CENTRO UNIVERSITÁRIO UNINOVAFAPI PROGRAMA DE MESTRADO PROFISSIONAL EM SAÚDE DA FAMÍLIA SACHA SOUSA E SILVA MOURA

Transcrição

1 0 CENTRO UNIVERSITÁRIO UNINOVAFAPI PROGRAMA DE MESTRADO PROFISSIONAL EM SAÚDE DA FAMÍLIA SACHA SOUSA E SILVA MOURA CAPACITAÇÃO TÉCNICA DOS PROFISSIONAIS DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA SOBRE A VACINA CONTRA O HPV TERESINA 2017

2 1 SACHA SOUSA E SILVA MOURA CAPACITAÇÃO TÉCNICA DOS PROFISSIONAIS DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA SOBRE A VACINA CONTRA O HPV Trabalho de Conclusão de Mestrado (TCM) apresentado à Coordenação do Programa de Mestrado Profissional em Saúde da Família do Centro Universitário UNINOVAFAPI, como requisito para obtenção do título de Mestre em Saúde da Família Área de Concentração: Saúde da Família. Linha de Pesquisa:Formação de recursos humanos na atenção à saúde da família Orientadora: Profa. Dra. Camila Aparecida Pinheiro Landim Almeida TERESINA 2017

3 2 FICHA CATALOGRÁFICA M823f MOURA, Sacha Sousa e Silva. Capacitação técnica dos profissionais da Estratégia Saúde da Família sobre a vacina contra o HPV/ Sacha Sousa e Silva Moura. Teresina: UNINOVAFAPI, Orientador (a): Prof. Dra. Camila Aparecida Pinheiro Landim Almeida; Centro Universitário UNINOVAFAPI, p..;il. 23cm. Trabalho de Conclusão de Mestrado (Pós-Graduação Stricto Sensu Mestrado Profissional em Saúde da Família) Centro Universitário UNINOVAFAPI, Teresina, Papillomaviridae. 2. Vacinas contra Papillomavirus. 3. Neoplasias do Colo do Útero. I.Título. II. Almeida, Camila Aparecida Pinheiro Landim. CDD 614.4

4 3

5 4 Aos meus pais, que me incentivaram nesta trajetória; Ao meu marido, Rhoni, que não mediu esforços para a minha formação integral, estando sempre ao meu lado com amor e paciência; Aos meus filhos, Lucas e Felipe,que aprendam a não desistirem de seus sonhos.

6 5 AGRADECIMENTOS Ao Deus em quem confio, pois me fortaleceu e me guia dia após dia, concedendo saúde e perseverança, tão necessárias para alcançar este objetivo. À minha orientadora, Profa. Dra. Camila Aparecida Pinheiro Landim Almeida, pelo estímulo e confiança; conduziu-me, de forma serena e desafiadora, a vencer os meus limites em busca da qualificação profissional; À Profa. Dra. Telma Maria Evangelista de Araújo, pois aceitou participar da minha banca sem medir esforços para estar presente, além de contribuir com o seu vasto conhecimento e experiência. À Profa. Dra.Carmen Viana Ramos e Profa. Dra. Eliana Campêlo Lago, por terem contribuído significativamente no aprimoramento deste estudo. Aosprofissionais da Estratégia Saúde da Família da Secretaria Municipal de Saúde de Regeneraçãoentrevistados, uma vez que compartilharama sua experiência com ações voltadas a imunização; À Coordenação do Programa de Mestrado Profissional em Saúde da Família e aosdocentesdo curso, pela confiança e contribuições. Aos meus familiares, amigos ecolegas de turma,que em momentos desafiadores me incentivaram a olhar para o meu objetivo.

7 6 A educação, qualquer que seja ela, é sempre uma teoria do conhecimento posta em prática. Paulo Freire

8 7 RESUMO A contaminação pelo HPV é um fator necessário para a progressão do Câncer do Colo do Útero no Brasil, o que torna indispensável à interrupção da cadeia de transmissão, sendo a vacinação um instrumento promissor no combate ao câncer cervical. A Estratégia Saúde da Família atua na promoção de saúde, sendo que os profissionais de enfermagem associam-se às atividades educativas, especialmente na prevenção do Câncer do Colo do Útero, motivando a imunização contra o HPV. Acerca desta problemática, o presente estudo teve como objetivos: analisar a capacitação técnica dos profissionais da Estratégia Saúde da Família sobre a vacina contra o HPV; descrever a caracterização sociodemográfica e aspectos relacionados à formação e capacitação/atualização dos profissionais da Estratégia Saúde da Família atuantes na imunização; analisar a importância da atuação dos profissionais na prática educativa em saúde na Estratégia Saúde da Família, junto às ações de imunização contra o HPV; e, elaborar um álbum educativo com orientações práticas sobre a vacina contra o HPV para os profissionais da Estratégia Saúde da Família. Realizou-se um estudo descritivo-exploratório, com abordagem qualitativa, com 13 profissionais que desenvolviam atividades de imunização na Estratégia Saúde da Família no município piauiense mais populoso da microrregião do médio Parnaíba. Os dados foram coletados de março a agosto de 2016 por meio de entrevistas, que foram posteriormente processadas pelo software IRaMuTeQ. Quanto à caracterização dos 13 profissionais participantes, todos pertenciam ao sexo feminino e a faixa etária variou entre 27 e 47 anos. Dentre os participantes, oito eram enfermeiras, duas técnicas de enfermagem e três auxiliares de enfermagem. O tempo de formação variou entre seis e 18 anos. Em relação ao tempo de experiência na Estratégia Saúde da Família, houve variação entre três e 17 anos. Dentre os profissionais participantes, somente cinco realizaram curso de capacitação e atualização na área de imunização. Dentre as enfermeiras, todas declararam ter concluído duas ou três pós-graduação lato sensu (especialização), dentre as quais, pelo menos uma foi em: saúde da família, saúde coletiva ou saúde pública. Considerando a pós-graduação stricto sensu, nenhuma participante declarou ser mestre ou doutora. Foram encontradas seis classes a partir das entrevistas dos participantes: falta de atividade educativa voltada para imunização contra o HPV, dificuldade de aceitação por pais e adolescentes em relação a vacina contra o HPV, atribuições técnicas a respeito da vacina contra o HPV, necessidade de educação permanente voltada a vacina contra o HPV, formação e capacitação baseadas na humanização e na problematização, e importância da prevenção ao câncer de colo do útero.mencionaram ainda a necessidade de atualização contínua e a importância da educação em saúde para impulsionar a utilização da vacina contra o HPV, que é uma importante ferramenta preventiva, no combate ao câncer de colo do útero. Foi possível concluir sobre a necessidade de mais capacitações para os profissionais da Estratégia Saúde da Família responsáveis pela imunização contra o HPV. Como contribuição, foi elaborado um álbum educativo com orientações práticas sobre a vacina contra o HPV para os profissionais da Estratégia Saúde da Família. Palavras-chaves: Papillomaviridae; Vacinas contra Papillomavirus; Neoplasias do Colo do Útero; Estratégia Saúde da Família.

9 8 ABSTRACT Contamination by HPV is a necessary factor for the progression of cervical cancer in Brazil, which makes it essential to interrupt the transmission chain, and vaccination is a promising tool in the fight against cervical cancer. The Family Health Strategy works in health promotion, and nursing professionals are associated with educational activities, especially in the prevention of cervical cancer, motivating immunization against HPV. Regarding this problem, the present study had as objectives: to analyze the technical qualification of the professionals of the Family Health Strategy on the HPV vaccine; To describe the sociodemographic characterization and aspects related to the formation and training / updating of the Family Health Strategy professionals involved in the immunization; To analyze the importance of the professionals' performance in the educational practice in health in the Family Health Strategy, together with the immunization actions against HPV; And to develop an educational album with practical guidelines on the HPV vaccine for professionals in the Family Health Strategy.A descriptive-exploratory study was carried out, with a qualitative approach, with 13 professionals who developed immunization activities in the Family Health Strategy in the most populous Piauí municipality of the microregion of the middle Parnaíba. The data were collected from March to August of 2016 through interviews, which were later processed by the IRaMuTeQ software. Regarding the characterization of the 13 participating professionals, all belonged to the female sex and the age range ranged from 27 to 47 years. Among the participants, eight were nurses, two nursing techniques and three nursing assistants. The training time ranged from six to 18 years. Regarding the time of experience in the Family Health Strategy, there was variation between three and 17 years.among the participating professionals, only five carried out training and updating courses in the area of immunization. Among the nurses, all declared to have completed two or three graduate latosensu (specialization), among which at least one was in: family health, collective health or public health. Considering the postgraduate strictosensu, no participant declared to be a master or doctor. Six classes were found from the interviews of the participants: lack of educational activity focused on immunization against HPV, difficulty of acceptance by parents and adolescents regarding HPV vaccine, technical attributions regarding HPV vaccine, need for education Permanent vaccine against HPV, training and training based on humanization and problematization, and importance of cervical cancer prevention. They also mentioned the need for continuous updating and the importance of health education to boost the use of the HPV vaccine, which is an important preventive tool in the fight against cervical cancer. It was possible to conclude on the need for more training for the Family Health Strategy professionals responsible for immunization against HPV. As an input, an educational album was developed with practical guidelines on the HPV vaccine for professionals in the Family Health Strategy. Keywords:Papilomaviridae; Papillomavirus Vaccines; Uterine Cervical Neoplasms; Family Health Strategy.

10 9 RESUMEN La contaminación por el VPH es un factor necesario para la progresión del Cáncer del cuello del útero en Brasil, lo que hace indispensable para la interrupción de la cadena de transmisión, siendo la vacunación un instrumento prometedor en el combate al cáncer cervical. La Estrategia Salud de la Familia actúa en la promoción de la salud, siendo que los profesionales de enfermería se asocian a las actividades educativas, especialmente en la prevención del Cáncer del cuello del útero, motivando la inmunización contra el VPH. En esta problemática, el presente estudio tuvo como objetivos: analizar la capacitación técnica de los profesionales de la Estrategia Salud de la Familia sobre la vacuna contra el VPH; Describir la caracterización sociodemográfica y aspectos relacionados a la formación y capacitación / actualización de los profesionales de la Estrategia Salud de la Familia actuantes en la inmunización; Analizar la importancia de la actuación de los profesionales en la práctica educativa en salud en la Estrategia Salud de la Familia, junto a las acciones de inmunización contra el VPH; Y elaborar un álbum educativo con orientaciones prácticas sobre la vacuna contra el VPH para los profesionales de la Estrategia de Salud de la Familia.Se realizó un estudio descriptivo-exploratorio, con abordaje cualitativo, con 13 profesionales que desarrollaban actividades de inmunización en la Estrategia Salud de la Familia en el municipio piauiense más poblado de la microrregión del medio Parnaíba. Los datos fueron recolectados de marzo a agosto de 2016 por medio de entrevistas, que posteriormente fueron procesadas por el software IRaMuTeQ. En cuanto a la caracterización de los 13 profesionales participantes, todos pertenecían al sexo femenino y el grupo de edad varía entre 27 y 47 años. Entre los participantes, ocho eran enfermeras, dos técnicas de enfermería y tres auxiliares de enfermería. El tiempo de formación varía entre seis y 18 años. En cuanto al tiempo de experiencia en la Estrategia Salud de la Familia, hubo variación entre tres y 17 años.entre los profesionales participantes, sólo cinco realizaron curso de capacitación y actualización en el área de inmunización. Entre las enfermeras, todas declararon haber concluido dos o tres postgrado lato sensu (especialización), entre las cuales, por lo menos una fue en: salud de la familia, salud colectiva o salud pública. En cuanto a la postgrado stricto sensu, ninguna participante declaró ser maestro o doctora. Se encontraron seis clases a partir de las entrevistas de los participantes: falta de actividad educativa orientada a la inmunización contra el HPV, dificultad de aceptación por padres y adolescentes en relación a la vacuna contra el HPV, atribuciones técnicas sobre la vacuna contra el HPV, necesidad de educación Permanente volcada a la vacuna contra el HPV, formación y capacitación basadas en la humanización y la problematización, e importancia de la prevención del cáncer de cuello de útero. También mencionaron la necesidad de una actualización continua y la importancia de la educación en salud para impulsar la utilización de la vacuna contra el HPV, que es una importante herramienta preventiva para combatir el cáncer de cuello de útero. Es posible concluir sobre la necesidad de más capacitaciones para los profesionales de la Estrategia Salud de la Familia responsables de la inmunización contra el HPV. Como contribución, se elaboró un álbum educativo con orientaciones prácticas sobre la vacuna contra el HPV para los profesionales de la Estrategia de Salud de la Familia. Palabras clave: Papillomaviridae;Vacunas contra Papillomavirus; Neoplasias del Cuello Uterino; Estrategia de Salud Familiar.

11 10 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS CAPS CEO CEP CHD DCN ESB ESF IRaMuTeQ NASF OMS HPV PS Pró-PET-Saúde PNI RAS SMSS SUS TCLE UCE Centro de Atenção Psicossocial Centro de Especialidades Odontológicas Comitê de Ética em Pesquisa Classificação Hierárquica Descendente Diretrizes Curriculares Nacionais Estratégia de Saúde Bucal Estratégia Saúde da Família Interface de R pour les Analyses Multimensionnelles de Textes et de Questionnaires Núcleo de Apoio a Saúde da Família Organização Mundial de Saúde Papilomavírus Humano Postos de Saúde Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde Programa Nacional de Imunização Rede de Atenção à Saúde Secretaria Municipal de Saúde e Saneamento Sistema Único de Saúde Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Unidades de Contexto Elementar

12 11 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO Contextualização do problema Objeto do estudo Questão norteadora Objetivos Justificativa e relevância 13 2 REFERÊNCIAL TEMÁTICO HPV e câncer cervical: aspectos cronológicos e epidemiológicos Características do vírus HPV: estrutura e transmissão Estratégias disponíveis para prevenção ao câncer cervical Prevenção secundária: rastreamento Prevenção primária: vacina contra o HPV Eficácia da vacina contra o HPV Aceitação da vacina contra o HPV Formação e educação permanente dos profissionais de saúde 27 3 MATERIAIS E MÉTODOS Natureza do estudo Cenário do estudo Participantes do estudo Instrumento e procedimentos para a coleta de dados Processamento e análise dos dados Elaboração do produto Aspectos éticos e legais Riscos e benefícios 36 4 RESULTADOS E DISCUSSÃO Manuscrito Capacitação dos profissionais da Estratégia Saúde da Família sobre a vacina contra o HPV Produto - Álbum educativo para os profissionais da Estratégia Saúde da Família sobre a vacina contra o HPV 55 5 CONCLUSAO 64 REFERÊNCIAS 66 APÊNDICES 73 ANEXOS 81

13 11 1 INTRODUÇÃO 1.1 Contextualização do problema O câncer cervical ou câncer de colo do útero, embora passível de prevenção e cura,é um grave problema de saúde pública no Brasil, tendo uma estimativa de casos novos no ano de 2016, com um risco estimado de 15,85 casos a cada 100 mil mulheres. Sem considerar os tumores de pele não melanoma, o câncer cervical é o segundo mais incidente em mulheres na Região Nordeste (19,49/ 100 mil mulheres). O Estado do Piauí tem uma taxa estimada de 24,51 casos de câncer de colo do útero para cada 100 mil mulheres, seguindo o padrão detectado nos demais Estados Nordestinos, onde este câncer ocupa a segunda posição (INCA, 2016). O Brasil segue o perfil observado no resto do mundo onde existem enormes iniquidades regionais, em que há maiores incidências em estados com menor nível de desenvolvimento socioeconômico, o que resulta em uma maiordesigualdade de acesso a medidas de controle (CAPOTE NEGRIN,2015; SCHILLER; LOWY; MARKOWITZ, 2013). Na concepção do Ministério da Saúde (BRASIL, 2013, p.44), a infecção pelo HPV é um fator necessário, mas não suficiente para o desenvolvimento do câncer de colo do útero, não existindo evidências de que o Papilomavírus Humano (HPV) sozinho induza um processo inflamatório. Existem mais de 100 tipos de HPV, embora poucos expressem de fato, potencial para progressão de lesões precursoras do câncer cervical. A transmissão do HPV se dá por contato direto dos órgãos genitais durante a prática sexual (COSTA; GOLDENBERG, 2013; SANTOS; SOUZA, 2013; SCHILLER; LOWY; MARKOWITZ, 2013). Considerando que a contaminação pelo HPV é um fator necessário para a progressão do câncer cervical, faz-se indispensável à interrupção da cadeia de transmissão. Isso se dá, principalmente, por meio da detecção precoce, de ações educativas e da adoção de comportamento sexual seguro, que diminui, porém não elimina o risco de contaminação pelo HPV. A vacinação é um instrumento promissor no combate a esse câncer (PANOBIANCO et al., 2013).

