VACINAÇÃO NA ADOLESCÊNCIA

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1 VACINAÇÃO NA ADOLESCÊNCIA Isabella Ballalai, Denise Leite Maia Monteiro, Edimilson Migowski Na última década, o Programa Nacional de Imunizações (PNI) ampliou consideravelmente o leque de vacinas disponibilizadas na rede pública para crianças, adolescentes e adultos na rotina e nos Centros de Referência em Imunobiológicos Especiais CRIEs (Brasil, 2003). Um programa que contemple a saúde integral de adolescentes de ambos os sexos, e no qual a vacinação esteja incluída é de fundamental importância em nosso país. Além disso, hoje se percebe a importância da imunização de mulheres em diferentes fases da vida, como infância, adolescência e gestação. Algumas vacinas não são disponibilizadas na rotina dos postos públicos de atendimento, mas são recomendadas pelas entidades médicas e organizações de saúde. Essa informação deve ser transmitida aos responsáveis pelos adolescentes para que possam avaliar e decidir pela prevenção. Da mesma forma, é essencial que se aproveite a oportunidade gerada pela consulta médica da criança e/ou adolescente para orientar o adulto a respeito da vacinação. A vacinação contra rubéola tem como objetivo principal a eliminação da síndrome da rubéola congênita (SRC) (American Academy of Pediatrics, 2003). Estratégias direcionadas a mulheres no pós-parto, que visitam serviços de planejamento familiar, que frequentam escolas ou que trabalham podem ser utilizadas para alcançá-las. Também se deve aproveitar a oportunidade para vacinar contra o tétano todas as gestantes ou mulheres em idade reprodutiva (3). Vacinas contra influenza, difteria, pneumococo, meningococo, coqueluche, hepatites A e B, quando indicadas, podem ser aplicadas em gestantes sem riscos (2). Campanhas como a da prevenção da hepatite B sexualmente transmissível, que é cem vezes mais contagiosa que a Aids, e o fato de se disponibilizar, em futuro próximo, a vacina contra o papilomavírus humano (HPV) são fatores que têm contribuído para ampliar a compreensão de que um programa de imunização da mulher deve ir muito além da rotineira prevenção 1

2 de doenças como a rubéola e o tétano neonatal, devendo incluir cuidados que atendam a estratégias mais amplas e que ultrapassem o limite da proteção. A imunização foi assumida como instrumento da medicina preventiva no final do século XVIII. Ela é, indubitavelmente, o procedimento médico que possibilita maior impacto na redução da morbimortalidade. Contudo, essa verdade inquestionável parece não ser suficiente para mobilizar todos os esforços necessários ao acompanhamento mais rígido do histórico vacinal dos pacientes, sobretudo daqueles com mais de 10 anos de idade, bem como para determinar a indicação médica de rotina das vacinas, incluindo aquelas que, embora indicadas pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e pela Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm), ainda não integram o PNI. Neste artigo apresentamos, sumariamente, as doenças evitáveis com a vacinação, além do calendário vacinal para adolescentes proposto pela SBIm. Rubéola, caxumba e sarampo Rubéola é enfermidade de distribuição universal, sendo mais frequente na infância, mas atingindo também adolescentes e adultos. A vacinação contra rubéola tem como objetivo principal eliminar a SRC; para tal, a estratégia brasileira consiste na vacinação de crianças, adolescentes e adultos (4). A parotidite é uma enfermidade sistêmica benigna que acarreta aumento unilateral ou bilateral da parótida. Complicações como orquite e meningoencefalite são mais frequentes no adulto do que na criança. Em mulheres pós-púberes, pode acarretar acometimento dos ovários (3). Desde 2001, os raros casos de sarampo registrados no Brasil foram importados e não deflagraram surtos; no entanto, antes de ser controlada, a doença era uma das maiores causas de mortalidade infantil. Essa redução de casos se deve à implantação, em 1992, do Plano Nacional de Controle e Eliminação do Sarampo, bem como à vigilância epidemiológica da doença em todo o país (1). A erradicação do sarampo depende da continuidade desses planos e da vacinação de crianças, adolescentes e adultos. Em 2003 mudou o calendário de vacinação e a vacina antissarampo passou a ser administrada aos 12 meses de idade e entre os 4 e 6 anos de idade, na forma de tríplice viral, e não mais isolada aos 9 meses. Instituiu-se também a vacinação de homens e mulheres (5). 2

