Fatores de Impedimento ao Encaminhamento para a Reabilitação Cardíaca Supervisionada

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1 Artigo Original 5 Fatores de Impedimento ao Encaminhamento para a Reabilitação Cardíaca Supervisionada Factors Preventing Referrals to Supervised Cardiac Rehabilitation Jefferson Petto, Pollyane Lopes de Araújo, Natália da Luz Garcia, Alan Carlos Nery dos Santos, Giulliano Gardenghi Resumo Fundamentos: A reabilitação cardíaca supervisionada (RCS) tem a finalidade de propiciar aos indivíduos cardiopatas sua reinserção na sociedade e reduzir custos com o tratamento. No entanto, o número de indivíduos com cardiopatia inseridos na RCS ainda é pequeno. Objetivo: Identificar os motivos que levam os médicos cardiologistas a não encaminharem seus pacientes à RCS. Métodos: Amostra de 81 médicos cardiologistas da cidade de Salvador, BA responderam a questionário autoaplicado composto por questões objetivas sobre os conceitos básicos e a prescrição da RCS. Resultados: Dos 81 cardiologistas, 67 (82,0 %) afirmaram indicar a RCS, dos quais 25 (37,0 %) e 17 (25,0 %) relataram em algumas situações não encaminhar seus pacientes, respectivamente por desconhecer um centro de RCS e por acreditar que seus pacientes não apresentavam perfil para RCS. Ainda dos 67 profissionais que indicaram a RCS, 45 (67,0 %) afirmaram desconhecer um centro de reabilitação. A soma dos cardiologistas que não indicaram a RCS com os que indicaram mas desconheciam um centro para onde encaminhar seus pacientes é 56 (70,0 %). Conclusão: Somente uma pequena parcela dos médicos cardiologistas da cidade de Salvador, BA indicaram a RCS e o principal impedimento à prescrição foi o desconhecimento por parte desses profissionais de centros de RCS para encaminhar seus pacientes. Palavras-chave: Doenças cardiovasculares; Barreiras de comunicação; Medicina física e reabilitação; Reabilitação Abstract Background: Supervised cardiac rehabilitation (SCR) is designed to help heart disease patients rejoin society, with lower treatment costs. However, the number of people with heart disease undergoing SCR is still low, mainly because few cardiologists refer their patients. Objective: To identify the reasons why cardiologists do not refer their patients to SCR facilities. Methods: A sample of 81 cardiologists in Salvador, Bahia State, Brazil completed a self-administered questionnaire consisting of objective questions exploring basic concepts and prescriptions of SCR. Results: Of these 81 cardiologists, 67 (82 %) state that they recommend SCR, of whom 25 (37 %) and 17 (25 %) reported that they do not refer their patients in some situations: not knowing an SCR center and believing that their patient profiles were not suitable, respectively. Among the 67 practitioners recommending SCR, 45 (67 %) stated that they did know any rehabilitation centers. Together, cardiologists not recommending SCR and recommending it but not knowing an SCR center for patient referrals totaled 56 (70 %). Conclusion: Only a small proportion of cardiologists in Salvador, Bahia State, Brazil recommend SCR, with the main stumbling-block being their lack of knowledge about SCR centers for referring their patients. Keywords: Cardiovascular diseases; Communication barriers; Physical and rehabilitation medicine; Rehabilitation Faculdade Social da Bahia Salvador, BA - Brasil Correspondência: Jefferson Petto petto@cardiol.br Av. Oceânica, 2717 Ondina Salvador, BA - Brasil Recebido em: 11/07/2013 Aceito em: 02/10/

