INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS MÉTODOS ELETRÔNICOS DE LOCALIZAÇÃO APICAL: REVISÃO DE LITERATURA

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1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS MÉTODOS ELETRÔNICOS DE LOCALIZAÇÃO APICAL: REVISÃO DE LITERATURA Rafael Francisco Valverde Monografia apresentada ao Programa de Pós-graduação em Endodontia do ICS FUNORTE / SOEBRÁS NÚCLEO FLORIANÓPOLIS como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista em Endodontia. Florianópolis 2011

2 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS MÉTODOS ELETRÔNICOS DE LOCALIZAÇÃO APICAL: REVISÃO DE LITERATURA Rafael Francisco Valverde Monografia apresentada ao Programa de Pós-graduação em Endodontia do ICS FUNORTE / SOEBRÁS NÚCLEO FLORIANÓPOLIS como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista em Endodontia. Orientadora: Profª. Esp. Cristiani Maria Chaves de Figueiredo Florianópolis 2011

3 Data da Defesa: / / Banca Examinadora Prof. Julgamento: Assinatura: Prof. Julgamento: Assinatura: Prof. Julgamento: Assinatura:

4 DEDICATÓRIA Dedico esta monografia a todos aos meus amigos e familiares, que sempre me apoiaram e ajudaram perante as dificuldades que surgem em nossa vida, e nos fazem persistir e querer sempre alcançar os objetivos traçados.

5 AGRADECIMENTOS A DEUS, em primeiro lugar, porque sem Ele nada somos. Aos meus pais, que sempre me incentivaram e apoiaram nos meus estudos. Ao Professor Marcos Rogério Rabelo, que sempre nos incentivou nos primeiros passos dentro da endodontia, sempre com muita paciência e didática. Ao Professor Leandro Manenti Bittencourt, que com muita clareza e discernimento sempre nos ensinou os pequenos detalhes dentro da endodontia. A Professora Cristiani M. Chaves de Figueiredo, que sempre com muita eficiência, ética e paciência, sempre nos incentivou dentro das dificuldades encontradas na clínica diária. Ao Professor Doutor Jacy Simi Júnior, que sempre esteve presente durante o decorrer do curso, com muita prontidão e bom humor, ajudando-nos a aprender e entender a endodontia. Aos meus colegas de profissão, que me deram a oportunidade de iniciar a trabalhar com a endodontia em seus consultórios, e confiaram no meu trabalho. A minha companheira Mirela, que sempre me incentivou e esteve presente comigo em todos os momentos bons e ruins. Aos colegas de curso, que sempre estiveram juntos nesta caminhada.

6 SUMÁRIO RESUMO... VI ABSTRACT... VII 1 INTRODUÇÃO PROPOSIÇÃO REVISÃO DE LITERATURA PESQUISA NA ODONTOLOGIA DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 56

7 RESUMO Durante o tratamento endodôntico, uma das etapas essenciais é a determinação precisa do comprimento do canal radicular, porém o desafio encontrado nesta etapa está na localização da constricção apical, pois as variações de forma e posição do forame dificultam sua detecção. O propósito deste trabalho é realizar uma revisão bibliográfica de artigos científicos, pesquisando sobre os métodos eletrônicos de localização apical, e mostrando os estudos in-vivo e in-vitro realizados com os diversos modelos de localizadores apicais eletrônicos com o objetivo de observar a precisão e confiabilidade do método na determinação do limite apical de instrumentação e obturação. Palavras-chave: localizador apical, odontometria.

8 ABSTRACT During endodontic treatment, is one of the essential steps for the precise length of the root canal, but the challenge at this stage is found in the location of apical constriction, because the variations of form and position of the foramen dificult to detect. The purpose of this paper is a review of scientific papers, researching methods of apical localization, and studies showing the in-vivo and in-vitro carried out with different models of electronic apex locators, in order to observe the accuracy and reliability of the method in apical determining the instrumentation and filling. Keywords: apex locator, dental measurement.

9 1 INTRODUÇÃO Na endodontia, a determinação do comprimento de trabalho é uma das primeiras etapas da terapia, consistindo na medição do tamanho real do dente, delimitando o limite apical de instrumentação e obturação, sendo de suma importância para o sucesso do tratamento. Embora o canal radicular esteja limitado pelo forame apical, o ponto de menor diâmetro deste canal é encontrado usualmente na união do canal cementário com o dentinário, região esta denominada de limite CDC (Kuttler, 1955). De acordo com Dummer et al. (1984) o limite CDC não coincide com o forame apical, podendo variar excentricamente em mais de 80% dos casos. Segundo Ricucci & Langerland (1998) a constricção apical representa a transição entre o tecido pulpar e periodontal. Estabelecer o comprimento de trabalho neste limite é essencial para o sucesso do tratamento endodôntico. Desde o século passado, a Endodontia vem utilizando recursos em busca da obtenção do limite de trabalho no canal radicular com métodos mais fáceis, rápidos e precisos. Já foram propostos vários métodos para estabelecimento do comprimento de trabalho. Dentre estes estão o método sinestésico (sensibilidade táctil-digital), o método radiográfico e o método eletrônico (Ramos & Bramante, 2005).

10 9 Na odontometria radiográfica, o ápice dental é considerado como referência para se estabelecer o comprimento do dente e, conseqüentemente, o comprimento de trabalho. De acordo com Abbott (1987), os problemas do método radiográfico acontecem durante as tomadas radiográficas e suas interpretações. Estes são devidos aos seguintes fatos: à radiografia ser a projeção bidimensional de um objeto tridimensional, o que leva à superposição e distorções de imagens; as variações morfológicas do sistema de canal radicular; ao forame apical nem sempre corresponder ao ápice radiográfico; há erros durante a interpretação radiográfica do observador; ao tempo gasto para a tomada e processamento radiográfico; e ao potencial de risco para a saúde do paciente e profissional. Em meio às constantes dificuldades de determinar o limite de intervenção no canal radicular, Custer (1918) reconheceu que a precisa localização do forame apical não era fácil, mesmo em raízes retas, e propôs o método eletrônico como uma possível solução. Mais tarde, Sunada (1962) idealizou um aparelho capaz de realizar a medição do comprimento radicular, a partir da indicação do valor da diferença de potencial elétrico entre o conteúdo do canal radicular e o ligamento periodontal. Segundo De Deus (1992), a partir dos anos 80, com as pesquisas de Saito & Yamashita (1990), buscou-se uma nova concepção de aparelhos localizadores foraminais que seriam efetivos quando da presença de umidade. Estes aparelhos funcionam sob o princípio de que exista diferença de impedância entre os eletrodos. O aparelho fundamenta-se

