VANTAGENS E DESVANTAGENS DOS IMPLANTES DE HEXÁGONO INTERNO X EXTERNO

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1 UNIVERSIDADE VALE DO RIO DOCE UNIVALE FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FACS. CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA Hebne Fernando da Silva Oliveira VANTAGENS E DESVANTAGENS DOS IMPLANTES DE HEXÁGONO INTERNO X EXTERNO Governador Valadares 2009

2 1 HEBNE FERNANDO DA SILVA OLIVEIRA VANTAGENS E DESVANTAGENS DOS IMPLANTES DE HEXÁGONO INTERNO X EXTERNO Monografia submetida ao curso de Especialização em Implantodontia da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade Vale do Rio Doce, como requisito para obtenção do título em especialista em Implantodontia. Orientador: Cândido Badaró Governador Valadares 2009

3 2 HEBNE FERNANDO DA SILVA OLIVEIRA VANTAGENS E DESVANTAGENS DOS IMPLANTES DE HEXÁGONO INTERNO X EXTERNO Monografia submetida ao curso de Especialização em Implantodontia da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade Vale do Rio Doce, como requisito para obtenção do título em especialista em Implantodontia. Governador Valadares, 23 de outubro de Banca Examinadora Prof. Cândido Badaró Universidade Vale do Rio Doce Prof. convidado Universidade Vale do Rio Doce Prof. convidado Universidade Vale do Rio Doce

4 3 Dedico minha conquista aos meus pais, pelo dom da vida e, por me concederem à força necessária para enfrentar as dificuldades, mostrando-me que com bons pensamentos e boas palavras, temos nas mãos a construção da nossa felicidade!

5 4 AGRADECIMENTOS A Deus, por tornar um sonho em realidade; Aos meus pais Josmiro e Sonia, pelo apoio; À Juliana, pela paciência da ausência, pelo amor, carinho e incentivo. Aos colegas do Curso de Especialização especialmente, Newton, Danilo e Priscilas, pelo companheirismo; A todos os meus amigos que torcem pela minha vitória; Aos Mestres e, de modo especial, ao orientador Cândido Badaró, pelo profissionalismo e competência.

6 5 O Valor de um sorriso Não custa nada e rende muito. Enriquece quem recebe, sem empobrecer quem o dá. Dura somente um instante, mas seus efeitos perduram para sempre. Ninguém é tão rico que dele não precise. Ninguém é tão pobre que não possa dar a todos. Leva a felicidade a toda parte. É o símbolo da amizade da boa vontade. É alento para os desanimados; repouso para os cansados. Raio de sol para os tristes; ressurreição para os desesperados. Não se compra nem se empresta. Nenhuma moeda do mundo pode pagar o seu valor. Não há ninguém que precise tanto de um sorriso como aquele que não sabe mais sorrir. (Autor desconhecido)

7 6 RESUMO Este estudo abordou, por meio de uma revisão de literatura, as vantagens e desvantagens da utilização dos implantes de hexágono interno e externo. Observou-se que a conexão do hexágono interno é sem dúvida, a que apresenta maior previsibilidade de índices de sucesso. O hexágono interno apresenta vantagens cirúrgicas e protéticas significativas sobre a conexão de hexágono externo, principalmente em elementos unitários, além de apresentar qualidades biológicas, clínicas e biomecânicas superiores. Com este sistema, os implantes são considerados conexões mais estáveis que os de hexágono externo, sendo destacado, portanto, como uma evolução do hexágono externo tradicional. O hexágono interno apresenta como vantagens: favorecer menor desaperto e fraturas de parafusos e absorver melhor as cargas externas. Além disso, seu desenho possibilitaria distribuição mais homogênea das tensões ao redor dos implantes em relação às fixações com hexágono externo, diminuindo as tensões sobre a crista óssea. Concluiu-se que as vantagens apresentadas pela conexão de hexágono interno, são fatores primordiais para um alto índice de sucesso e longevidade das peças protéticas e uma maior previsibilidade de manutenção das condições periimplantares. Palavras-chave: Conexões, hexágono interno, hexágono externo.

8 7 ABSTRACT This study addressed through a literature review, the advantages and disadvantages of using implants hexagon internal and external. It was observed that the connection of the inner hexagon is no doubt, has the highest predictability of success rates. The internal hexagon advantages surgical and prosthetic significant impact on the external hexagon connection, especially in unit elements, while maintaining biological qualities, clinical and biomechanical higher. With this system, the implants are considered more stable connections than those of hexagonal, being highlighted, therefore, as an evolution of traditional external hex. The internal hexagon has the advantages: encouraging smaller fractures and loosening of screws and better absorb external loads. Moreover, its design would allow more homogeneous distribution of the stresses around the implants of fixations with hexagonal, reducing the tension on the bony crest. It was concluded that the advantages offered by the connection of internal hexagon, are fundamental factors for a high success rate and longevity of prosthetic parts and greater predictability of maintenance of peri-implant conditions. Keywords: Connection, internal hex, external hex.

9 8 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA DISCUSSÃO CONCLUSÕES REFERÊNCIAS... 36

