Síndrome do QT Longo. Resumo. Introdução. Long QT Syndrome

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1 ATUALIZAÇÃO Síndrome do QT Longo Long QT Syndrome Márcio Duarte Pereira* Marcela Orsi* Antônio Rozas** Joyce do Amaral Genta Mansano*** Naiara Fernandes Silvestre**** *Hospital Estadual de Mirandópolis **Departamento de Obstetrícia/PUC SP ***INCOR ****Faculdade de Medicina de Sorocaba PUC-SP Resumo Mulheres A síndrome do QT longo é uma doença familiar caracterizada por um intervalo QT anormalmente prolongado. Pode apresentar síncope, taquicardia ventricular e morte súbita arrítmica. Ocorre por efeito de drogas, substâncias tóxicas, hipotermia e doença expansiva do sistema nervoso central. Os episódios de síncope ou de parada cardíaca estão sempre associados a fatores precipitantes como medo, raiva, estímulos auditivos e estresse. Utilizam-se o eletrocardiograma, a eletrocardiografia dinâmica pelo sistema Holter e o ecocardiograma para diagnóstico. Para tratamento dispomos de recomendações não farmacológicas, betabloqueadores, simpatectomia cervicotorácica esquerda e implante do cardioversor desfibrilador implantável (CDI). Nosso objetivo final é levar ao conhecimento dos obstetras a síndrome do QT longo, pois muitas mortes em tenra idade poderiam ser evitadas quando da suspeita de cardiopatia fetal principalmente as arritmias cardíacas fetais. PALAVRAS-CHAVE: Síndrome QT longo. Torsade de pointes. Arritmia cardíaca. Introdução A síndrome do QT longo (SQTL) é uma doença, de regra, familiar e é caracterizada por retardo na repolarização ventricular (intervalo QT anormalmente prolongado), na qual os indivíduos afetados apresentam uma maior propensão à síncope, taquicardia ventricular polimórfica e à morte súbita arrítmica desencadeada principalmente por estresse. Pode ocorrer também em conseqüência do efeito de drogas, distúrbios eletrolíticos, substâncias tóxicas, hipotermia e doença expansiva do sistema nervoso central (Sternich & Gerken, 998). Acomete em cada pessoas e freqüentemente é diagnosticada em crianças. Ocorre de duas formas:. Congênita: Arritmias precipitadas por estimulação simpático-adrenérgica.. Adquiridas: Arritmias desencadeadas por bradicardia. Deve-se enfatizar o caráter grave desta afecção, que apresenta alta mortalidade quando não tratada. Síndrome do QT longo congênito Doença hereditária de canais iônicos causada por mutações nos genes que codificam proteínas dos canais transmembrana de sódio e potássio. Sete genes e seis cromossomos responsáveis pela síndrome foram identificados (Mark et al., 996; Roden et al., 996; Kass & Moss, 003). autossômicas dominantes SQTL ligado ao cromossomo (KCNQ) (99) SQTL ligado ao cromossomo 7 (KCNH) (994) SQTL3 ligado ao cromossomo 3 (SCN5A) (994) SQTL4 ligado ao cromossomo 4 (Ankyrin-B (995) SQTL5 ligado ao cromossomo (KCNE) (997) SQTL6 ligado ao cromossomo (KCNE) (999) SQTL7 ligado ao cromossomo 7 (KCNJ) (00) - Julho 006 vol. 34 nº 7

2 autossômicas recessivas JLN ligado ao cromossomo (KCNQ) (997) JLN ligado ao cromossomo (KCNE) (997) Rosen, em 995, mostrou evidências apontando heterogeneidade genética, e isso pode ser responsável por diferentes morfologias das ondas T. Anormalidade no cromossomo 3 está associada aos maiores prolongamentos do intervalo QTc (QT corrigido) e retardo no início da onda T. Intervalo QTc é obtido pela medida do espaço QT e do intervalo RR precedente ao QT escolhido, e calculado a partir da fórmula de Bazzet, obtendo, assim, o QT corrigido para a FC (QTc). O valor normal do intervalo QT é em torno de 450 ms (Bazett, 90). QTc=QT/RaizquadradadeRR Anormalidade no cromossomo 7 resulta em ondas T de baixa amplitude. Dessa forma, é provável que uma anormalidade intrínseca da repolarização cardíaca leve à formação de pós-potenciais precoces que prolonguem o intervalo QT e produzam torsade de pointes (morfologia peculiar de taquicardia ventricular polimórfica, comum às formas congênitas e