopata sentado de frente para o paciente, toma contato com seus polegares na região anterior do talus do paciente e o restante da mão controla o antepé do paciente. A técnica consiste em levar o tornozelo do paciente em dorsiflexão máxima e o talus no sentido posterior e pedir contrações de 3-5 segundos no sentido da flexão plantar. Ao final de cada contração, o Osteopata deve aumentar o movimento de dorsiflexão e levar o talus mais no sentido posterior. Realizar as contrações até que o talus não tenha mais possibilidade de ser levado posteriormente. Técnica de energia muscular para disfunção de talus anterior 10.3 Articulação talocalcânea ou subtalar O osso calcâneo realiza movimentos valgo (posteroexterno) e varo (anterointerno) durante a eversão e inversão respectivamente. Tais movimentos também são importantes na marcha nos momentos de apoio e transmissão de cargas no retropé. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 54

56 Essa articulação pode estar adaptada à condição estática dos pés em posição considerada neutra, valgo ou varo. Essa adaptação posicional pode proporcionar tendências a condições disfuncionais da subtalar, porém deve-se considerar não somente ao posicionamento estático como a mobilidade do calcâneo em todos os sentidos possíveis. Os traumas podem alterar tais tend6encias disfuncionais como no exemplo de um individuo com calcâneo posicionado estaticamente em valgo, e após um entorse em inversão o calcâneo se bloqueando no sentido anterointerno Disfunções do calcâneo Disfunção posteroexterna (valgo) do calcâneo Nessa disfunção o calcâneo tem restrição no movimento de inversão em relação ao talus. O mecanismo disfuncional pode ser: adaptativo ao pé plano, no qual o talus se dirige para inferior. entorses em eversão geralmente causam essa disfunção do calcâneo. O calcâneo posteriorioriza e sua interlinha articular medial com o talus está aberta e a lateral está comprimida. Paciente tem dificuldade em fazer inversão, pois a parte inferior do calcâneo está desviada para lateral. Ao teste de mobilidade o calcâneo não faz a abertura da interlinha lateral da sua articulação com o talus. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 55

57 Representação esquemática da disfunção póstero externa do calcâneo ESSA DISFUNÇÃO FAVORECE: - Rotação medial da tíbia - Genu valgo (lateralidade interna) - Rotação medial coxofemoral - Ilíaco anterior Disfunção anterointerna (varo) do calcâneo Nessa disfunção o calcâneo tem restrição no movimento de eversão em relação ao talus. O mecanismo disfuncional pode ser: é movimento forçado de flexão plantar ou inversão. adaptativo em relação ao pé cavo. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 56

58 O calcâneo está anterior e sua interlinha articular lateral com o talus está aberta e a medial está comprimida. Paciente geralmente refere dor ao caminhar sobre a parte interna do pé. Ao teste de mobilidade a interlinha articular medial não abre. Representação esquemática da disfunção ântero-interna do calcâneo ESSA DISFUNÇÃO FAVORECE: rotação lateral da tíbia lateralidade externa (genu varo) - rotação lateral da coxofemoral - Ilíaco posterior Teste de mobilidade do calcâneo Paciente em decúbito dorsal. Avaliador, de frente para a planta do pé do paciente, segura o calcâneo do paciente com as duas mãos e apoia a região inferior do calcâneo em seu abdômen. O teste consiste em o avaliador rodar seu tronco no sentido da supinação e pronação do calcâneo, induzindo o mesmo aos movimentos de varo e valgo. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 57

59 Se o calcâneo estiver bloqueado em valgo disfunção de calcâneo posterolateral. Se o calcâneo estiver bloqueado em varo disfunção de calcâneo anteromedial. Teste para disfunção de calcâneo ântero-medial ou póstero-lateral colocação das mãos e execução do teste Técnica de Thrust para disfunção de calcâneo posterolateral (valgo) Paciente em decúbito ventral, com joelho fletido a 90º. Osteopata do lado do membro inferior a ser manipulado, toma contato com a mão inferior sob o dorso do pé do paciente e com a mão superior sobre a região posterior do calcâneo do paciente. A técnica se realiza com o Osteopata levando o calcâneo do paciente para anterior com a mão superior e refazendo o arco plantar com a mão inferior e o thrust se dá com a mão superior levando o calcâneo na direção do antepé. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 58

