A importância da fisioterapia no tratamento da hérnia de disco em pacientes obesos

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1 A importância da fisioterapia no tratamento da hérnia de disco em pacientes obesos Resumo Érika Coelho Gomes 1 kikacg39@hotmail.com Dayana Priscila Maia Mejia 2 Pós-graduação em Traumato Ortopedia Faculdade Ávila No Brasil a prevalência de sobrepeso e obesidade em adolescentes vem apresentando prevalências elevadas, sendo preocupante por apresentar-se como fator de risco para doenças crônicas não-transmissíveis. A hérnia de disco é um processo de rompimento do anel fibroso, deslocando assim a massa central do disco para espaços intervertebrais. Essa disfunção promove alterações corporais sendo a dor e diminuição da flexibilidade os fatores que mais limitam os pacientes. Esta patologia é comum e acaba limitando o indivíduo de realizar as suas atividade de vida diária. Palavras-chave: Fisioterapia; Hérnia de disco; Obesidade. 1. Introdução A obesidade, na atualidade, vem a constituir uma das principais prioridades em saúde pública, com um número cada vez maior de indivíduos acometidos, sendo, por alguns, considerada uma pandemia. Pelos consensos endocrinológicos a obesidade é dividida em dois grandes grupos: a obesidade periférica e a obesidade central. A obesidade periférica é aquela concentrada em tecido subcutâneo, sem maiores problemas orgânicos associados. Já a obesidade central é a gordura intravisceral, sendo a de maior preocupação, pois é uma das principais integrantes da chamada Síndrome Metabólica, uma patologia que engloba diversas doenças, incluindo intolerância à glicose, diabetes mellitus, hipertensão arterial, dislipidemia e, principalmente, à maior taxa de mortalidade por doenças cardiovasculares. De acordo com Rubenstein (2005), a elevada prevalência da obesidade atingiu níveis expressivos nos últimos anos. Esse aumento vem ocorrendo mais dramaticamente nos países economicamente desenvolvidos. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) a obesidade tornou-se atualmente um importante problema de saúde pública, tendo em vista que altas prevalências já podem ser encontradas também nas chamadas economias emergentes. Essa prevalência vem ocorrendo em todos os grupos socioeconômicos independentes da idade, sexo ou etnia. Segundo Salter (2001), a herniação de disco é um processo de rompimento do anel fibroso, deslocando assim a massa central do disco para espaços intervertebrais. Esta patologia é comum e, de certa forma, acaba limitando o indivíduo de realizar as suas atividade de vida diária. Diversos fatores contribuem para o surgimento dessa patologia como alteração músculo-esquelética, causas extrínsecas, posturas inadequadas, sobrecarga. O lugar mais comum de aparecer este tipo de patologia, respectivamente, é L4/L5, L5/S1, L3/L4. De acordo com Kapandji (2000), sem nenhuma dúvida, a hérnia discal se produz em três tempos. Todavia, a sua aparição só é possível se previamente o disco foi deteriorado por 1 Pós-graduanda em Traumato Ortopedia. 2 Orientadora, Fisioterapeuta, Especialista em Metodologia do Ensino Superior, Mestranda em Bioética e Direito em Saúde.

2 2 microtraumatismos repetidos e se, por outra parte, as fibras do anel fibroso começaram a se degenerar. Primeiro tempo, a flexão do tronco para frente diminui a altura dos discos na sua parte anterior e entreabre o espaço intervertebral para trás. A substância nuclear se projeta para trás. No segundo tempo, no início do esforço de levantamento, o aumento da pressão axial achata todo o disco intervertebral e desloca a substância do núcleo violentamente para trás. No terceiro tempo, a retificação do tronco está praticamente finalizada, a trajetória em ziguezague pela qual o pedículo da hérnia discal passou, se fecha novamente sob a pressão dos platôs vertebrais e a massa constituída pela hérnia fica bloqueada debaixo do ligamento vertebral comum posterior. O objetivo do trabalho é estudar de que maneira a fisioterapia influencia no tratamento da hérnia de disco em pacientes obesos. 2. Anatomia e fisiologia da coluna vertebral A coluna vertebral é o eixo ósseo do corpo, situada no dorso, na linha mediana, capaz de sustentar, amortecer e transmitir o peso corporal. Além disto, supre a flexibilidade necessária à movimentação, protege a medula espinhal e forma com as costelas e o esterno o tórax ósseo, que funciona como um fole para os movimentos respiratórios. Para Campos (2002), a frequência de problemas clínicos ou cirúrgicos é alta. Pesquisas mostram que 50 a 80% dos adultos serão vítimas, no decurso de suas vidas, de alguma forma de dor decorrente de afecções da coluna vertebral, muitas vezes, por uma postura errada durante o trabalho ou o repouso. Segundo Tribastone (2001), a coluna é formada de 33 vértebras: 24 pré-sacrais, sendo 7 cervicais, 12 torácicas e 5 lombares; pelo sacro composto de 5 vértebras fundidas e pelo cóccix formado de 4 vértebras rudimentares fundidas entre si, sendo que a 1 a. vértebra coccígea, um pouco mais volumosa, se articula com o ápice do sacro através de um disco intervertebral rudimentar. 