2 Rev Bras Cardiol. 2013;26(5): Introdução Segundo dados da Organização Mundial da Saúde 1 crescem as enfermidades cardiovasculares, figurando como a principal causa de morte no mundo. Estima-se que em 2020 elas serão responsáveis por 40 % de todos os óbitos além de serem uma das mais importantes causas de incapacidade física e restrição às atividades sociais e laborativas¹. Isso tem incentivado o avanço das diferentes áreas de atuação da cardiologia, dentre as quais se destaca a reabilitação cardíaca que tem como base terapêutica o exercício físico supervisionado 2,3. Os programas de reabilitação cardíaca supervisionada (RCS) foram criados com a finalidade de promover a reinserção de indivíduos na sociedade, tornando-os ativos e produtivos novamente 2 de forma a ajudá-los na recuperação e/ou melhora da qualidade de vida, reduzindo significantemente a recorrência de eventos cardíacos 4, melhorando a relação custo-efetividade 5 do tratamento e ainda diminuindo a mortalidade 6. Contudo apesar de todos esses benefícios, o número de indivíduos com cardiopatias inseridos em programas de RCS é pequeno 7 e com elevada desistência 8. O principal motivo identificado está no processo de encaminhamento desses pacientes 9,10, em específico a não indicação da RCS pelos médicos que os acompanham 11,12. No entanto esses estudos não apontam os motivos pelos quais a RCS é pouco prescrita para os indivíduos cardiopatas. Assim, o presente estudo tem por objetivo identificar e descrever os motivos que levam a pouca prescrição da RCS pelos médicos cardiologistas na cidade de Salvador, BA. Métodos Trata-se de estudo descritivo de corte transversal. O estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Tecnologia e Ciência de Salvador, sob o nº Todos os sujeitos receberam detalhadamente as informações sobre os objetivos do estudo e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Os dados foram coletados entre fevereiro e outubro 2012 e armazenados em planilhas no Microsoft Excel XP, tendo sido elaborado pelos autores um questionário semiestruturado autoaplicado, composto por perguntas sobre os conceitos básicos e a prescrição da RCS. Os questionários foram encaminhados por aos médicos que atuam em cardiologia, de instituições privadas ou governamentais, tanto no âmbito hospitalar quanto no ambulatorial, na cidade de Salvador, BA. Os resultados foram expressos em frequências e porcentagens. Resultados Foram encaminhados 200 e coletados 81 questionários que compõem o universo amostral do presente estudo. Na Tabela 1 são descritos os dados que caracterizam a amostra; observa-se que a maioria dos cardiologistas atua somente na área clínica. Tabela 1 Caracterização da amostra estudada Formação acadêmica n % Somente graduação 23 28,4 Pós-graduação lato sensu 43 53,0 Mestrado 10 12,4 Doutorado 5 6,0 Área de atuação profissional n % Somente clínica 44 54,0 Somente intervencionista Clínica e intervencionista 2 2,4 Clínica, ergometria e reabilitação cardíaca Clínica e outras subespecialidades 11 13,6 Clínica, intervencionista, ergometria e reabilitação cardíaca Clínica, intervencionista e outras subespecialidades Clínica, ergometria e reabilitação cardíaca e outras subespecialidades Outras subespecialidades da cardiologia 4 4,9 4 4,9 A Tabela 2 apresenta as respostas sobre o conhecimento geral da RCS. Destaca-se que aproximadamente 17,0 % acreditam que a RCS seja composta por apenas duas fases e 40,0 % que somente o médico é o profissional habilitado a prescrever o exercício físico. Dos 81 cardiologistas que responderam ao questionário, 83,0 % afirmaram encaminhar seus pacientes à RCS (Tabela 3). Observa-se que é na fase III que a maioria dos médicos prescreve a RCS. Os dois principais impedimentos ao encaminhamento apontados foram: o desconhecimento de um centro especializado; e seus pacientes não apresentarem perfil para a RCS. 365