60 Técnica de Thrust para disfunção de calcâneo posteriolateral Técnica de Thrust para disfunção de calcâneo anteromedial (varo) Paciente em decúbito dorsal, com fêmur em rotação lateral e a região lateral do tornozelo apoiada sobre a maca. Osteopata em pé, de frente para planta do pé do paciente, faz contato pisiforme com a mão lateral sobre a região pósteromedial do calcâneo e a mão medial sobre a região ânteromedial do talus. A técnica consiste em reduzir o slack com o peso do corpo do Osteopata sobre os contatos e o thrust com a mão medial no sentido da maca e anterior e a mão lateral no sentido da maca e posterior. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 59

61 Articulação mediotarsiana (Chopart) Essa linha é composta pela conexão do conjunto do talus e calcâneo posteriormente, ao navicular e cuboide anteriormente, como mostram as imagens abaixo. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 60

62 Importante zona para os movimentos de inversão e eversão do tornozelo, onde o navicular e cuboide realizam movimentos rotacionais combinados com deslizamentos superoinferiores. Também participa de maneira importante dos movimentos de adução e abdução, pelo fulcro criado pelo ligamento em Y de Chopart Disfunção de inferioridade do navicular Nessa disfunção o navicular tem restrição no movimento no sentido superior em relação ao talus. Pode gerar ou estar fixado por espasmo do músculo tibial posterior, que se insere no tubérculo da navicular. Paciente geralmente refere dor difusa sobre o arco plantar medial e ao caminhar sobre o bordo medial do pé. Ao teste de mobilidade o navicular não sobe sua parte lateral. Assim como a disfunção do cubóide, a do navicular também é secundária às disfunções de outras articulações. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 61

63 Teste para disfunção de inferioridade do navicular Paciente em decúbito dorsal. Avaliador de frente para a lateral do tornozelo do paciente, toma contato com sua mão medial (indicador na região medial e polegar na região superior) sobre o navicular do paciente e sua mão lateral sobre o talus e a tíbia do paciente, bloqueando o tornozelo em posição neutra (90º). O teste consiste em o avaliador levar o navicular no sentido da flexão plantar e eversão e é positivo se este movimento estiver restrito. Teste para disfunção de inferioridade do navicular Técnica de Thrust para disfunção de navicular inferior em decúbito dorsal Paciente em decúbito dorsal, Osteopata de frente para a planta dos pés do paciente, toma contato com sua mão interna sobre o navicular do paciente e sua mão externa sobre o talus e a tíbia do paciente, bloqueando o tornozelo a 90 graus. A técnica se realiza com o Osteopata levando o antepé em flexão plantar, eversão e abdução e o thrust se dá com body drop para aumentar estes parâmetros. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 62

64 Técnica para disfunção de inferioridade do navicular em decúbito dorsal Técnica de Snap para disfunção de navicular inferior Paciente em decúbito ventral, com o membro inferior a ser manipulado para fora da maca. Osteopata ajoelhado de frente para a planta do pé do paciente. Toma contato com a mão interna sobre a face medial do pé do paciente, com os dedos no dorso do pé e o polegar na região inferior do navicular e com sua mão externa sobre a face lateral do pé do paciente, com polegar reforçando o polegar da mão interna. A técnica se realiza com o Osteopata imprimindo dorsiflexão do tornozelo do paciente e o thrust se dá com um impulso dos polegares na direção do joelho do paciente. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 63