adquiridas) Inicialmente, duas formas clínicas distintas de herança fenotípica foram descritas (Sternick & Gerken, 998; Wilde & Roden, 000):. Jervell e Lange-Nielsen (957) observaram numa mesma família crianças com surdez congênita, prolongamento do intervalo QT e alta incidência de morte súbita (autossômica recessiva) o prolongamento do QTc decorre de herança dominante de dois alelos mutantes (síndrome Jervell e Lange-Nielsen forma rara).. Romano (963) e posteriormente Ward (964) descreveram distúrbios idênticos ao Jervell e Lange-Nielsen, porém sem a presença de surdez (autossômico dominante). A síndrome de Romano-Ward é a forma mais comum da SQTL e é causada por mutações nos genes de canais iônicos envolvidos na membrana celular dos miócitos cardíacos. A SQTL congênita geralmente se manifesta na infância e adolescência. A idade na qual a doença se manifesta pela primeira vez depende do genótipo da família. Segundo o International Long QT Syndrome Registry, a média de idade em que ocorre o primeiro evento cardíaco é de 9, e 6 anos, em pacientes com SQTL, SQTL e SQTL3, respectivamente. Nem todos os genes responsáveis pela SQTL já foram identificados. Além disso, casos esporádicos de SQTL ocorrem como resultado de mutações espontâneas. Destarte, a ausência de história familiar não exclui completamente o diagnóstico de SQTL congênita. Síndrome do QT longo adquirida Geralmente iatrogênica (antiarrítmicos quinidina, procainamida e disopiramida). Também podem estar relacionados o sotalol, o bepridil e, menos comum, a amiodarona. Vários outros fármacos já foram incriminados, como a morcizina e tioridazida, haloperidol, antidepressivos tricíclicos, tetracíclicos, alguns anti-histamínicos, principalmente quando associados ao cetoconazol. Também podem estar relacionados a terfenadina, a eritromicina, a cisaprida e o meleril. Além dos medicamentos, o intervalo QT pode ser aumentado por distúrbios eletrolíticos (hipocalemia, hipomagnesemia, hipocalcemia), lesões do sistema nervoso central, como acidente vascular cerebral, e encefalite. Quase todas as drogas não cardiovasculares associadas ao aumento no intervalo QT afetam indevidamente o canal HERG. A associação entre a magnitude do prolongamento do QT droga-induzido e o risco de arritmia ventricular maligna é complexa. Pacientes que herdaram alguma forma SQTL são particularmente vulneráveis a eventos associados ao prolongamento do QT droga-induzido (Stenick & Gerken, 998; Wilde & Roden, 000). Diagnóstico Na maioria dos casos, o que leva o paciente ao médico são os episódios de síncope ou de parada cardíaca, sempre associados a fatores precipitantes como medo, raiva, estímulos auditivos e estresse. A causa da síncope é uma taquicardia ventricular polimórfica, e alguns casos são diagnosticados como epilepsia. Morte súbita foi registrada em 9% dos pacientes pediátricos como manifestação inicial da doença (Sternick & Gerken, 998; Khan, 00). O eletrocardiograma pode apresentar, em 6% dos casos, intervalo QT normal. A onda T pode ser bifásica, bífida ou entalhada, e particularmente evidente nas derivações precordiais V a V4 (Khan, 00; Kass & Moss, 003). - Julho 006 vol. 34 nº 7

3 Outro aspecto característico da síndrome é a ocorrência de alternância elétrica da onda T. Esta alternância, seqüencialmente na sua amplitude e/ou polaridade, pode estar presente em repouso por breves períodos, mas comumente durante estresse físico ou emocional pode representar um marcador de instabilidade elétrica e, mesmo precedendo eventos de torsade de pointes. Na eletrocardiografia dinâmica pelo sistema Holter, pausas sinusais, não relacionadas à respiração, podem ser observadas e também podem influenciar alterações morfológicas da onda T no complexo pós-pausa. A presença de bradicardia sinusal em repouso e uma resposta cronotrópica deprimida também são achados importantes (Maia et al., 998; Sternick & Gerken, 998). Pode-se encontrar ao ecocardiograma aumento na velocidade de