11 10 na detecção da diferença entre dois valores de impedância calculados a partir de duas freqüências distintas (McDonald, 1992). Vários autores avaliaram a capacidade de localização eletrônica do forame apical utilizando os aparelhos de terceira geração, localizadores tipo freqüência, em canais contendo líquidos condutores de corrente elétrica, obtendo bons resultados. Buscando vencer as carências do método radiográfico, várias propostas de determinação do limite apical ideal foram descritas na terapia endodôntica. Entre essas opções, os métodos eletrônicos apresentam uma evolução técnica ao longo do seu desenvolvimento, assegurando conforto ao paciente e evidenciando resultados clínicos satisfatórios quanto à precisão e confiabilidade do método na determinação do limite apical de instrumentação. Esta pesquisa pretende fazer uma revisão de literatura relatando os métodos eletrônicos de localização foraminal.

12 2 PROPOSIÇÃO O objetivo do presente trabalho é revisar a literatura científica, mostrando os métodos eletrônicos de localização foraminal na etapa de odontometria do tratamento endodôntico, com os diversos aparelhos de localização eletrônica do forame apical disponível no mercado atual, com o intuito de contribuir para o estudo do tema.

13 3 REVISÃO DE LITERATURA Os primeiros passos com relação ao método eletrônico para obtenção do comprimento do canal radicular foram dados por Custer (1918), que se mostrou preocupado com o grande número de extrações dentárias indicadas pelos médicos, que associavam os dentes à quase todas as doenças humanas. Como os dentes despolpados eram freqüentemente indicados de serem as causas de distúrbios sistêmicos, era necessário desenvolver técnicas que realizassem a medida exata do canal radicular, pois o problema estaria relacionado ao forame apical que necessitava ser selado e descontaminado. O autor elaborou uma discussão em torno da necessidade da obtenção de uma obturação hermética do canal radicular, evitando a presença de alguns agentes irritantes que pudessem levar à manutenção do processo inflamatório. Salientou a necessidade de se obter sucesso no tratamento endodôntico, discorrendo sobre as dificuldades na obtenção do comprimento de trabalho e relatou diferentes métodos de obtenção da medida exata do canal radicular, sendo um radiográfico e outro elétrico, este baseado na diferença de condutividade elétrica de um canal pulpar seco ou preenchido com líquido sem condução e a condutividade dos tecidos logo além do forame apical. O autor desenvolveu um aparelho que consistia de um miliamperímetro ligado a uma fonte de corrente contínua e dois eletrodos, um acoplado a região próxima ao dente que iria sofrer a medição e outro, em forma de fio de aço, inserido no interior do canal

14 13 radicular. As leituras eram determinadas a partir da maior variação da agulha do mostrador do aparelho, que indicava quando a ponta do instrumento passava pelo forame, fechando o circuito elétrico. O desenvolvimento destes aparelhos teve início com Suzuki (1942), que realizou um estudo experimental em dentes de cães sobre iontoforese de nitrato de prata, combinado com amônia. Nesse estudo, o autor estudou a resistividade elétrica da parede dentinária radicular, usando como referência a penetração de solução de nitrato de prata. Os resultados mostraram, por meio de cortes transversais, que a solução penetrava nas paredes do canal radicular numa profundidade uniforme, independentemente da posição do eletrodo negativo. O autor concluiu que a resistência elétrica entre o eletrodo inserido no interior do canal radicular, quando atinge o ligamento periodontal, e o eletrodo da mucosa oral, apresentava um valor constante. Sunada (1962) desenvolveu o método eletrônico para a localização do forame apical. Utilizou para isto de um ohmímetro e verificou em cento e vinte e quatro dentes que a resistência à passagem de corrente elétrica pela membrana periodontal era constante e igual a 6,5 K (40 A), sendo coincidente com a mucosa oral. Constatou ainda que era possível determinar o comprimento real do canal quando o amperímetro registrava 40 A. Baseado neste valor, o autor sugeriu a teoria de que a resistência elétrica entre a mucosa oral e o ligamento periodontal possui uma relação constante, independente do sexo, idade, ou tipo de dente. A partir de então, aparelhos eletrônicos utilizando

15 14 este princípio, têm sido desenvolvidos e sua eficiência avaliada por diversas metodologias. McDonald (1992) sugeriu uma classificação dos localizadores apicais eletrônicos, baseando-se nos princípios de funcionamento, como localizadores apicais do tipo resistência, tipo impedância e do tipo freqüência. Os aparelhos do tipo resistência são chamados de localizadores apicais de primeira geração, e funcionam com o registro de que a resistência elétrica entre o ligamento periodontal e a mucosa oral apresentam um valor constante. O tecido pulpar e a umidade no interior do canal devem ser removidos antes de realizar a medida. Os aparelhos do tipo impedância, também chamados de segunda geração, tem a vantagem de poder operar com umidade no interior do canal, porém requerem um aprendizado complexo para interpretar a medida, além do que empregam uma corrente elétrica maior que os aparelhos do tipo freqüência, podendo causar desconforto para o paciente e ainda necessitam isolamento especial da lima, exceto na sua ponta. Os aparelhos do tipo freqüência dependente ou de terceira geração funcionam sob o princípio de que existe uma diferença de impedância entre os eletrodos. O deslocamento apical do instrumento endodôntico proporciona a medição da diferença de impedância.