65 Técnica de Snap para disfunção de navicular inferior Disfunção de inferioridade do cubóide Nessa disfunção o cubóide tem restrição no movimento no sentido superior em relação ao calcâneo. O cubóide não apresenta disfunção de superioridade, pois esta posição está limitada pelo proeminente processo lateral do calcâneo e pela tensão do ligamento calcâneo cubóide inferior. Paciente geralmente refere dor no movimento de inversão e ao caminhar sobre o bordo lateral do pé. Ao teste de mobilidade o cubóide não sobe sua parte interna. A disfunção do cubóide acontece em adaptação à disfunção de outras articulações. Antes de liberar a mobilidade do cubóide há necessidade de liberar o navicular e o calcâneo (se estiverem em disfunção) Teste para disfunção de inferioridade do cubóide Paciente em decúbito dorsal, avaliador de frente para a planta dos pés do paciente, toma contato com a mão lateral sobre o cubóide (polegar na lateral do cubóide e indicador na região inferior do cubóide) e a mão medial na região posterior do calcâneo para bloquear o tornozelo em posição neutra (90º). COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 64

66 O teste consiste em o avaliador levar o cubóide no sentido da flexão plantar e inversão e é positivo se este movimento estiver restrito. Teste para disfunção de inferioridade do cuboide Técnica de Thrust para disfunção de cubóide inferior em decúbito dorsal Paciente em decúbito dorsal, Osteopata de frente para a planta dos pés do paciente, toma contato da mão interna com a região posterior do calcâneo do paciente e bloqueia o tornozelo em 90 graus e a mão externa sobre o cubóide. A técnica se realiza com o Osteopata levando o antepé em flexão plantar e inversão e o thrust se dá com body drop aumentando estes parâmetros. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 65

67 Técnica de thrust para disfunção de inferioridade do cubóide em decúbito dorsal Técnica de Snap para disfunção de cubóide inferior Paciente em decúbito ventral, com o membro inferior a ser manipulado para fora da maca. Osteopata ajoelhado de frente para a planta do pé do paciente toma contato com a mão lateral sobre a face lateral do pé do paciente (com os dedos no dorso do pé e o polegar na região plantar medial do cubóide) e com sua mão medial sobre a face medial do pé do paciente, com polegar reforçando o polegar da mão lateral. A técnica se realiza com o Osteopata imprimindo dorsiflexão do tornozelo do paciente e o thrust se dá com um impulso dos polegares na direção do joelho do paciente COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 66

68 Técnica de Snap para disfunção de cubóide inferior 10.5 Articulação tarsometatarsal(lisfranc) Nessa linha articular ocorrem especialmente os movimentos de deslizamentos entre os ossos que compõem a linha de Lisfranc. Durante os movimentos funcionais do tornozelo e pé, os cuneiformes e base dos metatarsos realizam deslizamentos superiores e inferiores. Dependendo da morfologia da articulação, essas estruturas ósseas podem se encontrar restritas em condições distintas: disfunção em superioridade dos cuneiformes; disfunção de inferioridade ou superiordade dos metatarsos Disfunção de superioridade dos cuneiformes Encontrada em adaptação aos pés planos ou até mesmo nos pés cavos, onde os cuneiformes estão superiores em relação à base dos metatarsos. É frequente no segundo cuneiforme, e no teste de mobilidade os cuneiformes não baixam. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 67

69 Representação esquemática da disfunção de superioridade dos cuneiformes Teste para disfunção de cuneiformes superiores Paciente em decúbito dorsal, avaliador de frente para a planta do pé do paciente, faz contato com os polegares na região plantar da cabeça do metatarso correspondente ao cuneiforme que está sendo avaliado e com os indicadores na região dorsal do cuneiforme. O teste consiste em elevar a cabeça do metatarso com os polegares e baixar o cuneiforme com os indicadores (o teste deve ser feito para cada cuneiforme). O teste é considerado positivo se há restrição do movimento do cuneiforme no sentido inferior. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 68

