UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA ESTEFÂNIA IBARRA DOBES DA ROSA

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1 UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA ESTEFÂNIA IBARRA DOBES DA ROSA A CONCEPÇÃO DE PSIQUIATRAS E PSICÓLOGOS ACERCA DO PAPEL DA FAMÍLIA NO TRATAMENTO DE PACIENTES COM DIAGNÓSTICO DE ANOREXIA E BULIMIA NERVOSA Palhoça 2008

2 2 ESTEFÂNIA IBARRA DOBES DA ROSA A CONCEPÇÃO DE PSIQUIATRAS E PSICÓLOGOS ACERCA DO PAPEL DA FAMÍLIA NO TRATAMENTO DE PACIENTES COM DIAGNÓSTICO DE ANOREXIA E BULIMIA NERVOSA Trabalho de conclusão de Curso apresentado ao Curso de Psicologia da Universidade do Sul de Santa Catarina, como pré-requisito para à obtenção do título de Psicólogo. Orientador (a): Profª. Nádia Kienen, Drª. Palhoça 2008

3 3 ESTEFÂNIA IBARRA DOBES DA ROSA A CONCEPÇÃO DE PSIQUIATRAS E PSICÓLOGOS ACERCA DO PAPEL DA FAMÍLIA NO TRATAMENTO DE PACIENTES COM DIAGNÓSTICO DE ANOREXIA E BULIMIA NERVOSA Este Trabalho de Conclusão de Curso foi julgado adequado à obtenção do título de Psicólogo e aprovado pelo Curso de Psicologia da Universidade do Sul de Santa Catarina. Palhoça, 21 de novembro de Prof. orientadora Nádia Kienen, Dr. Universidade do Sul de Santa Catarina Prof. Maria do Rosário Stotz, Dr. Universidade do Sul de Santa Catarina Prof. Alessandra Scherer, Mse. Universidade do Sul de Santa Catarina

4 4 À minha mãe, mulher, esposa, profissional e acima de tudo mãe.

5 5 AGRADECIMENTOS Ao meu marido pela compreensão nos momentos de ausência e paciência durante a preparação deste trabalho e pelo companheirismo ao longo do curso. À minha filha Ana Luiza por me fazer acreditar que todos os dias podem ser especiais. Agradeço a minha mãe pelo apoio e dedicação durante todo o curso, e por acreditar que esse sonho pudesse ser realizado. Ao meu pai que através do seu silêncio pode me ensinar que às vezes ele é necessário para caminharmos sozinhos. Aos meus irmãos Maurício e Guilherme pelo apoio nos momentos difíceis. Aos profissionais entrevistados pela disponibilidade e confiança em participar e colaborar com os dados para a realização da pesquisa. Às amigas Ana Paula, Giana e Márcia pelas contribuições para este trabalho durante as orientações. À professora Jaqueline Vieira por compartilhar os seus conhecimentos no estágio, neste trabalho e pela agradável companhia. À professora Alessandra Scherer pelas contribuições neste trabalho e por aceitar participar como membro da banca. Às minhas amigas pelos encontros nas quartas-feiras que me faziam carregar as energias. À minha orientadora, Professora Nádia Kienen que com sua competência, exigência e dedicação, orientou e confiou neste trabalho. Em especial a Professora Maria do Rosário Stotz pela oportunidade da convivência, por relevar minhas dificuldades e contribuir para que eu acreditasse na minha capacidade.

6 Não existe ninguém tão grande para quem seja uma desonra estar sujeito às leis que regem com igual rigor a atividade normal e a atividade patológica. (Freud, Leonardo da Vinci e uma Lembrança de sua Infância ) 6

7 7 RESUMO O processo de adoecimento de sujeitos com anorexia e bulimia nervosa está relacionado a aspectos multifatoriais, os quais contribuem para a etiologia e à manutenção desse processo. A família é fundamental para a compreensão da evolução da anorexia e da bulimia nervosa, de tal modo que a mesma é também relevante no que se refere ao tratamento de pacientes com transtornos alimentares. O objetivo desta pesquisa é analisar a concepção de psiquiatras e psicólogos acerca do papel da família no tratamento de pacientes com diagnóstico de anorexia e bulimia nervosa. Foram entrevistados dois psicólogos e dois psiquiatras que realizam intervenções com pacientes com transtornos alimentares. Quanto ao método, à classificação da pesquisa é exploratória e descritiva, os dados foram coletados através da técnica de entrevista semi-estruturada, as unidades de análise foram criadas a posteriori com base nos relatos dos entrevistados. Os principais resultados encontrados foram os vários fatores familiares que contribuem para a etiologia e a manutenção da anorexia e da bulimia nervosa, dentre os quais a valorização da família por um corpo perfeito; a cultura do padrão familiar de alimentação; ausência do pai e uma ligação muito estreita com a mãe; rigidez de funcionamento familiar; abuso sexual no contexto familiar; manutenção de segredos familiares; atribuição e assunção de papéis na família; benefícios de manutenção do transtorno e a falta de colaboração no tratamento. Em relação aos procedimentos apresentados pelos profissionais para intervir junto à família, se destacam os grupos de famílias; atendimento familiar individual e atendimento psicoeducativo para famílias. Os principais resultados encontrados apontam a família como fator abundante em todo o processo de adoecimento e a maioria dos entrevistados acordam quanto à necessidade de inclusão da família no tratamento com vistas a um prognóstico mais favorável dos pacientes que sofrem destes transtornos. Visto que, fatores familiares são responsáveis pela origem e manutenção da anorexia e da bulimia nervosa, a inclusão da família no tratamento acende para uma discussão no sentido de compreender em quais aspectos o papel da família pode contribui para a obtenção de uma possível melhora de pacientes que sofrem destes transtornos. Palavras-chave: Família. Anorexia Nervosa. Bulimia Nervosa. Tratamento de Transtornos Alimentares.