16 3.1 PESQUISA NA ODONTOLOGIA Berman & Fleischman (1984) realizaram uma avaliação da eficiência do localizador apical eletrônico Neosono-D (Amadent Corp., Cherry Hill, NJ) em localizar o forame apical in-vivo em vinte e quatro canais radiculares formados e cinco incompletos, de vinte e um pré-molares superiores e inferiores, marcados para extrações por razões ortodônticas. Os dentes foram anestesiados, isolados e acessados. Uma lima foi introduzida no comprimento aparente de trabalho determinado através de uma radiografia pré-operatória, e esta conectada ao localizador apical foi avançada no canal radicular até que o aparelho indicou o forame apical, ou seja, a leitura digital zero. Com a lima fixada em posição, uma resina composta autopolimerizável foi injetada dentro do canal e na câmara pulpar, e em seguida foi polimerizada. Uma radiografia periapical pela técnica do paralelismo foi executada, e então os dentes foram extraídos. A distância entre a ponta da lima no interior do canal, e a saída do forame apical, foi medida através da inserção de outra lima, conectada a um voltímetro, via retrógrada. Quando as duas limas se tocavam, fechava o circuito, e o visor do aparelho marcava a leitura de zero ohm. Dos vinte e quatro canais com ápices formados, apenas dois tiveram medida além do forame apical em média 0,5 milímetros, e em vinte e dois canais as pontas das limas localizaramse em média 0,41 milímetros para o examinador A, e 0,42 milímetros para o examinador B, aquém do forame apical. Nos cinco canais com ápice

17 16 incompletos, as medidas determinadas foram em média 3 milímetros aquém do forame apical. Os autores concluíram que o aparelho foi preciso dentro de tolerâncias clínicas aceitáveis, e além de fornecer um método de rotina excelente para determinar o comprimento de trabalho do canal radicular, tem uma aplicação onde o uso de radiografias é difícil ou inviável. Keller et al. (1991) realizaram um estudo a fim de avaliar a precisão do localizador apical eletrônico Endocater (Hygenic Corp., Akron, OH), na determinação da localização da constricção apical ou junção cementodentinária. Avaliaram sessenta e nove dentes com noventa e nove canais de nove pacientes, comparando a medida aferida pelo Endocater com os ajustes recomendados por um experiente endodontista. Os resultados indicaram que a precisão foi de 95,8% para o avaliador e 67,7% para o Endocater, no posicionamento da sonda a 1 milímetro da junção cemento-dentinária. Em trinta e três canais ou 34,4%, apareceram ser clinicamente aceitáveis radiograficamente, e ajustes não foram considerados necessários pelo avaliador. Um total de cinquenta e nove canais ou 59,6%, do comprimento de trabalho determinado eletronicamente foi além da junção cemento-dentinária. Em vinte e sete canais, a ponta da sonda ficou superior a 1 milímetro além da constricção. Observou neste estudo, que sem radiografias para confirmar o comprimento de trabalho muitos canais teriam sido sobre-instrumentados. Concluíram que pesquisas futuras com localizadores apicais eletrônicos são

18 17 necessárias antes de aceitar a técnica como substituta da odontometria radiográfica. Ricard et al. (1991) realizaram uma avaliação clínica in-vivo do localizador apical eletrônico Evident RCM Mark II (Evident Dental, London, England). Utilizaram trinta e sete dentes com extração indicada, para avaliar a precisão na localização do forame apical. Após a extração, a posição do forame apical determinada eletronicamente, e sua real localização anatômica foi medida com um microscópico binocular. Os resultados mostraram que em 86% dos casos, uma localização precisa de aproximadamente 0,5 milímetros do forame apical foi obtida. No entanto, e de acordo com outros autores, utilizando diferentes aparelhos eletrônicos, este estudo não mostrou diferenças estatísticas entre os resultados obtidos em polpas vivas e necróticas. Finalmente deve-se notar que apenas o forame apical pode ser detectado por localizadores apicais de segunda geração. McDonald & Hovland (1992) realizaram um estudo relacionando a constricção apical ao ápice anatômico na utilização do Endocater (Hygenic Corp., Akron, OH). Setenta e seis canais de quarenta e sete dentes previamente agendados para extrações foram usados. Os dentes foram preparados após terem sido anestesiados e isolados. Uma lima foi introduzida no canal e após realizar a leitura com o aparelho, foram fixadas com resina autopolimerizável e os dentes extraídos em seguida. Os dentes foram seccionados no sentido vestíbulo-lingual e o ápice anatômico e a constricção

19 18 apical analisados através de um microscópico óptico. Os resultados mostraram que o Endocater foi preciso na localização a 0,5 milímetros da constricção apical em 93,4% dos casos. Al-Nazhan (1993) realizaram um estudo para verificar a posição da ponta da lima em relação a constricção apical usando uma técnica de compensação. A precisão do localizador apical eletrônico Neosono D-SE (American Medical and Dental Corporation, Cherry Hill, NJ, USA) foi avaliada utilizando setenta dentes humanos, uni ou multirradiculares indicados à extração. A posição da ponta da lima a constricção apical foi avaliada microscopicamente após a extração do dente utilizando a técnica de compensação. Este método dá uma visão tridimensional do canal radicular, que torna mais fácil determinar a posição da ponta da lima no ápice radicular, e em que nível ela parou. Os resultados mostraram 95% de precisão para dentes anteriores, 80% para os pré-molares, e 63% para os molares. Hembrough et al. (1993) realizaram um estudo clínico para avaliar a eficiência de um localizador apical eletrônico. Selecionaram vinte e seis dentes molares superiores de quarenta pacientes adultos, e comparou a medida do localizador Sono-Explorer Mark III (Union Broach, New York, NY) com a radiografia periapical. Os resultados indicaram uma porcentagem maior de medidas aceitáveis para o método radiográfico, em comparação com o método eletrônico (88,5% para 73,1%). Concluíram que os resultados deste estudo não