10 9 1 INTRODUÇÃO A implantodontia, nos últimos anos, firmou-se como uma realidade, graças à longevidade dos tratamentos e aos resultados funcionais obtidos (NEVES et al., 2000). Os Implantes originais apresentam uma perda óssea marginal crônica que pode estar ligada à concentração de tensões sobre os implantes após a aplicação de carga. Diferentes tipos de junções pilar/implante poderiam minimizar o problema (BERNARDES et al., 2006). O sucesso da restauração protética suportada por implantes osseointegrados e a saúde dos tecidos circundantes estão intimamente relacionadas à precisão e adaptação dos componentes, a estabilidade da interface implante / pilar, assim como à resistência desta interface quando é submetida a cargas durante a função mastigatória (TAVAREZ, 2003). O professor Branemark idealizou os implantes osseointegráveis de titânio comercialmente puro (Ti cp) na forma de um parafuso cilíndrico e, para permitir a inserção no sítio cirúrgico, o implante possuía o hexágono externo. Posteriormente, verificou-se que este hexágono além de facilitar a inserção do implante era extremamente importante para a fixação dos componentes protéticos (ELIAS, 2009). A plataforma dos implantes osseointegráveis é a região cervical do implante que recebe o assentamento do componente protético. Esta parte do implante é crítica, uma vez que esta influencia no modo de transmissão das forças oclusais para o osso. A desadaptação entre o componente protético e a plataforma do implante pode levar ao insucesso do tratamento, principalmente devido à indução de concentração de tensões, infiltração de bactérias e formação de biofilmes. Basicamente, existem dois tipos de plataformas, a com hexágono externo e a com conexão interna (SILVA, 2006). Os implantes da linha hexágono externo apresentam como grande vantagem sua simplicidade e previsibilidade, adquiridas durante anos de casuísticas favoráveis. Outra característica desse sistema é possuir uma grande variedade de componentes protéticos facilitando a escolha da solução adequada para cada caso. (LENHARO et al., 2006).

11 10 Apesar dos implantes com hexágono externo serem os mais comercializados, Elias (2009) esclarece que estes apresentam alguma limitação, já que a altura deste implante é limitada a 1,0 mm para garantir a estética final da prótese implantosuportada. Quanto às complicações de hexágono externo, o mesmo autor destaca, a possibilidade de sofrer deformação durante a inserção do implante, necessidade de ter grande precisão dimensional para garantir o acoplamento do componente protético sem folgas excessivas, tem a possibilidade de induzir a concentração de tensão na região coronária e em função da desadaptação implante-componente facilita a adesão de biofilme na borda da plataforma do implante com indução de saucerização. A precisão das dimensões de hexágono é essencial para garantir a estabilidade da prótese, minimizar o afrouxamento do parafuso protético, permitir o assentamento adequado da prótese, criar a adaptação vertical e horizontal do pilar intermediário na plataforma do implante e evitar a entrada de bactérias para o furo interno do implante. Na tentativa de apresentar uma solução aos problemas citados foram feitas várias alterações na forma dos implantes: a) mudança da composição química da liga usada no instrumento de inserção do implante (monta implante) e no componente protético, passandose a usar ligas de titânio com dureza igual ou menor que a do implante para reduzir a deformação de hexágono; b) desenvolvimento de implante de corpo único e, c) produção de implantes com conexão interna na forma de hexágono (ELIAS, 2009). O implante do sistema hexágono interno apresenta como ponto forte sua alta resistência mecânica. Possui uma grande variedade de componentes protéticos facilitando a escolha da solução adequada para cada caso. Outra grande vantagem é o fato de não possuir montador sendo que o transporte e a instalação do implante são feitos pelo mesmo modelo de chave. Esse modelo confere maior resistência ao torque durante o procedimento de inserção do implante no alvéolo cirúrgico, Arvidson et al. (1998) afirmam que elas também aumentam a estabilidade. Desta forma, parece ser de suma importância estabelecer um paralelo entre implantes de hexágono interno e externo, permitindo o aprimoramento das variáveis envolvidas em suas principais características, resultando na sensível redução dos problemas de instabilidade conectiva.

12 11 Portanto, utilizando-se da metodologia qualitativa e descritiva feita através de revisão da literatura, que foram levantadas a partir da produção científica nacional e internacional, indexada na base de dados os Medline, Lilacs, Pubmed, Cocrhane, Scielo e BBO, este estudo tem como objetivo, conhecer e discutir as vantagens e desvantagens da utilização dos implantes de hexágono interno e externo.

13 12 2 REVISÃO DA LITERATURA Haraldson (1980) empregou, pela primeira vez, a técnica experimental da fotoelasticidade de transmissão com implantes osseointegrados, encontrando diferença na qualidade das ordens de franjas de acordo com a forma em que o implante se encontrava imerso no material e também quando no uso de implantes com e sem roscas, demonstrando a importância do desenho dos implantes para a transferência de tensão ao osso circundante. A geometria da interface pilar/implante influenciou a distribuição, magnitude e transferência de tensão ao osso circundante, quando sob a carga deslocada (carga não-axial). Para carga nãoaxial, o grupo hexagonal interno apresentou diferença estatisticamente significante (p<0,05) em comparação com o grupo de hexágono externo ao longo de todo seu corpo e na região de plataforma. O sucesso dos implantes com hexágono externo introduzidos por Branemark, são: imobilidade clínica do implante ausência de radiolucência periimplantar; perda óssea vertical menor que 0,2 mm anualmente a partir, do primeiro ano de função, ausência de sinais e sintomas tais como dor, infecção, neuropatia, parestesia ou violação do canal mandibular. Albrektsson et al. (1986), com a finalidade de se estabelecer os critérios citados acima, levou a aceitação de um padrão de perda óssea na crista do rebordo por se entender que a mesma seria inexorável. Com isso, alguns fabricantes dos sistemas trataram de adequar seus implantes a essa prerrogativa e os produziram com uma cinta cervical altamente polida. Preventivamente, o implante oferecia uma boa condição ao tecido epitelial, que ali se alojaria após a reabsorção óssea. Rangert et al. (1989) em um estudo, utilizando um implante de hexágono externo, o parafuso de ouro que retém a prótese seria a primeira peça a falhar no sistema, por causa da flexão. Em todas as situações analisadas, a cortical óssea apresentou a maior concentração de tensões, e as tensões que ocorreram no lado mesial e no distal do pescoço do implante foram maiores do que aquelas que ocorreram no lado vestibular e lingual da mesma região. Concluíram, que ocorreu uma diminuição nos picos de tensões existentes no osso que envolve o pescoço do implante, quando este também estava travado apicalmente na cortical óssea. Sob a ação de cargas axiais, as roscas externas diminuíram a tensão de cisalhamento presente na