8 8 LISTA DE TABELAS Tabela 1 - Caracterização dos sujeitos entrevistados 62 Tabela 2 - Conceito de família de acordo com a concepção de psicólogos e psiquiatras 67 Tabela 3 - Papel da família na origem da anorexia e da bulimia nervosa de acordo com a concepção de psicólogos e psiquiatras 70 Tabela 4 - Papel da família na manutenção da anorexia e da bulimia nervosa de acordo com a concepção de psicólogos e psiquiatras 78 Tabela 5 - O processo diagnóstico da anorexia e da bulimia nervosa de acordo com a concepção de psicólogos e psiquiatras 82 Tabela 6 - Intervenções realizadas por psicólogos e psiquiatras no tratamento de pacientes diagnosticados com anorexia e bulimia nervosa 85 Tabela 7 - Inclusão da família no tratamento de pacientes com diagnóstico de anorexia e bulimia nervosa realizado por psicólogos e psiquiatras 90 Tabela 8 - Adesão da família ao tratamento de pacientes com diagnóstico de anorexia e bulimia nervosa na concepção de psicólogos e psiquiatras 91 Tabela 9 - Estratégias realizadas por psicólogos e psiquiatras para a inclusão da família no tratamento de pacientes com diagnóstico de anorexia e bulimia nervosa 95 Tabela 10 - Resultados das intervenções no tratamento de pacientes diagnosticados com anorexia e bulimia nervosa quando há a inclusão da família na concepção de psicólogos e psiquiatras 99 Tabela 11 - Resultados das intervenções no tratamento de pacientes diagnosticados com anorexia e bulimia nervosa quando não há a inclusão da família na concepção de psicólogos e psiquiatras 103

9 9 LISTA DE SIGLAS AMBULIM - Ambulatório de Bulimia e Transtornos Alimentares AMBUTAL Ambulatório de Transtornos Alimentares da UNISUL APA - American Psychiatric Association CID Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde DSM - Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais DZ- Dizigóticos FSH - Hormônio Folículo Estimulante GEATA - Grupo de Estudo e Assistência em Transtorno Alimentar do Centro de Ensino e Atendimento à Infância e Adolescência GOTA - Grupo de Transtornos Alimentares e Obesidade GRATA - Grupo de Assistências aos Transtornos Alimentares IMC- Índice de Massa Corporal LH- Hormônio Luteinizante MZ- Monozigóticos NUTTRA Núcleo de Transtornos Alimentares e Obesidade PROATA - Programa de Orientação e Assistência a Pacientes com Transtorno Alimentar PROTAD/AMBULIM - Projeto de Atendimento, Ensino e Pesquisa em Transtorno Alimentar na Infância e na Adolescência do AMBULIM PSM - Programa de Saúde Mental UNISUL - Universidade do Sul de Santa Catarina USP- Universidade de São Paulo

10 10 SUMÁRIO RESUMO 7 LISTA DE TABELAS 8 LISTA DE SIGLAS 9 1 INTRODUÇÃO TEMA PROBLEMÁTICA OBJETIVOS Objetivo Geral Objetivos Específicos JUSTIFICATIVA 16 2 MARCO TEÓRICO ASPECTOS HISTÓRICOS DA ANOREXIA E DA BULIMIA NERVOSA DIAGNÓSTICO E CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DA ANOREXIA E DA BULIMIA NERVOSA Critérios diagnósticos para a anorexia nervosa Co-morbidades psiquiátricas na anorexia nervosa Diagnóstico diferencial para a anorexia nervosa Conseqüências físicas da anorexia nervosa Critérios diagnósticos para a bulimia nervosa Co-morbidades psiquiátricas na bulimia nervosa Diagnóstico diferencial para a bulimia nervosa Conseqüências físicas da bulimia nervosa ETIOLOGIA DA ANOREXIA E BULIMIA NERVOSA Aspectos biológicos e genéticos Aspectos psicológicos e de personalidade Aspectos sócio-culturais IMAGEM CORPORAL E TRANSTORNOS ALIMENTARES O PAPEL DA FAMÍLIA NA ORIGEM E NA MANUTENÇÃO DA ANOREXIA E DA BULIMIA NERVOSA 49

11 TRATAMENTO DA ANOREXIA E DA BULIMIA NERVOSA Tratamento da anorexia nervosa Tratamento da bulimia nervosa 58 3 MÉTODO DESIGN DA PESQUISA COLETA DE DADOS Caracterização dos sujeitos da pesquisa Caracterização dos programas de intervenção PROCEDIMENTOS EM RELAÇÃO À CONSTRUÇÃO DO ROTEIRO DE ENTREVISTA PROCEDIMENTOS DE COLETA DE DADOS Contato com os sujeitos da pesquisa Local de realização das entrevistas ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO DOS DADOS 65 4 APRESENTAÇÃO, ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO DOS DADOS CONCEITO DE FAMÍLIA FAMÍLIA E A ORIGEM DA ANOREXIA E DA BULIMIA NERVOSA FAMÍLIA E A MANUTENÇÃO DA ANOREXIA E DA BULIMIA NERVOSA O PROCESSO DIAGNÓSTICO DA ANOREXIA E DA BULIMIA NERVOSA INTERVENÇÕES NO TRATAMENTO DA ANOREXIA E DA BULIMIA ADESÃO DAS FAMÍLIAS AO TRATAMENTO DA ANOREXIA E DA BULIMIA NERVOSA ESTRATÉGIAS PARA A INCLUSÃO DA FAMÍLIA NO TRATAMENTO DA ANOREXIA E DA BULIMIA NERVOSA RESULTADOS DAS INTERVENÇÕES QUANDO HÁ A INCLUSÃO DA FAMÍLIA NO TRATAMENTO DA ANOREXIA E DA BULIMIA NERVOSA RESULTADOS DAS INTERVENÇÕES QUANDO NÃO HÁ A INCLUSÃO DA FAMÍLIA NO TRATAMENTO DA ANOREXIA E DA BULIMIA NERVOSA CONSIDERAÇÕES FINAIS 107 REFERÊNCIAS 1111 APÊNDICES 1165 APÊNDICE A ROTEIRO DE ENTREVISTA 1176

12 12 1 INTRODUÇÃO Este estudo refere-se à pesquisa da disciplina Trabalho de Conclusão de Curso II (TCC II), do curso de Psicologia da Universidade do Sul de Santa Catarina UNISUL. A pesquisa é relacionada com a disciplina do Núcleo Orientado em Psicologia e Saúde, bem como com o estágio curricular e com o Projeto de Extensão Time da Mente realizado no Programa de Saúde Mental (PSM), localizado no Centro de Saúde Bela Vista I, no município de São José/SC. Esta pesquisa tem como objetivo geral o papel da família no tratamento de pacientes com o diagnóstico de anorexia e bulimia nervosa, sob a ótica de psiquiatras e psicólogos. 1.1 TEMA A concepção de psiquiatras e psicólogos acerca do papel da família no diagnóstico de pacientes com anorexia e bulimia nervosa. 1.2 PROBLEMÁTICA A anorexia e a bulimia nervosa são os dois tipos mais comumente reconhecidos de transtornos alimentares. São quadros clínicos ligados à modernidade e, segundo Cordás e Claudino (2002), o papel de relevância quase causal dos mesmos tem-se dado pelo avanço da mídia que bombardeia o público com imagens de mulheres esbeltas. Gabbard (1998) relata que as imagens de mulheres na mídia sugerem que a aparência externa apresenta um nível de importância maior que a identidade interna. Ainda segundo esse autor, essas imagens formam uma interface com um período sócio-cultural, em especial, da civilização ocidental, produzindo uma espécie de síndrome relacionada à magreza, refletida na cultura. A família de pacientes com transtorno alimentar, mais especificamente os pais, possuem papel importante para a compreensão dinâmica do transtorno e seu tratamento. De