20 19 suportam a substituição de radiografias por dispositivos eletrônicos em endodontia. Frank & Torabinejad (1993) realizaram uma avaliação in-vivo utilizando o localizador apical eletrônico Endex (Osada Eletric Co., Los Angeles, CA), comparando a medida do comprimento do canal radicular do Endex com a medida da radiografia. Dez operadores usando o Endex para medir cento e oitenta e cinco canais radiculares de noventa e nove dentes, concluíram que o dispositivo foi preciso dentro de 0,5 milímetros em 89,64% dos canais. Mayeda et al. (1993) avaliaram in-vivo a precisão do localizador apical eletrônico Endex (Osada Eletric Co., Los Angeles, CA), em canais com polpa vital e necrosada. O objetivo do estudo foi observar se o estado vital ou necrótico da polpa faz diferença na determinação do comprimento. Foram selecionados trinta e três canais, vitais e necróticos, que foram medidos pelo localizador Endex, e depois radiografados. Após a determinação do comprimento, as limas foram cimentadas, e os dentes foram extraídos, e os ápices foram expostos. A posição da lima foi medida em relação ao forame apical. Os resultados indicaram que todas as medições estavam dentro da faixa de 0,86 milímetros a 0,5 milímetros. Concluíram que não houve diferença estatística nas medições entre canais vitais e necróticos. Pallares & Faus (1994) fizeram um estudo comparativo in-vivo de dois localizadores apicais eletrônicos. Determinaram o comprimento de trabalho em cento e dezesseis canais de trinta e quatro molares antes da extração com o

21 20 localizador apical Odontometer (Goof, Denmark) e Endocater (Hygenic Corp., Akron, OH). Os resultados foram comparados com a medida do comprimento de trabalho registrada após a extração. As determinações foram feitas antes e depois de eliminar o conteúdo do canal e secagem do interior. Os resultados mostraram que 84,8% e 79,3% do Odontometer, e 89,6% e 88,7% das medidas do Endocater para canais secos e não secos, respectivamente, ocorreram dentro do intervalo de 0,5 milímetros próximo da constricção apical. Os autores concluíram que a presença de soluções condutoras no interior do canal radicular, como sangue e hipoclorito de sódio, garante uma maior eficácia para o Endocater, porém os melhores resultados obtidos com o Odontometer foram com canais radiculares secos. Ramos & Bernardineli (1994) estudaram in-vitro a influência do diâmetro do forame apical na precisão da leitura do localizador apical eletrônico Apit (Osada Elect. Co., Tokyo, Japan). Utilizaram noventa dentes unirradiculares extraídos, montados em um meio de ágar salino tamponado a 1%. Os dentes foram preparados e agrupados segundo a padronização do calibre do forame apical. Os canais foram medidos introduzindo-se o eletrodo da lima até a posição indicada pelo fabricante do aparelho como sendo a 1 milímetro do ápice, correspondendo a localização da agulha na marcação central do visor do aparelho. Em se obtendo esta leitura, a lima foi fixada em posição, e calculada a distância entre a ponta da lima e o forame apical, através da visualização direta com o auxílio de uma lupa de aumento de sete vezes, e um paquímetro.

22 21 Os resultados indicaram que as leituras em dentes cujo diâmetro do forame variava de 0,32 milímetros a 0,52 milímetros, estabeleceram um comprimento de trabalho a 0,54 milímetros, em média, do ápice radicular, não havendo diferença estatisticamente significante nos valores obtidos pelas medições dos dois grupos. Os dentes com forames padronizados a 0,72 milímetros de diâmetro indicaram leituras, em média, a 1,61 milímetros do ápice radicular, sendo estatisticamente significante em relação aos demais grupos. Todos os casos estudados apresentaram leituras variando entre o forame apical e 1,9 milímetros aquém. Os autores concluíram que as leituras do Apit tendem a ser diferentes que o indicado pelo fabricante, necessitando interpretarem-se as posições da agulha do visor em relação ao diâmetro do forame do canal a ser mensurado. Czerw et al. (1995) avaliaram in-vitro a eficácia dos localizadores apicais eletrônicos Digipex III (MADA Corp., Carlstadt, NJ), Apex Finder (Analytic Technology, Redmond, WA), Neosono-MC Plus (Amadent, Cherry Hill, NJ), Exact-a-Pex (Ellman Intl. Mfg. Co.) e Root ZX (J.Morita USA, Inc., Tustin, CA). Realizaram dois testes de precisão, usando dentes humanos extraídos e modelos de teste de gelatina. Na primeira parte, quatro localizadores foram testados com dentes com canais secos, usando o modelo de teste de gelatina, comparando com a análise visual direta. Não houve diferenças clinicamente significativas entre a medida visual e a obtida com o Digipex III e Root ZX, usando o modelo de teste de gelatina. Não foram clinicamente significativas as

23 22 variações das medidas visuais com as obtidas com o Neosono-MC Plus e o Apex Finder em 16,6% e 10% dos dentes, respectivamente. Na segunda parte, todas as medidas foram as mesmas utilizando o Exact-a-Pex com o modelo de teste de gelatina, quando os canais foram secos ou molhados com água destilada. Não houve diferença entre as medidas com canais secos ou úmidos. O Root ZX apresentou uma leitura mais precisa em relação aos demais localizadores testados. Shabahang et al. (1996) realizaram uma avaliação in-vivo para localizar o forame apical em vinte e seis raízes de dentes vitais, que após a extração destes, foi utilizado um estereomicroscópio para confirmar a posição da lima endodôntica no forame apical. O Root ZX (J. Morita Corp., Tustin, CA) localizou o forame apical exatamente em dezessete canais (65,4%), foi aquém em um canal (3,8%), e foi sobre-extendido em oito canais (30,8%). Visto que uma distorção de aproximadamente 0,5 milímetros é considerada como uma faixa tolerável para a aplicação clínica de um localizador apical eletrônico, o Root ZX foi capaz de localizar em um intervalo de vinte e cinco dentes, para uma taxa de precisão clínica de 96,2%. Dunlap et al. (1998) realizaram um estudo com o objetivo de comparar a precisão de localização da constricção apical pelo método eletrônico, em casos de polpa viva e necrótica. Avaliaram o Root ZX (J. Morita Corp., Tustin, CA), em vinte e nove dentes contendo trinta e cinco canais de pacientes cuja extração estava indicada por razões protéticas ou periodontais. Os dentes foram