14 13 interface ossoimplante. Notaram também, que as cargas oblíquas promoveram aumento no pico de tensões. Zarb e Schimitt (1990) identificaram a fratura do parafuso retentor de ouro em conexões de hexágono externo em implantes, como a mais frequente complicação protética, em grupo de 46 pacientes edentados tratados consecutivamente. Os autores observaram que dois pacientes foram responsáveis por 71% das fraturas e sugeriram que cargas adversas poderiam ter sido resultados de hábitos parafuncionais, além, do desfavorável desenho mecânico dos componentes, associado à etiologia dos problemas. Lazzara (1991) publicou um trabalho enumerando as vantagens dos implantes com hexágono externo e, segundo ele, inicialmente este hexágono foi desenhado para levar o implante ao leito cirúrgico. As principais vantagens deste tipo de conexão são obtidas na fase protética, em que uma conexão mais estável entre o implante e a restauração é necessária. O mecanismo anti-rotacional desta conexão é importante para estabilizar a correta angulação dos pilares, fundamental em restaurações unitárias. Com o intuito de fazer um estudo comparativo entre diferentes implantes e seus abutments para unitários, portanto contendo algum dispositivo anti-rotacional, Balfour e O Brien (1995) realizaram um estudo entre implantes de octágono interno, hexágono externo e outro com hexágono interno. O implante com octágono interno apresentou-se como o mais vulnerável a cargas laterais ou fora de seu longo eixo. Os de hexágono externo mostraram-se deformáveis às cargas laterais. Concluíram que, os implantes com hexágono interno apresentaram o maior grau de estabilidade para as reabilitações unitárias, atribuída ao maior comprimento do abutment na região da conexão, e pelo fato de apresentar um grau de divergência das paredes internas. Henry et al. (1996) acompanharam 107 implantes unitários instalados em 92 pacientes durante cinco anos. Um total de 3 implantes falharam (2,8%) e 17 foram excluídos da pesquisa devido à ausência nas consultas de retorno, ou por fugirem do protocolo exigido pelos pesquisadores. Portanto, 86 implantes foi o número de implantes realmente avaliados, com um índice de sucesso de 96,6% (71 implantes) na maxila e 100% (15 implantes) na mandíbula. Foi relatada pelos autores que uma das complicações mais freqüentes foi perda de parafusos protéticos, mas afirmaram que, independente disso, implantes de hexágono externo podem ser utilizados de forma segura em reabilitações unitárias.

15 14 Binon (1996) apresentou estudo em que caracteriza a micromovimentação presente em conexões de hexágono externo padrão Branemark, utilizando uma haste metálica e a medição do deslocamento rotacional apresentado nestas conexões. Os resultados mostraram que quanto menor a liberdade rotacional, mais resistente é a conexão e menor é a probabilidade de afrouxamento dos parafusos. Concluiu, que a presença do hexágono aumenta de forma significativa a resistência ao afrouxamento dos parafusos e que a diminuição do desajuste rotacional tornou a conexão mais rígida e mais resistente ao afrouxamento. Binon (2000), após vasta revisão da literatura sobre a evolução dos implantes osseointegrados, definindo como fatores responsáveis pela mudança evolutiva dos sistemas os aspectos: desejo de se obter uma técnica cirúrgica simples, aumento do emprego de implantes em regiões pobres em osso, necessidade de reabilitações imediatas, adequação da distribuição das tensões sofridas pelos componentes dos sistemas, melhorias na estabilidade inicial dos implantes e diferenciações de acordo com as exigências mercadológicas, avaliou minuciosamente vários aspectos na evolução dos implantes, atuais condições de superioridade clínica entre eles e prováveis tendências futuras. Dentre os principais assuntos abordados está o hexágono dos implantes que se conecta com seu respectivo abutment. Os relatos da maioria dos autores demonstrou superiores porcentagens de afrouxamento dos parafusos de fixação dos pilares intermediários no caso dos implantes com hexágono externo. Desta forma, sugeriu-se o aumento das dimensões destes hexágonos ou indicação dos hexágonos internos, que apresentaram maior longevidade clínica. Uma análise em elemento finito bidimensional da distribuição das tensões em dois sistemas de implantes, um cilíndrico, rosqueável com hexágono externo (Nobel Biocare), e outro cônico escalonado com hexágono interno (Friadent), submetendo-os a uma carga vertical de 100 N aplicada em dois pontos de 50 N sobre a cúspide vestibular, foi analisada em um estudo por Hungaro (2002). Concluiu-se que a concentração das tensões foi maior para o sistema de hexágono externo, localizadas no pescoço do parafuso de titânio que prendeu o pilar intermediário e no pescoço do parafuso de ouro que fixa a coroa protética. As tensões no sistema de hexágono interno foram menores; e em relação ao osso, a distribuição das tensões foi similar para os dois sistemas. Com o objetivo de analisar a distribuição de tensões pela simulação de esforços mastigatórios em torno a implantes dentários cilíndricos rosqueados com hexágono externo e interno, Meirelles (2003) recortou blocos de policarbonato PSM-l (Photolastic mc. Realeigh,