3 Vacina tríplice viral (contra sarampo, caxumba e rubéola). A vacina tríplice viral (SCR) é de vírus atenuados; portanto, contraindicada a gestantes e imunodeprimidos. Os eventos adversos mais comuns são febre e erupção cutânea de curta duração, ocorrendo habitualmente entre o quinto e o décimo dia após a vacinação. Também estão descritas artralgia e artrite, mais frequentes nas mulheres adultas do que em homens. Esquema de doses para adolescentes e adultos: dose única. Hepatites virais A hepatite B é doença de distribuição universal que se destaca como uma das mais frequentes causas de cirrose e câncer hepático. O vírus da hepatite B (VHB) é considerado cem vezes mais contagioso que o da imunodeficiência humana (HIV). Ao contrário do HIV, que pouco resiste ao meio ambiente, o VHB se mantém viável em instrumentos e superfícies contaminadas por dias (3). A vacinação universal contra a hepatite B é reconhecida como a estratégia mais adequada para todos os países no sentido do controle, em longo prazo, da infecção crônica pelo VHB e de suas sequelas (cirrose e câncer do fígado). Em ordem de importância, as prioridades para a imunização contra a hepatite B, de acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), são: vacinação infantil de rotina, prevenção da transmissão perinatal do VHB (vacinação nas primeiras horas de vida) e atualização da vacinação para outras faixas etárias (adolescentes e adultos) (2, 4). O Brasil é considerado um país de endemicidade intermediária para o vírus da hepatite A (VHA), com soroprevalência de anti-vha de cerca de 64% (6). Em países como o nosso, nos quais uma relativa proporção dos adultos é suscetível (risco de quadros mais graves), a hepatite A apresenta significativo impacto na saúde pública, com surtos esporádicos. Portanto, a vacinação em larga escala deve ser considerada (7). Vacinas anti-hepatites virais 3

4 No Brasil, a vacina anti-hepatite B é disponibilizada na rede pública para a rotina das primeiras 12 horas de vida e até os 19 anos de idade. A SBIm recomenda que adultos também sejam vacinados. As vacinas anti-hepatite A não estão ainda incluídas no PNI; portanto, não estão disponíveis na rede pública de saúde, exceto nos CRIEs, onde são aplicadas em portadores de hepatopatias crônicas. Diferentemente do que ocorre com a vacina anti-hepatite B, não é possível, na prática diária, a avaliação sorológica da soroconversão pós-vacinal, mas é sabido que apresenta alta eficácia (4). A SBP e a SBIm recomendam a vacinação antihepatite A para crianças a partir de 1 ano, para adolescentes e para adultos. Esquema de doses para adolescentes e adultos: vacina anti-hepatite B: três doses (a segunda dois meses após a primeira; e a terceira cinco meses após a segunda); vacina anti-hepatite A: duas doses (a segunda seis meses após a primeira); vacina combinada contra hepatites A e B: três doses (a segunda dois meses após a primeira; a terceira, cinco meses após a segunda). Difteria, tétano e coqueluche A difteria é uma doença infecciosa causada pela toxina produzida pela bactéria gram-positiva Corynebacterium diphtheriae. O homem portador da bactéria (mesmo assintomático) é o único reservatório da doença. A vacinação contra a difteria deve ocorrer a cada 10 anos e é rotina indicada nos calendários de vacinação do PNI, da SBP e da SBIm. O período de incubação do tétano ocorre entre dois dias e três semanas, variando de acordo com a natureza, a extensão e a localização da ferida. Quanto menor o tempo de incubação, mais grave é o prognóstico. A suscetibilidade é universal; é a doença mais letal nos recém-nascidos (RNs), não conferindo imunidade. A vacinação contra o tétano deve ocorrer a cada 10 anos e durante a gestação. É indicada rotineiramente nos calendários de vacinação do PNI, da SBP e da SBIm. A coqueluche é doença infecciosa causada pelo bacilo gram-negativo Bordetella pertussis; o homem é o único reservatório da doença. A OMS estima que ocorram 300 mil óbitos/ano no mundo devido à coqueluche e considera o 4