24 23 anestesiados, isolados e acessados. A polpa foi considerada vital se o sangramento estivesse visível na câmara pulpar. A aferição do método foi realizada a partir da fixação da lima em posição, extração do dente e visualização da posição da ponta da lima em relação à posição da constricção apical. O Root ZX foi preciso em 82,3% dos casos a 0,5 milímetros da constricção apical. A distância média da constricção apical foi de 0,21 milímetros dos casos com polpa vital versus 0,49 milímetros para os casos de necrose. Concluíram que não houve diferença estatística entre a capacidade do Root ZX para determinar a constricção apical entre os casos de polpa necrótica ou viva. Pagavino et al. (1998) avaliaram in-vivo o localizador apical eletrônico Root ZX (J. Morita Corp., Tustin, CA) com relação à precisão na localização do forame apical. Utilizaram vinte e nove dentes vitais, os quais foram divididos em dois grupos, sendo o grupo A com quinze dentes, classificado em relação à presença de um forame apical normal, ou seja, ao longo do eixo da raiz principal, e no grupo B com quatorze dentes, classificado em relação ao forame apical lateral, ou seja, desviando do eixo da raiz principal. Após as extrações dos dentes, seus ápices foram analisados através de microscopia eletrônica de varredura com aumento de quarenta vezes. Com um nível de tolerância de aproximadamente 0,5 milímetros, uma taxa de precisão clínica de 82,75% foi registrada no total da amostra. Com um nível de tolerância de aproximadamente 1 milímetro, uma precisão de 100% foi encontrada. O erro na

25 24 localização do ápice foi significativamente menor nos casos com um forame apical normal do que nos casos com um forame lateral. Uma precisão de 100% foi encontrada no grupo do forame normal com um nível de tolerância aproximadamente 0,5 milímetros. Ounsi & Haddad (1998) avaliaram in-vitro a confiabilidade do localizador apical eletrônico Endex (Osada Electronics Co., Ltd., Tokyo, Japan) em relação aos métodos de sensibilidade táctil-digital e radiográfico. Utilizaram no estudo trinta e sete dentes unirradiculares extraídos, que tiveram suas coroas cortadas na junção amelo-cementária, introduzido primeiramente uma lima no interior do canal, estabilizado o cursor, e então removendo a lima e obtendo a medida através do método táctil-digital, a fim de evitar a possível perda da anatomia apical devido à passagem repetitiva dos instrumentos. Em seguida foi realizada a medição eletrônica, com o comprimento do canal sendo limitado quando a agulha atingir a linha vermelha marcada ápice. O terceiro passo foi a medição radiográfica após uma tomada pela técnica periapical do paralelismo no sentido vestíbulo-lingual, colocando a fonte de raios X a vinte e cinco centímetros, e a película radiográfica a dois milímetros do dente a ser examinado. As medições realizadas pelos métodos foram comparadas com a determinação do comprimento real do canal radicular através da visualização direta de uma lima número 15 saindo no forame apical com um aumento de seis vezes. O método táctil-digital obteve uma precisão de 43,38%. No método radiográfico alcançaram uma precisão de 97,06%, enquanto que o método eletrônico obteve

26 25 84,56% de precisão para o intervalo de aproximadamente 0,5 milímetros. Os resultados mostraram que a determinação táctil é altamente imprecisa, e que o localizador apical Endex é tão preciso quanto às tomadas radiográficas. Ibarrolla et al. (1999) testaram in-vitro o desempenho do localizador apical eletrônico Root ZX (J. Morita Corp., Kyoto, Japan), quando se realiza um pré-alargamento dos terços cervical e médio dos condutos radiculares. Realizaram o estudo em trinta e dois canais divididos em dois grupos, o primeiro não foi manipulado e serviu de controle, o segundo teve o desgaste realizado com o instrumento rotatório Profile taper.04. Os resultados demonstraram que o segundo grupo teve medidas estatisticamente significantes em relação ao grupo controle. Concluíram os autores, que o préalargamento dos canais deram resultados mais consistentes para atingir o forame apical, aumentando a eficácia do localizador apical eletrônico. Weiger et al. (1999) realizaram uma comparação in-vitro entre os localizadores apicais eletrônicos Root ZX (J. Morita, Tokyo, Japan), e Apit (Osada Electric Co., Ltd., Tokyo, Japan), com relação à capacidade de se localizar com precisão a constricção apical na presença de vários fluidos no interior do canal radicular de quarenta e seis dentes unirradiculares. O comprimento real do canal radicular foi definido como a distância entre o platô incisal até o forame apical, e foi estabelecido individualmente através da inserção de uma lima número 06 visível no forame apical, e definida com o auxílio de uma lupa. O comprimento de trabalho eletrônico foi determinado com

27 26 três tipos de soluções irrigadoras, NaOCl a 1%, H2O2 A 3% e NaCl a 0,9%. Os dois localizadores demonstraram, na leitura medidora APEX, que os valores das medições da posição do forame apical diferiam na presença de NaOCl ou H2O2. Os autores concluíram que, nas condições deste estudo, o aparelho Root ZX fornece medições mais precisas na presença de NaOCl, se o comprimento de trabalho é registrado na leitura do medidor de 0,5 ou APEX. Já o aparelho Apit, a leitura do medidor APEX deve ser preferencialmente a escolhida. Fouad & Reid (2000) realizaram um estudo com o objetivo de determinar o efeito do uso de localizadores apicais eletrônicos em relação ao número de radiografias realizadas, na qualidade do comprimento da obturação final. Foram utilizados cinquenta e oito canais de trinta e seis dentes de pacientes da clínica de endodontia, onde participaram os estudantes do curso de graduação. Inicialmente foi realizada a odontometria de todos os dentes, usando radiografias de diagnóstico padronizadas e medições eletrônicas com o Root ZX (J. Morita Corp., Tustin, CA). Estipularam que os estudantes determinariam aleatoriamente o comprimento de trabalho pelo método radiográfico ou eletrônico. Após o término dos procedimentos endodônticos, os dentes foram radiografados e as obturações dos canais foram consideradas aceitáveis quando estavam aquém do ápice radiográfico de zero a dois milímetros. Os autores concluíram que o método eletrônico melhorou a qualidade do comprimento da obturação final, em comparação com o método radiográfico.