14 12 A vacina contra o HPV é um meio de prevenção primária ao câncer cervical, tendo maior evidência de proteção e indicação para adolescentes que nunca tiveram contato com o vírus, ou seja, preferencialmente aqueles que ainda não iniciaram sua vida sexual, pois estes possuem imaturidade imunológica e adquirem boa resposta imune, visto que a vacinação, não modifica a trajetória da doença preexistente (AKANBI et al., 2015; CAPOTE NEGRIN,2015). No Brasil, a vacina quadrivalente contra o HPV foi inserida como estratégia primária na prevenção ao câncer cervical em 2014, tendo como alvo, inicialmente adolescentes do sexo feminino. A partir de 2017,foram incluídos adolescentes do sexo masculino, por serem responsáveis pela transmissão do vírus do HPV para suas parceiras.a vacina contra o HPV é indicada ainda, para homens e mulheres de 9 a 26 anos de idade vivendo com HIV/AIDS, assim como para transplantados de órgãos sólidos, de medula óssea ou pacientes oncológicos(brasil, 2016). Estudos recentes sobre o conhecimento acerca do HPV são poucos e foram realizados com pequenas amostras, contudo, apontaram que a maior parte das pessoas tem pouco ou nenhum conhecimento sobre esse vírus e sua relação com o câncer cervical, o que afeta sua aceitabilidade em relação a vacina (ANDRADE et al., 2013; OSIS; DUARTE; SOUSA, 2014; SOUSA et al., 2014). Pesquisas demonstram que a educação em saúde é o alicerce para a promoção da saúde, como conhecimento adquirido pelos profissionais de saúde impactandodiretamente na realização do cuidado, e que, de posse de uma cultura educativa, os profissionais de saúde podem vir a propor e implementar ações não só educativas, com vistas à prevenção de doenças e agravos (PEREIRA; SENA, 2016; SILVA et al., 2017). Diante do exposto, torna-se importante analisar acapacitação técnica dos profissionais da Estratégia Saúde da Família que se encontram distantes dos grandes centros de saúde sobre a vacina contra o HPV. 1.2 Objeto do estudo Capacitação técnica dos profissionais da Estratégia Saúde da Família sobre a vacina contra o HPV. 1.3 Questão norteadora

15 13 Os profissionais da Estratégia Saúde da Famíliaestão capacitados para a vacinação contra o HPV? 1.4 Objetivos Analisar a capacitação técnica dos profissionais da Estratégia Saúde da Família sobre a vacina contra o HPV; Descrever a caracterização sociodemográfica e aspectos relacionados à formaçãoe capacitação/atualização dos profissionais da Estratégia Saúde da Família atuantes na imunização; Analisar a importância da atuação dos profissionais na prática educativa em saúde na Estratégia Saúde da Família, junto às ações de imunização contra o HPV; Elaborar um álbum educativo com orientações práticas sobre a vacina contra o HPVpara os profissionais da Estratégia Saúde da Família. 1.5 Justificativa e relevância O interesse pelo tema da imunização na adolescência iniciou por meio de observações empíricas quando em contato com a realidade no âmbito da Estratégia Saúde da Família, em que muitos adolescentes não haviam completado o esquema vacinal, e uma parte ainda não tinham sido imunizados, principalmente no que diz respeito à vacina contra o HPV. Os achados deste estudo serão úteis para reflexão acerca de estratégias de ensino eficazes para profissionais atuantes na imunização, especialmente na vacina contra o HPV, a fim de reduzir o câncer de colo do útero por meio desta importante ferramenta preventiva. Pretende-se também contribuir com discussões que esclareçam a importância da prática educativa, que ainda é pouco contemplada da matriz curricular das universidades brasileiras. Essa distância dificulta a formação de profissionais voltada para integralidade, mais coerente com o Sistema Único de Saúde.

16 14 2 REFERÊNCIAL TEMÁTICO 2.1 HPV e câncer cervical: aspectos cronológicos e epidemiológicos Segundo Cuestas (2014), 20% da ocorrência de cânceres são atribuíveis a agentes infecciosos, agindo como cofatores para o surgimento de carcinomas e não como agentes etiológicos. Os primeiros microorganismos detectados, que foram associados a neoplasias foram os parasitas, em seguida os vírus e depois os fungos. Em 1911, a cientista americana Francis Rous ( ) constatou que seria capaz de gerar sarcomas em galinhas saudáveis por injeção de tumores filtrados de outras galinhas doentes, correlacionando os vírus ao cancro pela primeira vez (CUESTAS, 2014). A infecção pelo Papilomavírus Humano (HPV) encontra-se agregada a maioria dos cânceres atribuíveis a agentes infecciosos, sendo relacionado a quase todos os casos de cânceres cervicais observados (CUESTAS, 2014). O vírus do HPV associado a fatores como a idade baixa, a prática sexual de risco, ao elevado número de parceiros e ao histórico de sexo oral está relacionado também, com casos de neoplasias de cabeça e pescoço, tumores localizados em amígdalas e base da língua e cânceres de cavidade oral e laringe (MARLOW et al., 2013; QUINTERO et al., 2013). O câncer cervical é um grave problema de saúde pública, tendo uma estimativa de casos novos no ano de 2016 no Brasil, com um risco estimado de 15,85 casos a cada 100 mil mulheres. Sem considerar os tumores de pele não melanoma, o câncer cervical é o segundo mais incidente em mulheres na Região Nordeste (19,49/ 100 mil mulheres). O Estado do Piauí tem uma taxa estimada de 24,51 casos de câncer de colo do útero para cada 100 mil mulheres, ocupando a segunda posição dentre os cânceres mais frequentes, sendo que o câncer de mamaé o câncer mais incidente em mulheres (INCA, 2016). O câncer cervical ou câncer de colo do útero é descrito pela replicação desenfreada do epitélio de revestimento do órgão, envolvendo o tecido subjacente (estroma) e podendo penetrar estruturas e órgãos contíguos ou à distância. Há dois principais grupos de neoplasias invasoras cervicais, dependendo da origem do

17 15 epitélio comprometido: o carcinoma epidermoide, tipo mais frequente e que acomete o epitélio escamoso, e o adenocarcinoma, tipo mais raro e que acomete o epitélio glandular (BRASIL, 2013). Atualmente, o câncer cervical é evidenciado como um problema global de saúde pública, responsável pela morte de inúmeras mulheres ao redor do mundo, ocasionando um impacto social e econômico relevante, pois além de proporcionar um gasto elevado aos sistemas de saúde, representa também uma perda econômica significativa (CAPOTE NEGRIN, 2015; ZARDO et al.,2014). A infecção pelo HPV é obtida especialmente na adolescência e surge em mulheres sexualmente ativas com até 25 anos de idade. Na maior parte dos indivíduos, o progresso da infecção pelo HPV no organismo humano é descrito como autolimitado e sucede com sua eliminação espontânea em torno de dois anos, sem causar lesões e sintomas, pois se tem conhecimento que apenas a infecção pelo vírus não é o bastante para o surgimento do carcinoma. Entre a infecção pelo vírus e o desenvolvimento de lesões pré-malignas ou malignas existe um período de latência, sugerindo que existam outros fatores que poderiam atuar como cofatores na carcinogênese cervical (CAPOTE NEGRIN, 2015; ZARDO et al.,2014). Diante dessa complexidade envolvendo o surgimento da neoplasia cervical, vários estudos demonstram que esse câncer tem causa multifatorial, como a multiplicidade de parceiros sexuais, paridade, predisposição genética, status imunológico, o histórico de outras doenças sexualmente transmissíveis, o tabagismo, o início precoce da atividade sexual, a desnutrição, a higiene íntima inadequada, o uso prolongado de contraceptivos orais, os fatores imunológicos e hormonais e coinfecções por Chlamydia trachomatis e HIV, entre outros, que podem suprimir a infecção em até dois anos. Quando não diagnosticada e tratada precocemente, essa neoplasia possui alto risco de progressão para o carcinoma invasivo (SANTOS; SOUZA, 2013; ZARDO et al.,2014). Fatores demográficos e socioeconômicos como analfabetismo, pobreza, falta de higiene e pouco acesso aos serviços de saúde são constantemente relacionados à maior incidência de câncer cervical. Estudos já consideram a elevada taxa desta neoplasia como um indicador de subdesenvolvimento (CAPOTE NEGRIN, 2015). Conforme Zardo et al, (2014), no Brasil apenas uma pequena parcela da população está incluída em algum programa de prevenção do câncer de colo do útero, o que pode esclarecer uma parcela das elevadas taxas de incidência dessa

18 16 patologia no país. Sabe-se que a vacinação é um método eficaz e de relevante custo-benefício para se combater uma doença de etiologia infecciosa. 2.2 Características do vírus HPV: estrutura e transmissão O Papilomavírus Humano (HPV) é um vírus de dupla fita de DNA, não envelopado, com aproximadamente pares de base, que tem como característica ser epiteliotrófico. Em lesões de baixo grau o DNA do HPV é encontrado de forma epissomal, ao tempo em que em lesões de alto grau o DNA do HPV se integra ao DNA da célula, tendo progressão com instabilidade genômica e replicação desenfreada que podem levar para a carcinogênese cervical (QUINTÃO et al., 2014; ZARDO et al., 2014). Mais de 100 subtipos virais do HPV já foram diferenciados e podem ser especificados conforme seu potencial de oncogenicidade. Alguns tipos de HPV podem originar verrugas genitais e lesões benignas de baixo grau, e são chamados de genótipos de baixo risco, sendo os HPV 6 e 11 os mais prevalentes, responsáveis por 90% das verrugas genitais (condilomas acuminados). Os 12 tipos de HPV conceituados como carcinogênicos por meio de pesquisas são os HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 e 597 (BRENOL et al., 2013; QUINTÃO et al., 2014; SANTOS; SOUZA, 2013; ZARDO et al., 2014). O HPV é um vírus sexualmente transmissível, englobando contato oralgenital, genital-genital ou mesmo manual-genital, podendo ser transmitido também durante o parto ou, ainda, através de instrumentos ginecológicos não esterilizados (BRASIL, 2015). Vários estudos nacionais e internacionais apontam que dentre os HPVs considerados oncogênicos, o câncer cervical está usualmente aliado com a infecção pelos tipos 16 e 18, responsáveis por aproximadamente 75% dos casos de carcinoma uterino no mundo, sendo o HPV-16 o mais prevalente no Brasil e na maioria dos países. Por conseguinte, esses dois tipos de HPV, têm sido usados como padrão para o incremento de estratégias vacinais, sejam elas profiláticas ou terapêuticas bivalentes. A vacina quadrivalente, que inclui os tipos 6 e 11, também se revelou eficaz contra as verrugas anogenitais (QUINTÃO et al., 2014; SANTOS; SOUZA, 2013).

19 Estratégias disponíveis para prevenção ao câncer cervical Santos e Souza (2013) chamam atenção que para prevenir a infecção pelo HPV, existem duas estratégias eficazes e que são utilizadas atualmente pelo sistema de saúde brasileiro: o exame de Papanicolaou e a vacinação. O exame de Papanicolaou ou citológico, mais conhecido como citologia, quedetecta precocemente as lesões precursoras do câncer cervical, proporcionando o diagnóstico precoce e tratamento adequado, sendo chamado de prevenção secundária. Este exame é realizado em todo o mundo, e constitui a principal forma de prevenção ao câncer de colo do útero. Já a vacinação contra o HPV é a prevenção primária contra a infecção pelo vírus, pois previne o aparecimento do quadro agudo da doença no indivíduo, dando início a uma resposta imunológica,constituindo um meio eficaz na prevenção ao câncer cervical (ALMEIDA; CAVEIÃO, 2014;SANTOS; SOUZA, 2013) Prevenção secundária: rastreamento Nos países desenvolvidos, a implantação de programas de prevenção ao câncer cervical baseados no diagnóstico, por meio da realização periódica de exames de colpocitologia oncótica ou Papanicolaou, e no tratamento adequado e precoce de lesões pré-cancerosas, mostram-se eficientes para atingir um alto potencial de cura, reduzindo a mortalidade por esta neoplasia (SANTOS; SOUZA, 2013; ZARDO et al.,2014). Capote Negrin (2015) refere-se ao exame de Papanicolaou como tendo um impacto significativo na prevenção do câncer cervical, tendo em vista a possibilidade de identificar inicialmente anormalidades celulares, diminuindo a ocorrência de lesões precursoras do câncer invasivo. Esta correlação pode ser facilmente observada em sua pesquisa realizada em países da América Latina, onde boas taxas de cobertura de citologia foram associadas a baixas taxas de mortalidade por câncer cervical e vice-versa. Devido a esta pesquisa, o autor concluiu que o fator de risco mais decisivo na mortalidade por câncer de colo do útero é a ausência de teste citológico apropriado.