5 estudo do papel do adulto na disseminação da bactéria umas das prioridades para o seu controle. Um estudo demonstrou, em Pernambuco, que a incidência da doença entre adolescentes e adultos vem aumentando e que a transmissão da Bordetella pertussis deles (muitas vezes portadores sãos) para o lactente ainda não imunizado preocupa (8). Ainda hoje no Brasil a vacinação contra coqueluche é rotina apenas até os seis anos de idade. Contudo, faz-se necessário o reforço a cada 10 anos para o controle da doença e do estado de portador assintomático entre adolescentes e adultos. Dessa forma, a SBP e a SBIm recomendam a vacinação de adolescentes e adultos contra a coqueluche. Vacinas contra difteria, tétano e coqueluche para adolescentes São vacinas inativadas; portanto, não são contraindicadas para imunodeprimidos e gestantes (9). Estão disponíveis, combinadas ou não a outras vacinas previstas nos calendários vacinais, nas apresentações do tipo adulto: vacina tríplice bacteriana acelular do tipo adulto (dtpa) e vacina dupla do tipo adulto (dt). Os eventos adversos mais comuns após a aplicação das tríplices bacterianas incluem dor, vermelhidão e induração locais, além de febre e malestar geral nas primeiras 24 a 48 horas. As vacinas acelulares são mais seguras e menos reatogênicas (4). Adolescentes com o esquema básico de três doses de vacinas contra difteria, tétano e coqueluche (DTP) ou difteria, tétano e coqueluche acelular (DTPa) ou dt, quando na primeira infância, devem receber uma dose de dtpa 10 anos após o último reforço de DTP ou DTPa. A vacina hoje disponível no Brasil está licenciada para ser utilizada a partir dos 10 anos de idade. Varicela Aproximadamente 1,5% da população mundial todos os anos desenvolve essa doença. Pelos números atuais, isso representa algo em torno de 90 milhões de casos por ano. De acordo com dados do Center for Diseases Control and Prevention (CDC), estima-se que todos os anos o vírus varicelazoster (VVZ) seja responsável, nos EUA, pela hospitalização de 18 adultos em cada mil, bem como por 15 casos de encefalite e 31 a 50 mortes por 100 mil 5

6 adultos que desenvolvem varicela. Em crianças sem doença de base, a taxa de letalidade é de dois casos por 100 mil; é 15 vezes maior em adultos. Em adolescentes e adultos, assim como em imunodeprimidos, a varicela pode acarretar, com maior frequência, complicações respiratórias e neurológicas graves que podem inclusive levar à morte. Entre os óbitos relacionados à varicela nos EUA, 27,6% ocorreram em indivíduos maiores de 20 anos de idade, faixa etária em que costumam ocorrer somente 16% dos casos. As gestantes soronegativas para o VVZ são consideradas grupo de grande risco; portanto, devem ter todo o cuidado com a exposição, pois se contraírem o VVZ durante os primeiros meses de gravidez o feto pode nascer com malformações. A varicela adquirida in utero no período de cinco dias antes do nascimento até dois dias após também representa risco muito elevado, já que coloca em perigo a vida do neonato, provocando quadro de varicela grave, que frequentemente é disseminada. Vacinas contra varicela As vacinas disponíveis no Brasil apresentam em sua composição vírus vivos atenuados (derivados da cepa Oka) consequentemente, contraindicadas a gestantes e imunodeprimidos, com diferentes quantidades de unidades formadoras de placa (UFP) do VVZ; devem ser administradas por via subcutânea. No esquema de doses para adolescentes e adultos, são necessárias duas doses da vacina, com intervalo de dois meses entre elas. Influenza O vírus da influenza A tem como característica principal a frequência com a qual ocorrem alterações em seu genoma, o que determina as variações antigênicas. Isso se dá, em menor frequência, com o vírus tipo B, e não ocorre com o tipo C. As hospitalizações e complicações causadas pelo tipo B são menos frequentes e regionalmente mais limitadas quando em comparação com as decorrentes da infecção pelo tipo A. O período de incubação desse vírus é de um a quatro dias. Os adultos transmitem o vírus um dia antes de iniciar os sinais e sintomas da doença, até por cinco dias após o seu término. Crianças 6

