URINARY INFECTION AND PIELONEFRITE IN THE FIRST QUARTER OF PREGNANCY INFECÇÃO URINARIA E PIELONEFRITE NO 1º TRIMESTRE DA GRAVIDEZ

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1 Revista Pesquisa em Saúde Health Research Journal Scientific Journal. ISSN: XXXX-XXXX Nº 1, volume 1, article nº 01, January/June 2018 D.O.I: Accepted: 10/03/2018 Published: 15/06/2018 URINARY INFECTION AND PIELONEFRITE IN THE FIRST QUARTER OF PREGNANCY INFECÇÃO URINARIA E PIELONEFRITE NO 1º TRIMESTRE DA GRAVIDEZ GLEIZIETE SILVA DOS REIS 1 MARIA CLENILDE RODRIGUES DE CASTRO 2 TASSYANE BARBOSA E SILVA 3 ABSTRACT: Urinary tract infection is considered common during gestation and may cause impact to mother and child, as it increases due to invasion and multiplication of microorganism in the kidneys and urinary tract, and urine colonization by fecal bacteria may occur. grown in anaerobic environments, where the urinary tract is infected by pathogens mainly by bacteria and fungi. The objective of the study is to describe the complications caused by UTIs in pregnant women and the importance of performing a clinical and laboratory follow-up during prenatal care. The present study is a literature review aimed at raising and discussing the study of the art of academic productions regarding the subject of the research in question. In order to do this, an extensive study was carried out in the LILACS and SCIELO databases, and articles that addressed the diagnosis and treatment of urinary tract infection during pregnancy, published in Portuguese between 2008 and 2017, were included in the review. Urinary infections are still the most common causes and consequences. of asymptomatic cystitis in pregnant women, especially in the first trimester, who may progress to symptomatic UTI with urethritis and pyelonephritis. Through the literature, it was understood that it was essential to follow up with a multiprofessional team of pregnant women, to perform urinalysis type I and uroculture every three months, thus avoiding the development of acute pyelonephritis, which is responsible for abortion, labor preterm infants, gestational hypertension, fetal death and even maternal fetal death in cases of severe and generalized infection. Key words: Urinary Tract Infections; Pregnancy; Bacterial Complication 1 FACULDADE CONHECIMENTO E CIENCIA (FCC) nop@portalcpos.com.br 2 Pós- Graduação em Enfermagem Obstétrica 3 Profa. Esp. Coord. de Orientação e Pesquisa Cientifica

2 Scientific Journal 2 de 175 RESUMO: A infecção do trato urinaria é considerada comum durante a gestação e que pode causar impacto para mãe e filho, pois aumenta devido a invasão e multiplicação de microorganismo nos rins e nas vias urinarias, podendo haver a colonização da urina por bactérias fecais, que cresceram em meio anaeróbicas, onde o trato urinário é infectado por patógenos principalmente por bactéria e fungos. O objetivo da pesquisa é descrever as complicações causadas pelas ITUs em gestantes e a importância de se realizar durante o pré-natal um acompanhamento clinico e laboratorial. O presente estudo é do tipo revisão de literatura com vista a levantar e discutir o estudo da arte de produções acadêmicas a respeito da temática da pesquisa em questão. Para isso, foi realizada ampla pesquisa nas bases de dados LILACS e SCIELO, sendo inclusos na revisão artigos que abordaram o diagnóstico e tratamento da infecção urinária na gravidez, publicados em português entre 2008 a As infecções urinarias são ainda as causas e consequências mais frequentes das cistites assintomáticas em mulheres gestantes, principalmente no primeiro trimestre, que podem evoluir para ITU sintomática com agravo em uretrite e pielonefrite. Através da literatura levantada entendeu-se ser imprescindível o acompanhamento de uma equipe multiprofissional as gestantes, a realização de exames de urina tipo I e urocultura de três em três meses, evitando assim o desenvolvimento de pielonefrite aguda a qual responsabiliza o abortamento, trabalho de parto pré-maturo, hipertensão arterial gestacional, óbito fetal e até mesmo morte materna fetal nos casos de infecção severa e generalizado. Palavras Chave: Infecções Urinarias; Gravidez; Complicação Bacteriana. 1. INTRODUÇÃO Metade das Mulheres no 1º trimestre de gravidez sofrem de infecções, mais do que possamos imaginar, as causas são inúmeras muitas vezes com o acompanhamento do pré-natal as infecções são controladas outras persistem até mesmo após a gravidez (Barros et al.,2009). Inúmeros fatores levam a crer que interferem no nosso estilo de vida, da alimentação até higiene pessoal. A gravidez é um período de transformações para as mulheres, para seus parceiros e toda a família, são vivências intensas e por vezes sentimentos contraditórios, momentos de dúvidas, de ansiedade, especialmente se esta gravida for uma adolescente ou uma gravidez inesperada (Baumgarten, Silva, Mastalir, Klaus & Azevedo,2011). Mesmo quando a gravides é planejada toda mulher precisa de um tempo, para se adaptar a essa nova etapa da vida, as infecções muitas vezes são indolores e difíceis de diagnosticar (Figueiredo, Gomes, & Campos, 2012). Duarte, Marcolin, Quintana e Cavalli (2008) no entanto, não se pode ignorar uma investigação mais completa principalmente no pré-natal, já sabemos que infecções podem ser leves, moderadas e graves e que apesar de existir inúmeros