20 18 Embora tenham ocorrido avanços relevantes no rastreamento do câncer de colo do útero por meio da citologia oncótica, este não é um método simples, e ainda existem limitações referentes à utilização desta técnica para o controle desta neoplasia, principalmente nos países em desenvolvimento (CAPOTE NEGRIN, 2015). No Brasil, conforme a normatização do Sistema Único de Saúde (SUS), a Política Nacional de Atenção Básica define a organização de Rede de Atenção à Saúde (RAS) como estratégia para um cuidado integral e direcionado às necessidades de saúde da população. O objetivo da RAS é promover a integração sistêmica, de ações e serviços de saúde com provisão de atenção contínua, integral, de qualidade, responsável e humanizada, bem como incrementar o desempenho do sistema, em termos de acesso, equidade, eficácia clínica e sanitária; e eficiência econômica (BRASIL, 2013). Neste contexto, o Ministério da Saúde instituiu quatro compromissos prioritários e entre eles o fortalecimento das ações para a prevenção e qualificação do diagnóstico e tratamento dos cânceres do colo do útero e da mama. Com o intuito de garantir esse compromisso foi lançado, em 2011, o Plano de Fortalecimento das Ações para Prevenção e Qualificação do Diagnóstico e Tratamento do Câncer de Colo do Útero, que tem entre seus objetivos reduzir a incidência e a mortalidade desta neoplasia, através do teste de Papanicolaou em mulheres na faixa etária de 25 a 64 anos e no tratamento precoce em conformidade com cada caso (BRASIL, 2013). No entanto, apesar de a implementação de programas de triagem para lesões precursoras ter reduzido a mortalidade causada pelo câncer cervical em países desenvolvidos, o acesso da população feminina ao exame ainda é pequena, devido à carência de infraestrutura e as complexidades de financiamento para essa estratégia ter limitado controle (FONSECA; FERREIRA; BALBINOTTO NETO, 2013). Santos e Souza (2013) citam ainda, a presença de fatores que dificultam a realização do rastreamento das lesões no colo do útero, sejam eles relacionados à unidade de saúde, a oferta do exame, ou aos sentimentos das usuárias, assim como os relacionados às suas situações socioeconômicas e culturais de países em desenvolvimento, como o Brasil. Isto nos remete ao fato de que as políticas públicas de saúde no Brasil, voltada à saúde da mulher, dizem respeito aos programas de prevenção e controle

21 19 ao câncer de colo do útero devem ser ajustados à realidade regional, dada a heterogeneidade peculiar em um país de dimensões continentais (FONSECA; FERREIRA; BALBINOTTO NETO, 2013). O programa de prevenção e controle ao câncer de colo do útero lembra que toda mulher sexualmente ativa deve sujeitar-se ao exame do Papanicolaou anualmente e, após dois exames consecutivos negativos, esse regime passa a ser trienal. Cabe ao profissional de saúde promover a educação sanitária em seu local de atuação, buscando sempre orientar os usuários a respeito da importância e finalidade do exame do Papanicolaou. Essas orientações fazem parte da educação em saúde e, por vezes, definida como forma de ação preventiva, devendo ser oferecida em todos os níveis de atenção à saúde. Além disso, o desenvolvimento de programas de educação sexual é uma forma de garantir que as usuárias do Sistema Único de Saúde (SUS) busquem a realização do exame do Papanicolaou. Contudo, essa ação exige do profissional uma postura aberta, sem preconceito, de modo a atender as dificuldades e anseios do público-alvo, e, deste modo, os profissionais poderão traçar estratégias condizentes com a realidade da população que atendem (SANTOS; SOUZA, 2013). Até o presente momento, as manifestações clínicas do vírus do HPV não possuem cura, nem prevenção eficaz, não obstante a completa abstinência de qualquer prática sexual. O tratamento das verrugas e das anormalidades citológicas depende na retirada das células acometidas e no seguimento para detecção das recidivas (SANTOS; SOUZA, 2013). Foram produzidos dois tipos de vacinas contra o HPV que agem na luta contra a dissipação do vírus e o monitoramento das lesões HPV induzidas, a profilática e a terapêutica, todavia esta última até o momento se mostra com baixa eficácia (ZARDO et al.,2014). A vacinação preventiva contra o vírus do HPV tem o potencial de diminuir significativamente os elevados custos de saúde aliados ao tratamento do câncer cervical uterino e a outros cânceres resultantes da infecção pelo HPV (FONSECA; FERREIRA; BALBINOTTO NETO, 2013; SANTOS; SOUZA, 2013). Cabe destacar a contribuição de Fonseca,Ferreira ebalbinotto Neto(2013), que realizaram um estudo sobre o custo-efetividade da vacina contra o HPV na avaliação e seleção de estratégias preventivas ao câncer cervical na região da Amazônia brasileira, área que possui um isolamento geográfico característico e

22 20 barreiras culturais significativas, como no caso de populações indígenas nativas. Os autores constataram que a adição de vacinação contra o HPV para a estratégia preventiva atual, representa uma relação custo-eficácia e custo-utilidade favorável nesta área. É importante ressaltar que a vacinação contra o HPV não substitui o rastreamento de rotina para o câncer cervical, que é a realização anual do exame Papanicolaou, como atualmente é recomendado (BRASIL, 2015; SANTOS; SOUZA, 2013). Como nos lembra Cuestas (2014, p.174), se o mundo investisse em estratégias prioritárias para combater doenças infecciosas e câncer, muitas mortes e sofrimento poderiam ser evitados Prevenção primária: vacina contra o HPV Em 2006, foi aprovada a comercialização de duas vacinas profiláticas contra HPV, a vacina recombinante bivalente (Cervarix, Glaxo Smith Kline), que confere proteção contra os tipos de alto risco do HPV 16 e 18 (que estão presentes em 70% dos carcinomas cervicais) e seu potencial para alcançar os tipos 31, 33, e 45 por imunidade cruzada é alto (ocasionando cerca de 10% de proteção adicional); e a vacina recombinante quadrivalente contra o HPV (Gardasil, Merck Sharp &Dohme), produzida a partir das proteínas L1 do capsídeo de subtipos virais 6, 11, 16 e 18, que confere proteção contra verrugas e neoplasia genitais (CAPOTE NEGRIN, 2015; QUINTÃO et al., 2014). Além das vacinas profiláticas, existe também a vacina terapêutica (ZARDO et al.,2014). A vacina profilática contra o HPV contém duas proteínas presentes no capsídeo dos Papilomavírus, a L1 e a L2, que ativam a resposta humoral por meio da produção de anticorpos induzidos que são liberados na mucosa genital, refletindo imunidade e impedindo o quadro infeccioso, já que as vacinas não contêm qualquer produto biológico vivo ou DNA (AKANBI et al., 2015; ZARDO et al.,2014). A vacina terapêutica leva a resposta celular do sistema imune, sensibilizando células imunocompetentes para combater à infecção viral, já que a vacina é gerada por meio de outras proteínas que estão envolvidas no descontrole da proliferação e transformação celular, principalmente E6 e E7 (ZARDO et al.,2014).

23 21 De acordo com Marlow et al. (2013), o primeiro país a ofertar a vacina profilática contra o HPV gratuitamente para todas as meninas com idades entre 12 e 13 anos foi a Austrália, a partir de 2007, por meio de programas fundamentado na escola e financiado por fundos públicos. Capote Negrin (2015) realizou recentemente um estudo sobre a incidência do câncer cervical nos países latino-americanos, e constatou que a maioria destes países iniciou a vacinação contra o HPV nos últimos anos, como método de prevenção primária, no entanto não há dados satisfatórios disponíveis sobre as taxas de cobertura alcançadas. Zardo et al. (2014) mostraram que existe uma vasta literatura sobre a vacina contra o HPV, importante ferramenta na prevenção ao câncer de colo do útero, sendo indicada preferencialmente para adolescentes em idade anterior ao primeiro coito, assim como podem ser administradas em imunodeprimidos e em mulheres que estão amamentando. Evidenciou também que não são indicadas para mulheres grávidas. Apesar dos estudos realizados não mostrarem aumento de defeitos congênitos, até o momento não existem estudos e dados suficientes para recomendar a vacina neste público. Atualmente no Brasil, a vacina contra o HPV é indicada para adolescentes do sexo feminino, que se encontram na faixa etária de 9 a 14 anos, e para adolescentes do sexo masculino que se encontram na faixa etária de 12 a 13 anos, sendo ampliada gradativamente até o ano 2020 para adolescentes do sexo masculino a partir de 9 anos de idade. A vacina também é indicada para homens e mulheres vivendo com HIV/AIDS de 9 a 26 anos de idade, assim como para transplantados de órgãos sólidos, de medula óssea ou pacientes oncológicos (BRASIL, 2016). A amplificação da vacinação contra o HPV para pessoasde 9 a 26 anos de idade vivendo com HIV foi adicionada como ação primária de prevenção as neoplasias anogenitais e as lesões intraepiteliais originadas do HPV no Brasil, já que o câncer cervical possui cinco vezes mais chance de se manifestar em mulheres HIV positivas do que naqueles que não possuem o vírus do HIV (BRASIL, 2015). A população masculina foi incluída a partir de 2017 como público alvo para a vacinação contra o HPV, não apenas por serem responsáveis pela transmissão do vírus do HPV para suas parceiras, mas também para prevenir os cânceres de boca, orofaringe, pênis e verrugas genitais (BRASIL, 2016).

24 22 Atualmente, a vacina contra o HPV ofertada pelo Ministério da Saúde, na rotina das salas de vacinas pelo Brasil, é apresentada na forma de suspensão injetável em frasco-ampolas, compostos da vacina quadrivalente recombinante inativadas, constituída por proteínas L1 do HPV tipos 6,11,16 e18, que não pode ser congelada, pois o congelamento provoca a perda de potência e/ou forma agregados e aumenta o risco de reações. Ela deve ser administrada exclusivamente por via intramuscular, preferencialmente na região deltóide, na parte superior do braço, ou na região anterolateral superior da coxa, podendo ser administrada simultaneamente com outras vacinas do Programa Nacional de Imunização (PNI), desde que se utilizando agulhas, seringas e regiões anatômicas distintas (BRASIL, 2014a). Convém salientar ainda, que se deve manter a pessoa que receberá a vacina contra o HPV sentada no momento da administração, a fim de evitar o risco de quedas em caso de síncope (ou desmaio), e em seguida observá-la por aproximadamente 15 minutos após a administração da vacina, pois ainda existe este risco (BRASIL, 2014a). A síncope vasovagal é uma reação transitória, benigna com recuperação espontânea e que não deixa sequela, causada pela interrupção transitória e muito breve do sangue na circulação cerebral. Esta reação ocorre principalmente em adolescentes e adultos, nos primeiros minutos após a administração de qualquer vacina, estando relacionada com ansiedade e não interfere no perfil de segurança da vacina contra o HPV (BRAISL, 2014b). A vacina contra o HPV é aplicada em duas doses (0 e 6 meses), segundo o esquema reduzido, adotado pelo Brasil desde o ano de A segunda dose da vacina será administrada 6 meses após a primeira.já em pessoasde 9 a 26 anos de idade vivendo com HIV/AIDS,transplantados de órgãos sólidos, de medula óssea e pacientes oncológicosserá administrada o esquema estendido com três doses da vacina, com intervalos de 0, 2 e 6 meses (BRASIL, 2016). Cabe destacar a contribuição de Hernández-Ávila et al. (2015), que realizaram um ensaio clínico aberto, não randomizado para comparar a resposta imunológica induzida em adolescentes, após a administração de duas e de três doses da vacina contra o HPV, num período de dois anos. Neste estudo, atestou-se que os títulos de anticorpos após administração de três doses em comparação com a administração de duas doses da vacina, foram semelhantes, apoiando a recomendação recente da Organização Mundial de Saúde (OMS). Os autores

25 23 relatam ainda, que os custos da vacina contra o HPV continuam a ser um obstáculo para a sua inclusão na rotina em países em desenvolvimento, sendo o esquema reduzido, com apenas duas doses, uma alternativa valiosa na luta contra o câncer cervical. Esta vacina não deve ser administrada a indivíduos com conhecida hipersensibilidade a qualquer componente da formulação e aos princípios ativos ou a qualquer dos excipientes da vacina. É contraindicada sua administração também em indivíduos que desenvolveram sintomas indicativos de hipersensibilidade após receber uma dose da vacina contra o HPV (BRASIL, 2015). Apesar dos avanços no conhecimento acerca da vacina contra o HPV, a falta de resultados sistematizados sobre os efeitos desta vacina durante a gestação nos remete a não indicação desta durante a gravidez. Todavia, pelo fato de não apresentar nenhum afeito nocivo para as crianças, esta vacina é indicada para lactantes (BRASIL, 2015). Existem situações que necessitam de uma atenção diferenciada, são as precauções que não contraindicam a vacinação. Se a situação for temporária, pode implicar o adiamento da vacinação, principalmente para evitar associação indevida de sinais e/ou sintomas à vacina. A decisão de não vacinar deve ser sempre cuidadosamente ponderada, tendo em consideração os benefícios da prevenção da doença e a raridade das reações adversas graves, com frequência, apenas temporalmente relacionadas com a vacinação, sem relação de causalidade estabelecida. Em relação à vacinação, em geral, aplicam-se as seguintes precauções: adiar 90 dias após a suspensão ou o término do tratamento com dose imunossupressora de corticoide; e adiar a vacinação até a resolução do quadro de doença febril grave, para que os sinais e sintomas da doença não sejam atribuídos ou confundidos com possíveis eventos adversos relacionados à vacina (BRASIL, 2014a). Conforme referido, as condições que constituem precauções ou contraindicações às vacinas são raras. Qualquer adiamento da vacinação devido a uma falsa contraindicação pode constituir uma oportunidade perdida de vacinação. São consideradas falsas contraindicações:doença aguda benigna sem febre, prematuridade ou baixo peso ao nascer, ocorrência de reação local (dor, vermelhidão ou inflamação no lugar da injeção) em dose anterior de uma vacina, diagnósticos clínicos prévios de doença, doença neurológica estável ou pregressa

26 24 com sequela presente, antecedente familiar de convulsão ou morte súbita, alergias (exceto as alergias graves a algum componente de determinada vacina - anafilaxia comprovada), história de alergia não específica, individual ou familiar, história familiar de evento adverso à vacinação (exemplo: convulsão), uso de antibiótico (profilático ou terapêutico) e antiviral, tratamento com corticosteroides em dias alternados em dose não imunossupressora, uso de corticosteroides inalatórios ou tópicos ou com dose de manutenção fisiológica, quando o usuário é contato domiciliar de gestante, convalescença de doenças agudas, usuários em profilaxia pós-exposição e na reexposição com a vacina raiva (inativada), e internação hospitalar (BRASIL, 2014a). Nos ensaios clínicos randomizados analisados por Gonçalves et al. (2014), a administração da vacina contra o HPV tem sido bem tolerada. A proporção de pessoas que relataram efeitos adversos é baixa, sendo os mais comuns: dor local, vermelhidão e inchaço. Não houve evidência que sintomas gastrointestinais (diarréia, náuseas, vômitos), e outros sintomas gerais, como febre, estivessem relacionados com a vacina. Diversos estudos clínicos randomizados retratam ainda, que os efeitos adversos considerados severos, tais como dor de cabeça grave, com hipertensão, gastroenterite e broncoespasmo, foram raros e semelhantes a outros tipos de vacinas (COUTO et al., 2014; GONÇALVES et al., 2014). Estudos mostraram eventos adversos tais como: tromboembólicos autoimunes, neurológicos e venosos, epilepsia, paralisia, síndrome de Behçet, doença de Raynaud e diabetes tipo 1 após a imunização das adolescentes, não puderam ser associados a exposição à vacina contra o HPV, demonstrando que os últimos achados precisam ser confirmados em pesquisas com maior tempo de seguimento, validação de resultados e dados em tempo de manifestação das doenças. É importante enfatizar que nenhum estudo apontou a ocorrência de mortes relacionadas com a administração da vacina contra o HPV (COUTO et al., 2014; GONÇALVES et al., 2014; ZARDO et al., 2014). Assim sendo, foi constatado que a vacina contra o HPV pode ser considerada segura, apesar do registro de alguns eventos adversos. Devido ao período relativamente curto de acompanhamento e por se tratar de uma vacina nova no mercado reconhece-se a necessidade de estudos futuros acerca do assunto (QUINTÃO et al., 2014).