16 15 USA) com dimensões de 35 x 25 x 6,1 mm, nos quais foram instalados os implantes dentários. Foram utilizados dois implantes de 3,75 de diâmetro e 10,0 mm de comprimento com hexágono externo e interno (Master Screw e Master Conect AR, Conexão Sistemas de Prótese, São Paulo, Brasil). O carregamento de 10 kgf foi aplicado por um dispositivo mecânico acoplado a uma célula de carga com 15 de inclinação em relação ao implante. Cada implante foi levado individualmente ao polariscópio circular para a visualização e interpretação das franjas fotoelásticas, obtendo-se valores numéricos que correspondem à ordem de franja para cada ponto traçado em torno do implante sobre a imagem obtida. Observou-se os padrões de distribuição de tensões distintos quanto à região entre os implantes. O implante com hexágono externo apresentou valores maiores na primeira rosca e na região cervical, enquanto o implante com hexágono interno apresentou valores maiores na região apical do implante. Nas demais regiões os valores encontrados foram similares. Com o objetivo avaliar o torque aplicado sobre pilares intermediários em dois tipos de implantes com conexão do tipo hexágono externo e hexágono interno; verificar se o torque é o mesmo após um certo número de ciclos de apertamento e afrouxamento; e avaliar a eficácia da utilização de um dispositivo de contra-torque na transmissão de cargas para o implante e osso que o circunda, Ueda (2003) realizou um estudo, utilizando 28 implantes, sendo 14 de hexágono externo (HES) e 14 de hexágono interno (HIS) e 28 pilares intermediários cônicos (HIC) próprios para os respectivos implantes. Os implantes foram posicionados em um dispositivo especialmente desenhado, acoplado a um aferidor de torque digital. Além disso, um microscópio ótico foi utilizado para se verificar as alterações estruturais na superfície dos parafusos após os testes. Os resultados demonstraram que o torque aplicado durante o apertamento foi constante para os grupos HES, HIS e HIC. No afrouxamento verificou-se uma tendência à diminuição do torque para os mesmos grupos. No grupo HEC ocorreu uma maior variação para o torque de apertamento e praticamente não houve diminuição no torque de afrouxamento. Verificou-se ainda que ocorre uma perda de torque nos parafusos dos implantes de hexágono externo sem contra-torque e parafusos de hexágono interno sem contra-torque, em média de 34% e 39,62%, respectivamente. Esta perda foi, em média de 12,24% para os parafusos de hexágono interno com contra-torque e praticamente não houve perda para o grupo de parafusos de hexágono externo com contra-torque. O dispositivo de contra-torque limitou a passagem do torque de apertamento para o osso, nos implantes de hexágono externo em 48,56%, e nos implantes de hexágono interno em 53,55%.

17 16 Kano (2005) realizou um estudo com o objetivo de avaliar o desajuste marginal e o efeito da aplicação de carga cíclica no destorque dos parafusos de retenção de pilares protéticos usinados, sobrefundidos e fundidos com conexão tipo hexágono externo (HE) e interno (HI). Foram avaliados 12 pilares protéticos para cada grupo com HE:(A1) usinados em titânio; (A2) com cinta metálica em paládio-prata, sobrefundidos com paládio-prata; (A3) plásticos fundidos em NiCr e (A4) plásticos fundidos em CoCr; e 12 pilares protéticos para cada grupo com HI: (B1) usinados em titânio e (B2) com cinta metálica em paládio-prata, sobrefundidos com paládio-prata. Foram realizadas análises de desajuste marginal (profundidade de fenda, desajuste vertical e horizontal) e de desajuste rotacional na interface implante/pilar protético. Os valores de destorque foram registrados antes e depois da aplicação de cargas cíclicas. As médias de cada grupo, para cada análise, foram calculadas e comparadas com ANOVA, Student-Newman Keuls (p<0,05). Os resultados obtidos foram: profundidade de fenda (µm): (A1) 54,1±127,75, (A2) 49,4±36,56, (A3) 21,2±21,36, (A4) 33,1±23,81, (B1) 8,4±13,74 e (B2) 34,9±20,49; desajuste horizontal (µm): (A1) 89,1 ± 14,15, (A2) 39,2 ± 16,87, (A3) 13,5 ± 9,48, (A4) 23,0 ± 21,42, (B1) 10,9 ± 5,68 e (B2) 18,2 ± 10,31; desajuste vertical (µm): (A1) 5,6 ± 6,46, (A2) 11,1 ± 8,22, (A3) 8,0 ± 9,35, (A4) 6,9 ± 3,78, (B1) 2,1 ± 3,21 e (B2) 12,1 ± 4,75; desajuste rotacional (em graus): (A1) 1,2 ± 0,57, (A2) 1,8 ± 1,31, (A3) 2,0 ± 0,73, (A4) 2,8 ± 1,14, (B1) 2,8 ± 1,08 e (B2) 2,0 ± 1,03; destorque inicial (%): (A1) 92,3 ±3,0, (A2) 81,6 ± 5,0, (A3) 86,4 ± 4,6, (A4) 84,0 ± 7,7, (B1) 88,8 ± 6,8 e (B2) 84,9 ± 2,4 e destorque final (%): (A1) 41,1 ± 19,3, (A2) 19,8 ± 13,0, (A3) 27,9 ± 6,5, (A4) 37,5 ± 16,2, (B1) 17,1 ± 16,2 e (B2) 23,3 ± 10,9. Para as análises de desajuste marginal, os resultados demonstraram que as diferenças entre pilares usinados, sobrefundidos e fundidos foram variáveis. Todos os grupos apresentaram desajuste rotacional inferior à 5º, indicando adequada estabilidade das conexões estudadas. Para a conexão tipo hexágono externo avaliada neste estudo, os pilares usinados apresentaram maior destorque inicial, entretanto, o destorque final foi igual para os pilares usinados e fundidos. O destorque final dos pilares usinados com hexágono externo avaliados neste estudo foi maior que dos pilares usinados com hexágono interno. Bernardes et al. (2006) realizaram um estudo, com a finalidade de analisar a distribuição de tensões sobre implantes da mesma forma externa, diferindo apenas nas junções, hexágono externo e hexágono interno. As conexões foram inseridas em modelos fotoelásticos e submetidas a duas cargas compressivas: axial e deslocada 6,5 mm do centro. Foram analisados 61 pontos sobre o corpo do implante, nos quais os valores de tensões