70 Teste para disfunção de cuneiforme medial superior Técnica de Tug para disfunção de cuneiformes superiores Paciente em decúbito dorsal. Osteopata de frente para a planta dos pés do paciente. Toma contato com a articulação interfalangeana proximal do terceiro dedo da mão interna na região superior do cuneiforme a ser manipulado e o polegar controla o arco plantar. A mão externa toma o mesmo contato, porém na região lateral do pé e com a interfalangeana reforçando contato da interfalangeana da mão interna. A técnica se realiza com o Osteopata colocando o pé do paciente em dorsiflexão e eversão e deslocando seu centro de gravidade para trás e o thrust se dá na direção do terapeuta. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 69

71 Técnica de Tug para disfunção de cuneiformes superiores Técnica de thrust para disfunção de cuneiformes superiores Paciente em decúbito dorsal, com coxa e perna flexionadas e pé apoiado sobre a maca. Osteopata em pé, toma contato com o pisiforme da mão medial sobre o cuneiforme em disfunção e reforça o contato com o pisiforme da mão lateral. A técnica consiste em o centro de gravidade no sentido do cuneiforme em disfunção para reduzir o slack. O thrust é realizado com o pisiforme, no sentido da maca. Técnica de thrust para disfunção de cuneiformes superiores COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 70

72 Técnica articulatória para cuneiforme superior Paciente em decúbito dorsal. Osteopata em pé, de frente para a planta do pé do paciente, faz contato com a região anterior da coxa na planta do pé do paciente e polegares reforçados na região dorsal do cuneiforme em disfunção. A técnica consiste em comprimir o cuneiforme no sentido inferior e fazer movimentos em 8 com o corpo para potencializar o efeito sobre o cuneiforme. Técnica articulatória em 8 para disfunção de cuneiforme superior Disfunção de inferioridade dos metatarsos (2º a 5º) Encontrada em adaptação aos pés planos. Não existe no primeiro metatarso, apenas no segundo e terceiro em relação aos cuneiformes. Paciente geralmente refere dor na face plantar das bases dos metatarsos, por compressão. Ao teste de mobilidade as bases dos metatarsos não superiorizam. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 71

73 Representação esquemática da disfunção de inferioridade dos metatarsos Teste para disfunção de base dos metatarsos inferiores Paciente em decúbito dorsal, avaliador de frente para a planta do pé do paciente, estabiliza o mediopé (cuneiformes e cubóide) do paciente com a mão superior e, com a mão inferior, leva a base do metatarso que está sendo avaliado no sentido superior. O teste é considerado positivo se há restrição do movimento da base do metatarso no sentido superior. Teste para disfunção de base dos metatarsos inferiores COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 72

74 Técnica de Snap para disfunção dos metatarsos inferiores Paciente em decúbito ventral, com joelho (fora da maca) em flexão. Osteopata de frente para a planta do pé do paciente, toma contato com seus polegares (um reforçando o outro) na região inferior da base do metatarso a ser manipulado. A técnica se realiza colocando o tornozelo do paciente a 90º e o thrust se dá promovendo flexão plantar associada à tração na direção do solo. Técnica de Snap para disfunção dos metatarsos inferiores Disfunção de superioridade do 1º metatarso Encontrada em casos de: adaptação aos pés cavos traumas causados por mecanismo que ocorrem em esportes com chute (como futebol, lutas), pois fazem alavanca na região anterior do metatarso quando realizam o chute. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 73

75 Representação esquemática da disfunção de superioridade do 1º metatarso Paciente pode referir dor: - no mediopé ou no hálux, - ao caminhar sobre o bordo medial do pé e - nos movimentos de eversão. Ao teste de mobilidade a base do metatarso não inferioriza Teste para disfunção de base do 1º metatarso superior Paciente em decúbito dorsal, avaliador de frente para a planta do pé do paciente, faz contato com os polegares na região plantar da cabeça do metatarso que está sendo avaliado e com os indicadores na região dorsal da base desse metatarso. O teste consiste em elevar a cabeça do metatarso com os polegares e baixar a base com os indicadores. O teste é considerado positivo se há restrição do movimento da base do metatarso no sentido inferior. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 74