27 25 Para uma redução significativa dos custos da vacina contra o HPV no Brasil, procurou-se fortalecer a capacidade de produção nacional da vacina, sendo estabelecida pelo Ministério da Saúde, uma meta de transferência completa da tecnologia de produção desta vacina até o ano 2018 no país (BRASIL, 2015). Fonseca, Ferreira e Balbinotto Neto (2013) apontam que ao realizarem estudo sobre o impacto da vacina contra o HPV na abordagem preventiva ao câncer cervical, identificaram que a vacinação em pré-adolescente na região da Amazônia brasileira conseguirá evitar óbitos em mulheres que foram historicamente negligenciadas em programas governamentais de prevenção ao câncer de colo do útero Eficácia da vacina contra o HPV Quintero et al. (2013) argumentam que a vacina profilática contra o HPV tem evidenciado excelente eficácia na prevenção da infecção pelo HPV tipos 16 e 18, tendo como consequência direta uma diminuição significativa do câncer de colo do útero, assim como têm representado um impacto considerável sobre as doenças não-genitais relacionadas ao HPV. A vacina contra o HPV conduz a produção de anticorpos de alta eficácia contra HPV, que se mantêm em níveis estáveis por pelo menos cinco anos.além disso, produz também uma memória imunológica que nos remete a existência de uma imunidade duradoura. É importante ressaltar ainda, que a vacina induz a uma imunidade cruzada reduzindo as lesões cervicais pré-malignas induzidas por outros sorotipos de HPV oncogênicos, como os sorotipos 31 e 45 (FONSECA; FERREIRA; BALBINOTTO NETO, 2013). Adicionando a alta eficácia da vacina profilática contra o HPV, na abordagem preventiva ao câncer cervical asatisfatória experiência em cobertura vacinal existente no Brasil, estima-se uma redução da neoplasia cervical na população brasileira (ZARDO et al., 2014). No entanto, é importante destacar que embora os níveis de vacinação atingidos sejam adequados, o real impacto sobre a eficácia da vacina na prevenção do cancro de colo do útero só será observado daqui a aproximadamente 20 anos, tendo em vista que segundo a história natural da doença, o desenvolvimento do

28 26 câncer cervical leva cerca de 10 anos ou mais após a infecção por HPV (CAPOTE NEGRIN, 2015). Os procedimentos de triagem com os métodos e as adaptações específicas para cada região devem, portanto, serem mantidos, juntamente com cobertura de vacinação eficiente, para conseguir o controle eficaz do cancro do colo do útero nas próximas décadas (CAPOTE NEGRIN, 2015) Aceitação da vacina contra o HPV Diversos fatores influenciam na consolidação de programas adequados de imunização contra o HPV, como a aceitação cultural da vacina, o conhecimento de vírus HPV e sua relação com o câncer cervical, não só por parte da população, mas também dos gestores públicos e de saúde são elementos relevantes e impactantes (FONSECA; FERREIRA; BALBINOTTO NETO, 2013). Estudo realizado por Akanbi et al. (2015) avaliou a sensibilização sobre o vírus HPV, assim como a aceitação da vacina contra o câncer cervical e ao teste de Papanicolaou entre a população geral de mulheres na Nigéria, averiguou que o nível de conhecimento acerca da vacina contra o HPV é baixo entre esta população.entretanto, depois que elas foram orientadas, a maioria relatou desejo pela administração da vacina. O conhecimento sobre o câncer cervical se mostra maior do que o conhecimento sobre o vírus HPV e também a maioria das entrevistadas informou não estar ciente de que o HPV causa o cancro de colo do útero. Ainda nesta pesquisa, foi possível atestar que poucas pessoas dentre as entrevistadas, realizaram o teste Papanicolaou, sendo que dentre estas, a maior parte do conhecimento sobre o referido exame veio da televisão e rádio, refletindo que a entrega de informações através do sistema de cuidados de saúde é escassa. Marlow et al. (2013) comprovou que o conhecimento sobre o vírus HPV em três países desenvolvidos: EUA, Reino Unido e Austrália, não diferem dos já encontrados em pesquisas realizadas em países em desenvolvimento, onde a menor escolaridade dos entrevistados foi associada a menor consciência sobre o vírus HPV. No entanto, a implementação de programas de vacinação varia internacionalmente ainda que não exista estudos acerca da influência que isso tem sobre o conhecimento do público sobre o HPV.

29 27 Outros estudos que refletem a realidade brasileira corroboram esses mesmos achados, indicando que apesar da segurança e eficácia comprovada da vacina contra o HPV, a população ainda demonstra ter pouco conhecimento sobre o assunto, havendo a necessidade de disponibilizar informações relativas ao HPV (COSTA; GOLDENBERG, 2013; RAIOL et al., 2014). Ao se introduzir a vacina contra o HPV no Brasil, houve uma preocupação por parte dos pais e/ou responsáveis com relação à mudança no comportamento sexual dos adolescentes, podendo estimular o início sexual precoce. No entanto, existe uma vasta literatura mostrando que a vacina contra o HPV não influencia o aumento da atividade sexual nos adolescentes (BRASIL, 2015). Quintão et al. (2014) mencionaram que veículos da mídia brasileira descreveram a ocorrência empírica de reações adversas graves relacionadas à vacina contra o HPV, como reações auto-imunes e acometimentos neurológicos, não comprovadas cientificamente. Contudo, esses fatos tiveram como consequência direta, o aparecimento de insegurança por parte tanto da comunidade leiga quanto da comunidade médica em relação à segurança da vacina contra o HPV, levando à diminuição da aceitação e resultante adesão à vacina. Na percepção de Akanbi et al. (2015) a aceitação da vacina contra o HPV é diretamente influenciada pela orientação acerca do vírus HPV e sua relação com o câncer cervical, e deve abranger não apenas os trabalhadores de saúde, como também os meios de comunicação. No Brasil, a população passa a ter acesso a uma rede de serviços básicos de saúde por meio da Estratégia Saúde da Família (ESF), que reorienta a atenção à saúde. Nesse contexto, é preciso que profissionais da saúde inseridos neste serviço apresentem uma formação, não mais voltadas para procedimentos técnicos curativos e sim para uma prática clínica individualizada, baseadas em ações educativas eficientes (LEITE et al., 2014). Mello, Alves e Lemos (2014) discutiram a necessidade de mudanças no que diz respeito à reflexão crítica dos profissionais de saúde, a fim de atender os princípios preconizados pelo Sistema Único de Saúde (SUS), buscando garantir a qualidade assistencial à população. Recordaram também, que a formação dos profissionais de saúde deve se voltar para a educação em saúde, para que possam converter a prática técnica em subsídios para realização de um trabalho preventivo eficaz através de ações educativas.

30 28 Para que um programa de imunização seja adequado e consiga de fato êxito na redução e possível eliminação de algum agravo à saúde, faz-se necessário que o público alvo seja conscientizado e sensibilizado acerca da importância profilática da vacina, por meio de ações educativas condizentes com cada realidade, que devem ser realizadas por profissionais de saúde capacitados (AKANBI et al., 2015). 2.4 Formação e educação permanente dos profissionais de saúde O artigo 200, da Constituição Federal de 1988, em seu inciso III, atribui ao Sistema Único de Saúde (SUS) à competência de ordenar a formação na área da Saúde (BRASIL, 1988). Os quesitos que dizem respeito à formação dos profissionais de saúde tornaram-se competência do SUS após a Reforma Sanitária, que teve como marco a Conferência Nacional de Saúde de 1986, consolidada por meio da Constituição Federal de Desde entãovárias estratégias e políticas voltadas para a adequação da formação e qualificação dos trabalhadores de saúde tem sido desenvolvida conforme as necessidades de saúde da população e buscando a consolidação do SUS por meio da mudança do modelo assistencial (COSTA et al., 2015). O SUS passa a incorporar o ensino na área da saúde como estratégia de mudança do modelo hegemônico biomédico centrado na doença, nos procedimentos, na especialização e na instituição hospitalar, para a atenção à saúde disposta em linhas de cuidado com destaque a integralidade (REGIS; BATISTA, 2015). Com a finalidade de propor prioridades, métodos e estratégias para a formação e educação continuada dos recursos humanos do SUS, foram criadas as comissões permanentes de integração entre os serviços de saúde e as instituições de ensino, por meio do artigo 14 da lei nº , de 19 de setembro de 1990 (BRASIL, 1990). É necessário compreender que a ruptura do ensino técnico e de graduação em saúde antes orientado por procedimentos técnicos, ocorrerá em dois momentos: o primeiro durante a formação, que deve buscar inter-relação entre saúde, educação e trabalho; e o segundo durante a educação permanente, que deve buscar mudanças conforme o cotidiano do trabalho. No que concerne à formação, as instituições de ensino têm tentado reorientar seus currículos, com conteúdo que corroborem para a formação de profissionais de

31 29 saúde que desenvolverão atividades voltadas a mudança das condições gerais de vida e saúde da população brasileira (COSTA et al., 2015; PINTO; CYRINO, 2015;REGIS; BATISTA, 2015). As Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) se constituem no instrumento norteador da formação dos profissionais de saúde, que permanece ainda com algumas lacunas, como a separação das áreas do conhecimento, fazendo com que o direcionamento do projeto pedagógico dos cursos da área da saúde ainda seja um obstáculo a ser superado (COSTA et al., 2015; REGIS; BATISTA, 2015). Diante desta complexidade, foram lançadas algumas políticas para incentivar a formação de profissionais humanistas, que não levem em consideração, apenas competências técnicas, mas também, éticas e políticas, como: o Programa Nacional de Reorientação da Formação Profissional em Saúde e o Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde Pró-PET-Saúde. Estas políticas, em consonância com as DCN tiveram grande significado na reorientação da formação dos profissionais de saúde, para que possa refletir criticamente a respeito das necessidades de saúde de uma forma mais ampliada, pautada na integralidade da atenção, na valorização em todos os níveis de atenção e em todas as categorias profissionais (COSTA; BORGES, 2015). Convém fazer referência a importância exercida pelos profissionais de saúde de nível médio no desenvolvimentodas ações e serviços de saúde, sendo sua formação relevante na consolidação do SUS. As instituições responsáveis pela educação profissional de nível técnico têm procurado formar trabalhadores voltados à melhoria da qualidade de resposta do setor da saúde às demandas da população (BRASIL, 2009). Entretanto, apesar dos avanços que ocorreram no ensino, ainda não há formação de profissionais de saúde para atuar numa lógica diferenciada, voltados a resolução dos diversos problemas de saúde e a melhoria do sistema de saúde brasileiro(regis; BATISTA, 2015). Foi implantada a Política Nacional de Educação Permanente em Saúde, com o intuito de planejar a formação, junto às Instituições de ensino técnico e universitário, promovendo transformações em seus cursos técnicos, de graduação e de pós-graduação, estimulando uma postura de co-responsabilidade sanitária, e a educação permanente de trabalhadores de saúde que prestam serviços ao SUS. Estes profissionais, tão necessários ao SUS, devem promover a melhoria da

32 30 capacidade resolutiva dos serviços de acordo com as necessidades dos serviços de saúde (BRASIL, 2009). Convém salientar que educação permanente é o aprendizado que acontece no ambiente de trabalho, onde o profissional analisa os problemas existentes em sua área de atuação, ou seja, identifica as necessidades de saúde das pessoas e da população e transformasuas práticas a partir desta análise (BRASIL, 2009). A Política Nacional de Educação Permanente em Saúde leva em consideração os princípios e diretrizes do SUS, da atenção integral à saúde e a construção da cadeia do cuidado progressivo à saúde, que consistem em cuidados à saúde organizados em rede de serviços, garantindo acolhimento, humanização e responsabilização pelos problemas de saúde das pessoas, que irão orientar a área da educação em saúde (BRASIL, 2009). A abordagem de Santos e Souza (2013) instiga-nos a refletir que a educação em saúde deve compor a formação dos profissionais de saúde, já que é uma metodologia eficaz na orientação e na sensibilização dos usuários sobre aspectos relacionados à promoção, prevenção, tratamento, recuperação e reabilitação de problemas de saúde que afetem a qualidade de vida da população. É neste sentido que a educação em saúde se mostra pertinente como forma de ação preventiva, sendo ofertada em todos os níveis de atenção à saúde no âmbito do SUS, por meio da sensibilização da população frente ao combate à infecção pelo HPV, seja ela, a prevenção primária ou secundária (SANTOS; SOUZA, 2013). Santos e Souza (2013) argumentam que a responsabilidade do profissional de saúde é fomentar a educação sanitária no lugar onde desenvolve seu trabalho. Essa ação exige uma postura aberta, sem preconceito, de modo a atender as dificuldades e anseios do público-alvo (SANTOS; SOUZA, 2013).

33 31 3 MATERIAIS E MÉTODOS 3.1 Natureza do estudo Realizou-se um estudo descritivo e exploratório, com abordagem qualitativa. Conforme assegura Gaskell (2011, p.68) a finalidade real da pesquisa qualitativa não é contar opiniões ou pessoas, mas, ao contrário, explorar o espectro de opiniões, as diferentes representações sobre o assunto em questão. Portanto, dispensa grandes amostras, trabalhando com dados não quantificáveis na busca da compreensão do objetivo proposto. A pesquisa descritiva e exploratória propõe descrever as características de determinada população, e é realizada por pesquisadores preocupados socialmente com a atuação pratica (GIL, 2010). 3.2 Cenário do estudo O estudo foi realizado no município de Regeneração, o mais populoso da microrregião do médio Parnaíba piauiense, localizado a 150 km da capital do Estado do Piauí Teresina, compreendendo uma área irregular de aproximadamente km², tendo limites com os municípios de Angical do Piauí e Jardim do Mulato a norte, a sul com Arraial, a oeste com Amarante e, a leste, com Elesbão Veloso e Francinópolis e tem como acesso a BR 343 e a PI 236. Segundo o Censo de 2014 (IBGE, 2014), a população total é de habitantes e apresenta características similares à maioria dos municípios piauiense com uma evolução populacional, demonstrando uma acentuada tendência de concentração na área urbana (66,44%) a dispersão na zona rural (33,56%). A principal fonte de renda provém basicamente da administração pública, comércio e agricultura baseada na produção sazonal de arroz, cana-de-açúcar, fava, feijão, mandioca e milho. O município é habilitado na Gestão Plena de Atenção Básica e dispõe de uma Secretaria Municipal de Saúde com responsabilidade de definir, promover e executar com o apoio da comunidade, por meio do Conselho Municipal de Saúde, a política de assistência à Saúde.