2.1 Vértebras De acordo com Hall (2000), o volume dos corpos vertebrais aumenta progressivamente da região cranial para a caudal, o que demonstra uma adaptação do ser humano às cargas impostas à coluna ao longo do seu eixo. Para Campos (2002), as vértebras são conectadas entre si pelas articulações posteriores entre os corpos vertebrais e os arcos neurais. Elas se articulam de modo a conferir estabilidade e flexibilidade à coluna, atributos necessários para a mobilidade do tronco, postura, equilíbrio e suporte de peso, e em seu interior o canal vertebral, eixo central que contém a medula espinhal. As vértebras compõem-se pelas seguintes estruturas: corpo, pedículos, lâmina e apófises. O corpo vertebral encontra-se na porção anterior em relação ao eixo corporal. O corpo vertebral, nesta posição, suporta as forças de carga e pressão e é composto por uma estrutura óssea esponjosa, apresentando uma placa cartilaginosa na sua porção superior e inferior. Varia de altura e de diâmetro conforme o segmento vertebral onde se localiza. Os corpos das vértebras cervicais são de menor diâmetro e altura, sendo a porção mais alta da coluna na posição ortostática (TRIBASTONE, 2001). Os corpos dorsais ou torácicos aumentam progressivamente a sua altura e diâmetro, apresentando um aspecto cilíndrico. Os corpos vertebrais lombares são achatados e largos por constituírem as vértebras que suportam as maiores pressões da coluna vertebral. As vértebras sacras são fusionadas entre si, constituindo-se num osso que apresenta forma triangular. Este por sua vez articula-se com o ilíaco na região pélvica, apresentando a base fixa da coluna

3 3 vertebral e sua relação com a pelve ou bacia. Assim, estabelece-se a base de suporte da coluna vertebral do ser humano (CAMPOS, 2002) Pedículos vertebrais São expansões ósseas conectadas ao corpo na sua porção anterior e a lâmina óssea vertebral na sua porção posterior. De acordo com Knoplich (2003) constituem a face lateral das vértebras e tem na sua porção posterior as apófises articulares. O pedículo limita o canal raquidiano em ambos os lados e, através de sua apófise articular, conecta-se com as vértebras adjacentes Lâmina Vertebral Para Campos (2002) são porções ósseas laminares que limitam o canal raquidiano em sua face posterior. Como o corpo vertebral, variam de forma e tamanho conforme a vértebra que constitui. Vista ao Raio X no sentido póstero-anterior têm o formato de asa de borboleta Apófises Para Tribastone (2001) as apófises posteriores da coluna vertebral são saliências ósseas de localização posterior formada como uma expansão da lâmina vertebral. Estão situadas na linha média posterior da coluna. A Apófise Transversa ou Costiforme localiza-se lateralmente em relação ao eixo vertebral e constitui uma expansão dos pedículos na sua face lateral. Exceção é feita na quinta vértebra lombar, cuja apófise transversa é uma extensão posterior do corpo vertebral (CAMPOS, 2002). As Apófises Articulares são saliências articuladas da porção pedicular que relacionam as vértebras entre si, constituem o apoio posterior intervertebral. O apoio anterior é realizado pela estrutura do disco intervertebral. As apófises articulares, relacionadas entre si nas vértebras adjacentes, formam a articulação interapofisária, cuja relação intervertebral dão origem ao forâmen de conjugação (CAMPOS, 2002) As Apófises odontóide segundo Hall (2000) é uma porção óssea, densa, que se projeta na parte superior do áxis (segunda vértebra cervical) para dentro do atlas (primeira vértebra cervical) e se introduz no forâmen magnum. Este se localiza na base do crânio e tem em seu interior estruturas como o bulbo (centro nervoso do comando respiratório) e o início da estrutura medular-nervosa. O processo odontóide estabiliza a coluna cervical em relação ao crânio, permitindo os movimentos de rotação da cabeça. O mesmo se projeta no interior do atlas, que realiza o suporte do crânio e do forâmen magnum que se constitui na cavidade localizada na base do crânio Facetas articulares São porções cartilaginosas das articulações interapofisárias. Na região dorsal, existem as facetas costais superiores e a faceta costal inferior que se localiza superiormente e posteriormente ao corpo vertebral. Elas servem para fazer a conexão com os arcos costais. Na região torácica também temos a presença das facetas costais transversas que, unindo-se a porção proximal das costelas, aumentam a estabilidade entre a coluna e o arcabouço torácico (TRIBASTONE, 2001) Cápsula articular