76 Teste para disfunção de base do 1º metatarso superior Técnica de TUG para disfunção de superioridade do 1º metatarso Paciente em decúbito dorsal. Osteopata de frente para a planta dos pés do paciente. Toma contato com a articulação interfalangeana proximal do terceiro dedo da mão medial na região superior da base do 1º metatarso e o polegar controla o arco plantar. Sua mão lateral toma o mesmo contato, porém na região lateral do pé e com a interfalangeana reforçando contato da interfalangeana da mão medial. A técnica se realiza colocando o pé do paciente em dorsiflexão e eversão e deslocando o centro de gravidade para trás e o thrust se dá na direção do tronco do osteopata. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 75

77 Técnica de Tug para disfunção de superioridade do 1º metatarso 10.6 Articulação metarasofalangeana É uma articulação sinovial elipsoide que nela realizam-se principalmente os movimentos em dobradiça na flexão e extensão dos dedos. Sugere-se que as disfunções nessas articulações sejam mais relacionadas a adaptações estáticas dos pés ou até mesmo à outras disfunções intrínsecas dos ossos do pés, do que relacionadas a traumas. De qualquer forma é interessante considerar a possibilidade de distúrbios locas que possam afetar a propriocepção do segmento como um todo Disfunção de extensão das metatarsofalangeanas Encontrada em adaptação aos pés cavos e em pés que têm espasmo do músculo extensor longo dos dedos. Paciente apresenta dedos em garra. Ao teste há restrição da mobilização desta articulação no sentido da flexão. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 76

78 Teste para disfunção de extensão das metatarsofalangeanas Paciente em decúbito dorsal, avaliador de frente para a planta do pé do paciente, estabiliza os metatarsos com a mão superior e, com a mão inferior, flexiona, passivamente, o hálux do paciente. O teste é considerado positivo se a flexão do hálux estiver restrita. Teste para disfunção de base de extensão das metatarsofalangeanas Técnica de Thrust para disfunção de metatarsofalangeana em extensão Paciente em decúbito dorsal, Osteopata de frente para a planta dos pés do paciente, toma contato em bico de pato com o dedo a ser manipulado. A técnica se realiza com o terapeuta tracionando o dedo do paciente em direção ao teto e o thrust se dá nesta mesma direção. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 77

79 Técnica de Thrust para disfunção de metatarsofalangeana em extensão 10.7 Articulação metatarsofalangeana do hálux Disfunção de adução do hálux (hálux valgo) Encontrada em adaptação aos pés planos, com calcâneo valgo, onde o antepé prona e há debilidade do músculo fibular longo, que gera afastamento do 1º metatarso em relação ao 2º metatarso e consequente adução do hálux. Paciente apresenta hálux aduzido (valgo) e pode ter dor por compressão da bursa do abdutor do hálux e/ou pela luxação dos ossos sesamóides dos flexores do hálux. Ao teste há restrição da mobilização desta articulação no sentido da abdução Teste para disfunção de adução do hálux Paciente em decúbito dorsal, avaliador de frente para a planta do pé do paciente, estabiliza os metatarsos com a mão superior e,com a mão inferior abduz, passivamente, o hálux do paciente. O teste é considerado positivo se a abdução do hálux estiver restrita. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 78

80 Teste para disfunção de base de adução do hálux Técnica de Thrust para disfunção de adução do hálux Paciente em decúbito lateral sobre o lado a ser manipulado. Osteopata de frente para a planta dos pés do paciente, toma contato da sua mão externa entre o hálux e o segundo dedo, com seu polegar sobre a articulação matatarsofalangeana do hálux e sua mão interna toma contato com pisiforme sobre o polegar da mão externa. A técnica se realiza com redução de slack e thrust na direção do solo. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 79

81 Técnica de Thrust para disfunção de adução do hálux 11 Técnicas para tecidos moles 11.1 Técnica de streching para os gastrocnémios Paciente em decúbito ventral, com os pés fora da maca e um coxim na região anterior do joelho. Osteopata em pé, de frente para a planta do pé do paciente, faz contato com a região anterior da coxa na planta do pé do paciente, a mão proximal na região posterior do joelho e a mão distal na região posterior do tornozelo do paciente. A técnica consiste em estabilizar a perna do paciente em extensão e aumentar a dorsiflexão do paciente utilizando a coxa. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 80