3 Scientific Journal 3 de 175 programas de atenção a gestante o número de gravidas com infecções do trato urinário ainda é grande. Considerando a importância do quanto a ITU atinge as mulheres nas fases de gravidez, ocasionando incomodo e desconforto. Surge através da problemática as seguintes questões norteadoras: Analisar os tipos de infecções mais comuns e Verificar os riscos das ITUS as gestantes no 1º trimestre de gravidez. Diante do contexto acima, o objetivo da pesquisa é descrever as complicações causadas pelas ITUs em gestantes. Com a Justificativa de enriquecer a prevenção e ampliar o conhecimento em relação aos fatores de risco associados. 2. MUDANÇAS HORMONAIS E FÍSICAS NA GESTAÇÃO Nas gravidas a infecção urinária, principalmente a infecção da bexiga, chamada de cistite, é uma complicação relativamente comum nas gestantes. A gravidez provoca mudanças hormonais e físicas no corpo da mulher que, junto à dificuldade com a higiene devido a uma barriga distendida, aumentam a frequência de infecções do trato urinário (Baumgarten,2011). Neste contexto vamos falar sobre a infecção urinária na gravidez. Chamamos de infecção urinária qualquer infecção que acometa rins, bexiga ou uretra. As infecções recebem as denominações de pielonefrite que é a infecção dos rins, cistite a infecção da bexiga e a infecção da uretra é a uretrite, que podem se assintomática ou não (Figueiredo et al., 2012; Coelho et al., 2008). Diante disso faz-se necessário uma revisão sobre as infecções que mais incomodas as gravidas, suas causas, e tratamento. O interesse das autoras se deu devido atuarem frente tal problemática, e conviver direta e indiretamente com mulheres que fazem parte desta estimativa tão presente em nossas gravidas. Desta forma, a presente pesquisa justifica-se pela sua importância, devido a temática em questão ser atual e de grande relevância para os profissionais de saúde, no contexto de servi como fonte de atualização de outros trabalhos de pesquisas. 2.3 O QUE SÃO AS INFECÇÕES URINARIAS. Na gravidez a urina normalmente é mais rica em nutrientes (glicose, aminoácidos e vitaminas), o que propicia um meio de cultura mais rico, situação

4 Scientific Journal 4 de 175 favorável para o crescimento bacteriano (Baumgarten et al., 2011). No que se refere a etiologia, o mais frequente micro-organismo isolado em pacientes gravidas é Escherichia coli, estando presente em 80 a 90% das infecções urinárias e em mais de 95% das pacientes com pielonefrite. Outros agentes responsáveis pela infecção incluem as enterobactérias (Klebsiela, Enterobacter, Proteus), Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus faecalis e Streptococcus do grupo B (Gadelha Costa, Rodrigues, Pinheiro, & Pinheiro 2008). Mata, Santos, Silva, Holanda e Silva (2014). Descreve que as ITUs podem apresentar três condições clínicas, de acordo com a localização anatômica do agravo e sítio de proliferação bacteriana, mantendo relações entre elas. O quadro clínico varia de bacteriúria assintomática, acometendo cerca de 10% das gestantes até um quadro de pielonefrite. Bacteriúria assintomática é caracterizada como a colonização por bactérias significativas do trato urinário inferior sem sintomatologia específica. A bactéria é considerada significativa quando houver o crescimento bacteriano de no mínimo 105 UFC/mL de um mesmo micro-organismo na cultura quantitativa, em pelo menos duas amostras de urina (Baumgartem et al., 2011). A frequência de bactéria assintomática aumenta com a atividade sexual, paridade, suscetibilidade individual, menor nível socioeconômico e com aumento da idade (Duarte et al., 2008). A cistite é a infecção da bexiga, mais comum incidindo em cerca de 1 a 1,5% das gestantes, suas características clínicas são, disúria, polaciúria, urgência miccional, dor supra púbica, hematúria macroscópica e urina de odor desagradável. Geralmente, cursam sem febre ou comprometimento do estado geral. Das pacientes que desenvolve cistite a maioria apresenta culturas negativas no início da gestação (Salcedo, Beitune, Salis, Jiménez, & Ayub, 2010). Braollos (2009) afirma que a pielonefrite é a forma mais grave de ITU em gestantes e pode acometer até 2% desse segmento populacional. Sua ocorrência está relacionada com a prevalência de bactéria assintomática entre as gestantes de uma determinada comunidade. Essa pode vir ou não acompanhada de um quadro de cistite.

