Terapia Cognitivo-Comportamental dos Transtornos Alimentares Psicologia- Ulbra/Guaíba

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1 Terapia Cognitivo-Comportamental dos Transtornos Alimentares Psicologia- Ulbra/Guaíba Profa. Mestre Cláudia Galvão Mazzoni Fabiana Lima Rosinski Lisiane Botelho Ferreira Patrícia dos Santos Silveira Resumo: O presente artigo tem como objetivo descrever as principais conseqüências e alterações que os transtornos alimentares caucionam no pensamento e no comportamento das portadoras dessa síndrome. A partir dos conhecimentos obtidos dos transtornos alimentares, em relevante, a bulimia e anorexia nervosas. As autoras mostram, de forma reduzida, as distorções cognitivas relacionadas com o corpo que é influenciado por muitos fatores sócioculturais mostrando como a terapia cognitivocomportamental trata esse tipo específico de transtorno, a modificação dos sistemas de crenças distorcidas, a avaliação de eficácia e o transtorno da compulsão alimentar periódica, utilizando conceitos de autores como Ballone, Duchesne e Almeida. A terapia cognitivo comportamental tem como objetivo intervir diretamente nas crenças de distorção corporal. Palavras chave: Transtorno alimentar. Terapia cognitivo comportamental. Tratamento INTRODUÇÃO Os Transtornos Alimentares constituem uma verdadeira "epidemia" que assola sociedades industrializadas e desenvolvidas acometendo, sobretudo, adolescentes e adultos jovens. Quais serão os sintomas dessa epidemia emocional? De um modo geral, o pensamento falho e doentio das pessoas portadoras dessas patologias se caracteriza por uma obsessão pela perfeição do corpo. Na realidade, trata-se de uma "epidemia de culto ao corpo" que se multiplica em uma população patologicamente preocupada com a estética corporal e afetada por alterações psíquicas relacionadas ao esquema corporal. É assim que os transtornos alimentares vêem aumentando sua incidência perigosamente.

2 Conforme Kaplan (1997) os transtornos alimentares são quadros psiquiátricos caracterizados por uma grave perturbação do comportamento alimentar, sendo a anorexia e a bulimia nervosas os dois tipos principais. A anorexia nervosa pode ser definida como uma recusa sistemática em manter o peso no mínimo normal adequado à idade e altura, acompanhada de uma perturbação no modo como o indivíduo vivencia seu peso e sua forma física. Já a bulimia nervosa caracteriza-se por episódios de comer compulsivo, associados a um sentimento de descontrole sobre o comportamento alimentar. Os comportamentos alimentares anormais e as práticas inadequadas de controle de peso estão associados à insatisfação pessoal e à baixa autoestima, sendo comumente expressados pela insatisfação com o peso corporal. Olhar-se como uma obesa sem ser implica uma distorção cognitiva que pode ser explicada por algum tipo de aprendizado imposto a um grupo por pressão psicossocial e cultural. Quando se elencam os fatores predisponentes à anorexia nervosa, torna-se óbvio que se sabe pouco sobre a vulnerabilidade individual. Ballone (2007) atribui à predisposição fundamental a um déficit do eu, no que se refere à autonomia e ao domínio do próprio corpo, o que dá conta de um sentimento de ineficácia pessoal. Descreve-o assim: Os pacientes anoréxicos se percebem como tendo perdido o controle de sua conduta, suas necessidades e seus impulsos, como não sendo os donos de seus próprios corpos, como carecendo de um centro de gravidade. Pelo contrário sentem-se sob a influência de forças externas. Segundo Kaplan (1997) os pacientes com Bulimia Nervosa apresentam uma freqüência maior de sintomas depressivos (por ex., baixa auto-estima, insegurança) ou Transtornos do Humor (particularmente Transtorno Distímico e Transtorno Depressivo Maior). Em muitas ou na maior parte dessas pessoas, o distúrbio do humor começa simultaneamente ou segue o desenvolvimento da Bulimia Nervosa, sendo que com freqüência atribuem sua perturbação do

3 humor à Bulimia Nervosa. Também pode haver maior freqüência de sintomas de ansiedade (por ex., medo de situações sociais) ou Transtornos de Ansiedade. A compulsão periódica freqüentemente prossegue até que o paciente se sinta desconfortável, ou mesmo dolorosamente repleto. A compulsão periódica é tipicamente desencadeada por estados de humor disfóricos, estressores interpessoais, intensa fome após restrição por dietas, ou sentimentos relacionados a peso, forma do corpo e alimentos. A compulsão periódica pode reduzir temporariamente a disforia, mas autocríticas e humor deprimido freqüentemente ocorrem logo após. Na bulimia nervosa, as pessoas ingerem grandes quantidades de alimentos (episódios de comer compulsivo ou episódios bulímicos) e, depois, utilizam métodos compensatórios, tais como vômitos auto-induzidos, uso de laxantes e/ou diuréticos e prática de exercícios extenuantes como forma de evitar o ganho de peso pelo medo exagerado de engordar. Diferentemente da anorexia nervosa, na bulimia não há perda de peso, e assim médicos e familiares têm dificuldade de detectar o problema. A doença ocorre mais freqüentemente em mulheres jovens, embora possa ocorrer mais raramente em homens e mulheres com mais idade. FATORES SOCIOCULTURAIS Ballone (2007) conclui que pelas características da doença, os fatores socioculturais podem influir no aumento de sua incidência. Antes deste século, os alimentos eram disponíveis para as classes sociais mais altas, a comida abundante e a obesidade denotavam um poder econômico e nível social elevado. No século XX, grande parte da população dispõe de alimentos de alta densidade calórica, e a obesidade prevalece nos grupos de população de nível sócio-econômico inferior. Nas classes altas, à medida que se dispõe de alimentos mais saborosos e atraentes, há um interesse maior em evitar a obesidade; os quilos a mais já não são um sinal de luxo; o controle de peso e a