13 13 acordo com Dalgalarrondo (2000), além da mídia outro mecanismo envolvido no aparecimento do transtorno parece ser a tentativa do sujeito de controlar os conflitos na área da sexualidade e relacionamento com os pais, através do controle do peso e da imagem corporal. Segundo Johnson (2004) algumas causas primárias da anorexia e bulimia nervosa incluem importantes transições na vida, como entrar na puberdade que é, talvez, a mudança mais confusa e devastadora. Isto pode estar relacionado ao afastamento inconsciente de pais e/ou irmãos em resposta à sexualidade emergente da menina, onde as antigas maneiras de interagir fisicamente de repente se tornam esquisitas e podem ser substituídas por maneiras mais adequadas de contato. Portanto, percebe-se que as dinâmicas familiares são de extrema importância quando se refere a pacientes com diagnóstico de anorexia e bulimia nervosa. Uma vez que é na família que ocorre parte do desenvolvimento do sujeito e por isso a importância de incluí-la tanto no tratamento como na prevenção da doença. De acordo com Dunker e Philippi (2003), a anorexia nervosa é apontada pelos especialistas como a terceira doença crônica mais comum entre adolescentes americanas - só perdendo para a obesidade e asma - e afeta cerca de 5% das mulheres em todo o mundo. Com um padrão alimentar deturpado e acentuada perda de peso, ela é resultado de uma dieta autoimposta, associada a um único temor: o medo de engordar. A doença, que é nove vezes mais comum em mulheres do que em homens, tem início, geralmente, na adolescência e começa "com um jejum progressivo, no qual primeiramente não são consumidos os alimentos calóricos, estendendo-se posteriormente a outros tipos de alimentos", (DUNKER; PHILIPPI, 2003, p.02). Um estudo realizado pelos mesmos autores no ano de 1998 em uma escola particular na cidade de São Paulo, com o objetivo de avaliar os hábitos e comportamentos alimentares de adolescentes do sexo feminino, revelou que 21% das adolescentes entrevistadas tinham sintomas de anorexia nervosa. Com base nesse estudo, os autores afirmam que o aumento da incidência do transtorno - que praticamente dobrou nos últimos vinte anos - se deve à ênfase na magreza feminina como expressão de atração sexual. (DUNKER E PHILIPPI, 2003, p. 02). Conforme citado neste estudo, Killen et al. (apud DUNKER E PHILIPPI, 2003, p. 02) afirmam que: A sociedade valoriza a atratividade e a magreza em particular, fazendo da obesidade uma condição altamente estigmatizada e rejeitada. A associação de beleza, sucesso e felicidade, com um corpo magro têm levado as pessoas à prática de dietas abusivas e de outras formas não saudáveis de regular o peso.

14 14 Apesar de Dunker e Philippi (2003) mencionarem apenas os resultados da anorexia, esta e a bulimia nervosa são encontradas sempre associadas até mesmo no que se refere à literatura. Segundo Johnson (2004), a bulimia nervosa é considerada irmã da anorexia nervosa e suas origens são as mesmas. Pesquisas comprovam que 50% dos pacientes que iniciam com anorexia desenvolvem bulimia no decorrer do transtorno e, como acontece com a anorexia, a bulimia é desencadeada quando uma pessoa passa por um acontecimento que gera medo ou confusão e que a faz se sentir fora de controle. Como os anoréxicos, os bulímicos tentam recuperar uma noção de controle, fazendo dieta e perdendo peso. (JOHNSON, 2004, p. 175) Com o grande aumento de casos de transtornos alimentares no mundo ocidental, vê-se a necessidade de elementos que possam auxiliar na promoção e prevenção da anorexia e bulimia nervosa. Neste contexto, Dunker e Philippi (2003), expõem que o elevado número de jovens com sintomas de anorexia nervosa encontrado no estudo é um fator importante para justificar a implementação de programas de intervenção nutricional e campanhas governamentais veiculadas pela mídia que poderiam, segundo o estudo, servir de apoio para estratégias de prevenção dos transtornos alimentares, assim como sensibilizar as empresas alimentícias a apresentarem mensagens de alimentação adequada nos rótulos de seus alimentos. Ainda para os pesquisadores Dunker e Philippi (2003) implementar políticas na área de educação e saúde visam os seguintes objetivos: a) prevenir o aparecimento do transtorno por meio de campanhas governamentais veiculadas pela mídia; b) incluir no currículo o conteúdo programático em nutrição, alimentação e padrões de peso e a atividade física desde a pré-escola; c) envolver e sensibilizar as empresas alimentícias para veicularem mensagens de alimentação adequada nos rótulos dos alimentos; d) envolver a família em discussões sobre a importância dos hábitos e comportamentos alimentares. Tais medidas são fundamentais para prevenir a doença. Neste sentido, a importância do envolvimento da família tanto no tratamento como na prevenção da anorexia e da bulimia nervosa se faz necessária diante do alto índice de evolução do transtorno. O tratamento de pessoas que sofrem de anorexia e bulimia nervosa surge como um grande desafio para profissionais da saúde. Para Busse et. al. (2004) apud Moura et. al. (2007), estes transtornos são considerados graves, tanto do ponto de vista físico como emocional, com alto risco de mortalidade e cronicidade, trazendo prejuízos para as relações interpessoais dentro da família, no trabalho e na sociedade. Visto que à família é imposto um