5 Scientific Journal 5 de 175 De forma geral, a pielonefrite está associada aos piores prognósticos maternos e perinatais, suas manifestações clínicas são caraterizadas por febre, calafrios, dor no flanco ou lombar, náusea, vômitos, enxaqueca, indisposição e mialgia (DUARTE et al., 2008). O nosso trato urinário habitualmente é estéril, ou seja, não contém germes. Todavia, algumas pessoas podem ter bactérias detectáveis em seu exame de urina, chamada de bacteriúria, sem que isso necessariamente indique uma infecção urinária (Calegari et al., 2012). A presença de bactérias na urina sem a ocorrência de sintomas de infecção urinária é chamada de bacteriúria assintomática. Na maioria das pessoas a bacteriúria assintomática não possui relevância clínica e não precisa ser tratada (Miller et al.,2009). Entretanto, a gravidez é uma das poucas exceções a esta regra. Mulheres grávidas apresentam um maior risco de desenvolverem infecção urinária quando apresentam bacteriúria. Alterações hormonais e da musculatura dos órgãos urinários favorecem o refluxo de urina e a dilatação dos ureteres, fatos que aumentam o risco de bactérias da bexiga chegarem aos rins, provocando pielonefrite (Baumgartem et a.,2011). Além do maior risco de pielonefrite, a bacteriúria assintomática na gravidez tem sido associada a um risco aumentado de nascimento prematuro, baixo peso do feto e aumento da mortalidade perinatal (Figueredo et al.,2012). 2.4 CLASSIFICAÇÃO DAS INFECÇÃO DO TRATO URINARIO (ITU) A infecção do trato urinário é um problema frequente na gestação, com prevalência estimada em 20%, podendo ocorrer sob três tipos: a bacteriúria assintomática (BA), a cistite e a pielonefrite (Hackenhaar & Albernaz, 2013). Miller (2009) define a bacteriúria assintomática a condição clínica mais frequente, seguida da cistite e da pielonefrite. Para entendermos o processo de como se desenvolve as infecções, temos que classificar as infecções. Existe três que atinge nossas gravidas, principalmente no 1º trimestre de gestação. A cistite é uma delas, infecção da bexiga, ocorre em aproximadamente 41% das mulheres grávidas. Como o risco de ascensão das bactérias em direção aos rins

6 Scientific Journal 6 de 175 é maior nas gestantes, a cistite da grávida é considerada um quadro mais grave que as cistites das mulheres não grávidas (Figueiredo et al., 2012). De acordo com as diretrizes clínicas na saúde suplementar gestantes portadoras de bacteriúria assintomática e não submetidas a tratamento adequado estão sujeitas a várias complicações, tais como pielonefrite, parto prematuro e recémnascidos de baixo peso (Duarte et al.,2008). As complicações maternas da ITU, que ocorrem com mais frequência nos quadros de pielonefrite, são devidas à lesão tecidual causadas por endotoxinas bacterianas. Apesar de a bactéria estar presente em 15 a 25% das mulheres com pielonefrite grave, poucas desenvolvem manifestações clínicas de choque séptico (Figueiró Filho, Bispo, Vasconcelos, Maia, & Celestino, 2009). Mata et al. (2014) relatam que 57,5% das gestantes com infecções de ITU desenvolveram como complicação o trabalho de parto prematuro e que além desta a pielonefrite foi a segunda complicação mais apresentada pelo grupo. Outras complicações da gravidez associadas a ITU incluem, hipertensão e a pré-eclâmpsia, anemia, carioamnionite, endometrite e septcemias. Duarte et al. (2008) Entretanto não se pode afirmar se o episódio de infecção urinária precede a ocorrência dessas complicações, ou se as mesmas já existiam no momento do diagnóstico da infecção do trato urinário. A cistite na gestante é causada pelas mesmas bactérias das cistites comuns, com especial ênfase para a bactéria E.coli. Segundo o autor, habitualmente as infecções urinárias são causadas por bactérias da microbiota intestinal que contaminam o trato urinário. Estas são encontradas na urina quando ocorre um desiquilíbrio entre a sua virulência e a defesa do organismo. O mecanismo de contaminação do trato urinário por bactérias é semelhante ao que ocorre em mulheres não gestantes, com o agravante de que o aumento do útero atrapalha o esvaziamento da bexiga, favorecendo o acúmulo de urina por mais tempo que o habitual, o que aumenta o risco de multiplicação de bactérias (Figueiró Filho et al.,2009). Os sintomas da cistite geralmente são: Dor ou ardência para urinar, Vontade de urinar frequentemente, Dificuldade em segurar a urina, Vontade de urinar mesmo com bexiga vazia, Dor ou sensação de peso na bexiga e Sangue na urina (Hackenhaar et al.,2013). A pielonefrite é a complicação mais comum do trato urinário em mulheres