28 27 Apesar de não ser estatisticamente relevante, o número de radiografias foi menor no grupo do localizador apical eletrônico em dentes anteriores e prémolares, exceto nos molares. Elayouti et al. (2002) realizaram um estudo in-vitro a fim de avaliar a capacidade do localizador apical eletrônico Root ZX (J. Morita, Tokyo, Japan), em evitar a sobre-instrumentação além do forame apical em dentes pré-molares após a radiografia de determinação do comprimento de trabalho. Trinta dentes pré-molares extraídos com quarenta e três canais foram submetidos à determinação do comprimento de trabalho radiográfico e eletrônico. O comprimento do dente era medido inserindo uma lima número 06 no interior do canal até que a mesma fosse visualizada no forame apical com o auxílio de estereomicroscópico em aumento de quinze vezes. A determinação do comprimento de trabalho radiográfico foi feita com o auxílio de um dispositivo onde cada dente foi radiografado três vezes, sendo uma pela técnica periapical do paralelismo, outra com uma lima número 10 ou 15 no interior do canal a uma distância de dois milímetros a menos que a tomada anterior, e a última com o comprimento real de trabalho. A medição do comprimento de trabalho eletrônico foi realizada com o dente colocado em uma solução de NaCl a 0,9% por 24 horas, e o dente foi conectado a uma lima número 06 ou 08 inserida dentro do canal radicular até a medida do localizador apical indicar 0,5 milímetros. A determinação do comprimento de trabalho radiográfico resultou em uma superestimação de 51% dos canais radiculares. O comprimento de trabalho

29 28 eletrônico reduziu a porcentagem de sobre-instrumentação em 21%. Em 14% dos canais radiculares, ambas as medidas dos comprimentos de trabalho radiográfico e eletrônico levaram a superestimação. Os autores concluíram que complementação da determinação do comprimento de trabalho radiográfico com a medida do localizador apical eletrônico pode ajudar a evitar a superestimação além do forame apical em pré-molares. Goldberg et al. (2002) realizaram um estudo in-vitro com o objetivo de avaliar a precisão do localizador apical eletrônico Root ZX (J. Morita Corp., Kyoto, Japan), para determinar o comprimento de trabalho em dentes com reabsorção radicular apical simulada. Utilizaram cinquenta dentes unirradiculares com ápices totalmente formados onde a reabsorção foi simulada utilizando-se de uma broca carbide esférica número três. A medição eletrônica e a medição manual foram realizadas separadamente por três operadores distintos. O Root ZX foi preciso em 62,7%, 94% e 100% para 0,5 milímetros, 1 milímetro e 1,5 milímetros da medição manual, respectivamente. Os resultados deste estudo concluem que o Root ZX pode ser utilizado para determinar o comprimento de trabalho em dentes com reabsorção radicular apical. Kaufman et al. (2002) realizaram um estudo in-vitro com o objetivo de comparar a precisão do localizador apical eletrônico Bingo 1020 (Forum Engineering Technologies, Rishon Lezion, Israel) com o Root ZX (J. Morita, Tokyo, Japan), e ambos com o método radiográfico. Utilizaram cento e vinte dentes humanos extraídos, unirradiculares e multirradiculares. No caso dos

30 29 dentes multirradiculares apenas um canal era utilizado, e foi escolhido aleatoriamente. Os dentes foram divididos aleatoriamente em doze grupos de dez dentes. O comprimento real foi medido com o auxílio de microscópico binocular com aumento de cinco vezes, através da introdução de uma lima número 10 ou 15, até vê-la surgir no forame apical. Os dentes foram inseridos em um modelo plástico de alginato desenvolvido especialmente para teste com localizadores apicais eletrônicos. Cada dente foi medido três vezes por cada aparelho, e uma média foi tirada para determinar o comprimento eletrônico. Após a terceira medida cada dente foi submetido a uma radiografia periapical para determinar o comprimento radiográfico. As medições eletrônicas foram submetidas com canais secos e com diferentes soluções irrigantes. Uma diferença estatisticamente significativa foi encontrada entre o Bingo 1020 e o Root ZX, sendo as medidas obtidas com o Bingo 1020 mais perto da medida real do que as obtidas pelo Root ZX. Nenhuma diferença significativa foi encontrada entre os dois localizadores quando as medidas foram tomadas com diferentes soluções irrigantes, e o conteúdo do canal radicular não afetaram a precisão das medições. Comprimentos obtidos por cálculos a partir das radiografias foram maiores que as obtidas com os localizadores apicais. Lee et al. (2002) apresentaram um estudo com o objetivo de avaliar a eficácia de um novo circuito projetado para automaticamente compensar erros de medição dos localizadores apicais eletrônicos em diferentes soluções eletrolíticas. Foram testados clinicamente trinta e um canais de vinte e cinco

31 30 dentes, de pacientes que tinham extrações programadas por razões periodontais ou ortodônticas. As limas foram inseridas no canal até que o sinal do aparelho indicasse ápice, e aí foram estabilizadas com cimento de ionômero de vidro, e os dentes foram extraídos. Após a extração, a porção apical da raiz de cada dente foi desgastada para a observação da posição da ponta da lima em relação ao forame apical e à junção cemento-dentinacemento, com o auxílio de um microscópico clínico. Os resultados mostraram que as distâncias estavam, em média, 0,13 milímetros aquém do forame apical. Nos casos em que a junção cemento-dentina-cemento foi detectada, a distância média foi de 0,18 milímetros além. A eficácia das medições foi de 94% para o forame apical, e de 92% para detectar a junção cemento-dentina-cemento, com 0,5 milímetros de tolerância. Os autores não observaram diferenças estatísticas nas leituras realizadas entre forames apicais amplos e forames apicais com diâmetros menores, ou canais com polpas vivas ou necróticas. Thomas et al. (2003) realizaram um estudo com o objetivo de determinar se existe uma diferença mensurável na eficácia da determinação do comprimento do canal radicular quando instrumentos de aço inoxidável e de níquel-titânio foram utilizados no mesmo dente. Selecionaram vinte dentes unirradiculares extraídos, com ápices completamente formados. Cada dente foi montado em um modelo de alginato para que um localizador apical eletrônico, Root ZX (J Morita USA, Inc., Irvine, CA), poderia ser usado para medir o comprimento do canal radicular. Utilizaram instrumentos manuais de aço