15 15 grau de culpabilidade pelo surgimento do transtorno, surge então a necessidade de se pensar nas relações familiares como parte integrante e significativa do tratamento multidisciplinar dos transtornos alimentares, especialmente da anorexia e bulimia nervosa. (COBELO; SAIKALI; SCHOMER, 2004). Em função do aumento considerável de casos de anorexia e bulimia nervosa, da gravidade desse tipo de transtorno, do sofrimento que este produz nos sujeitos e na família, o desafio dos profissionais da saúde em intervir sobre este tipo de sofrimento, a contribuição da mídia para o aparecimento do transtorno e as questões culturais que estão envolvidas, esta pesquisa irá contribuir com dados que permitam auxiliar na prevenção e inclusão da família no tratamento acerca da doença. A concepção de psiquiatras e psicólogos que lidam com o tratamento de transtornos alimentares, especialmente da anorexia e bulimia nervosa, é de extrema importância para que isto possa ampliar o entendimento de como as estruturas familiares afetam o desenvolvimento e a manutenção destes transtornos. Neste sentido, surge o seguinte problema de pesquisa: Qual é a concepção de psiquiatras e psicólogos acerca do papel da família no tratamento de pacientes com diagnóstico de anorexia e bulimia nervosa. 1.3 OBJETIVOS Segue nesse momento do trabalho, os objetivos gerais e específicos com a intenção de responder o problema de pesquisa, e assim, apresentar a presente proposta de estudo Objetivo Geral Analisar a concepção de psiquiatras e psicólogos acerca do papel da família no tratamento de pacientes com diagnóstico de anorexia e bulimia nervosa.

16 Objetivos Específicos Identificar o papel da família no tratamento de pacientes com diagnóstico de anorexia e bulimia nervosa na concepção de psiquiatras; Identificar o papel da família no tratamento de pacientes com diagnóstico de anorexia e bulimia nervosa na concepção de psicólogos; Comparar as concepções de psiquiatras e psicólogos acerca do papel da família no tratamento de pacientes com diagnóstico de anorexia e bulimia nervosa. 1.4 JUSTIFICATIVA A busca do corpo ideal e da imagem de beleza atualmente assumem uma grande dimensão pelo culto ao corpo. Para Ida e Silva (2007) no contexto no qual somos cotidianamente invadidos por imagens de corpos esbeltos e belos vinculados a um padrão estético que associa magreza e sucesso, os cuidados com o corpo passam a ser importantes não apenas nos discursos médicos referentes à prevenção de doenças, mas, principalmente, na associação que é feita socialmente entre o peso e a imagem de beleza. Da mesma forma, Faria e Shinohara (1998) afirmam que as indústrias de moda, cinema, alimentos dietéticos, bem como academias e spas reforçam, a todo instante, que beleza, sucesso, auto-estima e felicidade estão baseados num contorno magro. Desta forma, a insatisfação com o corpo e a decisão de fazer dieta, especialmente na população feminina, podem ser atribuídas, em grande parte, à nossa cultura. (FARIA; SHINOHARA, 1998, p. 52) Os aspectos sócio-culturais fazem parte de um conjunto de fatores que podem levar ao desenvolvimento de transtornos alimentares, bem como aspectos de ordem biológicos e psicológicos. Segundo Faria e Shinohara (1998) muitos especialistas e pesquisadores, na tentativa de compreender as causas desses transtornos, têm estudado a personalidade, a genética, o ambiente e o metabolismo de pessoas com o sofrimento. Para Faria e Shinohara (1998) grande parte das pessoas com transtorno alimentar apresentam determinados traços de personalidade em comum, ou seja, uma baixa auto-estima, sentimentos de desesperança e medo de se tornarem gordas. Na esfera biológica, segundo Faria e Shinohara (1998) os anoréxicos e os bulímicos podem apresentar uma lentidão do

17 17 esvaziamento do estômago, ou uma alteração nos neurotransmissores, bem como desorganizações do sistema neuroendócrino e, por este sistema ser responsável por múltiplas funções físicas e mentais, alguns mecanismos reguladores podem estar gravemente comprometidos. Ainda para os mesmos autores, uma importante observação sobre os transtornos do comportamento alimentar é a freqüência com que ocorrem em algumas famílias e ainda, o fato de atingirem em maior número pessoas do sexo feminino. Assim, se sugere que fatores genéticos podem predispor algumas pessoas a transtornos alimentares. Da mesma maneira, para Faria e Shinohara (1998) outros fatores como os comportamentais e os ambientais, também podem exercer certa influência sobre o transtorno, uma vez que, a maior incidência de anorexia e bulimia nervosa se encontra nos países industrializados e pessoas com profissões ou atividades que valorizam a magreza: modelos, bailarinas e atletas são mais suscetíveis ao problema. Neste contexto, Borges et al. (2006) explica que os transtornos alimentares são doenças psiquiátricas caracterizadas por graves alterações do comportamento alimentar, podendo originar prejuízos biológicos, psicológicos e aumento da morbidade e mortalidade. A anorexia e a bulimia nervosa são os dois tipos principais de transtorno alimentar. De acordo com Borges et al. (2006) a anorexia nervosa é caracterizada pela perda de peso por dieta extremamente restrita, a busca desenfreada pela magreza, distorção da imagem corporal e alterações do ciclo menstrual; a bulimia nervosa caracteriza-se por episódios repetidos de grande ingestão alimentar com posterior utilização de métodos purgativos e uma preocupação em excesso com o controle do peso corporal. Ainda para o mesmo autor, essas duas doenças estão intimamente relacionadas por apresentarem alguns sintomas em comum, ou seja, uma idéia prevalente envolvendo a preocupação excessiva com o peso e na maior parte dos casos o que ocorre é a insatisfação com a imagem do corpo e a auto-avaliação baseada no peso e na forma corpo. Portanto, as características da anorexia e da bulimia nervosa apresentadas fazem parte do desequilíbrio da relação do indivíduo com a sua forma de se alimentar. Casos de anorexia e bulimia nervosa vêm aumentando consideravelmente como mostram estudos recentes. Segundo Borges et al. (2006), a incidência de casos de anorexia nervosa em mulheres jovens, de acordo com trabalhos realizados nos Estados Unidos e Europa, pode variar de 0,01% a 2,5% por 100 mil pessoas anualmente e a incidência de bulimia nervosa é de 2 a 4%. No Brasil, de acordo com Nunes e et al., (2003), foi realizado em Porto Alegre um estudo com 513 indivíduos do sexo feminino, nas idades de 12 a 29 anos,