7 Scientific Journal 7 de 175 grávidas, ocorrendo em aproximadamente 2% de todas as gestações. Assim como na cistite, a pielonefrite é geralmente causada pela bactéria E.coli (Baumgarten et al., 2011). Como já explicado, as alterações hormonais e físicas da gravidez favorecem a ascensão de bactérias da bexiga para os rins, provocando infecção dos mesmos. A pielonefrite é uma infecção bem mais grave que a cistite e pode levar à sepse grave. Os sintomas da pielonefrite são febre, calafrios e dor no flanco. Náuseas, vômitos e ardência ao urinar também podem estar presentes (Calegari et al.,2012). Em virtude da predisposição de a gestante desenvolver pielonefrite aguda, se for portadora de bacteriúria assintomática, a cultura de urina tornou-se um exame obrigatório na primeira consulta pré-natal (Salcedo et al.,2010). Assim como na cistite, o diagnóstico da pielonefrite também é feito através da urocultura. O paciente que apresenta os sinais e sintomas, acima descritos, tem infecção urinária no rim. Para comprovar o diagnóstico, solicita-se um exame de urina e uma urocultura. O exame de urina apresenta sempre muitos leucócitos, eritrócitos e bactérias no sedimento urinário. Na urocultura, crescem germes em quantidades superiores a por mililitro de urina. (Figueiredo et al.,2012). No hemograma, pode ter aumento dos leucócitos (leucocitose), e na hemossedimentação, o índice é muito elevado, mostrando a intensidade e gravidade da infecção urinária (Fernandes & Narchi, 2008). Em alguns casos, o paciente apresenta muita febre e intensos calafrios. Nesta situação, devemos afastar a possibilidade de invasão das bactérias na circulação sanguínea e, para encontrá-las, torna-se necessária uma coleta de sangue para realizar uma hemocultura (Silva et al.,2014). Com a hemocultura, além de identificarmos a bactéria que invadiu o sangue, podemos testar a sensibilidade aos antibióticos (antibiograma), permitindo, assim, um tratamento adequado da infecção sanguínea (Miller et al.,2009). A ecografia ou o Rx simples de abdômen mostram o aumento do rim infectado e presença de possíveis lesões. Em certos casos, poderá ser necessária a urografia excretória e/ou cintilografia renal para verificar a existência e evolução das lesões renais (Simões et al.,2014). A paciente que apresenta os sinais e sintomas, acima descritos, tem infecção urinária no rim. Para comprovar o diagnóstico, solicita-se um exame de urina e uma

8 Scientific Journal 8 de 175 urocultura. O exame de urina apresenta sempre muitos leucócitos, eritrócitos e bactérias no sedimento urinário (Beers et al.,2008). Na urocultura, crescem germes em quantidades superiores a por mililitro de urina. No hemograma, pode ter aumento dos leucócitos (leucocitose), e na hemossedimentação, o índice é muito elevado, mostrando a intensidade e gravidade da infecção urinária (Calegari et al., 2012). Em alguns casos, o paciente apresenta muita febre e intensos calafrios. Nesta situação, devemos afastar a possibilidade de invasão das bactérias na circulação sanguínea e, para encontrá-las, torna-se necessária uma coleta de sangue para realizar uma hemocultura. Com a hemocultura, além de identificarmos a bactéria que invadiu o sangue, podemos testar a sensibilidade aos antibióticos (antibiograma), permitindo, assim, um tratamento adequado da infecção sanguínea (Figueiró Filho et al.,2010). A ecografia ou o Rx simples de abdômen mostram o aumento do rim infectado e presença de possíveis lesões. Em certos casos, poderá ser necessária a urografia excretória e/ou cintilografia renal para verificar a existência e evolução das lesões renais (Duarte et al.,2008). Assim para evitar casos graves de infecções urinárias é indicado pelo acompanhamento pré-natal, o rastreamento da bacteriúria assintomática e o seu tratamento durante a gravidez. Para isso, é recomendado a realização de dois exames de urina durante o pré-natal (Mata et al., 2014). Duarte et al. (2008) A uretrite é caracterizada como o acometimento uretral traduzido clinicamente por disúria e polaciúria. Na maioria dos casos as mulheres acometidas apresentam bacteriúria não significativa (<10 UFC/ml de urina). Outro detalhe importante é que os principais agentes etiológicos envolvidos na gênese da uretrite são os germes habitualmente encontrados na cavidade vaginal e que provocam as infecções genitais alguns não detectáveis nos cultivos urinários de rotina, no entanto, o potencial de invasibilidade dos micro-organismos no trato urinário é baixo, explicando a baixa frequência da associação com estes micro-organismos. (Miller, 2009). 2.5 TRATAMENTO DA INFECÇÃO URINÁRIA NA GRAVIDEZ