34 32 Na zona urbana, os serviços de saúde são ofertados por meio de 6 (seis) Postos de Saúde - PS, onde atuam 7 equipes da Estratégia Saúde da Família ESF e 7 equipes da Estratégia de Saúde Bucal - ESB no desenvolvimento de ações de prevenção de doenças e promoção da saúde. Conta ainda com o Hospital Municipal Mª de Lourdes Leal Nunes de pequeno porte com 32 leitos, que realiza atendimento de urgência e emergência, ambulatorial, pequenas cirurgias e internação, apresenta ainda um Centro de Atenção Psicossocial CAPS, um Núcleo de Apoio a Saúde da Família NASF, e um Centro de Especialidades Odontológicas - CEO. Já a zona rural conta com 90 (noventa) povoados. A atenção à saúde é ofertada em 04 (quatro) PS, onde 02 (duas) equipes da ESF e ESB se revezam no atendimento, totalizando 9 equipes da Estratégia Saúde da Família no município de Regeneração - PI. A escolha do cenário do estudo aconteceu por ser uma região distante dos grandes centros de saúde e caracterizada por altas taxas de pobrezas e uma população miserável, em geral, com graves problemas de saneamento básico, reafirma-se que estudos científicos devem ser incentivados em locais distantes das grandes cidades, visando à elevação do padrão de qualidade na capacitação de profissionais da ESF destas regiões. 3.3 Participantes do estudo Os participantes do estudo foram selecionados não por representatividade estatística, mas pelo acúmulo subjetivo, ou seja, pelo acúmulo de vivências ocorridas durante o exercício profissional na ESF. Foram realizadas 13 entrevistas comprofissionais de saúde que desenvolvem atividades de imunização na Estratégia Saúde da Família, no município de Regeneração PI, que foram selecionados de acordo com critérios de inclusão e exclusão. Como critérios de inclusão desses participantes foram utilizados os seguintes: profissionais que desenvolviam atividades de imunização na Estratégia Saúde da Família no município de Regeneração - PI há pelo menos um ano, por se acreditar que a maior trajetória da vivência profissional possibilita informações relevantes a respeito do tema de estudo. Foram excluídos os estagiários, os profissionais que desenvolviam atividades voluntárias e os que estiverem de licença à saúde, afastamento ou férias durante o período de coleta de dados.

35 33 O número dos participantes entrevistados nesse estudo buscou atender à representatividade do grupo de sujeitos e à profundidade dos sentidos presentes nas falas dos mesmos, sendo interrompida a captação de novos participantes quando o conjunto das entrevistas individuais realizadas em questão for julgado suficiente empiricamente para o desenvolvimento de novas reflexões sobre o tema, considerando o alcance da representatividade dos participantes, a reincidência e a saturação das informações (FONTANAELLA et al., 2011). 3.4 Instrumento e procedimentos para a coleta de dados Para obtenção do material empírico, foram realizadas entrevistas com roteiro semiestruturado(apêndice A), nos meses de março a agosto de Cada entrevista teve duração média de 17 minutos, em horários previamente agendados ao longo do expediente em uma sala na dependência da unidade de saúde pelo pesquisador principal. Ao final de cada entrevista, questionou-se aos participantes se os mesmos desejavam realizar alguma mudança no depoimento, ou desistir da pesquisa. Não houve desistências ou mudanças. Os aspectos éticos de sigilo e codificação dos participantes foram respeitados, substituindo os nomes dos profissionais da ESF pelas letras maiúsculas do alfabeto A, B, C, D,..., M. Após a caracterização dos participantes segundo sexo, idade, formação profissional, tempo de formação, tempo de experiência na ESF, qualificação profissional (lato sensu e stricto sensu) e quanto a realização de curso de capacitação e atualização na área de imunização, buscou-se verificar a capacitação técnica dos profissionais da Estratégia Saúde da Família sobre a vacina contra o HPV. Considerando a disponibilidade e o interesse dos participantes da pesquisa, foi realizado um primeiro contato pessoal pela pesquisadora a fim de oficializar o convite. Após concordarem, cada participante assinou um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (APÊNDICE B), o qual por sua vez, obedeceu aos aspectos éticos e legais, conforme determinação da Resolução nº 466/12, referente à pesquisa envolvendo seres humanos, ficando garantido o sigilo e a liberdade de recusa ou exclusão em qualquer fase da investigação (BRASIL, 2012).

36 Processamento e análise dos dados Para apoiar a análise dos dados desta pesquisa qualitativa, foi utilizado o software IRaMuTeQ (acrômio de Interface de R pour les Analyses Multidimensionnelles de Textes et de Questionnaires). Este programa é livre e ancorado no software R, possibilitando diferentes processamentos e análises estatísticas de textos produzidos. Foi desenvolvido em 2009 por Pierre Ratinaud na língua francesa, e atualmente possui dicionários completos em outras línguas (CAMARGO; JUSTO, 2013; RATINAUD, 2009).No Brasil, o seu uso iniciou-se em Permite análises precisas e vem se destacando em pesquisas sociais brasileiras envolvendo profissionais da área da saúde, seus conhecimentos e práticas, por meio de análises lexicais clássicas aplicadas ao depoimento dos profissionais (KAMI et al., 2016; LOWEN et al., 2015; MOURA et al., 2014; SANTOS et. al., 2016; SOUSA et al., 2015). A partir do software IRaMuTeQ, foi selecionado o método de Classificação Hierárquica Descendente (CHD) para o processamento dos dados coletados neste estudo.após a transcrição das entrevistas, foi construídoocorpus e realizado o dimensionamento dos segmentos de texto ou unidades de contexto elementar (UCE), classificados em função dos vocabulários de maior frequência e valores de qui-quadrado mais elevados na classe. As UCEs obtidas apresentam vocabulário semelhante entre si e diferentes das UCEs das outras classes(camargo; JUSTO, 2013; RATINAUD, 2009). Destaca-se que esse processamento no software IRaMuTeQ teve a duração de 25 segundos, o que é uma vantagem significativa nessa etapa em relação a outras formas de análise de dados qualitativos. Obtiveram-se 163 UCEs, com um aproveitamento de 81,50% do total do corpus. Após o dimensionamento dessas UCEs, definiram-se as classes, que foram apresentadas no dendograma da CHD (APÊNDICE C). 3.6 Elaboração do produto Como produto como produto do Trabalho de Conclusão de Mestrado do Programa de Pós-Graduação Mestrado Profissional em Saúde da Família do Centro Universitário UNINOFAVAPI, foi elaborado um álbum educativo com

37 35 orientações práticas para os profissionais da Estratégia Saúde da Família sobre a vacina contra o HPV, que é uma importante ferramenta preventiva no combate ao câncer de colo do útero, já que algumas questões importantes acerca da necessidade de capacitação e atualização contínua foram levantadas. A primeira etapa para confecção do álbum educativo foi a escolha dos conteúdos mais relevantes a respeito da vacina contra o HPV, tendo em vista a análise da Nota Informativa sobre as mudanças no Calendário Nacional de Vacina para o ano de 2017 (BRASIL; 2016). Os temas abordados foram: composição, indicação, contraindicação, esquema vacinal, reações adversas, procedimentos técnicos e precauções relacionadas a vacina contra o HPV. Na segunda etapa, por meio do programa PowerPointversão 2010 e da seleção de cores e imagens, foi montado e em seguida impresso o álbum educativo em papel fotográfico, a fim de possibilitar maior segurança para os profissionais da Estratégia Saúde da Família na prática voltada a vacina contra o HPV. 3.7 Aspectos éticos e legais Inicialmente o presente trabalho foi encaminhado ao setor administrativo da Secretaria Municipal de Saúde e Saneamento (SMSS) de Regeneração - PI, para que o órgão tivesse conhecimento de seu conteúdo científico-metodológico, a fim de avaliar o seu desenvolvimento. Após autorização concedida pela Instituição Co- Participante - SMSS (ANEXO A), o trabalho recebeu parecer aprovado do Comitê de Ética em Pesquisa de um Centro Universitário do Estado do Piauí, atendendo à Resolução nº 466/12 do Conselho Nacional de Saúde, sob o Certificado de Apresentação e Apreciação Ética (CAAE) nº e Parecer nº , em 19 de fevereiro de 2016 (ANEXO B). Os aspectos éticos dispostos na Resolução 466/12 do CNS foram garantidos por meio do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TCLE (APÊNDICE B), atendendo às exigências éticas e científicas fundamentais de uma pesquisa envolvendo seres humanos, onde foram esclarecidas aos participantes as etapas e objetivos da pesquisa (BRASIL, 2012). A participação se deu em total anonimato, com identificação por código alfabético, onde as identidades dos participantes ficaram em sigilo, somente com os pesquisadores. Todos os participantes que concordaram em participar da pesquisa, assinaram o TCLE em duas vias, uma para

38 36 o participante e outra para o pesquisador, garantindo a segurança de ambos. As entrevistas foram gravadas, mediante autorização prévia dos participantes, e em seguida, foram transcritas na íntegra Riscos e benefícios Conforme preconiza a Resolução CNS 466/2012, toda pesquisa com seres humanos envolve riscos em tipos e gradações variados. Quanto maiores e mais evidentes os riscos aos participantes, maiores devem ser os cuidados para minimizá-los (BRASIL, 2012). Dessa forma, os riscos previsíveis foram mínimos para os participantes desse estudo, tais como constrangimento na abordagem, insegurança quanto ao sigilo das informações pessoais coletadas e/ou o receio da crítica por parte dos pesquisadores. Para minimizar estes riscos, atentou-se para a correta e apropriada abordagem, priorizando o bem-estar do participante e zelando pelo sigilo das informações. As entrevistas foram gravadas, mediante autorização prévia dos participantes, e realizadas em uma sala climatizada, de porta fechada, com boa iluminação e com a presença do pesquisador. Ressalta-se, ainda, que as entrevistas foram previamente agendadas, respeitando a disponibilidade de tempo dos participantes e que o mesmo ficou à vontade para responder ou não os questionamentos e sua identificação não foi revelada.os resultados serão divulgados, exclusivamente com finalidade científica, por meio da dissertação de mestrado e, posteriormente, serão publicados em revista científica de circulação nacional. Quanto aos benefícios, os resultados obtidos desse estudo possibilitaramverificar a capacitação técnica dos profissionais da Estratégia Saúde da Família sobre a vacina contra o HPV, assim como descrever a caracterização sociodemográfica, aspectos de formação e capacitação/atualização dos profissionais da Estratégia Saúde da Família atuantes na imunização. Foi analisada ainda a importância da atuação dos profissionais na prática educativa em saúde na Estratégia Saúde da Família, junto às ações de imunização contra o HPV, e por fim, foi elaborado um álbum educativo com orientações práticas sobre a vacina contra o HPV para os profissionais da Estratégia Saúde da Família.

39 37 A divulgação científica dos resultados desta pesquisa também permitirá a reflexãoa respeito de ações que estimulem a interação entre a pesquisa, o ensino, a assistência e a gestão, sendo de grande proveito para o conhecimento científico, saúde púbica e sociedade (APÊNCIDE D).

40 38 4 RESULTADOS E DISCUSSÃO 4.1 Manuscrito Capacitação técnica deprofissionais da Estratégia Saúde da Família sobre a vacina contra o HPV(Será submetido no periódico Revista Gaúcha de Enfermagem - Porto Alegre/RS) CAPACITAÇÃO TÉCNICA DE PROFISSIONAIS DAESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIASOBRE A VACINA CONTRA O HPV TECHNICAL TRAINING OF PROFESSIONALS OF THE FAMILY HEALTH STRATEGY ABOUT THE HPV VACCINE CAPACITACIÓN TÉCNICA DE PROFESIONALES DE LA ESTRATEGIA SALUD DE LA FAMILIA SOBRE LA VACUNA CONTRA EL HPV SACHA SOUSA E SILVA MOURA 1 1 Enfermeira. Mestranda Programa de Mestrado Profissional em Saúde da Família do Centro Universitário UNINOVAFAPI. Teresina, Piauí, Brasil. <sachass@hotmail.com> CAMILA APARECIDA PINHEIRO LANDIM ALMEIDA 2 2 Enfermeira. Doutora em Enfermagem Fundamental pela Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (EERP/USP). Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil. Docente Titular do Programa de Mestrado Profissional em Saúde da Família do Centro Universitário UNINOVAFAPI. Teresina, Piauí, Brasil. <camila@uninovafapi.edu.br> TELMA MARIA EVANGELISTA DE ARAÚJO 3 3 Enfermeira. Doutora em Enfermagem em Saúde Públicapela Universidade Federal do Rio de Janeiro Escola de Enfermagem Anna Nery. Professora associada da Graduação em Enfermagem e do Programa de Pós-Graduação (Mestrado e Doutorado) em Enfermagem da Universidade Federal do Piauí, do Programa de Mestrado em Saúde e Comunidade da UFPI e do Programa de Mestrado da RENASF. Teresina, Piauí, Brasil. <telmaevangelista@gmail.com> CARMEN VIANA RAMOS 4 4 Nutricinista. Doutora em Saúde da Criança e da Mulher peloinstituto Fernandes Figueira Fundação Osvaldo Cruz, Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, Brasil. Docente Titular do Programa de Mestrado Profissional em Saúde da Família do Centro Universitário UNINOVAFAPI. Teresina, Piauí, Brasil. < cvramos@uninovafapi.edu.br> ELIANA CAMPÊLO LAGO 5 5 Enfermeira. Cirurgiã-Dentista. Doutora em Biotecnologia pela Universidade Federal do Piauí (UFPI). Teresina, Piauí, Brasil. Coordenadora do Programa de Mestrado Profissional em Saúde da Família do Centro Universitário UNINOVAFAPI. Teresina, Piauí, Brasil. <eliana@uninovafapi.edu.br> AUTOR CORRESPONDENTE: SACHA SOUSA E SILVA MOURA Rua Áurea Martins, Cond. Toscana Residence. Casa 33, Morros.

41 39 CEP: , Teresina, Piauí, Brasil. COLABORADORES Em conformidade com o Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals (ICMJE's), SSSMoura e CAPLAlmeida participaram da concepção inicial do projeto de pesquisa, desde a escolha e delineamento do desenho do estudo até a coleta dos dados e interpretação dos resultados iniciais obtidos [1) substantial contributions to conception and design, acquisition of data, or analysis and interpretation of data]. TME Araújo, CV Ramos e EC Lagocontribuíram com a leitura final e estruturação crítica da redação científica do conteúdo deste artigo [2) drafting the article or revising it critically for important intellectual contente]. Todos os autores supracitados participaram e aprovaram a versão final deste manuscrito [3) final approval of the version to be published] que está a ser encaminhada paraa Revista Gaúcha de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Porto Alegre/RS. Os autores declaram também a inexistência de quaisquer conflitos de interesses em relação ao presente artigo. CAPACITAÇÃO TÉCNICA DE PROFISSIONAIS DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA SOBRE A VACINA CONTRA O HPV RESUMO Objetivo: Verificar a capacitação técnica de profissionais da Estratégia Saúde da Família sobre a vacina contra o HPV. Métodos:Pesquisa qualitativa, com 13 profissionais de saúde da imunização de um município da região Nordeste do Brasil. Realizaram-se entrevistas com um roteiro semiestruturado, de março a agosto de Os dados foram processados nosoftware IRaMuTeQ, resultando em seis classes. Resultados: As seis classes obtidas foram: falta de atividade educativa voltada para imunização contra o HPV, dificuldade de aceitação por pais e adolescentes em relação a vacina contra o HPV, atribuições técnicas a respeito da vacina contra o HPV, necessidade de educação permanente voltada a vacina contra o HPV, formação e capacitação baseadas na humanização e na problematização, e importância da prevenção ao câncer de colo do útero.

42 40 Conclusão: Verificou-se a importância de capacitações para profissionais de saúde, sendo indispensável na utilização da vacinação como uma ferramenta preventiva no câncer cervical. Palavras-chaves: Papillomaviridae. Vacinas contra Papillomavirus. Neoplasias do Colo do Útero. Estratégia Saúde da Família. ABSTRACT Objective:To verify the technical qualification of professionals of the Family Health Strategy on the vaccine against HPV. Methods:Qualitative research, with 13 health professionals from the immunization of a municipality in the Northeast region of Brazil. Interviews were conducted with a semistructured script, from March to August Data were processed in IRaMuTeQ software, resulting in six classes. Results:The classes obtained were: lack of educational activity aimed at immunization against HPV, difficulty of acceptance by parents and adolescents regarding the HPV vaccine, technical attributions regarding the HPV vaccine, need for permanent education focused on the vaccine against HPV, training and qualification based on humanization and problematization, and finally importance of prevention of cervical cancer. The six classes obtained were: lack of educational activity aimed at immunization against HPV, difficulty of acceptance by parents and adolescents regarding the HPV vaccine, technical attributions regarding the HPV vaccine, need for permanent education focused on vaccine against HPV, training and training based on humanization and problematization, and the importance of cervical cancer prevention. Conclusions: It was verified the importance of training for health professionals, being indispensable in the use of vaccination as a preventive tool in cervical cancer.