18 18 que mostrou a prevalência de sintomas de transtorno alimentar na população estudada, onde foi constatado que 10,9% apresentavam alimentação anormal, 8,5% utilizavam laxantes, 2,8% usavam diuréticos, e 1,4% provocam vômitos. Um aspecto de grande relevância nos transtornos alimentares e que vem sendo o foco de muitas pesquisas é a associação destes transtornos com o consumo e abuso de álcool e outras substâncias psicoativas. Quando se analisa a diferença no consumo de drogas entre adolescentes do sexo feminino e masculino no Brasil, segundo Galduróz; Noto, Carlini (1997 apud NUNES, et al., 2006), observa-se um consumo maior de estimulantes (medicamentos usados para diminuição do apetite) por meninas das regiões Sudeste e Nordeste, fato apontado pelos autores como provável conseqüência do desejo de emagrecer. O consumo de álcool é de 12,4% em pacientes com bulimia nervosa e de 10,9% em pacientes com anorexia nervosa subtipo compulsão periódica/purgação, sendo que em sua maioria, estes pacientes apresentam dependência à mesma substância. (CORCOS et al., 2001 apud NUNES e et al.,, 2006, p. 89). As pesquisas sobre o abuso de substâncias psicoativas e consumo e dependência ao álcool apresentam mais um fator de gravidade relacionado aos transtornos alimentares, portanto, estudos relacionados a fatores de influência para a origem e manutenção dos mesmos, bem como estudos sobre aspectos de tratamento para a intervenção nestes tipos de transtornos, também se fazem importantes, pois a ampliação deste conhecimento contribuirá tanto com a compreensão dos aspectos multifatoriais que envolvem os transtornos alimentares, como para inovações e maior entendimento quanto ao tratamento de pacientes com anorexia e a bulimia nervosa mais especificamente. Para Johnson (2004), 90% do grupo de pessoas que desenvolvem estes transtornos alimentares, são mulheres brancas entre as idades de 12 e 25 anos, vêm predominantemente de famílias de classe média e média alta e têm pais atenciosos e bem intencionados. Porém Borges et al. (2006) diz que, o que se tem observado, é que esse grupo é cada vez mais heterogêneo, sendo realizado diagnóstico de anorexia e bulimia nervosa em adolescentes do sexo masculino, de raça negra, e em pacientes com nível sócio-econômico cultural baixo. Assim, percebe-se que há um aumento da incidência destes transtornos em homens e classes menos abastadas, portanto, o que parecia ser um transtorno exclusivamente do gênero feminino e de classes econômicas mais elevadas, presentemente de alguma forma, parece estar dando sinais de novos elementos de evolução dos transtornos alimentares e deste modo os estudos relacionados a este enfoque devem ser ampliados de maneira que possibilitem uma maior compreensão dos mesmos.

19 19 Embora grande parte da literatura sobre transtornos alimentares aponte que a anorexia se inicia na adolescência, Saito et al. (2001 apud BORGES et al., 2006) afirma que, casos deste transtorno têm sido observados com início na infância e após 40 anos e na bulimia nervosa o início dos sintomas ocorre no final da adolescência ou até os 40 anos, estando à idade média de início por volta dos 20 anos. Para Borges et al. (2006) não há uma etiologia única responsável pelos transtornos alimentares, acredita-se no modelo multifatorial, com contribuição de fatores biológicos, genéticos, psicológicos, sócio-culturais e familiares. Assim, estes aspectos também são preocupantes, pois o impacto que os transtornos alimentares causam à saúde física e psíquica do indivíduo é considerável. As principais conseqüências clínicas da anorexia nervosa são: amenorréia, constipação, baixa temperatura corporal, bradicardia/hipotensão, pele seca e amarelada, queda de cabelo, unhas frágeis, lanugo, edema e inanição, dependendo do quadro de inanição, a hospitalização destes pacientes é aconselhável. Quanto a bulimia nervosa é mais rara a internação hospitalar desses pacientes e as principais conseqüências clínicas deste transtorno são: dor e distensão abdominal, constipação, edema de mãos e pés, sinal de Russel, aumento das glândulas parótidas, erosão do esmalte dentário e doença periodontal. De acordo com recente revisão de Steinhausen (2002 apud NUNES e et al.,, 2006), principalmente a anorexia nervosa não perdeu seu prognóstico relativamente desfavorável e que, para muitos dos indivíduos com o diagnóstico, permanece um transtorno mental com curso e desfecho graves. Diante destas considerações é importante mencionar sobre taxas de mortalidade na anorexia e na bulimia nervosa. Nunes e et al., (2006) afirmam que para avaliação da mortalidade na anorexia nervosa, a duração dos estudos é de particular importância, pois as taxas de mortalidade aumentam à medida que se estende o período de seguimento dos estudos, portanto as taxas mais altas dos estudos mais longos sugerem que, com o passar dos anos, há uma polarização no sentido da recuperação ou da morte. Na bulimia nervosa segundo Nunes e et al., (2006), a sua taxa de mortalidade é consideravelmente mais baixa do que a da anorexia nervosa, porém se deve considerar que os períodos de seguimento dos estudos da bulimia nervosa são menores. De acordo com Morgan et al. (2002), a gama de aspectos envolvidos na etiologia dos transtornos alimentares é imensa e o desafio para os profissionais que trabalham tanto na clínica como na pesquisa destes transtornos é o de compreender como diversos fatores interagem entre si em cada caso ou situação. Ainda para Morgan et al. (2002) estes transtornos não emergem abruptamente, mas se desenvolvem ao longo de vários momentos a