82 Técnica de stretching para os gastrocnémios 11.2 Técnica de streching do sóleo Paciente em decúbito ventral, com a perna em flexão de 90º. Osteopata ao lado do paciente, à altura do joelho, faz contato com sua mão proximal na região posterior do tornozelo do paciente e sua mão distal no calcâneo e antebraço na planta do pé do paciente. A técnica consiste em realizar movimentos de dorsiflexão máxima e flexão da perna do paciente, de maneira lenta e rítmica. Técnica de stretching do sóleo COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 81

83 11.3 Técnica neuromuscular para fáscia plantar superficial Paciente em decúbito dorsal Osteopata em pé, à altura do joelho do paciente, faz contato com a mão superior na região distal da tíbia do paciente e com a mão inferior com os dedos na região inferior do calcâneo e antebraço no antepé do paciente. A técnica consiste em gerar dorsiflexão com o antebraço e deslizar os dedos sobre a fáscia plantar no sentido longitudinal. Esta técnica deve ser repetida várias vezes. Técnica neuromuscular para fáscia plantar superficial 11.4 Técnica de streching tranversal da fáscia plantar superficial Paciente em decúbito dorsal. Osteopata sentado, à altura do pé do paciente, faz contato com a mão superior nos dedos do pé do paciente e com a mão inferior com os dedos na região inferior do mediopé do paciente (segurando a fáscia plantar de maneira transversal às suas fibras). A técnica consiste em gerar extensão dos dedos com a mão superior e tracionar a fáscia plantar superficial de medial para lateral. Esta técnica deve ser repetida várias vezes. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 82

84 Técnica de stretching transversal da fáscia plantar superficial 11.5 Técnica de streching tranversal da fáscia plantar profunda Paciente em decúbito dorsal. Osteopata sentado, à altura do pé do paciente, faz contato com a mão superior nos dedos do pé do paciente e com a mão inferior com os dedos na região inferior do mediopé do paciente (segurando a fáscia plantar de maneira transversal às suas fibras). A técnica consiste em gerar flexão dos dedos com a mão superior e tracionar a fáscia plantar profunda de medial para lateral. Esta técnica deve ser repetida várias vezes. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 83

85 Técnica de stretching transversal da fáscia plantar profunda 11.6 Técnica de stretching do arco plantar tranversal anterior Paciente em decúbito dorsal. Osteopata sentado, de frente para planta do pé do paciente, faz contato com polegar da mão lateral na região plantar da cabeça do 5º metatarso e com polegar da mão medial na região plantar da cabeça do 1º metatarso (os demais dedos são posicionados no dorso do pé do paciente). A técnica consiste em tracionar os metatarsos no sentido inferior com os dedos e afastar as cabeças dos metatarsos com os polegares. Esta técnica deve ser realizada diversas vezes. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 84

86 Técnica de stretching do arco plantar transversal anterior 12 AVALIAÇÃO FUNCIONAL DO TORNOZELO E PÉ Na avaliação da mecânica do pé e tornozelo é interessante solicitar o paciente a realizar alguns movimentos funcionais para seja analisada a qualidade de tais movimentos. O avaliador deve estar atento ao aparecimento de sintomas e também de restrições para a realização de tais movimentos. Quando ocorre a presença de dor e/ou restrição, pode-se pensar que algumas disfunções somáticas estejam presentes prejudicando a função. Obviamente essa análise é somente parte da avaliação, sendo imperativo realizar os testes de mobilidade para chegar às conclusões finais. Quando existe dor e /ou restrição para realizar os movimentos abaixo, é possível encontrar as seguintes disfunções: 1. Se agachar, caminhar sobre os calcanhares flexão dorsal maléolo fibular anterior compressão tibiotársica tíbia anterior COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 85