3 Tabela 2 Conhecimento geral sobre a reabilitação cardíaca supervisionada Tipo de Atividade n % 366 Multiprofissional 76 93,0 Interprofissional 5 6,3 Quantidade de Fases n % Duas 14 17,3 Três 46 56,8 Quatro 16 19,7 Sem resposta 5 6,2 Profissionais habilitados para prescrever exercícios n % Somente médico 33 40,8 Somente fisioterapeuta Educador físico e fisioterapeuta 3 3,7 Educador físico e médico 6 7,4 Fisioterapeuta e médico 18 22,3 Educador físico, fisioterapeuta e médico Educador físico, enfermeiro, fisioterapeuta e médico 19 23,5 Dos cardiologistas que responderam indicar a reabilitação cardíaca, 42 alegaram não conhecer um local aonde encaminhar seus pacientes, na última pergunta do questionário. Logo, a soma dos médicos cardiologistas que não indicaram (n=14) com aqueles que afirmaram indicar, mas desconheciam um centro de RCS (n=42) é 56, ou seja, aproximadamente 70,0 % efetivamente não encaminhavam seus pacientes à RCS. Discussão De acordo com os resultados deste estudo é possível inferir que o principal impedimento à prescrição da RCS, pelos médicos cardiologistas na cidade de Salvador, BA é o desconhecimento de um local especializado para encaminhar seus pacientes. Observa-se ainda que a maioria desses profissionais não indica a RCS, como em outros trabalhos 13,14. Castinheiras Neto et al. 15 verificaram que a RCS é oferecida por uma pequena parcela dos hospitais vinculados à rede pública no estado do Rio de Janeiro 15. Na cidade de Salvador a realidade não é Tabela 3 Respostas relacionadas ao encaminhamento da reabilitação cardíaca supervisionada *Fases em que costumam encaminhar n % Fase I (unidade de terapia intensiva) 6 9,0 Fase I (enfermaria) 10 14,9 Fase III 17 25,4 Fase I (unidade de terapia intensiva) e fase III Fase I (enfermaria) e fase III 7 10,5 Fase I (unidade de terapia intensiva e enfermaria) e fase III Pré-operatório, fase I (enfermaria) e fase III 12 17,9 Pré-operatório e fase I (enfermaria) Pré-operatório e fase I (unidade de terapia intensiva e enfermaria) Pré-operatório e fase III Todas as fases (pré-operatório, fase I e fase III) 6 9,0 *Local para aonde encaminham n % Clínica 8 12,0 Centro de reabilitação cardíaca 31 46,26 Profissional liberal 17 25,4 Clínica e centro de reabilitação cardíaca Clínica e profissional liberal 2 3,0 Centro de reabilitação cardíaca e profissional liberal Sem resposta *Quando não indicam, qual o motivo? n % Não conhece local especializado 16 23,9 Não conhece profissional especializado 2 3,0 Paciente não tem perfil 17 25,4 Não conhece local especializado, paciente não tem perfil Não conhece local ou profissional especializado Não conhece local ou profissional especializado, paciente não tem perfil 6 9,0 Não conhece local especializado, outros Outros 9 13,5 Sem resposta 14 20,9 *Apenas do total dos médicos cardiologistas que encaminham seus pacientes à reabilitação cardíaca supervisionada.

4 Rev Bras Cardiol. 2013;26(5): diferente, apenas um serviço da rede pública oferece RCS e outros três privados, com pouca capacidade, ficando muito aquém da necessidade do município. Mais inquietante, é que mesmo esses locais são desconhecidos pelos médicos cardiologistas de Salvador, até por aqueles médicos que trabalham nos hospitais que oferecem o serviço. Essa realidade pode ser explicada pela insatisfatória divulgação da RCS pelos profissionais e centros que atuam nessa área. O segundo motivo para a pequena indicação da RCS, apontado neste estudo, foi que segundo os médicos cardiologistas muitos de seus pacientes não apresentam perfil para realizar esse tratamento. Segundo dados do Ministério da Saúde no ano de , mais de pessoas foram hospitalizadas em Salvador por enfermidades cardiovasculares, e a principal causa foi a insuficiência cardíaca de etiologia isquêmica. A própria Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica de orienta que a RCS é segura, promove efeitos positivos sobre a inflamação vascular e aumenta a sobrevida com raras intercorrências, sendo classe de recomendação I e nível de evidência A para os pacientes em classe funcional II e III. Ainda segundo a Diretriz de Reabilitação Cardíaca de , as poucas contraindicações da RCS reportam-se a infartos extensos, nos três dias seguintes ao infarto e a descompensações hemodinâmicas em indivíduos com insuficiência