43 41 Keywords:Papilomavirida. Papillomavirus Vaccines. Uterine Cervical Neoplasms. Family Health Strategy. Title:TECHNICAL TRAINING OF PROFESSIONALS OF THE FAMILY HEALTH STRATEGY ABOUT THE HPV VACCINE. RESUMEN Objetivo: Verificar la capacitación técnica de profesionales de la Estrategia Salud de la Familia sobre la vacuna contra el HPV. Métodos: Investigación cualitativa, con 13 profesionales de salud de la inmunización de un municipio de la región Nordeste de Brasil. Se realizaron entrevistas con un guión semiestructurado, de marzo a agosto de Los datos fueron procesados en el software IRaMuTeQ, resultando en seis clases. Resultados: Las seis clases obtenidas fueron: falta de actividad educativa dirigida a inmunización contra el HPV, dificultad de aceptación por padres y adolescentes en relación a la vacuna contra el HPV, atribuciones técnicas sobre la vacuna contra el HPV, necesidad de educación permanente volcada a la vacuna contra el HPV, formación y capacitación basadas en la humanización y la problematización, e importancia de la prevención del cáncer de cuello de útero. Conclusiones: Se verificó la importancia de capacitaciones para profesionales de salud, siendo indispensable en la utilización de la vacunación como una herramienta preventiva en el cáncer cervical. Palabras clave: Papillomaviridae.Vacunas contra Papillomavirus. Neoplasias del Cuello Uterino. Estratégia Saúde da Família. Título:CAPACITACIÓN TÉCNICA DE PROFESIONALES DE LA ESTRATEGIA SALUD DE LA FAMILIA SOBRE LA VACUNA CONTRA EL HPV

44 42 INTRODUÇÃO O câncer cervical ou câncer de colo do útero, embora passível de prevenção e cura, é considerado um grave problema de saúde pública no Brasil. Em 2016, apresentou uma estimativa de casos novos, com um risco estimado de 15,85 casos a cada 100 mil mulheres brasileiras. Sem considerar os tumores de pele não melanoma, o câncer cervical é o segundo mais incidente em mulheres na Região Nordeste (19,49/100 mil mulheres). O Estado do Piauí apresenta uma taxa estimada de 24,51 casos de câncer de colo do útero para cada 100 mil mulheres, seguindo o padrão detectado nos demais estados nordestinos, onde este câncer ocupa a segunda posição (1). O Brasil segue o perfil observado nos demais países do mundo, onde existem enormes iniquidades regionais, em que há maiores incidências de câncer de colo do útero em estados com menor nível de desenvolvimento socioeconômico, o que resulta em uma maior desigualdade de acesso às medidas de controle (2). Para que o câncer de colo do útero se desenvolva, é necessário a infecção pelo Papilomavírus Humano (HPV), não existindo evidências de que o HPV de forma isolada induza um processo inflamatório (3). Existem mais de 100 tipos de HPV, embora poucos expressem de fato, potencial para progressão de lesões precursoras do câncer cervical. A transmissão do HPV ocorre por contato direto dos órgãos genitais durante a prática sexual (4). A contaminação pelo HPV é um fator necessário para a progressão do câncer cervical, sendo indispensável a interrupção da cadeia de transmissão do vírus. Dessa forma, isto pode ocorrer por meio da detecção precoce da lesão, de ações educativas e da adoção de comportamento sexual seguro. Neste sentido, a vacinação é considerada uma estratégia promissora no combate a esse câncer (5). A vacina contra o HPV é um meio de prevenção primária ao câncer cervical, tendo maior evidência de proteção e indicação para adolescentes que nunca tiveram contato com o

45 43 vírus, ou seja, preferencialmente aqueles que ainda não iniciaram sua vida sexual, pois estes possuem imaturidade imunológica do epitélio cervical e adquirem boa resposta imune, pois a vacinação não modifica a trajetória da doença preexistente (2). No Brasil, a vacina quadrivalente contra o HPV foi inserida como estratégia primária na prevenção ao câncer cervical em 2014, tendo como alvo, inicialmente adolescentes do sexo feminino. A partir de 2017, foram incluídos adolescentes do sexo masculino, por serem responsáveis pela transmissão do HPV para suas parceiras. A vacina contra o HPV é indicada ainda, para homens e mulheres de 9 a 26 anos de idade com HIV/Síndrome de Imunodeficiência Adquirida (Aids, por sua sigla em inglês), assim como para transplantados de órgãos sólidos, de medula óssea ou indivíduos oncológicos (6). Estudos recentes internacionais acercado conhecimento sobre o HPV concluíram que os profissionais da atenção primária à saúde apresentaram um conhecimento muito generalizadosobre a relação do HPV e o câncer cervical, o que repercutena necessidade de capacitações destinadas à importância da vacina como prevenção do câncer cervical (7,8). Pesquisas demonstram que a educação em saúde é o alicerce para a promoção da saúde, e que o conhecimento adquirido pelos profissionais de saúde impacta diretamente na realização do cuidado, e que, de posse de uma cultura educativa, os profissionais de saúde permitem propor e implementar ações educativas, com vistas à prevenção de doenças e agravos (9,10). Diante do exposto, o estudo justifica-se pela necessidade em analisar a capacitação técnica de profissionais da saúde da atenção básica, responsáveis pela execução de ações relacionadas à vacina contra o HPV. Nesta direção, a questão que norteou este estudo foi: Qual a capacitação técnica de profissionais da Estratégia Saúde da Família sobre a vacina contra o HPV? Sendo assim, este estudo teve como objetivo analisar a capacitação técnica de profissionais da Estratégia Saúde da Família sobre a vacina contra o HPV.

46 44 MÉTODOS Pesquisadescritiva e exploratória, com abordagem qualitativa, realizada no município de Regeneração, localizado a 150 km de Teresina, a capital do Estado do Piauí, região Nordeste do Brasil. Este município conta com uma população de habitantes, com maior concentração na área urbana (66,44%) do que na área rural (33,56%); na atenção básica, atuam 9 (nove) equipes de saúde da Estratégia Saúde da Família (ESF), sendo 7 (sete) na zona urbana e 2 (duas) na zona rural (11). O fato de ser um município distante de grandes centros de saúde e caracterizado por altas taxas de pobreza, com graves problemas de saneamento básico, faz-se necessário a divulgação de estudos científicos, possibilitando fortalecer a elevação do padrão de qualidade na capacitação de profissionais da ESF. Os participantes do estudo foram selecionados não por representatividade estatística, mas pelo acúmulo subjetivo, ou seja, pelo acúmulo de vivências ocorridas durante o exercício profissional na ESF (12).Dessa maneira, participaramda pesquisa 13 profissionais da equipe de saúde da ESF que desenvolveram atividades de imunização. Adotou-se como critérios de inclusão aqueles profissionais da ESF que desenvolveram atividades de imunização há pelo menos um ano. Como critérios de exclusão, estagiários, profissionais que desenvolveram atividades voluntárias e que estiveram de licença à saúde, afastamento ou férias durante o período de coleta de dados. O período de coleta dos dados ocorreu de março a agosto de Para a obtenção do material empírico, foram realizadas entrevistas individuais, por meio de um roteiro semiestruturado, com os profissionais de saúde da ESF. Cada entrevista teve duração média de 35 minutos, realizada em salas reservadas e em horários previamente agendados ao longo do expediente dos participantes. As entrevistas foram gravadas em aparelho MP3, mediante autorização prévia dos participantes, e transcritas na íntegra.

47 45 Para apoiar a análise das transcrições obtidas nas entrevistas, foi utilizado o software IRaMuTeQ (acrômio de Interface de R pour les Analyses Multidimensionnelles de Textes et de Questionnaires). Este programa é livre e ancorado no software R, possibilitando diferentes processamentos e análises estatísticas de textos produzidos. O IRaMuTeQfoi desenvolvido originalmente em 2009 por Pierre Ratinaud, na língua francesa, e atualmente possui dicionários completos em outras línguas. No Brasil, o seu uso foi iniciado em 2013, sendo realizadas análises precisas de pesquisas com abordagens qualitativas, com destaque em estudos sociais envolvendo conhecimentos e práticas de profissionais de saúde, por meio de análises lexicais clássicas aplicadas aos depoimentos de participantes (13,14). Nesta pesquisa, para realizar o processamento dos textos transcritos (corpus), foi utilizado o método da Classificação Hierárquica Descendente (CHD). A partir do corpus, foi realizado o dimensionamento dos segmentos de texto ou unidades de contexto elementar (UCE), classificados em função dos vocabulários de maior frequência e valores de qui-quadrado mais elevados nas classes. As UCE obtidas apresentam vocabulários semelhantes entre si e diferentes das UCE das outras classes (13). Destaca-se que o processamento do corpus teve a duração de 25 segundos, o que é considerada uma vantagem significativa em relação a outras formas de análise em pesquisas com abordagens qualitativas. Obtiveram-se 163 UCE, com um aproveitamento de 81,50% do total do corpus. Após o dimensionamento dessas UCE, definiram-se seis classes, que foram representadas por meio de um dendograma. A pesquisafoi realizada de acordo com as diretrizes e normasregulamentadoras da Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde, sobre Pesquisas Envolvendo SeresHumanos (15) e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa de um Centro Universitário do Piauí, sob o Protocolo nº A viabilidade para o campo de pesquisa na Secretaria Municipal de Saúde foi aprovada por uma Comissão Interna para avaliação de projetos de

48 46 pesquisas. Os aspectos éticos de sigilo e codificação dos participantes foram respeitados, sendo acrescido a letra P, que representou profissional, seguida por um número arábico que indicou a sequência da entrevista: (P1), (P2), (P3)... (P13).Todos os participantes foram esclarecidos sobre os objetivos e métodos da pesquisa e concederam a participação de forma voluntária, mediante assinatura do Termo deconsentimento Livre e Esclarecido. RESULTADOS E DISCUSSÃO Entre os 13 profissionais da ESF participantes desta pesquisa, todas pertenciam ao sexo feminino e a faixa etária variou entre 27 e 47 anos. Oito eram enfermeiras, duas técnicas de enfermagem e três auxiliares de enfermagem. O tempo de formação variou entre 6 e 18 anos. No que se refere ao tempo de experiência na ESF, houve variação entre 3 e 17 anos. Somente cinco realizaram curso de capacitação e atualização na área de imunização. Das oito enfermeiras, todas declararam ter duas ou três pós-graduação lato sensu (especialização), dentre as quais, pelo menos uma foi em: saúde da família, saúde coletiva ou saúde pública. Considerando a pós-graduação stricto sensu, nenhuma participante declarou ser mestre ou doutor. Para análise textual e apresentação das classes referentes ao objeto dessa pesquisa, o corpus foi dividido em dois sub-corpus; de um dos sub-corpus, obteve-se a Classe 1, constituída de 25 UCE, que concentra 15,34% das UCE, e a Classe 2, com 36 UCE, que corresponde a 22,09% do corpus total. Do outro sub-corpus, obteve-se a Classe 6, com 25 UCE, que corresponde à 15,34% das UCE, e mais duas repartições que originaram a Classe 5 com 21 UCE (12,88% do total das UCE) e depois as Classes 3 e 4 com 30 e 26 UCE, respectivamente, correspondente a 18,4% na Classe 3 e 15,95% na Classe 4 do total das UCE, conforme o dendograma da Figura 1.

49 47 Figura 1 Dendograma das classes. Regeneração, Piauí, Brasil A Classe 1, falta de atividade educativa voltada para imunização contra o HPV, foi constituída por 25 UCE, conforme mostra a Figura 1. Essa classe revelou a escassez da realização de palestras informativas relacionadas ao tema da imunização contra o HPV pelos profissionais da ESF, que é justificada pelos participantes do estudo, pela carência no preparo dos profissionais para esta prática, além da falta de tempo em se realizar atividades educativas, como pode ser observado nas seguintes UCE: [...] está muito carente, acho que precisa mais, para podermos atingir a meta, precisamos fazer atividades educativas, palestras[...] (P5). [...] a maioria não está preparado para esta prática, o profissional acaba por realizar palestras em temas aos quais ele tem maior afinidade, deixando de lado temas como imunização [...] (P13). [...] na minha formação acadêmica não fui preparada para educação em saúde, eu vi muito mais em relação a doença, ao tratamento, a prevenção [...], existem vários programas, são vários atendimentos, várias folhas que o ministério dá para preenchermos, é tanta folha para escrever que estamos deixando a atividade educativa de lado, você termina sobrecarregada de atividades [...] (P2). Neste contexto, pesquisadores de um estudo internacional revelaram que as baixas coberturas da vacina contra o HPV em adolescentes gregos, estão diretamente relacionadas à falta de informação fornecida aos adolescentes e seus pais sobre a temática, sendo o papel dos

50 48 profissionais de saúde em realizar atividades de educação em saúde para a população sobre a vacina contra o HPV e sua relação com o câncer cervical (16). Contudo, estudo brasileiro destacou que a enorme demanda solicitada pela assistência nos serviços de saúde produz uma sobrecarga de trabalho aos profissionais de saúde, gerando resistência e baixa adesão às atividades educativas. Além disto, muitos profissionais de saúde se consideram detentores dos conhecimentos necessários a promoção de saúde (17). A Classe 2,denominada dificuldade de aceitação por pais e adolescentes em relação a vacina contra o HPV teve maior número de UCE, como consta na Figura 1. As UCE apontaram, predominantemente, a insegurança de pais e adolescentes na realização da vacina, além da necessidade de comunicação adequada por meio do reconhecimento por parte dos entrevistados e de possíveis dúvidas que interferem na aceitação da vacina contra o HPV. [...] a grande dificuldade que vejo para realização da vacina contra o HPV é a comunicação, a falta de informação[...] (P12). [...] quando informamos, eles acabam aceitando melhor, eles acabam compreendendo o que é, o que pode causar e isso facilita com que eles aceitem a imunização [...] (P1). [...] eles têm muitas dúvidas, muitas perguntas, se eles chegam até o profissional e não tem uma resposta concreta, uma resposta bem dada, uma orientação bem-feita, eles não vão nem ligar, eles não irão tomar a vacina [...] (P2). Observa-se os relatos dos participantes nesta classe 2 sobre a interferência da comunicação no processo de aceitação. Pesquisa analisou a introdução de habilidades de comunicação no currículo de um curso de saúde em Universidades da Espanha, sendo revelado que a comunicação, uma habilidade anteriormente considerada inata, foi incorporada em meados de 1960 no currículo das universidades na Espanha, passando a ser estimulada como uma das mais comuns e importantes atividades, com influência direta no processo de tomada de decisão e aceitação (18). A Classe 3 foi constituída por 30 UCE, em conformidade com a Figura 1, sendo nomeada atribuições técnicas a respeito da vacina contra o HPV. Nesta classe, os

51 49 profissionais relataram as técnicas de administração da vacina contra o HPV, o que pode ser evidenciado nas UCE seguintes: [...] precisamos ficar cada dia mais atualizada para podermos passar as informações para o público em geral, no calendário anterior, eram indicadas três doses, agora teve uma mudança no esquema vacinal [...], são apenas duas doses, atual e com seis meses, a via de administração é o deltoide, 0,5ml, e os efeitos colaterais e reações adversas é dor local, febre, mal-estar geral, que é semelhante ao que acontece em todas as vacinas[...] (P5). [...] era indicada para faixa etária inicialmente de onze a doze anos, e atualmente é feita em crianças de nove a treze anos[...] (P10). [...] o público alvo para administração da vacina contra o HPV é adolescente que possivelmente ainda não iniciaram a atividade sexual, para promover a imunização deste público que ainda não entrou em contato com o vírus [...] (P9). Nesta classe 3, os participantes abordaram que o conhecimento sobre o tema é importante para a tomada de decisões adequadas. A produção científica nesta área tem indicado que o conhecimento dos profissionais de saúde sobre a vacina contra o HPV desempenha um papel importante nas decisões relacionadas a respeito desta vacina, sendo necessárias melhorias a fim de garantir condutas mais adequadas (7,8). O conhecimento adquirido permite que os profissionais de saúde reflitam sobre o processo de trabalho, identificando e propondo estratégias adequadas para a produção de novos conhecimentos em busca de mudanças nas práticas de saúde, o que contribui com propostas de melhoria no cotidiano de trabalho (9,17). A Classe 4, necessidade de educação permanente voltada a vacina contra o HPV, de acordo com a Figura 1. Foi evidenciada a necessidade de atualização do conhecimento para a aquisição de novas informações a respeito da vacina contra o HPV, os profissionais reforçam a necessidade de aprendizado permanente para atuarem, já que imunização é um tema que está constantemente mudando, como foi destaque nas UCE a seguir: [...] a educação permanente relacionada a imunização deixa a desejar, teria que ser permanente mesmo, teria que está acontecendo sempre, para podermos nos aperfeiçoar mais no que diz respeito a imunização[...] (P10).