20 20 partir de predisposições presentes desde o nascimento do indivíduo, de vulnerabilidade que emerge nas primeiras etapas da vida e de ocorrências mais tardias na sua história. Portanto, diante dos aspectos envolvidos na etiologia dos transtornos alimentares, cabe salientar que quando se considera o tratamento de indivíduos com diagnóstico de anorexia e bulimia nervosa os desafios encontrados ao longo de todo o processo são inúmeros e variados, tanto para profissionais da saúde que lidam com estes tipos de transtornos como para a família de pacientes com estes diagnósticos. Para Kaplan et al., (1984) os pacientes com anorexia nervosa são geralmente desinteressados e resistentes ao tratamento, pois não reconhecem sua doença e ainda são levados ao consultório médico contra a sua vontade, por parentes ou amigos preocupados e o apoio e a confiança da família no médico e na equipe de tratamento, são fundamentais para o andamento do mesmo. Na bulimia nervosa de acordo com Nunes e et al., (2006), o paciente busca auxílio com mais facilidade do que na anorexia nervosa, porém tem expectativas de resultados imediatos, podendo se frustrar no início do processo, por isso a família é encorajada a participar ativamente do tratamento. Dentre os fatores relevantes para o surgimento de transtornos alimentares encontrados na literatura revisada, encontra-se o caráter social da alimentação que está presente desde o nascimento do indivíduo e impingido nas relações familiares. Segundo Romanelli (2006), o leite materno é o primeiro alimento oferecido ao ser humano e sua ingestão envolve o contato com o corpo da mãe, mediado pelo seio, por isso, desde o início da vida humana a alimentação está associada a afeto e proteção. Portanto, é possível considerar a família como participante da constituição do sujeito e de acordo com Cobelo et al. (2004, p. 184) é relevante considerar a estrutura familiar, como elemento que pode estar contribuindo, de modo significativo, no desenvolvimento ou na manutenção dos transtornos alimentares. Além do caráter social da alimentação, a proteção e o afeto são também fatores importantes para o entendimento das relações familiares no contexto dos transtornos alimentares. Romanelli (2006) afirma que a dimensão afetiva da alimentação que engloba a relação com o outro, está presente nas refeições familiares, momentos de encontro, de conversação e de troca de informações, isto é, da criação e manutenção de formas de sociabilidade bastante ricas e prazerosas; no entanto, o momento de refeição familiar jamais se caracteriza unicamente pela positividade de relações harmoniosas e de solidariedade. Nesse sentido, alguns estudos sobre a anorexia e a bulimia nervosa, têm apresentado segundo Faria et al. (1998), a contribuição da família no aparecimento destes transtornos, uma vez que normalmente a família desses pacientes é muito preocupada com a imagem e há uma proteção excessiva para os filhos. Ainda para Faria et al. (1998) as mães

21 21 muito preocupadas com o excesso de peso e a aparência física das filhas podem aumentar o risco de transtornos alimentares. Nessa perspectiva, constata-se que a família é importante para a compreensão do processo de instalação e manutenção dos transtornos alimentares e, portanto, investigar o papel da família no tratamento de pacientes com diagnóstico de anorexia e bulimia nervosa é pertinente, pois considerando que um dos fatores de influência na etiologia dos transtornos alimentares são as relações familiares, sejam estas relações de afeto ou de proteção; a família então, pode estar diretamente relacionada ao tratamento de pacientes com estes transtornos, mais especificamente da anorexia e bulimia nervosa. No mesmo contexto, ao considerar a família o lócus etiológico da doença, Herscovici e Bay (1997) afirmam que a participação da família no tratamento de pacientes com anorexia e bulimia nervosa é de extrema importância, pois a nova conduta dos membros da família pode contribuir para aliviar os sintomas e promover saídas mais saudáveis para o paciente e os outros membros. Ainda para Herscovici e Bay (1997) seria inapropriado dizer que somente o sujeito com anorexia nervosa é que sofre; de fato, quando a família assiste impotente à autodestruição que um ente querido se inflige, a anorexia nervosa se torna o eixo de preocupação de seus membros e é certo que nenhum destes no contexto social primário, que é a família, deixa de ser afetado. Alguns relatos sobre intervenções terapêuticas para transtornos alimentares que introduzem a família no processo são importantes para que possam dar maiores subsídios na compreensão da importância do papel da família no tratamento destes transtornos. Neste sentido, faz-se importante relatar o trabalho realizado pelo Grupo de Assistência aos Transtornos Alimentares (GRATA) do Ambulatório de Nutrologia do Hospital das Clínicas da FMRP/USP, que conta com uma equipe interdisciplinar com nutricionistas, médicos e psicólogos oferecendo atendimento ambulatorial para pessoas com diagnóstico de anorexia e bulimia nervosa através de atendimentos individuais e grupais para os pacientes e para a família. Segundo Moura et al., (2007) além dos atendimentos oferecidos, o GRATA possui também o grupo de apoio psicológico para as famílias dos pacientes atendidos no ambulatório que, de acordo com Scholtz et al., (2005 apud MOURA et al., 2007) este grupo é considerado uma intervenção eficaz para as famílias de pacientes com anorexia e bulimia nervosa, oferecendo um espaço de trocas, apoio, fortalecimento e instalação de esperança e a implementação desse grupo foi em decorrência da crença da equipe interdisciplinar do GRATA de que a família possui como parceira, um papel fundamental no tratamento.

22 22 De acordo com Moura et al., (2007) um dos objetivos do grupo é de que através do discurso das famílias se viabilize a abertura para explicações alternativas que possam ser mais úteis do ponto de vista da própria família para a compreensão destes transtornos e, conseqüentemente, poderá emergir uma produção e negociação de sentidos dos participantes sobre a forma de lidar com o transtorno alimentar, uma vez que uns apóiam os outros para o enfrentamento de um transtorno que faz cada vez mais vítimas. Cabe ressaltar também, outros serviços de atendimento para transtornos alimentares realizados no Brasil e que comportam equipes multiprofissionais, para atendimento de adultos, crianças e adolescentes, dentre eles estão: Grupo de Transtornos Alimentares e Obesidade (GOTA) da Universidade Federal do Rio de Janeiro que realiza atendimento com adultos; Núcleo de Transtornos Alimentares e Obesidade (NUTTRA) da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro atende adultos e adolescentes; Ambulatório de Bulimia Nervosa e Transtornos Alimentares (AMBULIM) da Universidade de São Paulo atende adultos; Programa de Orientação e Assistência a Pacientes com Transtorno Alimentar (PROATA) da Universidade Federal de São Paulo a faixa etária assistida é de adolescentes e adultos; Projeto de Atendimento, Ensino e Pesquisa em Transtorno Alimentar na Infância e na Adolescência do AMBULIM (PROTAD/AMBULIM) atende crianças e adolescentes e o Grupo de Estudo e Assistência em Transtorno Alimentar (GEATA) do Centro de Ensino e Atendimento à Infância e Adolescência de Porto Alegre (organização não-governamental) que realiza atendimentos com adolescentes e adultos. (NUNES, et al., 2006). Estes programas, também corroboram a idéia da inclusão da família no tratamento de pacientes com diagnóstico de anorexia e bulimia nervosa, portanto intervenções como grupos de apoio a família e terapia familiar, também são encontrados nestes programas. Diante dos fatos expostos sobre a importância dos fatores familiares na etiologia da anorexia e da bulimia nervosa e a favorável contribuição da família para o tratamento destes transtornos, é de grande valor caracterizar a concepção de psiquiatras e psicólogos acerca do papel da família no tratamento de pacientes diagnosticados com anorexia e bulimia nervosa, sendo este o objetivo desta pesquisa. Assim, a mesma se justifica pelo fato de que poderá contribuir cientificamente com profissionais da saúde, que lidam diretamente com estes tipos de transtornos alimentares, bem como auxiliar numa melhor eficácia destes profissionais no que se refere à identificação do problema e oferecimento de alívio para o paciente, uma vez que, na literatura não se fala exatamente em que aspectos a família pode contribuir para o tratamento dos transtornos alimentares, mas sabe-se que sua participação é significante e, portanto, caracterizar estes aspectos se faz necessário.