9 Scientific Journal 9 de 175 Toda grávida deve colher uma urocultura na primeira visita ao obstetra ou entre a 12ª e 16ª semana de gestação. Também é comum o obstetra solicitar nova urocultura no terceiro trimestre. Toda gestante com urocultura positiva deve ser tratada com antibióticos, independente de ter sintomas ou não (Salcedo et al., 2010). Na grávida, a bacteriúria assintomática é encarada como uma cistite. O Antibióticos da classe quinolonas, como ciprofloxacino, norfloxacino e ofloxacino, muito usados para tratar infecção urinária, são contraindicados na gravidez. O Bactrim também não deve ser usado como primeira opção. Atualmente as opções seguras para tratar bacteriúria assintomática ou cistite na grávida são os Nitrofurantoína (Macrodantina )(100 mg por via oral cada 12 horas durante 5-7 dias), Amoxicilina(500 mg por via oral cada 8 ou 12 horas durante 3-7 dias, Amoxicilinaclavulanato(500 mg por via oral cada 12 horas durante 3-7 dias). Cefalexina (500 mg por via oral cada 6 horas durante 3-7 dias) e Fosfomicina (3 g por via oral em dose única) (Gadelha et al.,2008). A FEBRASGO indica um intervalo de 6/6h, porém algumas fontes internacionais sugerem cefalexina 500 mg de 12/12h por 3 a 7 dias. Uma semana após o término do tratamento deve-se repetir a urocultura para se confirmar a eliminação da bactéria (Barros et al.,2009) Se a urocultura se mantiver positiva, o tratamento deve ser repetido, desta vez por mais tempo. Após a comprovada eliminação da bactéria, a urocultura deve ser repetida todo mês até o final da gestação. Pacientes com mais de dois episódios de bacteriúria durante a gravidez podem se beneficiar de um tratamento profilático com macrodantina, um comprimido de 100mg diariamente, até o fim da gravidez (Norrby et al.,2009). Figueiredo (2010) Em mulheres com história de cistite de repetição antes da gravidez, o uso de antibióticos profiláticos também pode ser usado. Nas mulheres com aumento da incidência de cistite após relação sexual, indica-se uma dose de antibióticos pós-coito como medida profilática. Já na Pielonefrite com base no maior risco de complicações em mulheres grávidas, a pielonefrite tem sido tradicionalmente tratada com hospitalização e antibióticos intravenosos até que a paciente encontre-se assintomática e afebril por pelo menos 48 horas. Após este período a paciente pode ter alta hospitalar com antibióticos por via oral visando completar 14 dias de tratamento (Figueiró Filho et al.,

10 Scientific Journal 10 de ). No entanto, esse fato não deve ser motivo para adiar o início do tratamento nos casos sintomáticos. Desse modo, reduz-se o índice de desenvolvimento de resistência bacteriana, o qual é elevado com prescrições empíricas, contudo devem-se levar em consideração outros fatores, como a condição da paciente, a sua tolerabilidade e sua toxicidade materna e fetal para a escolha da melhor abordagem terapêutica (Baumgarten et al., 2011). 3 METODOLOGIA Trata-se de um estudo de revisão de literatura com vista a levantar e discutir o estado da arte de produções acadêmicas a respeito da temática da pesquisa em questão. Foi realizada busca em bancos de dados on-line SCIELO e LILACS, tendo sido adotados os seguintes critérios para seleção dos artigos: todas as categorias de artigo (original revisão de literatura, reflexão, atualização). Foram utilizados os seguintes descritores em ciências de saúde (Infecção Urinaria, Gravidez, Complicação Bacteriana). As autoras deixam claro ser um método de pesquisa de dados secundários a partir de resultados obtidos de pesquisa primarias, a qual vai além de apresentar o estado da arte sobre um assunto de interesse, pois classifica a força da evidencia, resolve relatos conflitantes de evidencias, propõe protocolos de cuidados e contribui para o desenvolvimento de teorias. (Mendes, Silveira e Galvão, 2010; 109) Completam as mesmas, afirmando que......trata-se de um método que resume a literatura de um problema clínico ou fenômeno de interesse que incorpora múltiplas perspectivas e tipos de literatura. Esse método pode combinar dados de literatura teórica tanto quanto de literatura empírica. A adversidade do sistema de amostragem é a principal característica desse método de revisão (Mendes, Silveira e Galão, 2010; 110). Conforme foi mencionado em momentos anteriores a presente pesquisa é retrospectiva uma vez que buscou a literatura pertinente a temática, pesquisas, publicadas no período de 2008 a Como critério de inclusão, com relação a escolha dos artigos de interesse da pesquisa, decidiu-se por: Artigos publicados em língua portuguesa, escritos por enfermeiros ou com sua participação, Artigos