cardíaca. Logo, surge a pergunta se realmente esses pacientes não têm perfil para a RCS ou se existe um desconhecimento sobre os benefícios e princípios desse tratamento pelos médicos cardiologistas. Em referência aos princípios da RCS, nota-se que a quase totalidade dos médicos apontaram-na como uma atividade multiprofissional. No entanto, mais de 40 % responderam que somente o médico é o profissional habilitado a prescrever o exercício aos indivíduos com cardiopatia. A própria Sociedade Brasileira de Cardiologia publicou três artigos sobre a normatização da reabilitação cardiovascular, composta por um consenso e duas diretrizes. O I Consenso Nacional de Reabilitação Cardiovascular de 1998, afirma em seu primeiro parágrafo, que a reabilitação cardiovascular é uma atividade multiprofissional e, mais adiante, afirma que além do médico, o professor de educação física é o profissional habilitado a prescrever o exercício físico 18. Em 2005 a Diretriz de Reabilitação Cardíaca confirma a reabilitação cardíaca como atividade multiprofissional, mas não especifica quais os profissionais responsáveis pela elaboração do programa de exercício físico 2. Encerrando a trilogia, a Diretriz de Reabilitação Cardiopulmonar e Metabólica em 2007, deixa claro que nas fases I, II e III o fisioterapeuta é membro da equipe mínima juntamente com o médico, habilitado a prescrever o exercício físico assim como também o professor de educação física nas fases II e III 19. Esses impedimentos não são uma realidade exclusivamente local. Estudo realizado com 122 médicos cardiologistas do Irã relatou que apenas 7 % dos entrevistados possuem conhecimento adequado da RCS e aproximadamente 80 % não encaminham seus pacientes à RCS por não conhecerem centros especializados 20. Diante do exposto, fica clara a necessidade de políticas que promovam e divulguem a RCS de forma satisfatória entre os médicos cardiologistas para que a prescrição da mesma se torne algo habitual, pensamento compartilhado por outros trabalhos 21,22. Nesse contexto, um estudo canadense utilizou a estratégia de informar os pacientes, nas salas de espera dos consultórios e clínicas cardiológicas, sobre os benefícios da RCS 22. Essa estratégia aumentou significativamente o encaminhamento e o acesso desses pacientes à RCS. Tal prática pode ser facilmente empregada nos ambulatórios e hospitais brasileiros o que facilitaria e aumentaria o encaminhamento dessa população à RCS que reconhecidamente é segura 23, custo-efetiva 5, reduz a reincidência de eventos cardíacos 24 e a mortalidade 6. Conclusão De acordo com os resultados, o principal impedimento à prescrição da RCS em Salvador, BA é o desconhecimento por parte dos médicos cardiologistas de centros especializados para encaminhar seus pacientes. Também, como já relatado em estudos realizados em outros locais, poucos são os médicos cardiologistas da cidade de Salvador que indicam a RCS. Potencial Conflito de Interesses Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes. Fontes de Financiamento O presente estudo não teve fontes de financiamento externas. Vinculação Acadêmica O presente estudo não está vinculado a qualquer programa de pós-graduação. 367

5 Referências 1. World Health Organization. [Internet]. Cardiovascular diseases Fact sheet nº 317. [cited 2013 Jul 05]. Available from: < factsheets/fs317/en/index.html> 2. Moraes RS, Nóbrega ACL, Negrão CE, Stein R, Serra SM, Teixeira JAC, et al; Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretriz de reabilitação cardíaca. Arq Bras Cardiol. 2005;84(5): Gardenghi G, Dias FD. Reabilitação cardiovascular em pacientes cardiopatas. Integração. 2007;51: McAlister FA, Lawson FM, Teo KK, Armstrong PW. Randomised trials of secondary prevention programs in coronary heart disease: systematic review. BMJ. 2001;323(7319): Herman WH, Hoerger TJ, Brandle M, Hicks K, Sorensen S, Zhang P, et al; Diabetes Prevention Program Research Group. The cost-effectiveness of lifestyle modification or metformin in preventing type 2 diabetes in adults with impaired glucose tolerance. Ann Intern Med. 2005;142(5): Taylor RS, Brown A, Ebrahim S, Jolliffe J, Noorani H, Rees K, et al. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med. 2004;116(10): Bunker SJ, Goble AJ. Cardiac rehabilitation: under-referral and underutilisation. Med J Aust. 2003;179(7): Suaya JA, Shepard DS, Normand SL, Ades PA, Prottas J, Stason WB. Use of cardiac rehabilitation by Medicare beneficiaries after myocardial infarction or coronary bypass surgery. Circulation. 2007;116(15): Daly J, Sindone AP, Thompson DR, Hancock K, Chang E, Davidson P. Barriers to participation in and adherence to cardiac rehabilitation programs: a critical literature review. Prog Cardiovasc Nurs. 2002;17(1): Grace SL, Scholey P, Suskin N, Arthur HM, Brooks D, Jaglal S, et al. A prospective comparison of cardiac rehabilitation enrollment following automatic vs usual referral. J Rehabil Med. 2007;39(3): Grace SL, Krepostman S, Brooks D, Jaglal S, Abramson BL, Scholey P, et al. Referral to and discharge from cardiac rehabilitation: key informant views on continuity of care. J Eval Clin Pract. 2006;12(2): Grace SL, Evindar A, Abramson BL, Stewart DE. Physician management preferences for cardiac patients: factors affecting referral to cardiac rehabilitation. Can J Cardiol. 2004;20(11): Guimarães GV, Carvalho VO, Torlai V, Bocchi EA. Physical activity profile in heart failure patients from a Brazilian tertiary cardiology hospital. Cardiol J. 2010;17(2): Jackson L, Leclerc J, Erskine Y, Linden W. Getting the most out of cardiac rehabilitation: a review of referral and adherence predictors. Heart. 2005;91(1): Castinheiras Neto AG, Turco VM, Venturim FO, Farinatti PTV. Reabilitação cardíaca após alta hospitalar no sistema público de saúde do município do Rio de Janeiro. Rev SOCERJ. 2008;21(6): Ministério da Saúde. [Internet]. Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS). Datasus base de [acesso em 2013 maio 13]. Disponível em: < tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sih/cnv/sxba.def> 17. Bocchi EA, Marcondes-Braga FG, Bacal F, Ferraz AS, Albuquerque D, Rodrigues D, et al; Sociedade Brasileira de Cardiologia. Atualização da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica Arq Bras Cardiol. 2012;98(1 supl. 1): Godoy M, Bellini AJ, Passaro LC, Mastrocolla LE, Sbissa As, Araujo CGS, et al; Departamento de Ergometria e Reabilitação Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia. I Consenso Nacional de reabilitação cardiovascular (Fase crônica). Arq Bras Cardiol. 1997;69(4): Carvalho T, Cortez AA, Ferraz A, Nóbrega ACL, Brunetto AF, Herdy AH, et al; Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretriz de Reabilitação Cardiopulmonar e Metabólica: aspectos práticos e responsabilidades. Arq Bras Cardiol. 2006;86(1): Moradi B, Maleki M, Esmaeilzadeh M, Abkenar HB. Physician-related factors affecting cardiac rehabilitation referral. J Tehran Heart Cent. 2011;6(4): Cupples ME, Tully MA, Dempster M, Corrigan M, McCall DO, Downey B. Cardiac rehabilitation uptake following myocardial infarction: cross-sectional study in primary care. Br J Gen Pract. 2010;60(575): Grace SL, Angevaare KL, Reid RD, Oh P, Anand S, Gupta M, et al; CRCARE Investigators. Effectiveness of inpatient and outpatient strategies in increasing referral and utilization of cardiac rehabilitation: a prospective, multi-site study. Implement Sci. 2012;7: Vongvanich P, Paul-Labrador MJ, Merz CN. Safety of medically supervised exercise in a cardiac rehabilitation center. Am J Cardiol. 1996;77(15): Onishi T, Shimada K, Sato H, Seki E, Watanabe Y, Sunayama S, et al. Effects of phase III cardiac rehabilitation on mortality and cardiovascular events in elderly patients with stable coronary artery disease. Circ J. 2010;74(4):