4 busca da esbelteza se associam a um aumento do número de pacientes com transtornos alimentares. RELAÇÃO ENTRE BULIMIA E ANOREXIA NERVOSA Para Ballone (2007) apesar de que, nas primeiras descrições de pacientes com anorexia nervosa, eram descritos sintomas bulímicos, estes não ocupavam um lugar destacado. Entretanto, nos últimos 50 anos aumentou significativamente o número de pacientes com anorexia nervosa que apresentam sintomas de bulimia, atribui este aumento á crescente pressão social pela esbelteza, exercida basicamente sobre a população feminina. É possível que isto seja um dos fatores que expliquem a evolução da psicopatologia do transtorno, desde um deleite no ascetismo e na supressão das necessidades do corpo até o mais até o mais moderno medo da gordura. Herscovici e Bay (1987) afirmam que os pacientes se deslocam entre as síndromes de anorexia nervosa e bulimia nervosa. Apesar de ser muito menos freqüente que pacientes com bulimia nervosa desenvolvam depois uma anorexia nervosa, algumas vezes isso ocorre. Também é certo que pacientes com bulimia nervosa às vezes atravessam períodos em que obtêm um controle sobre a sua ingestão e, se não estão sob uma supervisão clínica adequada, podem evoluir para uma anorexia nervosa. Tanto a anorexia nervosa como a bulimia, independentemente do peso, são parte de uma gama de transtornos da alimentação. Em ambos os casos, há um medo mórbido da gordura e a busca da esbelteza, como um recurso para lidar com dificuldades no desenvolvimento, ou então uma maneira de enfrentar o mal estar emocional. (HERSCOVICI E BAY APUD ANDERSEN) DIMINUIÇÃO DA RESTRIÇÃO ALIMENTAR Atualmente para Duchesne e Almeida (2002) a história de privação alimentar de um indivíduo pode ser significativa para o desenvolvimento de

5 alterações persistentes do padrão alimentar, determinando também alterações de humor e cognição. A normalização da alimentação inicia-se pela discussão dos fatores que favorecem a manutenção da restrição dietética e por orientações acerca de alimentação e regulação de peso. O tratamento concentra-se no estabelecimento de horários regulares para alimentação e na exposição gradual aos alimentos e situações freqüentemente evitadas ABORDAGEM COGNITIVO-COMPORTAMENTAL DO DISTÚRBIO DA IMAGEM CORPORAL. Duchesne e Almeida (2002) consideram a terapia cognitivo comportamental a abordagem do distúrbio de imagem corporal central para o tratamento da Anorexia Nervosa. O conceito de imagem corporal envolve três componentes: 1) a precisão da percepção do tamanho corporal; 2) o grau de ansiedade associada à aparência e 3) o comportamento de evitação de exposição corporal. Para diminuir a distorção da percepção corporal pode-se solicitar à paciente que desenhe como percebe seu corpo, olhando-se em um espelho. Em seguida, o terapeuta desenha a silhueta real, para que a paciente possa observar a discrepância entre os desenhos. Essa medida pode reduzir a ansiedade associada à aparência e facilitar a exposição corporal, que é organizada de forma gradual, incentivando a paciente a usar roupas justas e curtas. Para maior redução da ansiedade, a paciente deve também modificar seu ideal de imagem corporal, aprendendo a lidar melhor com eventuais imperfeições. MODIFICAÇÃO DO SISTEMA DE CRENÇAS Para Duchesne e Almeida (2002) a terapia cognitivo comportamental pressupõe que o sistema de crenças de um indivíduo exerce importante papel no desenvolvimento de seus sentimentos e comportamentos. Desta forma, as pacientes com transtornos alimentares apresentam crenças distorcidas e disfuncionais acerca de peso, formato corporal, alimentação e valor pessoal, que são significativas para a manutenção dos transtornos alimentares. Uma das crenças distorcidas centrais para os transtornos alimentares é a que