11 Scientific Journal 11 de 175 publicados no período de 2008 a 2017.Com relação aos critérios de exclusão, foram adotados os critérios conforme segue: Artigos publicados em língua estrangeira; Artigos não escritos por enfermeiros ou sem sua participação; Artigos incompletos; Artigos publicados fora do período determinado, de 2008 a Os artigos foram coletados, no período de abril a junho de Para melhor entendimento sobre a temática e seleção dos artigos pertinentes foram levantados 20 artigos em português. Sendo que 10 artigos estavam em formato completo, mais só 06 atenderam aos critérios de inclusa, sendo utilizados para a construção deste trabalho por se adequar o tema proposto. Dois desses artigos foram encontrados na base dedados LILACS, quatro na base de dados SCIELO. QUADRO A Total de artigos selecionados de acordo com as bases de dados LILACS e SCIELO, TOTAL DE ARTIGOS ENCONTRADOS BASE DE DADOS LILACS SCIELO Fonte: Pesquisa, ARTIGOS LILACS / SCIELO 02 ARTIGOS 04 ARTIGOS 4 RESULTADOS E DISCUSSÃO INFECÇÕES DO TRATO PORCENTAGENS % URINÁRIO Cistite - bexiga 41% Uretrite uretra 2% Pielonefrite 57% Total: 100% QUADRO B - tópicos levantados segundo as classificações das ITUs na gravidez. Fonte: pesquisa 2017 Já se sabe que a infecção urinária pode ser definida como a presença de bactérias, fungos, vírus ou microrganismos em qualquer parte do trato urinário (uretra,

12 Scientific Journal 12 de 175 bexiga, ureter e rins) e pode ser dividida em superior e inferior (Barros et al.,2009). Como o quadro mostra a cistite e a uretrite são infecções que abrangem a uretra e a bexiga (trato urinário inferior) são inflamações simples. Mas podem comprometer estruturas reprodutivas, atingindo a parte superior, desenvolvendo processos infecciosos mais graves ou levando à um quadro de septicemia de difícil reversão (Figueiredo et al.,2010). Nesta perspectiva, as ITUs são as mais comuns tanto na comunidade, quanto em ambiente hospitalar, sendo uma das principais causas de manifestações de bactérias. As gestantes que apresentarem urinoculturas positivas necessitam repetir o exame após o tratamento, em todos os meses até o fim da gestação e seis semanas depois do parto (Jacociunas et al.,2008). No exame de cultura de urina, as bactérias urinárias são estimuladas, se proliferam e com o antibiograma é testado a resposta de antibióticos a fim de serem utilizados no tratamento (Norrby, et. al. 2009). Outro aspecto importante que deve ser levado em consideração é o da urina, pois pode se apresentar turva ou avermelhada conforme o que estiver apresentando nos casos de piúria ou hematúria respectivamente. Estes servem como um parâmetro importante para o diagnóstico da doença (Simões et al., 2014). No que temos de mais moderno os exames de ultrassonografia e raio-x não servem quando o paciente se encontra na faze aguda com suspeita de pielonefrite, mas sim quando há um bloqueio no fluxo urinário por infecções recorrentes (Norrby, 2009). As alterações hormonais, da anatomia e do funcionamento do sistema urinário que acometem as mulheres durante a gestação, favorecem o desenvolvimento da ITU (Mata et al.,2014). Entre elas, a presença de glicose na urina, que proporciona um meio para o crescimento de bactérias. Quando há alterações no sistema renal, condições de estase urinária pelo aumento do útero e compressão dos ureteres que diminuem o fluxo da urina para a bexiga, essas modificações de estruturas, facilitam à proliferação de bactérias na parte superior (Barros et al., 2009). Uma referência importante Simões (2014), exalta a bactéria Escherichia coli (E. coli), responsáveis pela infecção urinária, principalmente nas gestantes pela fragilidade do sistema de defesa.