4 4 Segundo Campos (2002), é uma estrutura com tecido fibroso que é responsável pelo revestimento das articulações interapofisárias e, juntamente com a membrana sinovial, tornam a estrutura emerticamente fechada onde circulam líquido sinovial para nutrir e vitalizar as cartilagens em contato na articulação. Esta membrana capsular reveste também as articulações costo-vertebrais e costo-transversas, localizadas ao longo da coluna torácica Fôramen vertebral Trata-se de um orifício que se localiza lateralmente ao canal vertebral. Encontra-se relacionado ao espaço intervertebral e parte inferior do corpo da vértebra. Localiza-se entre as facetas articulares por trás, e o corpo vertebral e o disco intervertebral pela frente. Através desses foramens emergem as raízes nervosas de dentro do canal vertebral. Podem ser comparados a janelas pelas quais as raízes nervosas têm o seu trânsito para realizar o comando de área e receber a sensibilidade de áreas segmentares (HALL, 2000) Disco invertebral O disco intervertebral constitui-se de uma estrutura fibrocartilaginosa formada por anéis concêntricos em sua porção externa e um núcleo gelatinoso formado por substâncias hidrófilas (muco polissacarídeos) que garantem essa hidrofilia (retenção de água), mantendo a capacidade de hidratação e flexibilidade do disco. As vértebras desde C2 (segunda vértebra cervical) até S1 (primeira vértebra sacra) são interpostas por estruturas discais chamadas de discos intervertebrais. Ao todo são 23 discos. O anel fibroso concêntrico suporta as pressões submetidas à coluna vertebral, transmitidas pelos corpos vertebrais. Um núcleo gelatinoso, através do seu deslocamento, estimula o anel fibroso na retenção das pressões e orienta o todo corporal quanto à posição da coluna vertebral (CAMPOS, 2002). 2.2 Ligamentos São estruturas fibrosas cuja função está relacionada à estabilidade intrínseca das vértebras na sua posição natural Ligamento longitudinal anterior Campos (2002) acentua que tem forma laminar. Inicia-se na base do crânio até o sacro. Serve para reforçar a estabilidade da coluna na sua porção anterior e encontra-se na linha média do corpo vertebral. Estabiliza a coluna desde a articulação atlanto-ociptal até a transição lombosacro Ligamento interespinhoso De acordo com Tribastone (2001) localiza-se na região espinhosa e se inicia pelo ligamento da nuca, porção estabilizadora entre o osso occipital e as apófises cervicais, estendendo-se até as apófises sacras. É reconhecido como ligamento inter-espinhal tendo a sua porção contínua com o nome de ligamento supra-espinhal Ligamentos amarelos Para Campos (2002) são expansões ligamentares que conectam a face anterior da lâmina superior com a face posterior da lâmina vertebral adjacente inferior.

5 Ligamento longitudinal posterior De acordo com Hall (2000) trata-se de um ligamento laminar que se localiza dentro do canal vertebral justaposto à porção posterior dos corpos vertebrais Ligamentos cruciformes Localiza-se na base do crânio e é formado pelos ligamentos superior, transverso e inferior. Comunica-se com as fibras do ligamento alar (CAMPOS, 2002) Ligamentos inter-transversos Para Tribastone (2001) interligam as apófises transversais. Encontram-se lateralmente à coluna vertebral Ligamento Costo-transverso e Ligamento Radiado Unem a costela com as apófises transversas e com o corpo vertebral subsequentemente (CAMPOS, 2002). 2.3 Curvas da coluna vertebral Segundo Campos (2002), a coluna vertebral é composta por quatro curvas fisiológicas assim formadas: curva cervical, com 7 vértebras, a dorsal com 12, a lombar com 5, a sacra também com 5 vértebras e a coccígena variando de 3 a 4 estruturas. O conjunto de curvas exercem entre si um fenômeno compensatório, pois as lordoses se compensam com as cifoses e viceversa. Este fenômeno auxilia na descarga do peso corporal. Se não houvessem essas curvas, a base da coluna lombar suportaria pressões de até Kg num homem de 70 Kg na posição sentada. As forças se concentram numa pequena superfície vertebral na região lombar e por esse motivo exercem essa grande pressão de carga. A coluna vertebral, no sentido antero-posterior, constitui-se num edifício retilíneo por aposição das estruturas vertebrais. O edifício vertebral, visto lateralmente ou em perfil, apresenta curvas lordóticas, cifóticas, rígidas, semi-rígidas e móveis. As móveis são as curvas dos segmentos cervical e lombar. São