87 talus anterior (anteroexterno ou posteroexterno) calcâneo varo (anterointerno) navicular inferior cuneiforme em superioridade base do metatarso em superioridade 2. Andar na ponta dos pés flexão plantar maléolo fibular posterior compressão tibiotársica calcâneo valgo cubóide inferior Base do metatarso inferior 3. Andar sobre a borda interna do pé compressão tibiotársica maléolo fibular anterior tíbia anterior talus anterior calcâneo em varo navicular inferior cuneiforme em superioridade COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 86

88 base do metatarso em superioridade 4. Andar sobre a borda externa do pé compressão tibiotársica maléolo fibular posterior calcâneo valgo cubóide inferior Base do metatarso inferior 13 POSSÍVEIS CAUSAS DE DOR E/OU LIMITAÇÃO DE MOVIMENTO Trauma o Fratura da tíbia, fíbula o Tensão ligamentar (lateral ou medial) o Lesão muscular, Peritendinite, tendinite, tenossinovite o Síndrome do túnel do tarso Osteocondrite dissecante do talus Patologias degenerativas - osteoartrose Artrite reumatóide Infecções (tuberculose) Diabetes Alterações congênitas COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 87

89 Pé hiperpronado Pé cavo e plano Síndrome de Kohler's (osteocondrite do navicular) Tumores malignos Lesões neurais Neuroma de Morton Fasceíte plantar Metatarsalgia Hipermobilidade Dor referida da coluna lombar, sacroilíaca, joelho 14 PRINCIPAIS PATOLOGIAS DO TORNOZELO E PÉ 14.1 Síndrome do túnel do tarso Compressão do nervo tibial posterior ao nível do túnel do tarso. Ocorre devido ao espessamento do retináculo flexor (banda fibrosa que liga o maléolo medial à parte medial do calcâneo), espessamento dos tendões do tibial posterior, flexor longo dos dedos e flexor longo do hálux ou edema local. A tensão sobre o retináculo flexor pode estar aumentada se houver disfunção do calcâneo pósterolateral. O quadro clínico inclui: dor e formigamento na planta do pé e déficit de força dos músculos flexores curtos dos dedos e hálux, que exacerbam durante a noite. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 88

90 14.2 Tendinite calcânea Inflamação do tendão calcâneo, mais comum na região do tendão próxima à inserção no calcâneo. Pode haver degeneração do tendão, fibrose ou calcificação e pode estar associada à deformidade de Haglund (saliência no aspecto posterior do calcâneo), que predispõe à compressão do calçado sobre o tendão, espasmo do tríceps sural ou hipersolicitação mecânica do tendão. Geralmente evolui para formação de osteófito na região posterior do calcâneo se a causa não for tratada (Mayers, 2002). Para Salomão (Sizinio, 1998), a maioria das lesões tendíneas são causadas por overuse. Pode ser causada por disfunções somáticas do navicular ou cubóide, que geram hipermobilidade da articulação entre talus e calcâneo ou por disfunções de rotação da tíbia, que geram aumento da tensão sobre o gastrocnêmio e consequente aumento da tensão sobre o tendão. O quadro clínico inclui: dor na região posterior do calcâneo que pode evoluir para incapacidade, aumento da temperatura local (inflamação) Fasceíte plantar Inflamação da fáscia plantar provocada por trauma direto ou sobrecarga (microtraumatismos). A sobrecarga se dá por aumento da tração sobre a fáscia, que pode ocorrer em função de a fáscia estar encurtada ou tensionada por disfunções somáticas nos seus pontos de fixação. Segundo Mayers (2002), pode evoluir para osteófito na região inferior do calcâneo (esporão calcâneo) O quadro clínico inclui: dor na planta do pé que exacerba ao acordar e realizar atividades de impacto. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 89