32 31 inoxidável e de níquel-titânio, e rotatórios de níquel-titânio, com os calibres variando do número 20, 25 e 30, consistindo em uma simples técnica de instrumentação coroa-ápice. Houve diferenças estatísticas entre os tipos e tamanhos das limas, mas a maior destas diferenças foi clinicamente insignificante. A variação entre a medição eletrônica e a do comprimento real foi de aproximadamente 6%, independente do tipo ou tamanho do instrumento utilizado. Os autores concluíram que esses instrumentos podem ser utilizados alternadamente durante o tratamento endodôntico sem comprometer o comprimento de trabalho. Welk et al. (2003) compararam in-vivo dois modelos de localizadores apicais eletrônicos, tipo duas freqüências, Root ZX (J. Morita Co., Tustin, CA) e cinco freqüências, Endo Analyzer 8005 (Analytic, Sybron Dental, Orange, CA). Realizaram o estudo em trinta e dois dentes com extração indicada. A porção coronária de cada canal foi preparada com brocas Gates-Glidden de número 2 a número 4 e Orifice Shaper número 50 a número 30. Os canais foram irrigados com hipoclorito de sódio a 2,5%. Uma lima tipo-k foi utilizada para determinar o comprimento de trabalho separadamente em cada canal utilizando os dois localizadores eletrônicos. Para evitar inconsistência nas medições entre os aparelhos similares, foram utilizados quatro aparelhos de cada modelo. Após as mensurações, as limas foram fixadas com cimento de ionômero de vidro, e os dentes extraídos. A porção final das raízes foi cortada no seu longo eixo em cerca de 4 milímetros, formando um plano onde a visualização seria checada

33 32 com o auxílio de um microscópico clínico, sendo a posição da lima em relação ao forame menor determinada por dois investigadores. A distância média entre a ponta da lima e o forame menor estava em média de 0,19 milímetros para o Root ZX e 1,03 milímetros para o Endo Analyzer A capacidade de localizar o forame menor foi de 90,7% com o Root ZX, e 34,4% com o Endo Analyzer Os autores concluíram que o uso de localizadores apicais eletrônicos é um método confiável para determinação do comprimento do canal radicular, e que o Root ZX foi capaz de localizar o forame menor com maior freqüência que o Endo Analyzer Alves et al. (2004) testaram in-vitro a eficiência do localizador apical eletrônico Neosono (UK Driller Equipamentos Elétricos Ltda, Brasil). O estudo foi feito em quarenta dentes extraídos, realizando a odontometria eletrônica com os canais úmidos e secos. A aferição da eficiência do procedimento foi feita por comparação com a odontometria realizada pela mensuração direta. Os resultados mostraram que o equipamento apresentou eficiência em 62,5% dos canais úmidos, e 52,5% dos canais secos. Com base na metodologia empregada e na análise dos resultados, pode-se concluir que: o método eletrônico da impedância utilizando alta freqüência não exibiu a precisão necessária para substituir os métodos radiográficos. Hoer & Attin (2004) realizaram um estudo in-vivo para avaliar a eficiência de dois localizadores apicais eletrônicos de terceira geração em determinar a constricção apical sob condições clínicas. Foram realizados antes das

34 33 extrações de setenta e nove dentes com noventa e três canais, a determinação do comprimento de trabalho eletrônico de cinquenta e um canais com o localizador Justy II (Hager & Werken, Duisburg, Germany), e de quarenta e dois canais com o localizador Endy 5000 (Loser, Leverkusen, Germany). Uma lima foi fixada no dente com uma resina fotopolimerizável, e então o dente foi extraído, e depois radiografado. O comprimento de trabalho radiográfico foi determinado analisando a radiografia com uma lupa de aumento. As porções apicais das raízes foram desgastadas para visualização em microscópico óptico. Das medições com o localizador Justy II, 82,4 % estavam no intervalo entre a constricção apical e o forame apical, e a maior distância entre a ponta da lima e o forame apical foi de 4,5 milímetros. Enquanto, o localizador Endy 5000 teve uma precisão de 81% para o mesmo intervalo, e a maior distância para o forame foi de 3,5 milímetros. Os autores concluíram que sob condições clínicas, os dispositivos Justy II e Endy 5000 foram capazes de identificar o intervalo da constricção apical ao forame apical, com um grau de sucesso de 81,7%. Lucena-Martín et al. (2004) avaliaram in-vitro, a precisão de três localizadores apicais eletrônicos, com a concordância das medidas obtidas por dois diferentes operadores. Vinte dentes unirradiculares foram primeiramente medidos por uma operadora para determinar a medida controle, e depois todos os dentes foram medidos individualmente pelos outros dois operadores. Os resultados obtidos por cada operador e com cada localizador foram

35 34 comparados com o comprimento controle correspondente. A análise estatística dos resultados mostrou a confiabilidade em detectar o ápice variando de 80% a 85%, e 85% a 90%, dependendo do operador, para o Justy II (Yoshida, Japan) e Neosono Ultima EZ (Amadent, Cherry Hill, NJ), respectivamente, e 85% para o dispositivo Root ZX. Esses resultados, combinados com a alta concordância entre os observadores, sugerem que a medição eletrônica do canal radicular é uma objetiva e aceitável técnica reprodutível. Beilke et al. (2005) avaliaram in-vivo a confiabilidade do localizador apical eletrônico Bingo (Forum Technologies, Israel), na determinação do comprimento de trabalho, em dentes com polpa viva e necrosada. Realizou a aferição eletrônica em vinte e cinco dentes com polpas vitais e trinta e um dentes com polpa necrosada, de pacientes da clínica de Endodontia. Quando o visor do localizador eletrônico acusava estar a ponta do instrumento endodôntico a 1 milímetro do forame apical, os dentes foram radiografados. Com o auxílio de uma lupa, régua milimetrada e negatoscópio, foi medida na radiografia a distância entre a ponta do instrumento até o vértice radiográfico. Os resultados mostraram um índice de confiabilidade de 92% para dentes com polpa vital e 83,87% para dentes com polpa necrosada, considerando o intervalo entre 0,5 milímetros e 1,5 milímetros confiáveis. Concluíram que o localizador apical eletrônico Bingo constitui um excelente recurso auxiliar na odontometria, quando corretamente empregado.