móveis por serem livres de fixação óssea, tendo a sua estabilidade apenas pelas inserções das estruturas ligamentares e musculares. Sua estabilidade depende da vitalidade dos elementos ligamentares e musculares. Isto revela a importância da integridade e treinamento da estrutura muscular e principalmente dos músculos abdominais para mantermos a boa estabilidade e higidez da coluna vertebral (QUINTANILHA, 2002, p. 51) A curva dorsal ou torácica é cifótica com convexidade posterior e semi-rígida. Sua condição de semi-rígida é produzida pela fixação nos arcos-costais de ter movimentos, tem a sustentação dos arcos-costais com os quais se articula. Através das apófises transversas e da porção posterior dos corpos vertebrais torácicos, onde se localizam as articulações costotransversa e costo-vertebrais subseqüentemente (QUINTANILHA, 2001). Segundo Tribastone (2001), na porção superior da curva cervical, se faz a sustentação da calota craniana e a apófise odontóide permite as rotações para a direita e para a esquerda do

6 6 crânio em relação ao eixo vertebral. No segmento cervical e lombar, os movimentos laterais e rotacionais se fazem com a participação das apófises articulares, ligamentos inter-transverso e disco intervertebral. Já no movimento antero-posteror temos a maior participação do disco intervertebral, apófises articulares e ligamento inter-apofisário posterior e ligamento longitudinal anterior e posterior. As forças de cisalhamento e rotacionais são as mais danosas e agressivas aos movimentos vertebrais. Portanto, são elas que freqüentemente dão origem às lesões na unidade funcional. A sacro-coccígena é uma curva de convexidade cifótica e é rígida devido à fusão entre os corpos vertebrais. A estrutura do sacro articula-se com o osso ilíaco, gerando com o mesmo a sustentação e estabilidade óssea de todo o edifício da coluna vertebral (CAMPOS, 2002). 2.4 Fisiologia da coluna vertebral Segundo Tribastone (2001), a coluna vertebral tem duas funções básicas. A primeira serve como eixo de sustentação da estrutura corporal. Para agilizar os movimentos, o corpo realiza complexos movimentos no sentido antero-posteiror (flexão e extensão) como no sentido lateral e rotacional. Para que esses movimentos se realizem, verifica-se um deslocamento menor na porção anterior e um deslocamento intervertebral mais amplo na região posterior, onde localizam-se as apófises articulares, apófises transversas e posteriores. A segunda função da coluna vertebral está relacionada com a condução das estruturas nervosas através do canal vertebral e dos foramens intervertebrais. A estrutura medular nervosa como tal, estende-se desde C1 (primeira vértebra cervical) até L1 (primeira vértebra lombar). A partir desta, temos o filum terminal, que compõem-se do final da medula e estende-se com a cauda eqüina composta pelas raízes nervosas lombares e sacras (CAMPOS, 2002). As raízes nervosas são prolongamentos dos neurônios motores localizados na medula. O encontro da raiz sensitiva (aferente) e motora (eferente) constitui o gânglio nervoso ao nível do forâmen de conjugação. Na localização deste forâmen, a raiz comunica-se com o nervo sinovertebral. Este dicotomiza-se na porção anterior e posterior. A anterior faz contato com a região posterior do disco intervertebral tendo função sensora no mesmo, podendo realizar a percepção da pressão do núcleo discal contra o anel fibroso do disco. Esta função tem a importância de gerar os estímulos para percebermos a posição do eixo vertebral (CAMPOS, 2002). De acordo com Hall (2000), a porção anterior ramifica-se no interior da musculatura eretora da coluna e transmite estímulos para a sua contração. A porção anterior da coluna vertebral tem como função principal a recepção de cargas corporais. 3. Hérnia de disco Magge (2002) informa que uma lesão no disco pode resultar em quatro problemas. Podemos ter uma protusão discal (primeiro problema), na qual ele salienta-se para posteriormente sem ruptura do anel fibroso. No caso de um prolapso do disco (segundo problema), somente as fibras mais externas do anel fibroso retêm o núcleo. Com uma extrusão do disco (terceiro problema), o anel fibroso é perfurado, e material discal (parte do núcleo pulposo) move-se para dentro do espaço epidural. O quarto problema seria um disco seqüestrado, uma formação de fragmentos discais do anel fibroso e do núcleo pulposo fora do disco propriamente dito. De acordo com Grava et al. (2008) a herniação do disco intervertebral trata-se de lesão no mesmo e não como consequência de alguma patologia, a lesão e a dor provem da localização anatômica do disco o qual por sua vez, por estar lesionado acaba envolvendo a coluna funcional.