18 17 cisalhantes máxima foram determinados. Os autores concluíram que quando sujeito a uma força axial, as junções analisadas não apresentam diferenças para a distribuição de tensão ao redor dos implantes, porém para o carregamento excêntrico os implantes de hexágono interno apresentaram os melhores resultados e os piores, foram encontrados no implantes de hexágonos externos. Oliveira (2006) em um estudo, com o objetivo de avaliar in vitro a contaminação bacteriana através da interface implante/conector protético de quatro marcas comerciais de implantes endósseos de titânio comercialmente puro, buscou correlacioná-la com as dimensões dos microespaços e das adaptações na referida interface. Todos os sistemas empregados foram de fabricação nacional. Foram utilizados 80 implantes de dois estágios cirúrgicos, com seus respectivos conectores protéticos, sendo 40 Hexágonos Externo e 40 Hexágono Interno, divididos em 08 grupos de acordo com as marcas comercias e tipo de hexágono, contendo 10 implantes cada grupo. Grupo 1HE (10 implantes HE Master Screw ) e grupo 1HI (10 implantes HI Master Conect AR ), grupo 2HE (10 implantes HE INP Teres ) e grupo 2HI (10 implantes HI INP ), grupo 3HE (10 implantes HE Titamax ) e grupo 3HI (10 implantes HI Titamax II ), e grupo 4HE (10 implantes HE Serson ) e grupo 4 HI (10 implantes HI Serson Implus ). A análise microbiológica foi realizada após a incubação da espécie Streptococcus sanguis na parte interna do implante. Os implantes foram removidos das embalagens e manipulados com pinças estéreis ao redor do bico de Bunsen, de maneira que não perdessem as características de fabricação ou sofressem qualquer tipo de contaminação externa. Em seguida foi realizada a adaptação de um conector protético parafusado manualmente a um torque que variou de 20 a 30 Ncm de acordo com as recomendações dos fabricantes. A composição foi inserida em um meio de cultura BHI (Brain Heart Infusion) armazenada em uma estufa bacteriológica por um período de 30 dias até que ocorresse ou não contaminação externa do meio BHI. Leituras diárias para verificação da contaminação foram realizadas nesse período. Após os 30 dias todos os implantes foram submetidos a uma análise em microscopia eletrônica de varredura para a verificação das dimensões dos microespaços na interface implante/conector protético, com aumento variando de 25 vezes até 2500 vezes. O autor constatou uma grande diferença no grau de contaminação bacteriana entre as marcas de implantes variando de 0 % para os implantes Titamax II (Neodent - hexágono interno) e Serson (Serson - hexágono externo), até 90% para os implantes Teres (INP - hexágono externo), apresentando diferenças estatísticas significativas. Porém, considerando-se apenas os tipos de hexágono, de um modo geral,

19 18 verificou-se que não houve diferença estatisticamente significante, no grau de contaminação bacteriana entre os implantes de hexágono externo e interno. Sendo que a média do microespaço na interface implante/conector protético, encontrada na análise de microscopia eletrônica de varredura não apresentou correlação com o grau de contaminação bacteriana. Maeda et al. (2006) avaliaram a diferença do padrão de tensões geradas em diferentes conexões. Três implantes de 13 mm foram instalados sobre matrizes em resina compatível com a estrutura óssea. Extensiômetros foram instalados na região do abutment e na região cervical. Foram aplicadas cargas axiais e horizontais de 30 N. Os resultados mostraram que os implantes de hexágono externo quando submetidos a cargas verticais apresentavam o mesmo padrão que os de conexões internas. Porém, em cargas horizontais, as conexões externas apresentavam um aumento de tensão na região cervical, o que não era observado em implantes de conexão interna. O sucesso da terapia reabilitadora com implantes requer um equilíbrio entre fatores biológicos e mecânicos. Os fatores biológicos são multifatoriais, já os mecânicos associam-se à instabilidade da conexão implante-parafuso-intermediário. Entre os fatores responsáveis pela manutenção da estabilidade desta conexão, a manutenção da pré-carga do parafuso é o mais importante. Com base nestas informações, Panza (2006) realizou um estudo para avaliar a manutenção da pré-carga de parafusos de ouro, após a aplicação de carga simulada, por meio da realização de ciclagem mecânica do conjunto protético, e também observar a ocorrência de rotação da coroa ou do intermediário protético em relação aos implantes. Para tanto, foram utilizados 40 implantes, 20 com hexágono interno e 20 externo, conectados a intermediários protéticos do tipo Esteticone com angulação de 17 e sem angulação, todos retidos por parafusos de titânio rosqueados a 20N/cm, sobre os quais foram parafusadas coroas confeccionadas em resina acrílica simulando pré-molares superiores humanos com parafusos de ouro apertados a 10N/cm. Cada conjunto foi então submetido ao ensaio de fadiga com aplicação de forças médias de 115 N no sentido do longo eixo do implante por 0.2 s, com uma freqüência de 1 Hz, totalizando um total de de ciclos (correspondendo aproximadamente a 3 meses de uso). A manutenção da pré-carga dos parafusos, foi avaliada pelo destorque dos parafusos, após a realização do ensaio de fadiga, com a utilização de um torquímetro digital. Os resultados foram então submetidos à análise de variância a 2 critérios e ao teste de Tuckey, através dos quais foi possível observar que, para o parafuso protético, ocorreu diferença estatisticamente significante entre os tipos de implante, mas sem interação