espessamento no início da fase de contração e presença de um movimento na fase de espessamento tardio, com uma morfologia de plateau algumas vezes acompanhada por um segundo pico. Tabela - Critérios diagnósticos para a síndrome do QT longo (Schwartz, 983; Schwartz et al., 993). Eletrocardiograma (sem drogas) QTc > 480 ms ms > 450 ms Torsade de pointes Alternância de onda T Onda T entalhada em 3 derivações FC baixa (inferior ao segundo percentil) História clínica A) Síncope com estresse sem estresse B) Surdez congênita História familiar A) Familiares com SQTL (> 4 pontos) B) Morte súbita inexplicável < 30 anos Pontos 3 Acima de 4 pontos, diagnostica SQTL; a 3 pontos, sugere SQTL; abaixo de ponto, improvável SQTL Moss et al., em 99, em estudo com 38 famílias, relataram que os pacientes eram jovens, geralmente do sexo feminino, 5% com QTc > 0, dos quais apenas 7% eram portadores de surdez congênita. Neste estudo, a síncope arrítmica esteve relacionada ao medo ou à raiva em 47%, ao esforço físico intenso em 4% e ao estímulo auditivo em 8%. A incidência de síncope e morte súbita antes dos 50 anos foi de 5,3 e 0,9% ao ano respectivamente. Diagnóstico Diferencial. Síndrome de Wolff-Parkinson-White.. Fibrilação ventricular idiopática. 3. Taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica. 4. Síndrome de Brugada. Todas relacionadas à morte súbita em pacientes sem doença cardíaca estrutural. Tratamento Recomendações não farmacológicas: Limitação de atividade física. Orientação de que o tratamento será mantido em longo prazo. Realizar a investigação diagnóstica em todos os membros da família. A morte súbita ou parada cardiorrespiratória no primeiro episódio de arritmia pode acometer até 0% dos pacientes assintomáticos. Devido a esse elevado risco, o tratamento com beta-bloqueadores é recomendado em todos os pacientes assintomáticos com SQTL, à exceção dos membros da família portadores da anormalidade genética, mas assintomáticos, acima de 0 anos e com intervalo QTc normal (Khan, 00). A dose recomendada é de 3 mg/kg de propranolol ou equivalente. Pacientes que se apresentam com síncope na ausência de tratamento também são bem protegidos por beta-bloqueadores, com risco de morte súbita inferior a 3%. No entanto, a recorrência de síncope eleva esse risco para 0 a 5%. Nesses casos, a terapêutica deve ser complementada com simpatectomia cervicotorácica esquerda. Quando os pacientes se apresentam com risco para morte súbita ou parada cardiorrespiratória, os beta-bloqueadores também devem ser utilizados. Entretanto, nesses pacientes, o risco de recorrência de morte súbita é maior, sendo, portanto, indicado o implante do cardioversor desfibrilador implantável (CDI). A utilização de marca-passo em pacientes com SQTL é recomendável apenas quando há demonstração de torsade de pointes bradicardia ou pausa-dependente. Podem ser indicados também quando o uso dos beta-bloqueadores produz bradicardia limitante. Em pacientes portadores de asma brônquica severa ou diabete melito insulino-dependente, em que os beta-bloqueadores são contra-in- - Julho 006 vol. 34 nº 7

4 dicados, a primeira opção de tratamento é a simpatectomia esquerda. Tanto os beta-bloqueadores ou desfibriladores implantáveis podem ser adaptados para uso em lactentes. diografia fetal não demonstrou lesão anatômica. Optamos pelo parto cesariano. Recém-nascido do sexo feminino,.900 g e cordão umbilical medindo 38 cm de comprimento. Considerações Finais Nosso objetivo final é levar ao conhecimento dos obstetras esta patologia, a síndrome do QT longo, pois muitas mortes em tenra idade poderiam ser evitadas quando da suspeita de cardiopatia fetal, principalmente as arritmias cardíacas fetais. Embora de ocorrência rara, não podemos deixar de suspeitá-la. Durante o pré-natal o feto pode apresentar episódios de arritmia cardíaca, principalmente quando estimulados (estresse sonoro). A ecocardiografia fetal pode se mostrar normal, apenas identificando