7 Segundo Skiner (2000), os sinais e sintomas clínicos da hérnia do disco foram descritos há mais de 70 (setenta) anos. Têm-se como principais manifestações dor e alteração na raiz nervosa acometida, em função disso pode estar presente dor irradiada, disfunção nervosa, alterações de motricidade, sensibilidade e reflexo articuladas as raízes nervosas. A hérnia de disco é uma patologia freqüente na coluna lombar e acomete estruturas articulares alterando o funcionamento biomecânico da região e das propriedades naturais dos tecidos adjacentes. Alguns fatores de riscos são determinantes para uma degeneração do disco até que se inicie o processo de hérnia discal. Sua sintomatologia se estende de acordo com a situação das estruturas comprometidas que varia de sintomáticas a assintomáticas. O diagnóstico clínico associado ao exame de imagem é fundamental para a identificação da região envolvida. Pode ser um fator predisponente a escolioses não estruturais. Algumas atividades laborais tornam-se desencadeantes para o aparecimento de lombalgias. A revisão aponta que existe uma perda da qualidade de vida do paciente com o quadro de hérnia discal. Identificar o processo lesivo é de grande importância para determinar o tratamento adequado, podendo ser de caráter conservador ou cirúrgico (NEGRELI, 2001). O diagnóstico de herniação discal com compressão de uma raiz nervosa depende da demonstração clínica de uma irritação da raiz nervosa e, em menor grau, de uma alteração da condução da raiz nervosa. (SALTER, 2001). Para isso, é necessário realizar o teste para cada nível neurológico, observando a sensibilidade, reflexo e motricidade de cada músculo relacionado ou nível neurológico testado. As evidências de alteração na condução de uma raiz nervosas são proporcionadas pela diminuição da sensibilidade cutânea e pela fraqueza muscular na área inervada pela raiz comprometida (HOPPENFIELD, 1985). O diagnóstico é clinico em 90% dos casos e pode ser confirmada com a tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética (RM), e ou eletroneuromiografia (TEIXEIRA E FIGUEIRÓ, 2001). A hérnia de disco, anátomo-patologicamente, pode ser distinguida em três tipos, segundo Salvador et al.(2005): hérnia de disco externa, hérnia de disco interna e hérnia de disco medial: a) Hérnia de disco externa: quando a herniação desloca a raíz nervosa para ointerior. O paciente apresenta leve lombalgia com dor mais intensa no membro inferior. O movimento de flexão-lateral homolateral intensifica a dor, já o contralateral promove alívio; b) Hérnia de disco interna: quando a hérnia desloca a raíz exteriormente. O paciente refere dor mais intensa na lombar do que no membro inferior. O movimento de flexão-lateral contralateral aumenta a dor enquanto que o movimento homolateral alivia; c) Hérnia de disco medial: neste caso, a hérnia de disco compromete várias raízes nervosas e geralmente, isso irá proporcionar ao paciente uma ciatalgia bilateral. A duração e a melhora com relação tratamento/doença variam de acordo com a localização da hérnia. Dentre os três tipos de hérnia discal, a externa é a que apresenta um melhor prognóstico, seguida pela interna, medial e a hérnia de disco em vários níveis. A hérnia de disco surge como resultado de diversos pequenos traumas na coluna que vão, com o passar do tempo, lesando as estruturas do disco intervertebral, ou pode acontecer como conseqüência de um trauma severo sobre a coluna. Podem ser assintomáticas ou sintomáticas que vai depender da localização, do tamanho, do tipo e do grau de envolvimento radicular (SANTOS, 2003). É uma freqüente desordem músculo-esquelética. Há indícios que apontam para confirmação da herança genética como componente importante na etiopatogenia da hérnia discal, além de outros fatores de riscos (NEGRELLI, 2001). Para que ocorra efetivamente a hérnia discal, é necessário que previamente ocorra uma deterioração do disco por microtraumatismos de repetição ou se as fibras do anel fibroso já estiverem em processo de degeneração (KAPANDJI, 2000). O diagnóstico da herniação discal com compressão de raiz nervosa e, em menor grau, de uma alteração da condução da raiz nervosa (SALTER, 2001). Para isso é necessário realizar o teste 7