7 podem transmitir o vírus por dez ou mais dias; pré-escolares, por seis dias ou menos, antes de iniciar os sinais e sintomas. As gestantes são consideradas, pelo CDC, pertencentes ao grupo de risco para complicações do influenza e, assim sendo, têm prioridade para a vacinação (9). A vacinação contra a gripe interpandêmica está entre as ações recomendadas pela OMS, apesar de a vacina hoje disponível não proteger contra o vírus da gripe pandêmica. O que se pretende é evitar ao máximo a coexistência de pessoas infectadas pelos vírus interpandêmico e pelo da pandemia, visto que essa situação dificultaria o diagnóstico da doença e aumentaria em muito o número de casos de internações e de óbitos. O esquema para adolescentes e adultos é de dose única anual. Febre amarela A febre amarela é infecção viral causada por um arbovírus do gênero Flavivirus, que pode apresentar quadro clínico bifásico. O período de incubação varia em geral de três a seis dias (1). A doença é endêmica em alguns estados brasileiros, onde a vacinação deve ser rotineira. Indivíduos em viagem por regiões brasileiras e/ou estrangeiras em que a doença é endêmica devem ser vacinados. Vacina antiamarílica A vacina contra febre amarela é constituída de vírus vivos atenuados, apresentada na forma liofilizada (em frascos de múltiplas doses) e acompanhada de diluente. Ela é contraindicada a indivíduos imunodeprimidos, com história de anafilaxia por ovo de galinha. Gestantes que morem ou viajem para região de elevado risco podem ser vacinadas. O esquema de doses para adolescentes e adultos é de uma dose a cada 10 anos para moradores ou viajantes das regiões endêmicas para febre amarela. Doença meningocócica A doença meningocócica é causada pela bactéria Neisseria meningitidis (meningococo). São vários meningococos classificados em diferentes grupos, sendo os principais os sorogrupos A, B, C, Y e W-135. O meningococo A tem revelado maior potencial epidêmico, enquanto o B e o C ocorrem 7

8 predominantemente de forma endêmica (ao longo do ano), mas também podem propiciar epidemias comparativamente de menor intensidade. No Brasil, há predomínio dos sorogrupos B e C, com tendência de elevação da incidência do tipo C. Vacinas antimeningocócicas No Brasil, a vacina antimeningocócica C conjugada é a única indicada para vacinação rotineira; a vacinação de crianças, adolescentes e adultos é recomendada pela SBP e pela SBIm. Capaz de induzir memória imunológica, esse tipo de vacina está indicado a partir dos dois meses de idade. Já as vacinas polissacarídeas (antimeningocócicas A, B e C) podem ser aplicadas em crianças com mais de dois anos de idade em situações de surtos (geralmente a critério das autoridades de saúde pública) ou em viajantes de regiões do globo endêmicas para o tipo A. A vacina antimeningocócica C conjugada está disponível na rede pública apenas nos CRIEs para pacientes de risco aumentado para a doença. O esquema para adolescentes e adultos é de dose única. Doença pneumocócica O Streptococcus pneumoniae é o agente etiológico predominante na causa de doenças invasivas e não-invasivas na infância e na terceira idade; é o maior responsável por pneumonias invasivas e comunitárias e a segunda causa de meningite no Brasil. Representa também risco para pacientes crônicos como esplenectomizados, diabéticos, pneumopatas e cardiopatas, entre outros. Vacinas antipneumocócicas Há muitos anos está disponível uma vacina que tem em sua composição uma mistura de polissacarídeos de 23 diferentes sorotipos (1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19F, 19A, 20, 22F, 23F e 33F), os quais representam de 85% a 90% dos sorotipos responsáveis por doença invasiva nos EUA e pouco mais de 80% no Brasil. A vacina 7-valente licenciada no Brasil contém os polissacarídeos capsulares de sete sorotipos de pneumococos (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F e 23F), conjugados individualmente a uma variante não tóxica da toxina diftérica, a CRM 197 (cross-reacting-material [CRM]). Os sorotipos incluídos na VCP7V 8