20 19 com o tipo de intermediário. No entanto para o parafuso do intermediário ocorreu diferença significativa tanto para o tipo de implante como entre os intermediários, com interação entre os fatores. A análise estatística apontou um desempenho melhor para a manutenção da précarga inicial dos parafusos, nos intermediários angulados tanto nos implantes de hexágono interno, quanto nos de hexágono externo. Nenhum dos corpos de prova apresentou rotação de coroa ou intermediário protético quando analisados ao microscópio. Piermatti et al. (2006) realizaram estudo in vitro para avaliar a influência da conexão no afrouxamento de parafusos. Quatros tipo de implantes foram testados: Bio-Lok (hexágono externo), Nobel Biocare (hexágono externo), Zimmer (hexágono interno) e Astra Tech (hexágono interno). Foram confeccionados dez corpos-de-prova, incluindo implante, abutment e coroa individual de um molar, para cada sistema, e sobre cada estrutura foi aplicada carga de 200N com ciclagem de 1x 10(6) ciclos. Os parafusos foram torqueados de acordo com as recomendações de cada fabricante. O sistema Bio-Lok perdeu 10% do valor de torque inicial, os sistemas Nobel Biocare e Zimmer perderam 50%, enquanto que o sistema Astra Tech não só perdeu todo o torque como soltou todos os parafusos. Baseados nesses resultados ou autores concluíram que a conexão interna não influenciou na falha do parafuso e, o que influenciou na verdade, foi o desenho do parafuso. Ribeiro (2006), realizou um estudo com o objetivo de avaliar a influência das diversas fases laboratoriais sobre a liberdade rotacional e, ainda, a realização de uma análise comparativa entre implantes de hexágono interno e hexágono externo. Foram utilizados pilares do tipo UCLA com cinta metálica em cromocobalto e os grupos foram divididos em: grupo A (implante de hexágono interno unido a um pilar de hexágono externo) e grupo B (implante de hexágono externo unido a um pilar de hexágono interno). Foi realizada a avaliação da liberdade rotacional em três fases: estágio inicial, após a fundição em liga cobalto-cromo (Degudent, Guarulhos, São Paulo, Brasil) e, finalmente, após a aplicação da porcelana OMEGA 900 (Vita Zahnfabrik H. Raulter GmbH & Co. KG, Alemanha). Os resultados demonstraram que no hexágono externo, os valores da liberdade rotacional em graus não variaram significativamente entre os períodos (com média antes de fundir de 3,333º; após a fundição de 3,089 º e após a aplicação da porcelana de 3,044º). Já no hexágono interno, os valores em graus aumentaram significativamente após a aplicação da porcelana. O autor concluiu que, considerando de forma geral, a interface implante de hexágono

21 20 interno/pilar apresentou uma maior liberdade rotacional, sendo ainda que, apenas esta foi influenciada pelo procedimento laboratorial de aplicação da porcelana. As fixações com implante de hexágono interno apresentam uma maior e melhor distribuição de forças que implantes de hexágono externo, pois de acordo com Lanza e Lanza (2008), a perda ou afrouxamento de parafuso podem resultar em deslocamento da prótese, causando perda de função. Isso ocorre mais freqüentemente nas restaurações unitárias parafusadas em regiões posteriores em implantes de hexágono externo. Os autores concluíram que as conexões de hexágono interno são clinicamente mais favoráveis nas próteses unitárias e parciais. Tenella et al. (2008) realizou uma pesquisa com o objetivo de avaliar o comportamento biomecânico de próteses sobre implante unitárias com diferentes sistemas de retenção e configurações geométricas dos implantes. Foram confeccionados 6 modelos fotoelásticos divididos em 2 grupos. Grupo 1: prótese parafusada de hexágono externo, prótese parafusada de hexágono interno e prótese parafusada Cone Morse Grupo 2: prótese cimentada de hexágono externo, prótese cimentada de hexágono interno e prótese cimentada Cone Morse. Os implantes utilizados tinham dimensões de 4,00 x 10,00 mm e as próteses foram padronizadas e confeccionadas em liga de Ni-Cr. Foi utilizado um polariscópio circular e aplicado cargas axiais de 100 N. Os resultados foram fotografados e analisados de forma qualitativa. O Grupo 1 apresentou um padrão de distribuição de tensão bastante semelhante, porém o modelo com hexágono externo apresentou uma maior intensidade de tensão em volta das roscas do implante, sendo a pior situação. O Grupo 2 apresentou uma distribuição de tensão menos concentrada e com menor intensidade. O implante de hexágono interno e Cone Morse apresentaram tensões semelhantes independente do tipo de conexão. Os implantes com próteses cimentadas demonstraram uma distribuição de tensão mais favorável e o implante de hexágono externo apresentou distribuição de tensões de maiores intensidades. Ribeiro (2009) realizou um estudo com o intuito de comparar três interfaces implantepilar (hexágono externo, hexágono interno e cone em cone) em relação a resistência à fadiga, avaliar o correspondente modo de falha e comparar os resultados deste estudo com dados obtidos em estudos prévios sobre conectores Nobel Biocare e Straumann. Materiais e métodos: para duplicar os padrões da carga intra-oral alternantes e multivetoriais, as amostras foram submetidas a um teste rotacional em cantilever. Os implantes, pilares e análogos da restauração giravam ao redor do seu longo eixo enquanto uma força perpendicular era

22 21 aplicada à porção terminal externa. O objetivo foi determinar o nível de força no qual 50% das amostras falhavam a 106 ciclos de carga. O nível de força médio no qual ocorreram 50% de falhas e o intervalo de confiança de 95% foram determinados através da técnica staircase. Os resultados demonstraram que a interface hexagonal externa apresentou resultado superior comparado com as interfaces Cone Morse e hexagonal interna. Não houve diferença estatística entre as interfaces hexagonal interna e cone em cone. Concluiu-se que apesar das conexões internas serem clinicamente favoráveis, este estudo não demonstrou qualquer vantagem em relação à fratura de parafuso. A interface hexagonal externa usada neste estudo apresentou resultado similar ao obtido em estudos prévios sobre os conectores Nobel Biocare e Straumann. No entanto, as interfaces internas (cone em cone e hexagonal interna) revelaram resultados inferiores comparados aos resultados prévios.