8 8 para cada nível neurológico, observando a sensibilidade, reflexo e motricidade de cada músculo relacionado ou nível neurológico testado. A evidência de alteração na condução de raiz nervosa é proporcionada pela diminuição da sensibilidade cutânea e pela fraqueza muscular na área inervada pela raiz comprometida (HOPPENFELD, 1985). 4. Obesidade Segundo Saad (2007), as consequências do aumento de peso à saúde têm sido demonstradas em diversos trabalhos, sendo a obesidade um fator de risco para diabetes mellitus (DM), hipertensão arterial sistêmica (HAS), dislipidemia, doenças cardiovasculares, problemas ortopédicos, apnéia do sono, cálculos biliares e até mesmo algumas formas de câncer. Segundo este autor, há vários métodos para se quantificar a obesidade como índice de massa corporal (IMC), aferição da gordura corporal total pela medição da espessura das pregas cutâneas, a análise da composição corporal por bioimpedância elétrica (BIA). Destes, o IMC é o método quantitativo mais utilizado na prática para se classificar a obesidade em graus. Ele é calculado através do peso ajustado para a altura [peso (kg)/altura2(m2)], e é uma medida de fácil e prática utilização. É definido como baixo peso o IMC abaixo de 17,9 kg/m2, peso normal o IMC de 18 a 24,9 kg/m2, sobrepeso de 25 a 29,9 kg/m2 e obesidade acima de 30 kg/m2. A obesidade é dividida, dentro do IMC, em graus, sendo que de 30 a 34,9 kg/m2 obesidade grau I, de 35 a 39,9 kg/m2 obesidade grau II e acima de 40 kg/m2 obesidade grau III ou mórbida, conforme ilustrado na figura 1. Fonte: Saal, Figura 1: Cálculo do IMC. Segundo Batista Filho e Rissin (2003), nos últimos 30 anos, o Brasil vem definindo características marcantes no processo de transição nutricional, substituindo rapidamente o problema de escassez de alimentos pelo excesso, ocorrendo uma considerável redução na prevalência da desnutrição infantil em comparação ao significativo aumento dos casos de obesidade em adultos. Para Tribeset al. (2003) como método mais comum para avaliação e diagnóstico de obesidade, encontra-se o IMC, dado pela divisão da massa do indivíduo em quilogramas pela altura, em

9 9 metros quadrados. Esse critério, entretanto, acaba enfrentando dificuldades quando consideramos indivíduos atletas, uma vez que não avalia a porcentagem de gordura corporal do indivíduo. Alguns estudos inclusive sugerem que a distribuição de gordura corporal teria um valor preditivo mais alto para avaliar risco de DCV e complicações metabólicas do que o IMC. Para a aferição da composição corporal do indivíduo, lançamos mão de métodos diretos, indiretos ou duplamente indiretos. O método direto constitui-se da separação e aferição dos quatro grandes grupos de massa corporal humana: muscular, gorda, óssea e residual. Clinicamente, é um método impraticável. Os métodos indiretos não requerem separação dos componentes, mas utilizam princípios químicos e físicos que visam a extrapolação das quantidades de gordura e massa magra. Entre esses métodos pode-se citar como métodos químicos a contagem de potássio radioativo (K40 e K42), diluição de óxido de deutério, excreção de creatinina urinária; com relação aos métodos físicos os mais conhecidos são o ultra-som, o raios x, a ressonância nuclear magnética e a densitometria. Já os métodos duplamente indiretos são aqueles validados a partir de um método indireto. Esses métodos são menos rigorosos, têm uma melhor aplicação prática e um menor custo financeiro, podendo ser aplicados em ambientes de campo e clínico. Entre os mais comuns podemos citar a bioimpedância e a antropometria a partir de protocolos de dobras cutâneas (GIGANTE et al., 1997). Um dos protocolos mais utilizados nas academias de ginástica e musculação hoje é o protocolo de Jackson e Pollock, de 1985, que faz uso de um algoritmo e da medida em milímetros de três dobras cutâneas, de acordo com o gênero do paciente. Esse protocolo torna-se extremamente útil por aplicar apenas um baixo número de dobras cutâneas, tornando a avaliação rápida e de fácil execução. Após a aferição das dobras, aplica-se a equação proposta pelo protocolo, obtendo-se a densidade corporal. Com o cálculo da densidade corporal (DC), utiliza-se a fórmula de Siri (1961) para o cálculo do percentual corporal de gordura, e com esse dado pode-se ter uma avaliação rápida, de baixo custo e bastante acurácia sobre a composição corporal do indivíduo (NEVES, 2008). 5. Atuação da fisioterapia Para Ponte et al. (2002) o tratamento conservador apresenta excelentes resultados desde que sua eleição esteja de acordo com a metodologia aplicada. O uso de TENS é comumente indicado para promover o alívio da dor aguda. O tratamento através de correntes apresenta um potente efeito analgésico, podendo ser associada ao uso de medicamentos, potencializando esse efeito. Quando se busca a analgesia através do relaxamento superficial pelo aumento da temperatura tecidual, a termoterapia infravermelha é bem empregada. Em níveis mais profundos, as modalidades de calor compreendem a diatermia e o U.S., que além de promover calor secundariamente, reduz e elimina o quadro inflamatório. A crioterapia se enquadra na conduta de tratamento em que o objetivo principal é retirar o calor tecidual associado à analgesia. Nas condutas cinesioterápicas, estão incluídos o alongamento estático, precedido ou não de calor ou frio, métodos de alongamento e fortalecimento como Williams e Mckenzie, o método Pilates e a hidrocinesioterapia que apresenta excelentes resultados tanto como tratamento conservador, quanto tratamento no póscirúrgico (BARROS FILHO et al., 2003). Segundo Wetler et al. (2004) as terapias manuais e a acupuntura apresentam grande influência na melhora da lombalgia e podem ser associadas a outros métodos de tratamento como a cinesioterapia. Quanto aos procedimentos cirúrgicos, o estudo esclarece que em alguns casos, onde o paciente não desenvolve uma recuperação válida ao seu retorno às avd s, a indicação é de grande relevância, podendo variar desde procedimentos ambulatoriais a centros cirúrgicos,