13 Scientific Journal 13 de 175 O sistema urinário é extremamente alterado durante a gestação normal, pois durante a gravidez, as demandas metabólicas e circulatórias aumentam, assim como as escórias fetais e os rins têm que responder a esse fenômeno. Porém, a dilatação dos ureteres e das pelves renais provocam a estase urinária (Baumgarten et al.,2011 & DUARTE et al.,2008). Durante a gestação, é comum o aparecimento de ITU, causada pela diminuição no peristaltismo e dilatação da uretra por ação hormonal, e também a pressão que o útero faz sobre os ureteres (Beers et al.,2008). Frequentemente as gestantes costumam apresentar refluxo vesicouretral nos últimos dois trimestres de gestação, tornando comum a pielonefrite (Norrby et al., 2009). Estudos de Teixeira (2014) demonstram que o refluxo da urina está relacionado com o aumento da incidência de infecção urinária, pois é nocivo quando infestado por bactérias. O tema é enfatizado por Souza (2010), pois grande parte das infecções urinárias são causadas pela bactéria E. coli de 70% a 85%. No Brasil e no mundo, 150 milhões de ITU acometem os indivíduos a cada ano, desses, muitos deles apresentam infecções recorrentes, o que aumenta esse número de casos (Norrby et al., 2009). Zlegel e Cranley (2008) demonstraram em um estudo, que de 3 a 7% das gestantes apresentavam bactéria na urina, na maioria sem sintomas. Se não receberem tratamento, quase a metade pode levar a pielonefrite aguda, pela estase urinária e refluxo vesico-ureteral (Mata et al., 2014). Barros (2009) a ITU acomete até 20% das gestantes, aumentando conforme a pré-disposição das mulheres que recebem acompanhamento durante a gravidez. Conforme a idade da gestante, partos, diabetes e situação socioeconômica precária a prevalência da doença pode aumentar. A sintomatologia da infecção urinária inclui: Urgência miccional, Dor ao Urinar, Frequência miccional, febre, presença de pus na urina, alterações no aspecto e na coloração da urina. Nos casos de cistite (infecções baixas), é rara a presença de febre, mas sim de dor lombar e micção frequente à noite (Hankenhaar et al.,2013). Diferenciando da pielonefrite, que se apresenta com os mesmos sintomas da cistite, mas que se difere pela presença de febre alta, acima de 38º C e calafrios nas maiorias dos casos (Figueiró Filho et al., 2009).

14 Scientific Journal 14 de 175 Quando o quadro evolui para pielonefrite, a gestante pode apresentar dor intensa nos flancos lateral posterior, febre, eliminação frequente, urgente e desconforto durante a micção. Na coleta de uma amostra para exames, pode conter bacteriúria, piúria e proteinúria, o que é anormal na gravidez e significa a presença de ITU (Miller et al.,2009). Como apresenta no quadro a cima a pielonefrite tem um grande percentual em mulheres com vida sexual ativa, é comum que a cistite ocorra de 1 a 2 dias depois da relação, principalmente se não praticam o esvaziamento vesical após o ato (Norrby et al.,2009). Quando a infecção atinge os rins é chamada de pielonefrite, os sintomas geralmente apresentados começam com febre, calafrios, algia na região lombar, náuseas e vômito (Figueiredo et al.,2010). Os próprios mecanismos de defesa, responsáveis por prevenir ou diminuir a infecção, com as respostas inflamatórias, podem causar dano às células, ao tecido e consequentemente pode levar à fibrose renal. A consulta de enfermagem no pré-natal visa a cuidar do binômio mãe-filho no período de gestação, evitando assim as complicações, e prepará-la para o parto e puerpério (Jacociunas et al.,2008). Durante a consulta de enfermagem, o profissional deve realizar uma assistência mais eficiente na saúde da mulher, abordando a paciente como um ser integral, pois é uma excelente oportunidade para educá-la a desenvolver a prevenção, buscando os serviços de saúde, mesmo sem apresentar sinais e sintomas de alguma doença (Calegari et al., 2012 & Beers et al., 2008). 5 CONCLUSÃO Com a presente revisão podemos observar as ITU em gestantes é comum pelas alterações do sistema urinário, por isso faz-se necessário o acompanhamento obstétrico e o controle através de exames regularmente. Concluímos e concordamos com os autores que a sensibilidade aos antibióticos e o perfil dos patógenos também merecem atenção, já que podem ser diferentes de acordo com o local atingido e novos uropatógenos podem surgir com resistência aos medicamentos. Reconhecendo os fatores que levam a ocorrência de ITUs, poderemos contribuir para reduzir, evitar e prevenir. Na atenção obstétrica, o diagnóstico e