23 23 A contribuição social desta pesquisa se faz pelo fato de observamos através de estudos publicados, que foram citados acima, o grande aumento de casos de anorexia e bulimia nervosa ou até mesmo o aumento de prevalência de sintomas destes transtornos alimentares no Brasil, uma vez que, a procura de ajuda dos indivíduos com estes transtornos para tratamento, leva um longo tempo e a mortalidade para os casos principalmente de anorexia nervosa são bastante consideráveis. Da mesma forma que o indivíduo adoecido leva um longo tempo para procurar tratamento, a família em questão também delonga muitas vezes a se dar conta do processo de adoecimento do sujeito e, portanto, pode contribuir também para manutenção do mesmo. Sendo assim, pesquisar a concepção de psicólogos e psiquiatras acerca do papel da família no tratamento de pacientes com diagnóstico de anorexia e bulimia nervosa, também contribuirá para a psicologia, pois esta ciência que estuda o comportamento humano e seus processos mentais e atua intensamente através de processos de psicoterapia, apresenta escassos estudos sobre o papel da família no tratamento dos transtornos alimentares, no qual estes estudos ficam a cargo de outras ciências da saúde. Sugere-se, pois, investir em estudos desta natureza, contribuindo assim para a inovação de tratamentos que auxiliem o manejo mais adequado e satisfatório dos profissionais da saúde que lidam diretamente com o tratamento de transtornos alimentares, mais especificamente da anorexia e bulimia nervosa, dando-se ênfase à Psicologia, uma vez que os tratamentos psicoterápicos para estes transtornos são amplamente utilizados de acordo com a literatura explorada.

24 24 2 MARCO TEÓRICO Este capítulo apresenta o marco teórico do presente estudo, com a seguinte subdivisão: aspectos históricos da anorexia e da bulimia nervosa, diagnóstico e características clínicas da anorexia e da bulimia nervosa, etiologia da anorexia e da bulimia nervosa, o papel da família na origem e manutenção da anorexia e da bulimia nervosa, imagem corporal e transtornos alimentares e tratamento da anorexia e da bulimia nervosa. 2.1 ASPECTOS HISTÓRICOS DA ANOREXIA E DA BULIMIA NERVOSA A anorexia e a bulimia nervosa passaram a atrair maior atenção nos últimos tempos, sendo consideradas quadros clínicos ligados à modernidade. No entanto casos destes transtornos alimentares podem ser encontrados há muito tempo, nos registros dos gregos. Nesse sentido, Nunes e et al., (2006) afirmam que a prática de jejuar existe há séculos, o que nos leva a questionar se a anorexia nervosa é realmente uma doença nova, produto das pressões sociais atuais. Fernandes (2006) afirma que é na literatura teológica dos V ao XVI que surgem as primeiras descrições de jovens jejuadoras, tais comportamentos eram interpretados como um meio de alcançar a elevação espiritual e como uma forma de reação às imposições da época, como os casamentos impostos e arranjados e uma forma de conservar a virgindade. Ainda a mesma autora, cita o exemplo de Catarina de Siena, uma santa anoréxica que ao ter uma visão de Jesus aos seis anos de idade, decide, aos sete anos, dedicar sua virgindade a Virgem Maria, no entanto, seus pais pretendiam casá-la com o marido de sua irmã falecida durante um parto, então Catarina de Siena corta os cabelos passa a levar uma vida de trabalho, reclusão, jejum auto-imposto, auto-flagelação e orações, até sua morte por volta dos 32 anos. Portanto, uma jovem podia usar o jejum religioso como uma forma de reação diante das estruturas patriarcais dominantes no mundo medieval. A literatura sobre anorexia nervosa sugere que a bulimia, como sintoma, é conhecida há séculos, porém o reconhecimento desta como síndrome é de origem recente, por volta de 1940, segundo Casper (1983 apud NUNES, et al., 2006). De acordo com Bucaretchi et al. (2003), são encontrados relatos de comportamentos semelhantes aos bulímicos nas obras literárias romanas antigas, com as descrições de condutas alimentares exageradas seguidas de

25 25 vômitos auto-induzidos em um local denominado vomitorium, portanto, esta prática bulímica era socialmente aceita na sociedade romana antiga. Cordás et al. (2002) afirma que etimologicamente, o termo anorexia deriva do grego an-, deficiência ou ausência de, e orexis, apetite. No entanto, Nunes e et al., (2006) questionam o termo dado a anorexia nervosa, haja vista que, o termo significa perda do apetite de origem nervosa, porém pelo menos no início do quadro, há uma luta ativa contra a fome. O termo bulimia tem uma história também muito antiga assim como a anorexia nervosa. Conforme expõe Cordás et al. (2002), o termo bulimia deriva do grego bous, boi e limos, fome, designando um apetite espantoso. Entre os séculos XV e XVIII, de acordo com Parry et al. (1991 apud CORDÁS et al. 2002) diferentes variantes do termo, como os derivados do latim bulimus e bolismos ou do francês bolisme, com o mesmo significado anterior, foram empregados na literatura médica na Inglaterra, França, Alemanha e Polônia. A primeira descrição da anorexia nervosa como entidade nosológica definida, de acordo com Nunes e et al., (2006) é dividida entre o médico inglês Sir William Gull e o psiquiatra francês Ernest-Charles Lasègue no ano de 1873, sendo que este último publicou o trabalho L`anorexie hystérique neste mesmo ano baseado nos achados de oito mulheres entre 18 e 32 anos e, neste texto, enfatiza os aspectos emocionais da doença, as características relativas à insegurança pessoal, a negação da doença e a contribuição familiar para a perpetuação dos sintomas. Portanto é de Lasègue (1973 apud Nunes, et al., 2006, p. 33) a seguinte descrição: [... a princípio essas pacientes sentem um desconforto após as refeições, uma sensação vaga de plenitude [...] às vezes uma comida é substituída por outra [...] a abstinência tende a aumentar os movimentos [...] sentem-se mais leves e ativas [...] a família e os atendentes médicos tornam-se mais preocupados, e a anorexia se torna, gradualmente, a única preocupação e assuntos de conversas [...] a paciente não se incomoda mais em achar explicações para não comer [...] quando se diz que é impossível sobreviver alimentando-se de uma quantidade de comida que seria insuficiente para um bebê, a paciente responde que isso a nutre, acrescentando que não se sente mudada, nem mais magra, e que nunca recusou-se a realizar qualquer tarefa ou trabalho [...] diz que nunca esteve tão bem de saúde[...] Eu não sofro, portanto devo estar bem [...] (LASÈGUE, 1873b apud NUNES et al, 2006, p. 33). Ainda neste contexto, Nunes e et al., (2006), citam que em 1874, Gull em seu trabalho sobre Anorexia Nervosa (apepsia hysterica, anorexia hysterica) relata o caso de três pacientes que apresentavam uma forma particular de doença caracterizada por intensa