9 foram responsáveis por 86% das bacteremias, 83% das meningites e 65% das otites médias agudas (OMAs) pneumocócicas em crianças com menos de seis anos de idade, no período de 1978 a 1994, nos EUA. A SBP e a SBIm recomendam a vacinação de crianças com a vacina pneumocócica 7V, assim como a imunização de idosos e doentes crônicos com a vacina 23-valente. As vacinas antipneumocócicas estão disponíveis nos CRIEs. O esquema da vacina antipneumocócica 23-valente para adolescentes e adultos com riscos especiais é de dose única. Vacinas antipapilomavírus humano (Hpv) O câncer do colo uterino é a manifestação principal da infecção por HPV no trato genital; estima-se a ocorrência no Brasil de novos casos até o final de 2006 e que 10 mulheres morram todos os dias em decorrência dessa doença (10). A infecção por HPV é comum em ambos os sexos, sendo transmitida através do contato pele a pele; o uso do preservativo não oferece proteção total (11). Apresenta alta prevalência, especialmente na população jovem; estima-se que a maioria dos adolescentes sexualmente ativos esteja sob risco de adquirir a infecção (12). A infecção persistente por HPV de alto risco (principalmente os tipos 16 e 18) é considerada necessária para o desenvolvimento do câncer, enquanto a infecção pelos tipos de baixo risco (como os tipos 6 e 11) está associada ao desenvolvimento de verrugas genitais (12). Monteiro et al. (13) estudaram 720 adolescentes sexualmente ativas, constatando prevalência de lesão HPVinduzida de 8,4% (intervalo de confiança [IC]: 95% = 6,4-10,7), sendo 3% de lesão intraepitelial escamosa de alto grau. A aplicação das vacinas contra o HPV deverá reduzir no Brasil a morte por câncer de colo de útero em até 65%. No entanto, o rastreio pelo teste de Papanicolaou deverá ser mantido, pois constitui estratégia de prevenção secundária já consagrada, capaz de atingir níveis de redução de 80% em programas bem estruturados. A associação dos dois métodos preventivos poderia alcançar índices próximos de 100% (14). Duas grandes empresas farmacêuticas, a Merck Sharp & Dohme (MSD) e a GlaxoSmithKline (GSK), desenvolveram vacinas contra o HPV que se 9

10 encontram na fase III de estudos clínicos; já foram testadas em milhares de mulheres e vêm apresentando resultados promissores. Os estudos preliminares mostraram excelentes resultados, com taxas de eficácia superiores a 90% na prevenção das infecções incidentes e persistentes associadas às lesões precursoras do câncer cervical, o que vem sendo confirmado nos estudos posteriores que visam testar a imunogenicidade e a segurança dessas vacinas (15). Referências 1. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de Imunizações 30 anos. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Inmunizaciones activa y pasiva. In: PICKERING, L.K. (ed.). Red Book, p. 3. VOGEL F.R., Hem S. Immunologic Adjuvantes. In: PLOTKIN, S.A., ORENSTEIN, W.A. Vaccines. 4. ed. Philadelphia: WB Saunders, 2004, p BRASIL. Manual de Normas de Vacinação. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde (Funasa). 3ª ed., MARTINS, R., MIGOWSKI, E., GONZAGA, M.A. Manual de Imunizações do Comitê de Infectologia Pediátrica da Sociedade de Pediatria do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, CLEMENS S.A. et al. Hepatitis A and hepatitis B seroprevalence in 4 centers in Brazil. Rev Soc Bras Med Trop., 2000; 33(1), p WORLD HEALTH ORGANIZATION. Hepatitis A vaccines: WHO position paper. Weekly Epidemiological Record, 2000, 5, p Disponível em: 8. BATISTA P. Carta ao editor. The Pediatric Infectious Disease Journal, 2005, 24(11). 9. FARHAT, C.K. et al. Imunizações: fundamentos e práticas. 4. ed. São Paulo: Atheneu, INCA/MS. Instituto Nacional de Câncer/Ministério da Saúde. Estimativas de incidência e mortalidade por câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, ISBN

11 11. MUNOZ, N., BOSCH, F.X., CASTELLSAGUE, X. et al. Against which human papillomavirus types shall we vaccinate and screen? Int J Cancer. 2004, 111, p MOSCICKI, A.B. Impact of HPV infection in adolescent populations. J Adol Health, 2005, 37, p. S3-S MONTEIRO, D.L.M., TRAJANO, A.J.B., SILVA, K.S., RUSSOMANO, F.B. Pre-invasive cervical disease and uterine cervical cancer in Brazilian adolescents: prevalence and related factors. Cad Saúde Pública, 2006; v. 22(12), p LOWY, D.R., SCHILLER, J.T. Prophylactic human papillomavirus vaccines. J Clin Invest, 2005, 116, p HARPER, D.M., FRANCO, E.L., WHEELER, C.M. et al. Sustained efficacy up to 4.5 years of a bivalent L1 virus-like particle vaccine against human papillomavirus types 16 and 18: follow-up from a randomised control trial. Lancet, 2006, 367(9518), p Texto extraído de BALLALAI, I.; MONTEIRO, D. L. M.; MIGOWSKI, E. Vacinação na adolescência. Adolescência & Saúde, 4(1): 50-56,