23 22 3 DISCUSSÃO Após alguns anos da introdução dos implantes na odontologia, pode-se observar o aprimoramento das técnicas cirúrgicas, bem como o desenvolvimento e aperfeiçoamento de componentes, porém, ainda assim, encontram-se falhas e muitas delas, relacionadas ao afrouxamento de parafusos ou fratura dos mesmos (HENRY et al., 1996; ZARB e SCHIMITT, 1990; BINON, 1996; BINON. 2000; UEDA, 2003; PIERMATTI et al., 2006; RIBEIRO, 2006). A transmissão não controlada de forças, resultada do torque nos parafusos dos componentes aos implantes, ainda não foi bem estudada. Neste sentido, Ueda (2003) acredita que como parte desta carga passa para o implante e para o osso que o circunda, tais forças poderiam levar a falhas na osseointegração. A configuração geométrica estrutural da conexão dos implantes também tem sido mencionada como uma condição diferencial na manutenção da estabilidade da interface implante/prótese. Assim, os dois grandes grupos de conexão mais conhecidos são: externa e interna. Lazzara (1991) concluíram que o implante com hexágono externo foi desenhado para levar o implante ao leito cirúrgico. As principais vantagens deste tipo de conexão são obtidas na fase protética, em que uma conexão mais estável entre o implante e a restauração é necessária. O mecanismo anti-rotacional desta conexão é importante para estabilizar a correta angulação dos pilares, fundamental em restaurações unitárias. Já, Balfour e O brien (1995); Binon (2000); Kano (2005); Panza (2006) e Lanza e Lanza (2008), consideram que uma maior estabilidade da interface implante/pilar está relacionada a conexões internas onde as paredes do pilar estão em contato com a superfície interna do implante, diminuindo a possibilidade de micromovimentos durante as cargas; nesse sentido, estudos experimentais de cargas estática e dinâmica utilizando diferentes tipos de conexão externa e interna têm mostrado uma melhora significativa no comportamento da conexão interna. Zarb e Schimitt (1990) concluíram que a identificação de fratura do parafuso retentor de ouro em conexões de hexágono externo em implantes, como a mais frequente complicação protética, podem estar relacionadas com cargas adversas resultantes de hábitos parafuncionais, além, do desfavorável desenho mecânico dos componentes, associado à etiologia dos problemas.

24 23 Os implantes com junções internas diminuem a quantidade de tensão gerada. Sendo que a junção hexágono interno apresenta uma melhor distribuição de tensão que as junções hexágono externo (HARALDSON, 1980; RANGERT et al., 1989; MEIRELLES, 2003; BERNARDES et al., 2006; MAEDA et al.; 2006; TENELLA et al.; 2008). Hungaro (2002) concluiu que a concentração das tensões é maior para o sistema de hexágono externo, localizadas no pescoço do parafuso de titânio que prende o pilar intermediário e no pescoço do parafuso de ouro que fixa a coroa protética. As tensões no sistema de hexágono interno são menores e; em relação ao osso, a distribuição das tensões é similar para os dois sistemas. Maeda et al. (2006) sugerem que fixações com implante de hexágono interno apresentam uma maior e melhor distribuição de forças que implantes de hexágono externo. Perda ou afrouxamento de parafuso podem resultar em deslocamento da prótese, causando perda de função. Isso ocorre mais freqüentemente nas restaurações unitárias parafusadas em regiões posteriores em implantes de hexágono externo. Concluiu-se que conexões de hexágono interno são clinicamente mais favoráveis nas próteses unitárias e parciais. Antes da decisão de investir na mudança de sistemas de implantes devido às conexões, deve-se refletir se a estabilidade das junções hexagonais externas poderia se equiparar com a das junções internas apenas com uma pequena mudança de propriedade dos parafusos de união (material e torque utilizado) (ALBREKTSSON et al., 1986; BERNARDES et al., 2006) Observa-se na literatura, diferenças de rotação e estabilidade entre os hexágonos internos e externos. O afrouxamento de parafusos é uma ocorrência bastante comum na prótese sobre implantes, sendo que uma maior liberdade rotacional na interface implante/pilar é tida como uma das causas deste índice elevado. Lanza e Lanza (2008) concluíram que implantes de conexões de hexágono externo, apresentam com mais freqüência, a quebra e o afrouxamento do parafuso, provocados por micromovimentos devido à altura do hexágono ser de 0.7mm, apresentando uma menor resistência rotacional nos movimentos laterais. Além disso, apresenta um microgap próximo ao osso, onde são referidas situações de sobrecarga na plataforma do implante. Os autores observaram uma taxa de afrouxamento de parafusos de 26 a 38% em coroas unitárias em implantes de conexão de hexágono externo. Ribeiro (2006) concluiu que, considerando de forma geral, a interface implante de hexágono interno/pilar apresenta uma maior liberdade rotacional, corroborando com os estudos de Balfour e O Brien (1995); Binon (1996); Kano (2005) e Lanza e Lanza (2008).

25 24 Henry et al. (1996) em estudo multi-centro de 5 anos investigando 2 pacientes reabilitados com implantes unitários de hexágono externo, apontou incidência de 43% no desaperto de componentes retidos por parafuso de titânio. Do ponto de vista clínico, não há dúvidas de que a retenção interna leva vantagem sob os outros tipos de retentores de prótese, destacando-se o hexágono interno que tem 3,2 mm de profundidade, versus hexágono externo que tem 0,7 mm de altura. Há uma vantagem significativa da retenção interna sob o ponto de vista protético, garantindo que o parafuso de retenção do abutment não se solte dando estabilidade às coroas (MEIRELLES, 2003). O desenho da interface implante-pilar e as propriedades retentivas das junções parafusadas afetam o comportamento mecânico dos implantes. Vários estudos têm sido realizados com o objetivo de comparar a eficácia de diferentes mecanismos de fixação entre o pilar e o implante (BINON, 2000; PANZA, 2006; PIERMATTI et al., 2006; e RIBEIRO, 2009). Neste sentido, Ribeiro (2009) após comparar três interfaces implante-pilar (hexágono externo, hexágono interno e cone em cone) em relação a resistência à fadiga e, avaliar o correspondente modo de falha, concluiu que apesar das conexões internas serem clinicamente favoráveis, este estudo não demonstrou qualquer vantagem em relação à fratura de parafuso. A interface hexagonal externa usada neste estudo apresentou resultado similar ao obtido em estudos prévios sobre os conectores Nobel Biocare e Straumann. No entanto, as interfaces internas (cone em cone e hexagonal interna) revelaram resultados inferiores comparados aos resultados prévios. Piermatti et al. (2006) concluíram que, quanto a influência da conexão no afrouxamento de parafusos, não houve influência da conexão interna, o que influenciou na verdade, foi o desenho do parafuso. Quanto à contaminação bacteriana através da interface implante/conector protético, Oliveira (2006) constatou uma grande diferença no grau de contaminação bacteriana entre as marcas de implantes variando de 0 % para os implantes Titamax II (Neodent - hexágono interno) e Serson (Serson - hexágono externo), até 90% para os implantes Teres (INP - hexágono externo), apresentando diferenças estatísticas significativas. Porém, considerandose apenas os tipos de hexágono, de um modo geral, verificou-se que não houve diferença estatisticamente significante, no grau de contaminação bacteriana entre os implantes de hexágono externo e interno. Sendo que a média do microespaço na interface

26 25 implante/conector protético, encontrada na análise de microscopia eletrônica de varredura não apresentou correlação com o grau de contaminação bacteriana.