91 14.4 Hálux valgo Desvio lateral do hálux em relação à cabeça do 1º metatarso. Gera inflamação da bursa que se situa na lateral da cabeça do metatarso. Ocorre por hipotonia do músculo fibular longo, que é responsável por manter o 1º metatarso próximo ao 2º metatarso. Com a hipotonia, o 1º metatarso se afasta do 2º e o adutor do hálux se espasma, levando o hálux no sentido lateral. Pode ocorrer, também, como adaptação ao pé plano ou calcâneo varo (onde o antepé prona para compensar o varo do calcâneo). Para Salomão (Sizinio, 1998), o hálux valgo é o estágio final das alterações mecânicas e posturais do retro e mediopé. Com a alteração do posicionamento, o 1º metatarso gira sobre seu eixo, o que gera luxação dos ossos sesamóides dos tendões flexores do hálux. Cronicamente há exostose, que potencializa a compressão sobre a bursa. O quadro clínico inclui: dor na região da articulação metatarsofalangeana do hálux, que exacerba com pressão lateral exercida pelo calçado. O diagnóstico é confirmado com radiografia. Traça-se 2 linhas (1 sobre a linha média da falange proximal e 1 sobre a linha média do 1º metatarso) e o ângulo formado não pode exceder 15º Entorse do tornozelo em inversão É o entorse mais comum no tornozelo. Acontecem por movimento exagerado de flexão plantar associado à inversão, nessa posição o tornozelo é menos estável, pois o região posterior da tróclea do talus (mais estreita) está posicionada na pinça bimaleolar. Pode ser classificadas em três graus (Beynnon et al. 2006) de acordo com as suas características: COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 90

92 As lesões de grau I (leves) apresentam edema e equimose mínima e discreta perda de função, o tornozelo se mantém estável, com provas de gaveta anterior e inclinação lateral do talo, negativas. Nesses casos, há lesão parcial dos ligamentos, mas sem causar insuficiência. As lesões de grau II (moderadas) apresentam edema difuso e equimose mais ampla, geram instabilidade do tornozelo e a prova de gaveta anterior é positiva. O grau de incapacidade funcional é maior que o grau I. As lesões de grau III (graves) apresentam edema e equimose mais extensos; o tornozelo se torna instável com a prova de gaveta anterior positiva e há perda completa da função do tornozelo. Estas lesões podem levar ao acometimento dos nervos fibular comum e tibial posterior, principalmente quando estas entorses são de grau II ou III (Kleinrensink et.al., 1994) Neuroma de Morton Espessamento (tumor benigno) de 1 nervo interdigital à altura das cabeças do metatarsos (mais comum entre 3º e 4º metatarsos). Encontrado, geralmente, nos pés planos, com eversão do antepé e o conjunto navicular e cubóide em posição inferior. O quadro clínico inclui: déficit de sensibilidade entre 3º e 4º dedos, dor na região das cabeças dos metatarsos com irradiação para os dedos, que exacerba ao apoio e ao usar sapatos (mais estreitos na parte anterior). O paciente, frequentemente, sente a necessidade de tirar o calçado. COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 91

93 15 - Testes ortopédicos 15.1 Teste de gaveta anterior do tornozelo Paciente em decúbito ventral, com a perna em flexão de 90º, com o pé relaxado. Avaliador posiciona-se lateral ao tornozelo a ser avaliado e faz o contato da mão inferior na região anterior inferior da tíbia e a mão superior na região posterior do calcâneo do paciente. O teste consiste em empurrar o calcâneo no sentido anterior. É considerado positivo se há movimento aumentado do talus em relação à tíbia no sentido anterior, o que sugere instabilidade articular por provável lesão do ligamento talofibular anterior. Teste de gaveta anterior do tornozelo 15.2 Teste de stress dos ligamentos laterais do tornozelo Paciente em decúbito ventral, com a perna em flexão de 90º, com o pé relaxado. Avaliador posiciona-se lateral ao tornozelo a ser avaliado e faz o contato da mão inferior no dorso do pé e a mão superior na região posterior do calcâneo do paciente (ambos os polegares posicionam-se na lateral do talus e calcâneo do paciente). O teste consiste em empurrar o calcâneo e o talus no sentido da inversão. É considerado positivo se há movimento aumentado do talus e calcâneo em relação à tíbia no sentido da COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 92