10 10 com o menor tempo possível de internação. Todos os procedimentos relacionados neste estudo mostram que são eficazes na melhora da sintomatologia da hérnia de disco. Porém existe a importância da avaliação prévia e os critérios necessários para a indicação do método, visto que o conservador é a primeira forma de tratamento. 6. Metodologia O artigo teve a finalidade de desenvolver uma pesquisa bibliográfica buscando conhecer novos enfoques, aprimorar conhecimentos e interpretar dados do objeto de estudo, através dos procedimentos metodológicos que serão adotados na constituição do trabalho. Das suas características descreve-se: Técnica de pesquisa bibliográfica voltada aos teóricos que estudam o tema proposto, em que se apresenta um vasto material escrito e publicado anteriormente, podendo criar, renovar, criticar ou instrumentar novos estudos. Nesse caso o estudo é de técnica bibliográfica apontada como documentação indireta conforme as autoras citadas. É estudo exploratório porque busca conhecer o assunto com mais profundidade, tornando-o mais claro podendo construir questões importantes na condução da pesquisa. A natureza do estudo se apresenta qualitativo/quantitativo por ter característica exploratória e descritiva sendo assim realizada por revisão literária. Esta associação realiza-se em nível de complexidade possibilitando ampliar o fenômeno estudado (objeto). Compreende-se então, que os dois métodos de pesquisa se encaixam neste trabalho, pois enquanto a pesquisa quantitativa apresenta dados percentuais, a pesquisa qualitativa ajuda a identificar questões e entender porque elas são tão importantes. As pesquisas quantitativas e qualitativas oferecem perspectivas diferentes, mas não necessariamente polos opostos. De fato, elementos de ambas as abordagens podem ser usados conjuntamente em estudos mistos, para fornecer mais informações do que poderia se obter utilizando um dos métodos isoladamente. Esta pesquisa é uma revisão da literatura baseada na busca de livros e artigos nacionais e internacionais, datados de 1990 a 2012, nos idiomas português, espanhol e inglês. Realizou-se ainda levantamento junto a sites de busca na área da odontologia como: Pubmed, Scielo, Lilacs, dentre outros. Os descritores adotados foram: fisioterapia, hérnia de disco e obesidade. 7. Resultados e discussão O número de obesos no Brasil aumentou de 11,4% para 13% segundo dados do Ministério da Saúde, divulgados em Porém o que muitas pessoas não sabem é que para ter a coluna afetada não é necessário entrar na categoria de obeso: cada 10 quilos a mais do que o recomendado aumenta em 20% o risco de dor nas costas (Data SUS, 2010). De acordo com Neves (2008), a obesidade sobrecarrega o peso sobre a coluna vertebral e pressiona os discos, o que pode resultar em uma hérnia de disco no futuro. É sabido que 85% da população terá ao menos um episódio de dor nas costas ao longo da vida, segundo dados da OMS. Por isso,cuidado com a postura e exercícios físicos sempre bem-orientados são importantes para eliminar ou minimizar os desconfortos. Quando o paciente desenvolve a hérnia de disco é preciso fazer uma avaliação para indicar o melhor tratamento. Muitas pesquisas têm mostrado que entre 80 a 90% das hérnias de disco podem ser tratadas sem cirurgia, ou seja, apenas com tratamentos convencionais (fisioterapia e exercícios físicos) e medicamentos prescritos por um médico. Quando não há indicação cirúrgica, trabalha-se no primeiro momento para tirar a dor. Depois foca-se no fortalecimento e dá-se orientações para que o paciente tome alguns cuidados no dia-a-dia. Esses cuidados,