27 26 4 CONCLUSÕES Após a revisão da literatura sobre, as vantagens e desvantagens da utilização dos implantes de hexágono interno e externo, pode-se concluir que: A conexão do hexágono interno é sem dúvida, a que apresenta maior previsibilidade de índices de sucesso. O hexágono interno apresenta vantagens cirúrgicas e protéticas significativas sobre a conexão de hexágono externo, principalmente em elementos unitários, além de apresentar qualidades biológicas, clínicas e biomecânicas superiores. Com este sistema, os implantes são considerados conexões mais estáveis que os de hexágono externo, sendo destacado, portanto, como uma evolução do hexágono externo tradicional. O hexágono interno apresenta como vantagens: favorecer menor desaperto e fraturas de parafusos e absorver melhor as cargas externas. Além disso, seu desenho possibilitaria distribuição mais homogênea das tensões ao redor dos implantes em relação às fixações com hexágono externo, diminuindo as tensões sobre a crista óssea. Os hexágonos externos apresentam como desvantagens, complicações relacionadas aos fatores mecânicos, tal como perda e/ou afrouxamento dos parafusos, que estão diretamente relacionadas com a interface abutment/implante, pela criação de micromovimentos entre as duas superfícies quando carga extrema é aplicada. Portanto, considera-se que as vantagens apresentadas pela conexão de hexágono interno, são fatores primordiais para um alto índice de sucesso e longevidade das peças protéticas e uma maior previsibilidade de manutenção das condições periimplantares.

28 27 REFERÊNCIAS ALBREKTSSON, T. et al. The long-term efficacy of corrently used dental implants: a review and proposed criteria of success. Int. J. Oral Maxilofacial Implants. v. 1, n. 1, p ARVIDSON, K. et al. Five-years prospective follow-up report of the Astra Tech dental implant system in the treatment of edentulous mandible. Clin. Oral Impl. Res., Berne, n. 4, v 9, p , ago BALFOUR, A.; O BRIEN, G. R. Comparative study of antirotational single tooh abutment. J Prosther Dent, v. 73, n. 1, p , jan BERNARDES, S. R. et al. Análise fotoelástica da união de pilar a implantes de hexágonos externo e interno. ImplantNews; v.3, n. 4, p , jul./ago BINON. P: The effect of implant/abutment hexagonal misfit on screw joint stability. Int J Prosthodontics, v. 9, p: , Implants and components: entering the new millennium. Int J Oral Maxillofac Implants, v. 15, n. 1, p , ELIAS, C. N. Plataformas dos implantes osseointegráveis. In: Associação Brasileira de Odontologia Disponível em: < Acesso em: 10 jun FINGER, I. M. et al., The evolution of external and internal implant/abutment connections. Pract Proced Aesthet Dent, v. 8, n. 15, p , HARALDSON, T. A. photoelastic study of some biomechanical factors affecting the anchorage of osseointegrated implants in the jaw. Scand J Plast Reconstr Surg, v. 3, n. 14, p , HENRY, P. et al. Osseointegrated implants for singler tooth replacement: a prospective 5-year multicente study. Int. J. Oral Maxillofac Implants, v. 1, p

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30 29 PIERMATTI, J. et al. Na in vitro analysis of implant screw torque loss with external hex and internal connection implant systems. Implant Dent, v. 15, n. 4, p , dez RANGERT, B. et al. Foeces and moments on Branemak implants. Int. J. Oral Maxillofac Implants. v. 4, p , RIBEIRO, C. G. Análise comparativa da liberdade rotacional de pilares de hexágono externo e interno em três estágios : inicial, após a fundição e após a aplicação da porcelana f. Dissertação ( Mestrado em Odontologia Área de concentração Implantodontia) Curso de Pós Graduação em Odontologia, Universidade Federal de Santa Catarina. Disponível em: < Acesso em: 10 set Resistência de três diferentes interfaces implante-pilar ao teste de fadiga fls. Tese (Doutorado em Odontologia Área de concentração Implantodontia) Curso de Pós Graduação em Odontologia, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianopolis. Disponível em: <http// Acesso em: 10 set SILVA, E. F. Influência do tipo de conector na união dente e implantes de hexágono interno e externo: estudo pelo método da fotoelasticidade. In: Birene, Araçatuba; s.n; Disponível em: < Acesso em: 10 mai TAVAREZ, J. R. R. Análise comparativa das interfaces de implantes de conexão externa e interna em restaurações unitárias cimentadas e parafusadas, por meio de ensaios de fadiga Dissertação (Mestrado em Odontologia, Área de concentração Reabilitação Oral. Disponível em: < Acesso em: 10 mai TONELLA, B. P. et al. 6-SPPG Análise fotoelástica das próteses cimentadas e parafusadas com diferentes configurações geométricas do implante. Revista de Odontologia da UNESP, v. 37 (número especial): 36, Disponível em: < com.br/pdf>. Acesso em: 09 set UEDA, C. Avaliação in vitro do torque e contra-toeque, na inserção e na remoção de parafusos de pilares intermediários em implantes de hexágono externo e interno. São Paulo; s.n; p. Disponível em <http.//bases.bireme.br./exe/iah/online> Acesso em: 10 mai ZARB, G.; SCHMITT, A. The longitudinal clinical efectiveness of osseointegrated dental implants: The Toronto study. Part III: p , 1990.