26 26 perda de peso, amenorréia, constipação, inquietação, edema e hipotermia, com ausência de patologia subjacente. Por volta de 1895, Freud em uma carta enviada a Fleiss referiu-se à anorexia nervosa como uma forma de melancolia pré-puberal causada por conflitos sexuais reprimidos e, com base em seu conceito de histeria de conversão, acreditava que a paciente anoréxica sentia aversão a alimentos, pois a comida estava representando simbolicamente impulsos sexuais e que os conflitos emocionais eram transformados em sintomas físicos (FREUD, 1977 [ ] apud NUNES, et al., 2006, p. 33). Na revisão de literatura efetuada, outros autores ao longo do século XX, aparecem com estudos e contribuições acerca da anorexia nervosa, como Charcot, que por volta de 1889 segundo Habernas (1989 apud NUNES, et.al., 2006), teria sido o primeiro a observar o conceito de idèe fixe d`obésité, ou seja, a idéia fixa de obesidade como a motivação central da anorexia nervosa e ainda Pierre Janet neste mesmo século, conforme afirma Nunes e et al., (2006) estudou várias pacientes anoréxicas durante um período de tempo considerável, no qual assinalava duas formas de doença: a obsessiva e a histérica, nas pacientes com a forma obsessiva, a sensação de fome estava mantida e a recusa alimentar devia-se ao medo de engordar, crescer e tornar-se mulher e na forma histérica, caracterizava-se por uma perda real do apetite de modo que, as pacientes queixavam-se de sintomas somáticos, sensações estranhas na boca e garganta, e apresentavam, com freqüência, vômitos e regurgitação. No que se refere a bulimia nervosa, os primeiros relatos de comportamento bulímico citado por Nunes e et al., (2006), datam de 1874 e fazem referência a uma das pacientes de Gull: Ocasionalmente, por um dia ou dois, o apetite era voraz, mas isto era raro e excepcional (GULL, 1874 apud NUNES, et al., 2006, p. 35). È importante expor que Casper (1983 apud NUNES, et al., 2006) afirma que o primeiro caso bem documentado a indicar bulimia como síndrome é o de Ellen West, uma paciente de Ludwig Biswanger em 1944, onde foram notadas no comportamento desta paciente, estratégias para perder peso e episódios de compulsão alimentar e de vômitos autoinduzidos. Já em 1979, de acordo com Nunes et al., (2006), Gerald Russel publicou o trabalho Bulimia nervosa: an ominous variant of anorexia nervosa, que propunha uma nova síndrome com três critérios: o paciente sofre de um impulso irresistível de comer excessivamente, procura evitar os efeitos engordantes da comida induzindo vômitos e/ou abusando de purgativos e um medo mórbido de engordar. Ainda nesta publicação, Russel descreve trinta pacientes e diz que, assim como as anoréticas, as bulímicas estavam

27 27 determinadas a manter o peso abaixo de um limiar auto-imposto e metade destas pacientes, tinha história de anorexia nervosa no passado. Russel também expressa neste estudo preocupação em relação ao prognóstico da bulimia nervosa, pois lhe parecia menos favorável que o da anorexia nervosa, por serem pacientes mais resistentes a tratamento, com complicações físicas mais sérias e com risco de suicídio considerável (RUSSEL, 1979 apud NUNES, et al., 2006). Cabe salientar que a bulimia como um novo transtorno alimentar, foi introduzido no DSM-III no ano de 1980 sem a especificação do termo bulimia nervosa e com critérios diagnósticos um pouco mais extensos, enfatizando os episódios de compulsão alimentar, e não as técnicas inadequadas para controle de peso, conforme registra Nunes e et al., (2006), são nas classificações diagnósticas subseqüentes, DSM III-R, DSM IV e DSM IV-TR, que fica consignada a denominação bulimia nervosa. Nunes e et al., (2006) afirmam que a prática de jejuar existe há séculos e, portanto não se pode afirmar que a anorexia nervosa é verdadeiramente uma doença atual. Já a bulimia, por sua vez, apresenta uma história mais recente, de maneira que primeiramente foi descrita como síndrome relacionada à anorexia nervosa e somente foi considerada como transtorno alimentar no final do século XX. À medida que a compreensão da anorexia e da bulimia nervosa foi evoluindo e sendo enriquecida, percebe-se no contexto sócio-cultural atual uma mudança nos padrões de beleza feminina, com o ideal de um corpo cada vez mais magro, e isto se ressalta claramente na mídia que transmite, através de corpos magros e esbeltos, uma associação com sucesso, autonomia e imagem de poder, passando-se a indagar de que forma os fatores sócio-culturais podem influenciar o desenvolvimento e a manutenção desses transtornos alimentares, mais especificamente a anorexia e a bulimia nervosa, fato este que não se percebe na literatura revisada no que se refere a aspectos históricos da anorexia e da bulimia nervosa, portanto novos eventos relacionados a possível origem desses transtornos alimentares estão começando a ser percebidos, estudados e considerados por parte de estudiosos sobre o assunto. 2.2 DIAGNÓSTICO E CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DA ANOREXIA E DA BULIMIA NERVOSA Os dois transtornos alimentares melhor estabelecidos são a anorexia nervosa e a bulimia nervosa. De acordo com Knapp e et al., (2004). A anorexia nervosa foi o primeiro transtorno alimentar reconhecido, através de relatos feitos no século XIX por Gull (1874) e