36 35 Goldberg et al. (2005) realizaram um estudo in-vitro a fim de avaliar a precisão de três localizadores apicais eletrônicos na determinação do comprimento de trabalho durante o processo de retratamento. Utilizaram trinta dentes unirradiculares com ápices formados. O comprimento do canal radicular de cada dente foi medido inserindo uma lima número 15 até a ponta estar visível no forame apical. As medidas visuais foram recuadas em 0,5 milímetros, e os dentes foram preparados e obturados com a técnica da compactação lateral. Após sete dias, os dentes foram retratados, e medidos usando os localizadores apicais Propex (Dentsply-Maillefer), Novapex (Forum Technologies, Rishon Lezion, Israel) e Root ZX (J. Morita Corp., Kyoto, Japan). Em seguida, foram feitas comparações entre o comprimento de trabalho visual e o comprimento de trabalho de retratamento. Os localizadores apicais Propex, Novapex e Root ZX foram precisos dentro de 0,5 milímetros em 80, 85 e 95%, e dentro de 1 milímetro em 95, 95 e 100%, respectivamente. Os resultados mostraram que não houve diferenças significantes entre os três localizadores apicais testados. Tselnik et al. (2005) compararam a precisão dos localizadores apicais eletrônicos Root ZX (J. Morita Co., Tustin, CA) e Elements Diagnostic (Sybron Endo, Sybron Dental, Orange, CA). Utilizaram trinta e seis dentes planejados para extração. Em cada dente foi medido o comprimento de trabalho com limas- K, com ambos localizadores apicais eletrônicos. As limas foram cimentadas na última medida do comprimento de trabalho e os dentes foram extraídos. Os

37 36 quatro milímetros apicais de cada canal foram expostos e fotografados com quinze vezes e trinta vezes de ampliação. Imagens de cada ápice foram projetadas e a distância da ponta da lima para o menor diâmetro foi determinada. A média da distância da ponta da lima para o menor diâmetro foi de 0,346 milímetros para o Elements Diagnostic e 0,410 milímetros para o Root ZX além da menor constricção. A localização da menor constricção para o Root ZX foi 75% preciso para o intervalo de aproximadamente 0,5 milímetros, 83,3% para 0,75 milímetros, e 88,9% para 1 milímetro. O Elements Diagnostic foi 75% preciso para o intervalo de aproximadamente 0,5 milímetros, 88,9% para 0,75 milímetros, e 91,7% para 1 milímetro. Concluíram que não houve diferença estatisticamente significativa entre a precisão dos dois localizadores apicais eletrônicos na localização do menor diâmetro. Cunha D Assunção et al. (2006) compararam a precisão do localizadores apicais eletrônicos Root ZX (J. Morita Co., Tustin, CA) e Novapex (Forum Technologies, Rishon Lezion, Israel), utilizando um estudo com quarenta dentes humanos extraídos, onde cada amostra foi feita separadamente a medida com cada localizador apical eletrônico com o auxílio de uma lima tipo-k. Os resultados foram comparados com o comprimento de controle. A análise estatística dos resultados mostrou a confiabilidade em detectar o forame apical em 89,7% para o Root ZX e 82,1% para o Novapex, tendo em conta a tolerância de 0,5 milímetros. Os resultados deste estudo indicam que o Root ZX

38 37 e o Novapex são dispositivos úteis e precisos para a localização do forame apical. Ebrahim et al. (2007) realizaram um estudo in-vitro com o objetivo de avaliar a precisão de cinco localizadores apicais eletrônicos na determinação do comprimento de trabalho em dentes retratados endodonticamente. Utilizaram trinta e dois dentes humanos unirradiculares extraídos com raízes completamente formadas. O comprimento real do dente foi determinado introduzindo uma lima número 10 ou 15 no interior do canal até a visualização da ponta da lima no forame apical, com a visualização através de um microscópico digital com vinte vezes de aumento. Um cursor de borracha foi estabilizado no ponto de referência no bordo incisal, e a distância entre o cursor e a ponta da lima foram medida com um paquímetro digital. O comprimento de trabalho foi estabelecido subtraindo-se 0,5 milímetros do comprimento real. Os canais radiculares foram instrumentados e divididos em dois grupos. Um grupo de seis dentes serviu como controle, e o outro com vinte e seis dentes foi o grupo experimental. No grupo experimental, os canais foram obturados usando guta-percha plastificada compactada verticalmente com cimento AH 26. Em ambos os grupos, as cavidades de acesso foram restauradas com restaurador provisório e armazenadas por quinze dias a 37 C e 100% de umidade. O material de obturação do canal radicular foi removido, e os dentes foram montados em um aparato experimental. Cinco localizadores apicais eletrônicos foram utilizados: Dentaport ZX (J. Morita Co., Kyoto, Japan), ProPex (Dentsply-

39 38 Maillefer), Foramatron D10 (Parkell Electronic Division, Farmingdale, NY, USA), Apex NRG (Kibbutz Afikim, Israel) e Apit 7 (Osada, Tokyo, Japan). Para a medição eletrônica do comprimento do canal, foi utilizada uma lima tipo K número 25, e o canal foi irrigado com hipoclorito de sódio a 2,5%. Em ambos os grupos, diferenças estaticamente significantes foram encontradas entre os localizadores apicais. No grupo experimental, a precisão no intervalo do comprimento real para 0,5 milímetros com o Dentaport ZX, ProPex, Foramatron D10, Apex NRG e Apit 7, foi de 92%, 81% 73%, 58% e 31%, respectivamente. Já com o intervalo de 1 milímetro, a precisão foi de 100%, 92%, 85%, 69% e 58%, respectivamente. Os autores concluíram que o Dentaport ZX, ProPex e Foramatron D10 foram mais precisos que os outros dois localizadores apicais na determinação do comprimento de trabalho após a remoção do material de obturação do canal radicular. No entanto, o Apex NRG e o Apit 7 também foram confiáveis para a maioria dos casos. Ebrahim et al. (2007) realizaram um estudo in-vitro com o objetivo de examinar o efeito dos irrigantes do canal radicular na precisão do localizador apical eletrônico Dentaport ZX (J. Morita Co., Kyoto, Japan) em canais alargados. Utilizaram quarenta e cinco dentes humanos unirradiculares extraídos. No estágio 1, os canais foram instrumentados utilizando limas tipo-k de 1 série, com a lima número 40 como instrumento de memória apical. Os dentes foram randomicamente divididos em cinco grupos e montados em um aparato experimental. Os irrigantes utilizados durante a medição eletrônica do