52 50 [...] o calendário vacinal está mudando constantemente e mesmo estando trabalhando com isto no dia-a-dia, terminamos ainda ficando um pouco atrasada, as vezes nem acompanhamos o ritmo das mudanças do calendário vacinal [...] (P3). [...] precisamos estar sempre atualizadas para trabalhar com a imunização, porque a imunização muda constantemente [...] (P11). Pesquisas realizadas na Espanha e na Grécia destacaram que o conhecimento dos profissionais de saúde sobre aspectos fundamentais da infecção pelo HPV e a respeito da vacina adquiridos carece de capacitações, sendo necessária atualização contínua adaptada ao contexto cultural e as necessidades da população-alvo (7,8). Espaços de educação permanente são dispositivos de reflexão para os profissionais de saúde, pois esta ferramenta pode ser revertida na qualificação da assistência e na aprendizagem, contribuindo no desenvolvimento de profissionais críticos e reflexivos (19). A Classe 5, formação e capacitação baseadas na humanização e na problematização, foi composta por 21 UCE, como pode ser observado na Figura 1. Nesta classe, apresentou-se a falta de uma formação e de capacitações baseadas na problematização e na humanização, conforme observado nas UCE: [...] minha formação não foi voltada para esses termos de problematização e humanização, ainda não se falava destes termos na época [...] (P6). [...] meu curso não foi baseado na humanização, aprende depois que comecei a trabalhar, [...] o que eu sei, aprende mesmo foi aqui, no dia-a-dia, trabalhando, e não em capacitações [...] (P4). Quando eu me formei ainda não existia esses temas, então não foi abordado nada sobre isso, [...] quando eu comecei a trabalhar também não houve capacitação sobre isso[...] (P8). A estratégia de problematização das necessidades de cada serviço de saúde em prol da qualidade do atendimento integral para a sociedade, além de favorecer a satisfação dos profissionais, estimula o desenvolvimento da consciência sobre o processo de trabalho, facilitando o enfrentamento dos problemas do cotidiano de trabalho dos profissionais de saúde coletivamente, o que possibilita favorecer a mudança da realidade (17).

53 51 Faz-se necessário problematizar a realidade, assim como definir claramente as necessidades de saúde e buscar recursos que possibilite a adoção de medidas, a fim de contribuir para a melhoria das condições de vida da população (19). Por fim, a Classe 6, importância da prevenção ao câncer de colo do útero, exibida na Figura 1. As UCE apreendidas nesta classe discorreram sobre a relevância em se estudar as formas de prevenção ao câncer de colo do útero e sua relação com o vírus do HPV, como pode ser observado: [...] na minha época de estudante eu não tive nenhuma informação com relação à vacina, não existia vacina, [...]aprendemos as formas de prevenção, o tratamento, sobre o HPV, prevenindo com o uso da camisinha, diminuindo o número de parceiros, fazendo o exame preventivo anualmente [...] (P1). [...] foi muito importante essa vacina porque previne o câncer de colo do útero em crianças que ao chegarem na idade de terem relações sexuais já vão estar prevenidas contra este câncer que é muito difícil e perigoso [...] (P7). [...] na época da minha formação não se trabalhava ainda sobre a questão da imunização contra o HPV, que é de grande importância hoje, devido ao câncer de colo do útero ser um grande e grave problema de saúde pública [...] (P11). Nesta classe 6, os participantes relataram sobre a relevância em no conhecimento sobre as formas de prevenção para o câncer de colo do útero e sua relação com o HPV, tema importante na responsabilização do profissional de saúde diante do bem-estar da população. Autores enfatizaram que o profissional de saúde necessita de capacitações para o desenvolvimento de uma maior segurança para ensinar métodos de proteção contra o câncer de colo do útero, permitindo ser capaz de oferecer consultorias e treinamentos a respeito dos métodos de diagnóstico e proteção precoce contra o HPV (8, 20). Frente à importância da vacina contra o HPV, as classes obtidas evidenciaram a importância de capacitações para profissionais de saúde da atenção primária à saúde. Dessa forma, as classes 3, 4, 5 e 6 relacionaram sobre aspectos essenciais no planejamento de ações destinadas à promoção de saúde baseada nos déficits revelados pelas classes 1 e 2, falta de atividades educativas e dificuldade de aceitação sobre a vacinação.

54 52 CONCLUSÃO O estudo evidenciou a importância de capacitaçõespara profissionais da ESF atuantes na imunização, sobre a vacina contra o HPV. Relacionaram-se seis classes obtidas a partir das entrevistas dos participantes: falta de atividade educativa voltada para imunização contra o HPV, dificuldade de aceitação por pais e adolescentes em relação a vacina contra o HPV, atribuições técnicas a respeito da vacina contra o HPV, necessidade de educação permanente voltada a vacina contra o HPV, formação e capacitação baseadas na humanização e na problematização, e por fim importância da prevenção ao câncer de colo do útero. As classes também revelaram que a atualização contínua é indispensável para impulsionar a utilização da vacinação como uma ferramenta preventiva no câncer cervical, sendo necessária a busca de estratégias eficazes para capacitação de profissionais que se encontram distantes dos grandes centros de saúde. Tendo em vista a abordagem qualitativa selecionada, esta investigação apresenta como limitação a realização da coleta dos dados em uma única realidade específica.recomenda-se que o desenho dessapesquisa seja reproduzido em outras regiões brasileiras, a fim de oferecer mais subsídios para que as questões abordadas sejam aprofundadas e generalizadas. Espera-se que esta pesquisa possa fornecer subsídios para novas reflexões sobre a temática a fim de colaborar como fonte científica para outras pesquisas relacionadas. Apontase para a necessidade de capacitações para os profissionais de saúde que se encontram inseridos em ações de saúde relacionadas à imunização, desde a formação acadêmica. Além disto, pode-se inferir que faz parte da prática de profissionais da ESF à educação permanente voltada à vacina contra o HPV, a fim de delinear uma assistência pautada pelos pressupostos da integralidade à saúde, proporcionando a prevenção do câncer de colo do útero por meio desta importante ferramenta preventiva. Também merece ser destacado a agilidade e a

55 53 confiabilidade do apoio do software IRaMuTeQ no processamento dedados em pesquisas qualitativas em saúde. REFERÊNCIAS 1 Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (BR). Estimativa 2016: Incidência de Câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA; Capote Negrin LG. Epidemiology of cervical cancer in Latin America. Ecancermedicalscience [cited 2016 out 19];9(577):1-14. Disponível em: 3 Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Controle dos cânceres do colo do útero e da mama. Brasília; (Cadernos de Atenção Básica, n. 13) 4 Santos UM, Souza SEB. Papanicolaou: diagnóstico precoce ou prevenção do câncer cervical uterino? Rev Baiana de Saúde Púb. 2013;37(4): Panobianco MS, Lima ADF, Oliveira ISB, Gozzo TO. O conhecimento sobre o HPV entre adolescentes estudantes de graduação em enfermagem.texto Contexto Enferm. 2013;22(1): Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Coordenação Geral do Programa de Nacional de Imunizações. Nota Informativa nº311/2016, sobre as mudanças no Calendário Nacional de Vacina para o ano de 2017.Brasília; Karamanidou C, Dimopoulos K. Greek health professionals' perceptions of the HPV vaccine, state policy recommendations and their own role with regards to communication of relevant health information. BMC Public Health. 2016;3(16): Pérez MR, Violeta VB, Del Campo AV, Ruiz C, Castaño SY, Conde LP, et al. Crosssectional study about primary health care professionals views on the inclusion of the vaccineagainst human papillomavirus in the vaccine schedules.infect Agent Cancer. 2015;16(10): Pereira LA, Sena RR. Cursos realizados pelo Canal Minas Saúde: percepções dos profissionais que atuam na atenção primária. Rev Gaúcha Enferm. 2016;37(2):e Silva LAA, Soder RM, Petry L, Oliveira IC. Educação permanente em saúde na atenção básica: percepção dos gestores municipais de saúde. Rev Gaúcha Enferm. 2017;38(1):e IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística). Censo Demográfico [citado 2016 out 13]. Disponível em: htm.

56 Minayo MCS. Amostragem e saturação em pesquisa qualitativa: consensos e controvérsias. Rev Pesquisa Qualitativa. 2017;5(7): Camargo BV, Justo AM. IRaMuTeQ: um software gratuito para análise de dados textuais. Temas Psicol [citado 2016 out 13];21(2): Disponível em: 14 Santos LCM, Moura LKB, Valle ARMC, Mesquita GV, Feitosa LGGC. Home Care Caregivers Knowledge about Infections Related to Health Care. International Archives of Medicine. 2016;9(383): Ministério da Saúde (BR), Conselho Nacional de Saúde. Resolução nº 466, de 12 de dezembro de Diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos. Diário Oficial da União [da] República Federativa do Brasil jun;150(112 Seção 1): Vaidakis D, Moustaki I, Zervas I, Barbouni A, Merakou K, Chrysi MS, et al. Knowledge of Greek adolescents on human papilloma virus (HPV) and vaccination. Medicine.2017;96(1):e Lavich CRP, Terra MG, Mello AL, Raddatz M, Arnemann CT. Ações de educação permanente dos enfermeiros facilitadores de um núcleo de educação em enfermagem. Rev Gaúcha Enferm. 2017;38(1):e Ferreira Padilla G, FerrándezAntón T, BaleriolaJúlvez J, Almeida Cabrera R. [Communication skills in the curriculum of Medical students from Spain ( ): From the Primary Health Care to the Bologna Plan. A descriptive study].atenprimaria. 2015;47(7): Tonhom SFR, Moraes MAA, Pinheiro OL. Formação de enfermeiros centrada na prática profissional: percepção de estudantes e professores. Rev Gaúcha Enferm. 2016;37(4):e Yörük S, Açıkgöz A, Ergör G. Determination of knowledge levels, attitude and behaviors of female university students concerning cervical cancer, human papiloma virus and its vaccine.bmc Womens Health. 2016;3(16):51-9.

57 Produto - Álbum educativo para os profissionais da Estratégia Saúde da Família sobre a vacina contra o HPV

58 56

59 57

60 58

61 59

62 60

63 61

64 62

65 63

66 64 5 CONCLUSAO Sobre a ótica dos profissionais da Estratégia Saúde da Família atuantes na imunização de um município distante das grandes cidades, este estudo permitiu verificar a capacitação técnica dos profissionais da Estratégia Saúde da Família sobre a vacina contra o HPV; descrever a caracterização sociodemográfica, aspectos de formação e capacitação/atualização dos profissionais da Estratégia Saúde da Família atuante na imunização; analisar a importância da atuação dos profissionais na prática educativa em saúde na Estratégia Saúde da Família, junto às ações de imunização contra o HPV; e elaborar um álbum educativo com orientações práticas sobre a vacina contra o HPV para os profissionais da Estratégia Saúde da Família. Foram encontradas seis classes a partir das entrevistas dos participantes: falta de atividade educativa voltada para imunização contra o HPV, dificuldade de aceitação por pais e adolescentes em relação a vacina contra o HPV, atribuições técnicas a respeito da vacina contra o HPV, necessidade de educação permanente voltada a vacina contra o HPV, formação e capacitação baseadas na humanização e na problematização, e por fim importância da prevenção ao câncer de colo do útero. Na perspectiva dos profissionais participantes deste estudo, foi possível concluir sobre a necessidade de mais capacitações para os profissionais da Estratégia Saúde da Família responsáveis pela imunização contra o HPV, sendo necessário a criação de espaços produtores de problematização/reflexão, mais coerentes com a formação e capacitação voltada para a integralidade. Os participantes deste estudo mencionaram ainda que a atualização contínua é indispensável para impulsionar a utilização desta importante ferramenta preventiva, sendo necessário a busca de estratégias eficazes de educação permanente para profissionais que se encontram distantes dos grandes centros de saúde. O álbum educativo elaborado a partir deste estudo terá grande importância na divulgação para os profissionais da Estratégia Saúde da Família, possibilitando uma maior segurança na prática voltada a vacina contra o HPV. Esta investigação apresenta algumas limitações. Tendo em vista a abordagem qualitativa selecionada, a coleta dos dados foi realizada em uma única realidade específica. Recomenda-se que esse desenho de estudo seja reproduzido em outras regiões brasileiras com culturas diferentes, a fim de ampliar a

67 65 compreensão acerca da capacitação técnica dos profissionais da Estratégia Saúde da Família sobre a vacina contra o HPV. Além disso, menciona-se o fato de as entrevistas terem sido realizadas no próprio ambiente profissional dos participantes ao final do expediente de trabalho, o que pode ter proporcionado desconforto para que os profissionais pudessem expressar suas vivências e ideias após um dia contínuo e cansativo nas unidades básicas coletadas. Espera-se que este estudo possa fornecer subsídios para novas reflexões sobre a temática e possa colaborar como fonte científica para outras pesquisas relacionadas. Tornam-se necessárias estratégias de mudanças para o ensino dos profissionais de saúde, que se encontram inseridos em ações de saúde relacionadas a imunização, levando-se em conta as diferentes realidades. Além disto, pode-se inferir que faz parte da prática dos profissionais da Estratégia Saúde da Família a educação permanente voltada a vacina contra o HPV, para delinear uma assistência pautada pelos pressupostos da integralidade à saúde, a fim de reduzir o câncer de colo do útero por meio desta importante ferramenta preventiva.