15 Scientific Journal 15 de 175 tratamento precoces ajudam a identificar o quadro clínico da bacteriúria assintomática, que acomete as gestantes prevenindo a pielonefrite. Através da literatura levantada entendeu-se ser imprescindível que o enfermeiro, volte seu olhar para essa realidade pois se faz necessário que as gestantes realizem um acompanhamento com exames laboratoriais de urina tipo I e urocultura de três em três meses, evitando assim o desenvolvimento de pielonefrite aguda a qual responsabiliza o abortamento, trabalho de parto pré-maturo, hipertensão arterial gestacional, óbito fetal e até mesmo morte materna fetal nos casos de infecção. Concordamos que um tratamento baseado em medidas profiláticas, como o aumento do consumo de água, mudanças no comportamento relacionado à higiene, e as doses de antibióticos utilizados servem para impedir o aumento das bactérias na bexiga. Ressaltando que em alguns lugares do Brasil, a população só dispõe do uso de plantas medicinais como outra opção no tratamento de algumas doenças urinárias, pois as medicações muitas vezes não são disponíveis a todos. No diz respeito às gravidas, as mesmas não podem tomar qualquer chá ou remédios sem orientação de um profissional e nem sempre a lugares com uma unidade de saúde por perto o que as deixa mais vulneráveis. Já que o número de ITUs continua aumentando no Brasil. REFERÊNCIAS Barros, S. M. O. (2009). Enfermagem obstétrica e ginecológica: guia para a prática assistencial. 2ª Ed. São Paulo, SP: Roca. Baumgarten, M.C.S., Silva, V.G., Mastalir, F.P., Klaus, F. & Azevedo, P.A. (2011). Infecção urinária na gestação: uma revisão de literatura. UNOPAR Cient. cienc. Biol. Saúde. Beers, H. Mark et al. (2008). Manual Merck. Décima oitava edição. São Paulo, SP: Roca. Calegari, S. S. et al. (2012). Resultados de dois esquemas de tratamento da pielonefrite durante a gravidez e correlação com o desfecho da gestação. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetricia, 34(8),

16 Scientific Journal 16 de 175 Duarte, G., Marcolin, A. C., Quintana, S. M. & Cavalli, R. C. (2008). Infecção urinária na gravidez. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia. Fernandes, R. A. Q. & Narchi, N. Z. (2008). Enfermagem e saúde da mulher. Barueri, SP: Manole. Figueiredo, A., Gomes, G. & Campos, A. (2012). Infecções urinárias e gravidez diagnóstico, terapêutica e prevenção. Acta Obstet Ginecol Port, 6(3), Figueiredo, J. A. (2010). MANU: Manual de Urologia. INFECÇÃO URINÁRIA. São Paulo, SP: Plan Mark. Figueiró Filho, E. A., Bispo, A. M. B., Vasconcelos, M. M., Maia, M. Z. & Celestino, F. G. (2009). Infecção do trato urinário na gravidez: aspectos atuais. Femina, 37(3). Gadelha, S. P., Costa, A. G., Rodrigues, L. C. C., Pinheiro, G. C. L. & Pinheiro, V. E. G. (2008). Infecção do trato urinário na gravidez: aspectos diagnósticos, terapêuticos e prognósticos. Femina, 36 (12). Hackenhaar, A. A. et al. (2013). Ruptura prematura das membranas fetais pré-termo: associação com fatores sociodemográficos e infecções geniturinárias maternas. Jornal de Pediatria. Porto Alegre. Disponível em: Hackenhaar, A. A. & Albernaz, E. P. (2013). Prevalência e fatores associados à internação hospitalar para tratamento da infecção do trato urinário durante a gestação. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetricia, 35(5). Jacociunas, L. V. & Picoli, S. U. (2008). Avaliação de infecção urinária em gestantes no primeiro trimestre de gravidez. RBAC, 39(1), p Mata, K. S., Santos, A. A. P., Silva, J. M. O., Holanda, J. B. L. & Silva, F. C. L. (2014). Complicações causadas pela infecção do trato urinário na gestação. Revista espaço para a saúde, 15(4), Miller, B. D. (2009). UTI Predictive Value Comparing the iq 200 Series to the Sysmex UF Norrby, S. R. (2009). Abordagem dos Pacientes com Infecções do Trato Urinário. In: Goldman L., Ausiello D. (Ed.). Cecil Medicina. 23. ed. Rio de Janeiro: Elsevier. Salcedo, M. M. B. P., Beitune, P. E., Salis, M. F., Jiménez, M. F. & Ayub, A. C. K. (2010). Infecção urinária na gestação. RBM, 67(8). Simões, A. R. (2014). Levantamento de casos de cistite em mulheres de um município da região Rio Vermelho Goiás. Revista Faculdade Montes Belo, 7(1),