11 11 por serem preventivos, são fundamentais para qualquer pessoa, mesmo as que nunca sentiram dores (SALEMI et al., 2010). A Reconstrução Músculo-Articular da Coluna Vertebral une o trabalho da fisioterapia manual com a tecnologia das mesas de tração e descompressão e do Stabilizer equipamento que condiciona o paciente a usar o músculo transverso do abdômen, e exercícios de musculação. A união de todos esses fatores permite que o paciente não tenha mais dor e inicie um trabalho focado no fortalecimento dos músculos posturais (CARVALHO et al., 2005). Ponte et al. (2002) analisaram a qualidade de vida de indivíduos com hérnia de disco lombar submetidos a tratamento conservador e compararam a indivíduos saudáveis. Concluíram nesse estudo o quanto a capacidade funcional e a vitalidade de indivíduos portadores de hérnia discal estão comprometidas e o quanto interferem na qualidade de vida quando comparados aos indivíduos saudáveis. Barros Filho et al. (2003) alertam para a importância de analisar a história natural da hérnia discal para que se possa determinar o tratamento adequado. Os autores consideram que o tratamento conservador deve ser a primeira opção antes de se pensar em tratamento cirúrgico. Sobre a fase aguda, recomendam o repouso absoluto, e contra-indicam a manipulação nos casos de hérnia discal com ciatalgia, porém outros métodos fisioterápicos para alívio sintomático podem ser empregados, desde que não interfiram com a história natural da doença. O tratamento conservador tem oferecido os melhores resultados nos indivíduos com hérnia discal lombar, embora nem todos os atingidos por esta patologia consigam constatação nos exames de imagem. O processo de reabsorção do núcleo pulposo ainda não está totalmente elucidado, merecendo futuras investigações sobre o assunto. A atividade física tem colaborado no tratamento da hérnia de disco lombar, mas ainda não estão esclarecidos, quais são especificamente os melhores exercícios para cada etapa da crise de dor (WETLER et al., 2004). 8. Conclusão A obesidade constitui um problema de saúde pública, com grandes repercussões aos indivíduospor ela acometidos. A predisposição genética e o estresse da vida moderna têm seu lugar na causa da obesidade e são, cada dia mais, estudados por especialistas, porém os hábitos de vida sedentários aliados à dieta hipercalórica e pobremente balanceada, próprios dos dias atuais, são os principais vilões para o desenvolvimento da obesidade. Embora a hérnia de disco lombar seja uma patologia comum no dia-a-dia do fisioterapeuta, há uma carência em pesquisas e estudos que esclareçam melhor as condutas mais eficazes para as inúmeras situações englobadas na hérnia de disco. Contudo, entre os estudos presentes nesse trabalho com seus respectivos resultados, podemos concluir que existem vários meios de reabilitação do paciente obeso com hérnia. Porém, a eleição da conduta adequada ficará por conta de uma avaliação criteriosa para que o paciente retorne às suas atividades em menor tempo possível. 9. Referências BATISTA FILHO, M.; RISSIN, A. A transição nutricional no Brasil: tendências regionais e temporais. Caderno Saúde Pública, Rio de Janeiro, v.19, p , DATASUS. Brasília: Ministério da Saúde Disponível em em: 10 dez

12 12 GRAVA ALS, Ferrari LF, Parada CA, Defino HLA. Modelo experimental para o estudo da hérnia do disco intervertebral Disponível em: doi: /S Acesso em:16 dez HALL SJ. Biomecânica básica. 4ªed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, HOPPENFELD, S. Neurologia para ortopedistas- Guia e diagnóstico para níveis neurológicos. Rio de Janeiro: Cultura médica, KAPANDJI AI. Fisiologia articular: esquemas comentados de mecânica humana. 5ªed. São Panamericana; Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, Paulo: KNOPLICH, J. Enfermidades da Coluna Vertebral- Uma Visão Clínica e Fisioterápica. 3 ed. São Paulo: Robe Editorial, MAGEE, D. J. Avaliação Musculoesquelética. 3ed. São Paulo: Manole, NEGRELLI WF. Hérnia discal: procedimentos de tratamento Disponível em: doi: /S Acesso em 11 dez NEVES, Eduardo Borba. Pevalência de sobrepeso e obesidade em militares do Exército Basileiro. Ciência e Saúde Coletiva, vol. 13, n.5, PONTE,K.R.F. Análise da qualidade de vida de indivíduos com hérnia de disco lombar que estão sob tratamento fisioterapêutico conservador. Pesquisa de campo de conclusão do curso de fisioterapia das Faculdades Adamantinenses Integradas FAI QUINTANILHA, A. Coluna vertebral: segredos e mistérios da dor. 2ªed. Porto Alegre: AGE; RUBENSTEIN, A.H. Obesity: a modern epidemic. Trans Am Clin Climatol Assoc, Philadelphia, v. 116, p , SAAD, Mario J.A.; MACIEL, Rui M.B.; MENDONÇA, Berenice B. Endocrinologia, 1ª edição. Ed.Atheneu, SALTER, RB. Distúrbios e lesões do sistema musculoesquelético. 3ªed. Rio de Janeiro: MEDSI; SALVADOR D, EL DAHER NETO P, FERRARI FP. Aplicação de técnica de energia muscular em coletores de lixo com lombalgia mecânica aguda 2005 Disponível em: Acesso em: 10 dez TEIXEIRA, M. J.; FIGUEIRÓ, B. J. A. Dor - Epidemiologia, Fisiopatologia, Avaliação, Síndromes Dolorosas e Tratamento. São Paulo: Grupo editorial Moreira Júnior, TRIBASTONE F. Tratado de Exercícios Corretivos Aplicados a Reeducação Motora Postural. São Paulo: Manole; WETLER, E.; BARROS, J.F. O tratamento conservador através da atividade física na hérnia de disco lombar. Revista Digital Ano 10 n. 70 Buenos Aires, março 2004.