68 66 REFERÊNCIAS AKANBI, A.O. et al. Percepções das mulheres nigerianas sobre vírus de papiloma humano, o câncer cervical e HPV vaccine. Scientifica. Cairo, Disponível em:< Acesso em: 30 nov ALMEIDA, G.C.P.; CAVEIÃO, C. Vacina profilática para o Papiloma Vírus Humano: desafios para saúde pública. Revista Saúde e Desenvolvimento. Curitiba, v.5, n.3, p.71-90, jan.-jun., Disponível em:< e/view/295/200>. Acesso em: 26 jan ANDRADE, T.M.F. et al. Conhecimento de acadêmicos de enfermagem em relação à infecção pelo Papilomavírus Humano e sua vacinação. Jornal Brasileiro de Doenças Sexualmente Transmissíveis. Rio de Janeiro, v.25, n.2, p.77-81, Disponível em: < Acesso em: 22 mar BRASIL. Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília: Senado Federal, BRASIL. Lei nº 8.080, de 19 de setembro de Diário Oficial da União, Poder Executivo, Brasília, DF, 20 set BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde. Departamento de Gestão da Educação em Saúde. Política Nacional de Educação Permanente em Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, Disponível em: < e_saude.pdf>. Acesso em: 27 jan BRASIL, Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Comissão de ética e Pesquisa (CONEP). Resolução nº 466/2012, sobre pesquisa envolvendo seres humanos. Brasília DF, Disponível em: < Acesso em: 02 abr BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Controle dos cânceres do colo do útero e da mama. 2ed. Brasília: Ministério da Saúde, (Cadernos de Atenção Básica, Nº 13). BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Manual de Normas e Procedimentos para Vacinação. Brasília: Ministério da Saúde, 2014a. BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Manual de Vigilância Epidemiológica de Eventos Adversos Pós-vacinação. Brasília: Ministério da Saúde, 2014b.

69 67 BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Coordenação Geral do Programa de Nacional de Imunizações. Informe técnico da vacina Papilomavírus Humano 6, 11, 16 e 18 (Recombinante). Brasília: Ministério da Saúde, BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Coordenação Geral do Programa de Nacional de Imunizações. Nota Informativa Nº311/2016, sobre as mudanças no Calendário Nacional de Vacina para o ano de Brasília: Ministério da Saúde, BRENOL, C.V. et al.consenso 2012 da Sociedade Brasileira de Reumatologia sobre vacinação em pacientes com artrite reumatoide.revista brasileira de Reumatologia. São Paulo, v.53, n.1, p.13-23, jan.-fev., Disponível em: < Acesso em: 30 out CAMARGO, B.V.; JUSTO, A.M. IRaMuTeQ: um software gratuito para análise de dados textuais. Temas em Psicologia. Ribeirão Preto SP, v.21, n.2, p , Disponível em: < em: 15 out CAPOTE NEGRIN, L.G. Epidemiology of cervical cancer in Latin America. Ecancermedicalscience. v.9, n.577, p.1-14, Disponível em: < Acesso em: 07 nov CECCON, R.F. et al. Educação em saúde: percepção de profissionais atuantes em uma Coordenadoria Regional de Saúde. Revista Gaúcha de Enfermagem, Porto Alegre RS, v.32, n.1, p.56-62, mar, 2011.Disponível em: < Acesso em: 12 out COSTA, M.V; BORGES, F.A. O Pró-PET-Saúde frente aos desafios do processo de formação profissional em saúde.interface - Comunicação, Saúde, Educação. Botucatu, v.19, suppl.1, p , Disponível em:< 53&lang=pt>. Acesso em : 20 jan COSTA, M.V. et al. Pró-Saúde e PET-Saúde como espaços de educação interprofissional.interface - Comunicação, Saúde, Educação. Botucatu, v.19, suppl.1, p , Disponível em: < ang=pt>. Acesso em: 21 jan COSTA, L.P. GOLDENBERG,P. Papilomavírus Humano (HPV) entre Jovens: um sinal de alerta. Saúde e Sociedade. São Paulo, v.22, n.1, p , jan.-mar., Disponível em: < Acesso em: 05 nov

70 68 COUTO, E. et al. HPV catch-up vaccination of young women: a systematic review and meta-analysis.bmc Public Health. v.23, aug Disponível em: < Acesso em: 29 nov CUESTAS, M.L. Relaciones íntimas entre los microorganismos y el cáncer. Revista Argentina de Microbiología. Buenos Aires, v.46, n.3, p , oct., Disponível em: < 01>. Acesso em: 20 out FERREIRA PADILLA, G. et al.[communication skills in the curriculum of Medical students from Spain ( ): From the Primary Health Care to the Bologna Plan. A descriptive study].atencion Primaria. v.47, n.7, p , aug.-sep., Disponível em: < Acesso em: 17 out FONSECA, A.J.;FERREIRA, L.C.L.;BALBINOTTO NETO, G.Cost-effectiveness of the vaccine against human papillomavirus in the brazilianamazon region. Revista da Associação Médica Brasileira. São Paulo, v.59, n.5, p , sep.-oct., Disponível em: < Acesso em: 27 out FONTANELLA, B.J.B. et al. Amostragem em pesquisas qualitativas: proposta de procedimentos para constatar saturação teórica. Caderno de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v.27, n.2, p , GASKELL, G. Entrevistas individuais e grupais. In: BAUER, M.W.; GASKELL, G. (org.) Tradução Guareschi PA. Pesquisa qualitativa com texto, imagem e som: Um manual prático. 9ed. Petrópolis: Editora Vozes, p GIL, A.C. Como Elaborar Projetos de Pesquisa. 5ed. São Paulo: Editora Atlas, GONÇALVES, A.K. et al.safety, tolerability and sideeffects of humanpapillomavirusvaccines: a systematic quantitative review.the Brazilian Journal of Infectious Disiases. v.18, n.6, p , nov-dec., Disponível em: < Acesso em: 28 nov HERNÁNDEZ-ÁVILA, M. et al. Evaluation of the immunogenicity of the quadrivalent HPV vaccine using 2 versus 3 doses at month 21: An epidemiological surveillancemechanism for alternate vaccination schemes. Human vaccines &immunotherapeutics. United States, v.25, p.1-9, jul., Disponível em: < Acesso em: 28 jan IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística). Censo Demográfico, Disponível em:

71 69 < htm.>. Acesso em: 06 abr INCA (Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva). Estimativa 2016: Incidência de Câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, Disponível em: < >. Acesso em: 27 jan KAMI, M.T.M. et al. Trabalho no consultório na rua: uso do software IRAMUTEQ no apoio à pesquisa qualitativa. Escola Anna Nery. v.20, n.3, Disponível em: < EpubJune 07, Acesso em: 30 abr KARAMANIDOU, C.; DIMOPOULOS, K. Greek health professionals' perceptions of the HPV vaccine, statepolicyrecommendations and their own role with regards to communication of relevant health information.bmc Public Health. v.16, jun., 2016.Disponível em: < Acesso em: 16 out LEITE, M.F. et al. Extensão Popular na formação profissional em saúde para o SUS: refletindo uma experiência. Interface - Comunicação, Saúde, Educação.Botucatu, v.18, supl.2, p , Disponível em: < Acesso em: 02 dez LOWEN, I.M.V. et al. Competências gerenciais dos enfermeiros na ampliação da Estratégia Saúde da Família. Revista da Escola de Enfermagem da USP. v.49, n.6, p , Disponível em: < Acesso em: 29 abr MARLOW, L.A.V. et al. Knowledge of human papillomavirus (HPV) and HPV vaccination: an internationalcomparison. Vaccine, v.31, n.5, p , Disponível em: < Acesso em: 10 nov MELLO, C.C.B.; ALVES, R.O.; LEMOS, S.M.A.Metodologias de ensino e formação na área da saúde: revisão de literatura. Revista CEFAC. São Paulo, v.16, n.6, p , nov.-dez., Disponível em: < Acesso em: 03 dez MOURA, L.K.B. et al. Revisão integrativa sobre o câncer bucal. JournalRescarchFundamentaCare Online. 6(supl.),p , dez., Disponível em: < >. Acesso em: 30 abr

72 70 OSIS, M.J.D.; DUARTE, G.A.; SOUSA, M.H.Conhecimento e atitude de usuários do SUS sobre o HPV e as vacinas disponíveis no Brasil. Revista de Saúde Pública. São Paulo, v.48, n.1, p , fev., PANOBIANCO, M.S. et al. O conhecimento sobre o HPV entre adolescentes estudantes de graduação em enfermagem.texto & Contexto - Enfermagem. Florianópolis, v.22, n.1, p , jan.-mar., Disponível em: < Acesso em: 17 mar PEREIRA, M.J.B. et al. Avaliação das características organizacionais e de desempenho de uma unidade de Atenção Básica à Saúde. Revista Gaúcha de Enfermagem. Porto Alegre RS, v.32, n.1, p.48-55, mar., Disponível em: < Acesso em: 17 out PEREIRA, L.A.; SENA, R.R.Cursos realizados pelo Canal Minas Saúde: percepções dos profissionais que atuam na atenção primária. Revista Gaúcha de Enfermagem. Porto Alegre RS, v.33, n.2, p.1-8, jun., Disponível em: < Acesso em: 14 mar PÉREZ, M.R. et al. Cross-sectional study about primary health care professionals views on the inclusion of the vaccineagainst human papillomavirus in the vaccine schedules.infect Agent Cancer. v.10, nov., 2015.Disponível em: < Acesso em: 17 out QUINTÃO, J.H.C. et al.segurança da vacina quadrivalente contra o papilomavírus humano: uma revisão sistemática.revista Médica de Minas Gerais. Belo Horizonte, v.24(supl.9), p. S26-S30, out., Disponível em: <file:///c:/users/sacha/downloads/v24s9a05%20(3).pdf>. Acesso em: 18 nov QUINTERO, K. et al. Human papillomavirus types in cases of squamouscellcarcinoma of head and neck in Colombia.Brazilian Journal of Otorhinolaryngology. São Paulo, v.79, n.3, p , mai.-jun., Disponível em: < Acesso em: 22 out RAIOL, N.M.G. et al. A percepção dos usuários a respeito da vacina contra HPV. In: III Congresso de Educação em Saúde da Amazônia, Belém - Pará. Anais do III Congresso de Educação em Saúde da Amazônia. Universidade Federal do Pará: III COESA, RATINAUD, P. IRaMuTeQ: Interface de R pour les analysesmultidimensionnelles de textes et de questionnaires, 2009.Disponível em: < em: 09 out REGIS, C.G.; BATISTA, N.A. O enfermeiro na área da saúde coletiva: concepções e competências.revista Brasileira de Enfermagem. Brasília, v.68, n.5, p , set.-out., Disponível em:

73 71 < Acesso em: 20 jan PINTO, T.R; CYRINO, E.G. Com a palavra, o trabalhador da Atenção Primária à Saúde: potencialidades e desafios nas práticas educacionais.interface - Comunicação, Saúde, Educação. Botucatu, v.19, supl.1, p , Disponível em: < lang=pt>. Acesso em: 19 jan SANTOS, U.M.; SOUZA, S.E.B. Papanicolaou: diagnóstico precoce ou prevenção do câncer cervical uterino? Revista Baiana de Saúde Pública.Salvador, v.37, n.4, p , out.-dez., Disponível em: < Acesso em: 14 nov SANTOS, L.C.M. et al. Home Care Caregivers Knowledge about Infections Related to Health Care. International Archives of Medicine. v.9, n.383, Disponível em: < Acesso em: 30abr SCHILLER, J.T.; LOWY, D.R.; MARKOWITZ, L.E. Humam papillomavirus vaccines. In: PLOTKIN, S.A.; ORENSTEIN,W.; OFFIT, P.A. (org.) Vaccines. ElsevierSanders, p SILVA, L.A.A. et al. Educação permanente em saúde na atenção básica: percepção dos gestores municipais de saúde. Revista Gaúcha de Enfermagem. Porto Alegre RS, v.38, n.1, p.1-8, mar., SOUSA, C.D. et al. Concepção dos adolescentes sobre o HPV na escola estadual de ensino fundamental e médio de Alcantil-PB. SCIRE: Revista Acadêmicocientífica. v.5, n.1, p.1-14, mai., Disponível em:< f>. Acesso em: 12 out SOUSA, A.F.L. et al. Representações sociais da infecção comunitária por profissionais da atenção primária. Acta Paulista de Enfermagem. v.28, n.5, p , Disponível em: < em: 29 abr YÖRÜK, S.; AÇIKGÖZ, A.; ERGÖR, G. Determination of knowledge levels, attitude and behaviors of female university students concerning cervical cancer, human papiloma virus and its vaccine.bmc Womens Health. v,16, aug., Disponível em: < >. Acesso em: 18 out

74 ZARDO, G.P. et al. Vacina como agente de imunização contra o HPV. Ciência & Saúde Coletiva. Rio de Janeiro, v.19, n.9, p , set., Disponível em: < Acesso em: 23 out

75 APÊNDICES 73

76 74 APÊNDICE A CENTRO UNIVERSITÁRIO UNINOVAFAPI PROGRAMA DE MESTRADO PROFISSIONAL EM SAÚDE DA FAMÍLIA Regeneração/PI, de de Horário de início da entrevista: Horário de término da entrevista: Código alfabético do participante: 1. CARACTERIZAÇÃO SOCIODEMOGRÁFICA E ASPECTOS DE FORMAÇÃO E CAPACITAÇÃO/ATUALIZAÇÃO Data de nascimento: / / Idade: (anos completos) Sexo: ( )masculino ( )feminino Formação profissional: Ano de conclusão: Possui Pós-graduação? ( )não ( )sim Em caso afirmativo, qual área? ( )especialização ( )mestrado ( )doutorado Especifique: Tempo de formação: (anos completos) Tempo de experiência na ESF: (anos completos) Você ingressou neste emprego por meio de: ( )concurso público ( )seleção ( )indicação ( ) outro Você recebeu curso de capacitação e atualização na área de imunização? ( ) sim ( ) não

77 75 Em caso afirmativo, especifique: Data da última capacitação na área de imunização: / / 2. ROTEIRO DE ENTREVISTA / QUESTÕES NORTEADORAS CAPACITAÇÃO TÉCNICA DOS PROFISSIONAIS DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA SOBRE A VACINA CONTRA O HPV - Fale sobre as atribuições e competências do seu trabalho adquiridas sobre a vacina contra o HPV na prevenção ao câncer cervical. Roteiro Temático: prevenção primária ao câncer cervical, importância da imunização, atribuições técnicas de administração, indicação e efeitos adversos da vacina contra o HPV, competências e habilidades adquiridas para atuação na atividade de imunização. - Discorra sobre os aspectos da sua formação que contribuem ou interferem na sua prática profissional em relação à imunização. Roteiro Temático: formação acadêmica baseada na problematização e humanização, educação permanente voltado à vacina contra HPV, perfil profissional exigido pelo mercado de trabalho. - Qual a sua opinião sobre a importância da atuação dos profissionais na prática educativa em saúde na Estratégia Saúde da Família, junto às ações de imunização contra o HPV? Roteiro Temático: identificação de lacunas no serviço, particularidades dos profissionais de saúde envolvidos, comunicação intersetorial junto à escola e comunidade.

78 APÊNDICE B 76

79 77

80 78 APÊNDICE C Figura 1 Dendograma das classes. Regeneração, Piauí, Brasil