6 equaciona valor pessoal ao peso e formato corporal, ignorando ou não valorizando outros parâmetros. Para pacientes com transtornos alimentares a magreza estaria associada à competência, superioridade e sucesso, tornandose assim intrinsecamente associada à auto-estima. O sistema distorcido de crenças pode perpetuar-se em decorrência de várias tendências disfuncionais de raciocínio. Uma das tendências freqüentemente encontradas é a de atentar seletivamente para as informações que confirmam suas crenças, ignorando ou distorcendo os dados que poderiam questioná-las. Para modificar o sistema de crenças a terapia cognitivo comportamental utiliza diversas técnicas. Uma delas consiste em ensinar a paciente a identificar pensamentos que possam conter alguma distorção. Em seguida ela é incentivada a analisar todas as evidências disponíveis que possam confirmar ou refutar o pensamento distorcido, tornando-o mais funcional. Uma grande variedade de estratégias, como as descritas para o tratamento da imagem corporal, podem ser utilizadas para facilitar a modificação das crenças. Por exemplo, o desenho da imagem corporal e a exposição gradual do corpo permitem que a paciente modifique suas crenças de que está gorda e de que será rejeitada em função disto. O processo de análise das crenças é realizado de forma colaborativa, sendo o terapeuta inicialmente mais ativo, ajudando a paciente a treinar as habilidades necessárias e, progressivamente, incentivando a paciente a comportar-se como se fosse o próprio terapeuta. AVALIAÇÃO DE EFICÁCIA Duchesne e Almeida (2002) afirmam que no tratamento da Bulimia Nervosa, a terapia cognitivo comportamental tem sido apontada como uma psicoterapia eficaz na remissão ou diminuição da freqüência de episódios de compulsão alimentar, dos comportamentos purgativos, da restrição alimentar e da preocupação com peso e formato corporal. A terapia tem auxiliado também

7 na redução dos sintomas depressivos associados, na melhora da auto-estima e do funcionamento social. A utilidade desta forma de intervenção tem sido enfatizada por superar os resultados alcançados com o uso de medicação isolada e pelo fato da associação de terapia cognitivo comportamental à medicação aumentar a eficácia do tratamento farmacológico. Foi observada também uma boa manutenção dos resultados. TRANSTORNO DA COMPULSÃO ALIMENTAR PERIÓDICA Segundo Duchesne e Almeida (2002) o programa de terapia cognitivo comportamental para o Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica (TCAP) foi desenvolvido a partir do modelo utilizado para a Bulimia Nervosa, tendo sido necessárias algumas adaptações às diferenças entre estas duas síndromes. Os objetivos terapêuticos no Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica incluem o desenvolvimento de estratégias para controle de episódios de compulsão alimentar, a modificação de hábitos alimentares, o desenvolvimento de estratégias para adesão a exercício físico e a redução gradual do peso, quando há obesidade associada. A teoria cognitivo comportamental sugere, também para estes casos, a abordagem da auto-estima, a redução da ansiedade associada à aparência e a modificação do sistema de crenças disfuncionais, realizada nos moldes já descritos para Anorexia Nervosa e Bulimia Nervosa. O tratamento, afirma Duchesne e Almeida (2002), está basicamente centrado em reeducação alimentar, orientação para prática de atividade física adequada, abordagem do distúrbio da imagem corporal e da auto-estima, e modificação do sistema de crenças. Devido às características diagnósticas e as complicações clínicas, o tratamento requer também uma visão em intervenção em crise. A terapia cognitivo comportamental tem-se mostrado eficaz para o tratamento e para a prevenção da recaída nos transtornos alimentares. CONCLUSÃO

8 Conclui então Duchesne e Almeida (2002) que estudos comparando terapia cognitivo comportamental, a outros tipos de terapia evidenciam maior eficácia da terapia cognitivo comportamental em relação à terapia de apoio, e resultados similares aos obtidos por terapia interpessoal. A terapia cognitivo comportamental considera a relação terapêutica fundamental para a obtenção da melhora dos transtornos alimentares. O terapeuta mantém uma atitude empática em relação às dificuldades e necessidades da paciente e apresenta a terapia como um trabalho em equipe, no qual ambos terão uma participação ativa na detecção de causas das dificuldades e na seleção das estratégias utilizadas no tratamento. O tratamento dos transtornos alimentares é realizado em equipe multidisciplinar, sendo necessária a associação de psicólogos a outros profissionais, tais como: nutricionistas, médicos clínicos e psiquiatras. O envolvimento da família no tratamento pode ajudar a criar uma estrutura de colaboração, facilitando mudanças. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: HERSCOVICI, R.C; BAY, L. Anorexia nervosa e Bulimia: Ameaças á Autonomia. Porto Alegre. Artes Médicas, KAPLAN, H.I; SADOCK, B.J; GREBB, J.A. Compêndio de Psiquiatria: Ciências do Comportamento e Psiquiatria Clínica. Porto Alegre. Artes Médicas, Ballone, GJ - Transtornos Alimentares, in. Psiqweb, Internet, disponível em revisto em Acesso em 11/de setembro de Rev Bras Psiquiatr 2002; 24(Supl III): 49-53Terapia Cognitivo-Comportamental dos transtornos alimentares- Mônica Duchesne e Paola Espósito de Moraes Almeida.

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