arritmias e episódios de taquicardia ou bradicardia fetal (sem lesões anatômicas). Por isso, ao nascimento, é imperiosa a realização de eletrocardiografia (Figura ) juntamente com o histórico familiar, utilizações de drogas farmacológicas e avaliação laboratorial dos eletrólitos. Figura - Cardiotocografia de paciente primigesta com 38 semanas e 4 dias pela última menstruação. Ausência de contração uterina. Não realizado estímulo sonoro. A recém-nascida persistiu com a arritmia cardíaca, e 8 h de vida, com quadro de cianose de extremidades com hipocalcemia. Encaminhada para a unidade de referência em cardiologia. Um novo ecocardiograma se manteve negativo para lesões anatômicas. Eletrocardiograma e Holter demonstraram prolongamento do segmento QT. Optou-se, com 4 dias de vida, pelo implante de marca-passo. Desde então, a criança vem evoluindo bem e já se encontra com 6 meses de vida. Aparentemente não apresenta quadro de surdez. A família foi comunicada e está sendo pesquisada na tentativa de se encontrar outros casos. Abstract Figura - RN com 8h de vida. Prolongamento marcante do QTc e BAV de segundo grau. Recentemente, acompanhamos paciente de 0 anos, primigesta de 38 semanas e 4 dias pela última menstruação e apresentando arritmia fetal de difícil caracterização com episódios de bradicardia fetal (Figura ). A amnioscopia mostrou líquido claro com grumos. Pensou-se em circular de cordão, nó de cordão, cardiopatia congênita, e a ecocar- The syndrome of long QT it is a family disease characterized abnormally by an interval QT lingering. They can present syncope, ventricular tachycardia and arrhythmic sudden death. It happens for effect of drugs, toxicant substances, hypothermia and expansible disease of the central ner- vous system. The syncope episodes or of heart stop they are always associated to promoving factors as fear, rage, auditory incentives and stress. It s use the electrocardiogram, dynamic electrocardiography by system Holter and the echocardiogram for diagnosis. Options for treatment: beta blockers, left cervicothoracic symphatectomy and cardioverter desfibrillator (ICD). For obstetrician is important - Julho 006 vol. 34 nº 7

5 the knowledge that syndrome of long QT is linked to deaths in tender age that could be avoided. KEYWORDS: Long QT syndrome. Torsade de pointes. Cardiac arrhythmia. Leituras Suplementares. Bazett HC. An analysis of time relations of electrocardiograms. Heart 90; 7: Kass RS, Moss AJ. QT Syndrome: novel insights into the mechanisms of cardiac arrthymias. Journal of Clinical Investigation 003; : Khan IA. Long QT Syndrome: diagnosis and management. American Heart Journal 00; 43: Maia IG, Fagundes MLA, Cruz Filho FES et al. Contribuição de eletrocardiografia dinâmica pelo sistema Holter na avaliação de pacientes com a síndrome congênita do QT longo. Arq Bras Cardiol 998; 7: Mark W, Russel MD, Macdonald Diex II. The molecular genetics of the congenital long QT syndrome. Curr Opin Cardiol 996; : Moss AJ, Schwartz PJ, Crampton RS et al. The long QT syndrome: prospective international study of 38 families. Circulation 99; 84: Roden DM, Lazzara R, Rosen M et al. Multiple mechanisms in the long-qt syndrome. Current Knowledge, gaps, and future direction. The SADS Foundation Task Force on LQTS. Circulation 996; 8: Rosen MR. The long QT syndrome in patients with gene mutations. Circulation 995; 9: Schwartz PJ. The idiopathic long QT syndrome the need for a prospective registry. Eur Heart J 983; 4: Schwartz PJ, Moss AJ, Vincent GM, Crampton RS. Diagnostic criteria for the long QT syndrome: an update. Circulation 993; 88: Sternick EB, Gerken LM. Síndrome do QT Longo. In: Porto CC. Doenças do coração, prevenção e tratamento. ª ed., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 998. p Wilde AAM, Roden DM. Predicting the Long QT Genotype from Clinical Data: From Sense to Science. Circulation 000; 0: VISITE A HOME PAGE DA FEBRASGO - Julho 006 vol. 34 nº 7